Nyrebiopsi

Biopsi er en livslang morfologisk undersøgelse af væv.

Nyrebiopsi bruges til at diagnosticere nyresygdom og bestemme behandlingstaktikker. Diagnostisk nyrebiopsi anvendes efter at mulighederne for andre, mindre invasive instrumentelle metoder er udtømt, herunder biopsi af endetarmsslimhinden, nasopharynx, hud og lymfeknuder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer for nyrebiopsi

Det er nødvendigt at afklare årsagerne til massiv organisk proteinuri, primært nefrotisk syndrom, renal hæmaturi, hypertension, tubulopati. Biopsien gør det muligt at skelne mellem primær (Bright) nefritis og nefropati inden for rammerne af systemiske og metaboliske sygdomme, vaskulitis, amyloidose, for at fastslå typen af amyloid, hvilket er vigtigt i forbindelse med differentieret behandling af primær og sekundær amyloidose. I tilfælde af nyreskade (mikrohæmaturi, nefrotisk, akut nefritisk syndrom ), der er opstået i de første år af sygdommen ved ikke-insulinkrævende diabetes mellitus, er det som regel nødvendigt at udføre en nyrebiopsi. Prognosen for hypertension, der varer ved efter svær graviditetsnefropati, afhænger i høj grad af den morfologiske variant af nefropatien: endoteliose, fokal segmental glomerulosklerose, sklerose af de interlobulære arterier.

Nyrebiopsi er indiceret ved akut nyresvigt med uklar ætiologi. Samtidig ændrer det radikalt diagnosen og den terapeutiske taktik hos mere end halvdelen af patienterne med akut nyresvigt og afslører hurtigt progressiv glomerulonefritis (14%), der kræver immunsuppressiv behandling, allergisk akut tubulointerstitiel nefritis (11%), nekrotiserende vaskulitis (20%). Af stor praktisk betydning er sondringen mellem lægemiddelinduceret akut tubulointerstitiel nefritis, der kræver glukokortikoidbehandling, og lægemiddelinduceret prerenal akut nyresvigt, lægemiddelinduceret akut tubulær og kortikal nekrose, intratubulær blokade.

Nyrebiopsi bestemmer i høj grad den overordnede strategi for nyrebehandling. Ved iskæmisk nyresygdom og anden renovaskulær hypertension giver resultaterne af nyrebiopsien mulighed for at vælge taktik for kirurgisk behandling - renal arterieangioplastik eller nefrektomi. Nefrobiopsi gør det muligt at opdage relative kontraindikationer for nyretransplantation og udføres hos patienter med kronisk nyresvigt, der er under HD, som forberedelse til nyretransplantation. Transplantatet oplever ofte tidlig recidiv og skade på grund af antistofbaseret kronisk glomerulonefritis, hæmolytisk uræmisk syndrom, fokal segmental glomerulosklerose og mesangiokapillær glomerulonefritis. Ved hepatorenal svigt er levertransplantation effektiv, når nyrebiopsi bekræfter diagnosen hepatorenal syndrom eller akut tubulær nekrose (ATN). I tilfælde, hvor tegn på diffus fibroplastisk nefritis opdages på baggrund af aktiv kronisk hepatitis med HBV (HCV) replikation, er en lever- og nyretransplantation nødvendig.

Diagnostiske indikationer for nyrebiopsi

Sygdom	Indikationer for nyrebiopsi
Nefropati Akut nyresvigt Nyretransplantationssygdomme	Organisk proteinuri, nefrotisk syndrom, glomerulær hæmaturi, renal hypertension af ukendt oprindelse, tubulopati af ukendt oprindelse Uklar ætiologi, med systemisk manifestation, symptomer på glomerulonefritis og vaskulitis, anuri i mere end 3 uger Akut ophør og hurtigt funktionsnedgang, stigende proteinuri og hypertension

Diagnostisk biopsi af nyretransplantation er udbredt, og årsagerne til dens dysfunktion er forskellige. Akut nyreafstødningskrise adskiller sig fra akut lægemiddelinduceret nefrotoksicitet forårsaget af calcineurinhæmmere, antibiotika, NSAID'er, posttransplantationslymfoproliferativt syndrom, viral akut tubulointerstitiel nefritis ( cytomegalovirus ), tilbagefald af glomerulonefritis i transplantationen. I 30% af tilfældene udvikles en subklinisk variant af akut afstødningskrise, diagnosticeret primært ved nyrebiopsi, mens den morfologiske variant af krisen (interstitiel, vaskulær) i høj grad bestemmer prognosen og behandlingstaktikken.

En nyrebiopsi med det formål at vælge en terapi og overvåge behandlingens effektivitet bør udføres i de første 2 år af kronisk glomerulonefritis med obligatorisk brug af immunoluminescerende og elektronmikroskopiske analysemetoder. Fastlæggelse af den morfologiske variant af kronisk glomerulonefritis med en vurdering af aktiviteten i nyreprocessen og sværhedsgraden af fibroplastisk transformation gør det muligt at vælge den optimale metode til immunsuppressiv terapi og forudsige dens effektivitet ("Glomerulonefritis"). Gentagne biopsier, der overvåger behandlingens effektivitet, udføres hos patienter med aktiv kronisk glomerulonefritis (hurtigt fremadskridende glomerulonefritis) og hos nyretransplantationspatienter; de udføres fra en til 4-6 gange om året afhængigt af sværhedsgraden af nyreprocessen og behandlingens karakteristika. Ved effektiv behandling af afstødningskrisen er positive morfologiske ændringer i biopsien flere dage forud for udviklingen af biokemisk dynamik.

Forberedelse til en nyrebiopsi

Før en biopsi udføres, er det nødvendigt:

• vurdere blodets koagulationssystems tilstand (blødningstid, blodpladetælling, koagulogram );
• bestemme blodtype og Rh-faktor;
• bestemme nyrernes samlede og individuelle funktionelle kapacitet, deres placering, mobilitet (intravenøs urografi).

Intravenøs urofagi udføres med patienten liggende og stående.

Hvis der er kontraindikationer for intravenøs urografi, anvendes dynamisk renoscintigrafi og ekkografi. Ultralyd gør det muligt at bestemme nyrernes dybde og diagnosticere kontraindikationer for nefrobiopsi såsom polycystisk sygdom, nefrocalcinose og radiolucente nyresten.

Før biopsien bør anæmi (Ht over 35%) og arterielt tryk korrigeres. Ved svær arteriel hypertension på biopsitidspunktet og i 2-3 dage efter anvendes kontrolleret hypotension ved intravenøs dropadministration af diazoxid, natriumnitroprussid eller trimethophancamsylat. Hos en dialysepatient bør en nyrebiopsi udføres mindst 6 timer efter den næste HD; den næste HD-session må udføres tidligst 24 timer efter biopsien.

Teknik til nyrebiopsi

Nyrebiopsi udføres ved hjælp af en lukket (perkutan punktering) eller kirurgisk (åben, semi-åben biopsi) metode.

Siden starten af 80'erne er en lukket nyrebiopsiteknik blevet anvendt under kontrol af sektorbaseret ultralydsscanning i realtid. Ved nyrebiopsi hos patienter med overvægt er computertomografi mere effektiv end ultralydskontrol.

Hvis fuldstændig korrektion af hypertension, hæmoragisk syndrom og hypokoagulation ikke kan opnås, anvendes transjugulær endoskopisk nyrebiopsi eller åben nyrebiopsi. Metoden til at opnå en biopsi afhænger af punkteringsnålens struktur. Sammen med den traditionelle manuelle metode anvendes automatiske biopsinåle i stigende grad.

Ultralydsovervågning af den punkterede nyre udføres umiddelbart efter biopsien. For at forhindre komplikationer ligger patienten på en ispose i 3 timer efter punkteringen og er i streng sengeleje i de næste 2 dage. Hæmostatiske lægemidler (menadionnatriumbisulfit, calciumchlorid) og antibiotika (makrolider eller semisyntetiske penicilliner) ordineres.

Kontraindikationer for nyrebiopsi

Absolutte kontraindikationer for nyrebiopsi og metoder til deres diagnose er afspejlet i tabellen.

Relative kontraindikationer:

• ukontrolleret hypertension;
• alvorlig nyresvigt (blodkreatinin mere end 0,44 mmol/l);
• hypokoagulation;
• trombocytopeni;
• udbredt åreforkalkning;
• svær nefrocalcinose;
• nodus periarteritis;
• myelom nefropati;
• patologisk mobilitet af nyrerne;
• dagene før menstruation hos kvinder.

Absolutte kontraindikationer for nyrebiopsi og metoder til deres diagnose

Kontraindikationer	Diagnostiske metoder
Den eneste fungerende nyre Hydronefrose, polycystisk sygdom Nyretumor, nyrebækkentumor Nyrearterieneurisme Nyrevenetrombose Kronisk hjertesvigt Novokainintolerance Mental utilstrækkelighed	Kromocystoskopi, dynamisk scintigrafi, intravenøs urografi Ultralyd, intravenøs urografi, computertomografi Ultralyd, intravenøs urografi, computertomografi Ultralydsdopplerografi, renal angiografi Ultralydsdopplerografi, nyrevenografi Ekkokardiografi (EchoCG), måling af centralt venetryk, blodgennemstrømningshastighed Allergisk historie Konsultation med en neuropsykiater

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikationer af nyrebiopsi

Forekomsten af alvorlige komplikationer efter nyrebiopsi er 3,6%, forekomsten af nefrektomier er 0,06%, og dødeligheden når 0,1%.

• I 20-30% af tilfældene observeres mikrohæmaturi, som varer ved i de første 2 dage efter biopsien.
• Makrohæmaturi observeres i 5-7% af tilfældene. Det er normalt kortvarigt og asymptomatisk. Langvarig makrohæmaturi, normalt forårsaget af nyreinfarkt, ledsages ofte af nyrekolik, blæretamponade med blodpropper, hvilket kræver urologisk behandling.
• Massiv blødning under nyrekapslen eller ind i det paranefriske væv med dannelse af et perirenalt hæmatom er karakteriseret ved intense konstante smerter i lænden, nedsat blodtryk og hæmoglobinniveauer i blodet. Forbigående ophør af nyrefunktionen, komprimeret af hæmatomet, er muligt. Hæmatom diagnosticeres ved ultralyd og CT. Valget af behandling for perirenalt hæmatom (kirurgisk eller konservativ hæmostatisk behandling) foretages sammen med en urolog.
• Sjældne, ekstremt alvorlige komplikationer af nyrebiopsi omfatter:
  • infektion af hæmatomet med udvikling af purulent paranefritis efter biopsi;
  • nyreruptur;
  • skader på andre organer (lever, milt, bugspytkirtel);
  • skader på store kar (aorta, vena cava inferior).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]