Hæmaturi

Hæmaturi er tilstedeværelsen af blod i urinen. Der skelnes mellem makro- og mikrohæmaturi.

I urinen hos en rask person findes der ikke mere end 1-2 erytrocytter i synsfeltet, eller 10⁴ ^- 10⁴ ^af disse celler i en portion urin indsamlet over 12 timer. Tilstedeværelsen af 3-5 eller flere erytrocytter i synsfeltet kaldes hæmaturi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager hæmaturi

Normalt observeres hæmaturi ekstremt sjældent. En relativt godartet tilstand ledsaget af mikrohæmaturi betragtes som sygdom i glomerulus' tynde basalmembraner. Som regel kan sådanne patienter identificere tilfælde af denne sygdom hos slægtninge; mikrohæmaturi er isoleret, og nyresvigt udvikler sig ikke.

Mikrohæmaturi opstår efter længere tids gang eller løb, f.eks. hos langdistanceløbere eller soldater på lange marcher. Typisk forsvinder de røde blodlegemer efter træningsstop. Mekanismen, hvorved march-mikrohæmaturi udvikler sig, er ikke blevet fastslået. Langtids prospektiv observation af personer med march-mikrohæmaturi tyder på, at dens tilstedeværelse ikke øger sandsynligheden for at udvikle kronisk progressiv nyresygdom.

Makrohæmaturi påvises aldrig hos raske mennesker. Som regel indikerer tilstedeværelsen af makrohæmaturi sværhedsgraden af skaden på nyrevævet og/eller urinvejene.

Ikke-renal hæmaturi skyldes oftest en forstyrrelse af slimhindens integritet i urinvejene på grund af betændelse, tumorskader og skader, ofte ledsaget af sårdannelse. En af de mest almindelige årsager til ikke-renal hæmaturi er stendannelse eller passage af en sten gennem urinlederne, blæren og urinrøret. Blødning fra slimhinden i urinvejene kan skyldes en overdosis af antikoagulantia.

Renal hæmaturi er forbundet med destruktive processer i nyrevævet, nedsat venøs udstrømning og nekrotiserende vaskulitis. Glomerulær hæmaturi er normalt forårsaget af immuninflammatorisk skade på den glomerulære basalmembran (GBM) eller dens medfødte anomalier. Derudover observeres renal hæmaturi ved toksiske og inflammatoriske læsioner i tubulointerstitium og tubuli, samt ved øget renal intravaskulær koagulation [dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), antifosfolipidsyndrom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager til ikke-renal hæmaturi

Årsag	Kilde til hæmaturi
Sten	Uretere Urinblære
Tumorer	Urinveje Prostataadenokarcinom Benign prostatahyperplasi
Infektioner og parasitangreb	Akut blærebetændelse, prostatitis, urethritis forårsaget af bakterier eller Chlamydia trachomatis , tuberkulose, schistosomiasis i urinvejene
Lægemidler	Cyclophosphamid (hæmoragisk blærebetændelse) Natriumheparin Warfarin
Skader	Fremmedlegeme i urinvejene, kontusioner i urinvejene , lang gang/løb

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Årsager til glomerulær hæmaturi

Gruppe

Eksempler på sygdomme

Primære læsioner i nyrernes glomeruli Sekundære læsioner (ved systemiske sygdomme) Arvelig/Familie

IgA nefropati Akut postinfektiøs glomerulonefritis Mesangiokapillær glomerulonefritis Hurtigt progressiv glomerulonefritis Fibrillær glomerulonefritis Minimal forandringsnefropati Fokal segmental glomerulosklerose Henoch-Schönleins purpura Systemisk lupus erythematosus Goodpastures syndrom Systemisk vaskulitis (især ANCA-associeret) Subakut infektiv endokarditis Essentiel og HCV-associeret blandet kryoglobulinæmi Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) Hæmolytisk uræmisk syndrom Alport syndrom Tynd basalmembransygdom i glomeruli (benign familiær hæmaturi) Fabrys sygdom Arvelig onychoarthrose

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Årsager til ikke-glomerulær hæmaturi

Gruppe	Eksempler på sygdomme
Tumorer	Nyrecellekarcinom
	Wilms tumor (nefroblastom)
	Multipelt myelom
	Angiomyolipom (tuberøs sklerose)
Vaskulær	Nyreinfarkt
	Nyrevenetrombose
	Arteriovenøse misdannelser
	Malign hypertension
Metabolisk	Hypercalciuri
	Hyperoxaluri
	Hyperurikosuri
	Cystinuri
Renal papillær nekrose	Indtagelse af smertestillende midler
	Tuberkulose i nyrerne
	Obstruktiv uropati
	Seglcelleanæmi
	Alkoholmisbrug
Lægemidler	Akut lægemiddelinduceret tubulointerstitiel nefritis
Hydronefrose	Enhver oprindelse
Cystisk nyresygdom	Autosomal dominant polycystisk nyresygdom
	Medullær cystisk sygdom/familiær juvenil nefronoftis
	Medullær svampet nyre
Skade	Kontusion eller knusning af nyren
	Lang gåtur/løbetur

Ved alle varianter af hæmaturi er det nødvendigt at søge efter årsagen. Hos patienter med allerede diagnosticeret kronisk nyre- og/eller urinvejssygdom indikerer hæmaturi, især makrohæmaturi, altid en øget aktivitet eller forværring af sygdommen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetiske faktorer for hæmaturi

Den pludselige forekomst af en usædvanlig, blodagtig farve i urinen, nogle gange midt i fuldstændig helbred, i mangel af andre smertefulde manifestationer, skræmmer bestemt patienten og får ham til at søge akut hjælp. Visuelt intens blodfarvning af urinen indikerer dog ikke altid massiv blødning. Arteriel blødning fra nyrer og urinveje uden forudgående traume eller kirurgi er en undtagelse. De fleste blødninger, der manifesteres ved hæmaturi, er normalt venøse. Oftest stammer de fra de forniske plexus, der omgiver hvælvingerne i nyrebækkenet eller de varicose submukøse vener i bækkenbækkensystemet, urinlederne, blæren eller urinrøret.

Intensiv blødning indikeres af tilstedeværelsen af blodpropper i blodig urin; i særligt alvorlige tilfælde er deres dannelse foran patienten og lægen umiddelbart efter vandladning et tegn på massiv blødning, der truer patientens liv. Ved hæmaturi forårsaget af en urologisk sygdom forekommer proteinuri, som som regel er falsk og primært er forbundet med tilstedeværelsen af hæmoglobin i urinen samt blodplasmaproteiner. Et niveau af falsk proteinuri på 0,015 g eller mere på baggrund af makrohæmaturi karakteriserer alvorlig, livstruende blødning og kræver akutte diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger.

I tilfælde af massiv blødning fra nyrerne og de øvre urinveje på grund af traumer og neoplasmer, samt i tilfælde af blære- og prostatatumorer, kan blæren flyde over med urin med en stor blanding af blod og blodpropper, der blokerer blærehalsområdet og urinrørets indre åbning, og væggens muskulære elementer overstrækkes ud over grænsen, hvilket gør sammentrækning af detrusoren og åbning af halsen umulig. Akut urinretention opstår på grund af blæretamponade. Sådanne patienter kræver akut urologisk intervention.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Symptomer hæmaturi

Hæmaturi, sammen med ødem og svær arteriel hypertension, betragtes som en obligatorisk komponent i akut nefritisk syndrom. Det er karakteristisk for akut glomerulonefritis, inklusive poststreptokokal, eller indikerer en øget aktivitet af kronisk glomerulonefritis. Makrohæmaturi er mere karakteristisk for akut nefritisk syndrom.

Akut nefritisk syndrom ved akut glomerulonefritis kombineres undertiden med tegn på akut nyresvigt - en stigning i koncentrationen af serumkreatinin og oligo- eller anuri. Hypervolæmi bestemmer sværhedsgraden af arteriel hypertension. Ofte udvikler udvidelse af venstre hjerte med tegn på overbelastning i lungekredsløbet sig hurtigt. Akut nefritisk syndrom ved akut glomerulonefritis er i de fleste tilfælde fuldstændig reversibelt, immunsuppressiv behandling er normalt ikke nødvendig.

En signifikant stigning i proteinudskillelsen i urinen er ikke karakteristisk for akut poststreptokok glomerulonefritis og indikerer snarere en forværring af kronisk glomerulonefritis. Forsvinden af makrohæmaturi hos patienter med kronisk glomerulonefritis indikerer opnåelse af remission, selvom mikrohæmaturi kan vare ved i meget lang tid. Tilstedeværelsen af hæmaturi ved kronisk glomerulonefritis indikerer altid aktivitet af nyreskade.

Hæmaturi observeres ved forskellige former for kronisk glomerulonefritis (IgA-nefropati), herunder i forbindelse med systemiske sygdomme (Schonlein-Henoch purpura). Kombinationen af hæmaturi med døvhed og en historie med nyresygdom indikerer Alports syndrom (arvelig nefritis med døvhed).

Hyppigheden af hæmaturi ved forskellige typer kronisk glomeruloneuritis hos voksne og børn er ikke den samme. Mikrohæmaturi observeres hos 15-20% af børn med minimal-change nefropati; deres nefrotiske syndrom er normalt følsomt over for behandling med kortikosteroider. Mikrohæmaturi observeres meget sjældnere hos voksne patienter med minimal-change nefropati.

Mikrohæmaturi er et karakteristisk tegn på tubulointerstitiel nefropati, herunder metabolisk nefropati (hypercalciuri, hyperurikosuri). Dette tegn kan eksistere i lang tid alene eller kombineres med et moderat fald i urinens relative tæthed.

Hæmaturi og hurtigt tiltagende nyresvigt, ledsaget af blodig diarré, er karakteristiske for hæmolytisk uræmisk syndrom. Derudover har disse patienter hæmolytisk anæmi og kliniske tegn på hypohydrering.

Urinvejsinfektioner og nefrolitiasis er også årsager til hæmaturi. Hos ældre patienter med isoleret mikrohæmaturi, især i kombination med feber eller subfebril tilstand, er det nødvendigt at udelukke tumorer i urinvejene, herunder nyrekræft.

Asymptomatisk total hæmaturi med intenst farvet urin, ledsaget af frigivelse af blodpropper, er et meget alvorligt symptom på neoplasmer i nyrer og blære. Ofte er hæmaturi fraværende i lang tid eller er intermitterende. Dette bør ikke berolige hverken lægen eller patienten. Det er nødvendigt at udføre en komplet række specialundersøgelser for at bekræfte eller udelukke de sygdomme, der forårsagede hæmaturi. Hvis resultaterne af ultralyd og andre objektive metoder ikke giver information om årsagen til hæmaturi, er det nødvendigt at udføre en cystoskopisk undersøgelse på hæmaturiens højdepunkt for at fastslå blødningskilden. Ud over at undersøge blærehulen er det nødvendigt at bestemme arten og farven af den urin, der frigives fra munden på begge urinledere. Denne enkle teknik giver dig mulighed for at fastslå ikke kun graden af hæmaturi, men også dens ensidige eller tosidige oprindelse.

Det er nødvendigt at analysere forskellige kliniske symptomer. Kombinationen af flere tegn og tidspunktet for deres forekomst giver lægen mulighed for med høj sandsynlighed at antage den mulige ætiologi for hæmaturi. Analysen af den indbyrdes afhængighed mellem smerteforekomsten og hæmaturi hjælper med at bestemme den aktuelle diagnose. Ved urolithiasis går smerten altid forud for sidstnævnte, og blødningsintensiteten er oftest lille. Samtidig opstår der smerte efter intens hæmaturi med blodpropper forårsaget af en destruktiv proces på grund af forstyrrelse af urinudstrømningen fra den dannede blodprop. Smertefuld hyppig vandladning med samtidig hæmaturi indikerer en patologisk proces (tumor, sten, betændelse) i blæren.

Ved blæresten opstår hæmaturi efter intensiv gang, ujævne ture i transport og ledsages af hyppig vandladning. Smerten udstråler ofte til penishovedet.

Hæmaturi er et meget vigtigt symptom på urologiske sygdomme. Enhver patient, der har haft hæmaturi mindst én gang (hvis det ikke er forbundet med akut blærebetændelse), har brug for akut urologisk undersøgelse.

I tilfælde af asymptomatisk hæmaturi, hvis der ikke er absolut sikkerhed om lokaliseringen af den patologiske proces, tilrådes det at udføre cystoskopi. Det skal huskes, at lægens forkerte taktik i tilfælde af hæmaturi kan forårsage en forsinket diagnose af tumorprocessen.

Diagnosticering hæmaturi

Makrohæmaturi i frisk udskilt urin bestemmes visuelt. Urinens farve varierer fra "kødpletter" til skarlagenrød, nogle gange beskrevet af patienter som "kirsebærfarvet", "frisk blod". Makrohæmaturi er i alle tilfælde ledsaget af mikrohæmaturi.

Mikrohæmaturi (erytrocyturi) bestemmes ved mikroskopisk undersøgelse af urinsediment. Ved ekstern undersøgelse kan der være mangel på blod i urinen. Tilstanden af cellevæggen i røde blodlegemer er af stor betydning, for eksempel findes deres udvaskede former oftere ved glomerulonefritis. Jo mere distal kilden til hæmaturi er placeret i urinvejene, desto færre morfologiske ændringer gennemgår de røde blodlegemer i urinsedimentet. Tilstedeværelsen af blod i urinen er et alvorligt tegn på forskellige sygdomme i det urogenitale system (for eksempel en tumorproces i nyrerne, de øvre urinveje, blæren, urinrøret).

Ved neoplasmer i øvre og nedre urinveje kan hæmaturi være det eneste symptom på sygdommen eller kombineres med andre tegn.

Kilden til hæmaturi kan ofte bestemmes ved at vurdere de anamnestiske data og makroskopisk undersøgelse af urinen. Undersøgelsen udføres ved hjælp af en to-glass test. Patienten bedes om at urinere i to kar uden at afbryde urinstrømmen, således at cirka en tredjedel af det samlede volumen frigives til det første, og de resterende to tredjedele til det andet.

Hvis der kun detekteres blod i den første del, taler vi om den indledende (begyndende) form for hæmaturi. Som regel observeres det, når den patologiske proces er lokaliseret i urinrøret (neoplasmer, hæmangiomer og inflammatoriske sygdomme i urinrøret). Initial hæmaturi skal skelnes fra urethrorrhagi. I dette tilfælde frigives blod ufrivilligt fra urinrøret uden for vandladningsakten. Oftest observeres urethrorrhagi ved skader på urinrøret.

Ved nogle sygdomme (f.eks. akut blærebetændelse, posterior urethritis, prostataadenom og -kræft, blæretumor i livmoderhalsområdet) frigives blod ved afslutningen af vandladningen (ofte i dråber). I disse tilfælde taler vi om terminal (endelig) hæmaturi. Ensartet blodindhold i alle dele af urinen er total hæmaturi. Det observeres ved sygdomme i nyreparenkym, øvre urinveje (bægerblade, bækken, urinledere) og nedre (blære) urinveje. Nogle gange forekommer total hæmaturi som følge af traume på et stort antal venøse plexus i området med en forstørret prostata (f.eks. ved adenom).

Total hæmaturi kan have forskellig intensitet: fra farven på "kødslaps" til farven på tranebærsaft og modne kirsebær. Total hæmaturi er det mest almindelige, prognostisk signifikante symptom, det vigtigste og ikke altid det første tegn på så alvorlige sygdomme som tumorer i nyreparenkym, bækken, urinleder, blære. Desuden betragtes hæmaturi i de anførte nosologiske former i øjeblikket som et sent klinisk tegn, der indikerer en ugunstig prognose. Derudover kan total hæmaturi være et symptom på andre destruktive processer: nyretuberkulose, papillær nekrose, blæresår, urolithiasis, akut blærebetændelse. Det skal bemærkes, at total hæmaturi hos nogle patienter kan være et tegn på den hæmaturiske form for glomerulonefritis, den viscerale form for adenomyose (endometriose) og en række parasitsygdomme i urinblæren (schistosomiasis, bilharziose). Intensiteten af total hæmaturi kan bedømmes ud fra tilstedeværelsen af blodpropper i den udskilte del af urinen. De kan indikere erosion af mere eller mindre store kar som følge af en destruktiv proces i nyrerne og urinvejene.

Blødningskilden kan også bedømmes ud fra formen på blodpropperne. Lange, ormelignende blodpropper dannes, hvis blødningskilden er lokaliseret i nyrerne og/eller de øvre urinveje. Efter urinlederen koagulerer blodet og tager form af regnorme eller igler. Der kan dog også dannes en blodprop i blæren, i hvilket tilfælde den får et formløst udseende. Sådanne blodpropper beskrives som "stykker af iturevne lever". Således kan formløse blodpropper opstå som følge af blødning fra de øvre urinveje og blæren. Det skal understreges, at lægen ved indsamling af anamnese ikke kun bør afklare arten og den mulige kilde til hæmaturi, men også formen på de frigivne blodpropper.

De blodpropper, som patienter beskriver i form af film, fragmenter så tykke som et ark papir, er fibrinfilm opsuget med erytrocytter. Det skal også bemærkes, at ormeformede blodpropper ikke kun detekteres i tilfælde, hvor kilden til hæmaturi er placeret over urinrørets indre lukkemuskel. I tilfælde af ikke-intensiv urethroragi (især ved ekstern kompression af urinrøret med henblik på hæmostase) kan tømningen af blæren forudgås af frigivelsen af en ormeformet blodprop.

I tilfælde af makroskopisk hæmaturi er det derfor nødvendigt at tage højde for dens type (initial, terminal eller total), intensitet, tilstedeværelse og form af blodpropper.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspektion og fysisk undersøgelse

Sammenhængen mellem hæmaturi og kronisk glomerulonefritis bekræftes af arteriel hypertension og ødem. Tilstedeværelsen af hududslæt (primært purpura) og gigt indikerer nyreskade som en del af systemiske sygdomme.

En forstørret og palpabel nyre observeres i tilfælde af tumorskade.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratoriediagnostik af hæmaturi

Hæmaturi, hæmoglobinuri og myoglobinuri skelnes ved hjælp af specifikke tests. Den mest almindeligt anvendte test er ammoniumsulfattesten: 2,8 g ammoniumsulfat tilsættes til 5 ml urin. Hæmoglobin udfældes og sætter sig på filteret efter filtrering eller centrifugering; myoglobin forbliver opløst, og urinen forbliver farvet.

Teststrimler, der detekterer hæmoglobins peroxidaseaktivitet, bruges til screening: erytrocytter hæmolyseres på indikatorpapir, og hæmoglobin, der forårsager oxidation af det organiske peroxid, der påføres teststrimlen, ændrer farve. Hvis der er en stor mængde peroxider i urinen eller massiv bakteriuri, er en falsk positiv reaktion mulig.

Tilstedeværelsen af hæmaturi bør bekræftes ved mikroskopi af urinsediment.

Uændrede og ændrede erytrocytter findes i urinen. Uændrede erytrocytter er runde, anukleære celler af gul-orange farve. Ændrede erytrocytter har udseendet af enkelt- eller dobbeltkonturerede legemer (erytrocytternes skygger), ofte praktisk talt farveløse eller skiver med ujævne kanter.

Påvisning af akantocytter i urin - røde blodlegemer med en ujævn overflade, der ligner et ahornblad - betragtes som et af de pålidelige tegn på glomerulær hæmaturi.

Kvantitative metoder anvendes også til at bestemme mikrohæmaturi. En af de mest almindeligt anvendte er Nechiporenko-metoden, der er baseret på at tælle antallet af dannede elementer (erytrocytter, leukocytter, cylindre) i 1 ml urin; normalt overstiger indholdet af erytrocytter i 1 ml urin ikke 2000.

Laboratoriediagnostik kan bekræfte den overvejende renale oprindelse af hæmaturi.

Laboratorieforskningsmetoder anvendt i differentialdiagnose af hæmaturi

Generel urinanalyse	Biokemisk blodprøve	Immunologisk blodprøve
Proteinuri Cylindre Leukocyturi Bakteriuri Krystaller (urater, oxalater)	Hyperkreatininæmi Hyperkaliæmi Hypercalcæmi Hyperurikæmi Øget alkalisk fosfataseaktivitet	Hypokomplementæmi Forhøjede IgA-niveauer Kryoglobuliner Antinukleære antistoffer ANCA Anti-glomerulære basalmembranantistoffer Antistoffer mod cardiolipin Markører for HBV, HCV-infektion

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentel diagnostik af hæmaturi

Diagnose af hæmaturi bruger instrumentelle, herunder visualisering, forskningsmetoder:

• ultralydsundersøgelse af bughulen og nyrerne;
• ultralydsundersøgelse af blære og prostata;
• computertomografi af bughulen og bækkenet;
• MR-scanning;
• udskillelsesurografi;
• cystoskopi.

Kombinationen af hæmaturi med betydelig proteinuri og/eller progressiv forværring af nyrefunktionen betragtes som en indikation for nyrebiopsi.

Renal hæmaturi opdeles i glomerulær og ikke-glomerulær. Fasekontrastmikroskopi anvendes til at differentiere disse varianter.

Ved mikrohæmaturi muliggør lysmikroskopi af urinsediment detektering af både friske og udvaskede erytrocytter, som er et indirekte tegn på mindre blødning fra nyrerne og de øvre urinveje. Fasekontrastmikroskopimetoden, der foreslås i klinikken for terapi og erhvervssygdomme ved Moskvas medicinske akademi opkaldt efter I.M. Sechenov, kan yde en vis hjælp i denne henseende.

En funktionel test med fysisk aktivitet i kombination med mikrohæmaturi og proteinuri hjælper også i den diagnostiske søgning. En stigning i mængden af protein og uændrede erytrocytter på baggrund af fysisk aktivitet er mere karakteristisk for urologiske årsager til mikrohæmaturi (lille sten, "fornisk" blødning). En stigning i mængden af protein med en kraftig stigning i antallet af ændrede erytrocytter er et indirekte tegn på nedsat venøs blodudstrømning fra nyrerne, mens en kraftig stigning i proteinuri med en ubetydelig stigning i titeren af dannede elementer i sedimentet er mere karakteristisk for nefrologiske patienter.

En detaljeret undersøgelse af årsagerne til hæmaturi skyldes diagnostiske og taktiske fejl, der kan observeres i en nefrologs ambulante og kliniske praksis. De mest tragiske situationer er dem, der er forbundet med sen diagnose af onkologiske sygdomme - tumorer i nyreparenkym, nyrebækken og urinleder, blære osv. Rationel diagnostisk og terapeutisk taktik er især relevant i tilfælde af pludselig total smertefri makrohæmaturi. Det bør betragtes som en nødsituation, der kræver akutte diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger, som bør udføres af en urolog.

Hvis der er kliniske tegn på en akut inflammatorisk proces (akut blærebetændelse hos kvinder, akut urethritis og prostatitis hos mænd), kan årsagen til hæmaturi være klar udelukkende baseret på de kliniske data. I andre tilfælde bør en 2-glass test udføres hurtigst muligt, hvilket vil hjælpe med at bekræfte tilstedeværelsen af makrohæmaturi på undersøgelsestidspunktet, omtrentligt (med øjet) estimere dens intensitet, tilstedeværelsen og formen af blodpropper. Vermiformede blodpropper indikerer blødning fra nyrerne og de øvre urinveje; formløse propper dannes sandsynligvis i blæren. Visuel vurdering af de opnåede 2 portioner urin giver dig mulighed for at afklare arten af hæmaturi (initial, total eller terminal). Efterfølgende akut laboratorietest vil give dig mulighed for at differentiere hæmaturi fra hæmoglobinuri og omtrentligt estimere blødningsintensiteten baseret på niveauet af falsk protein og antallet af dannede elementer. Initial makrohæmaturi kræver akut uretroskopi og urethrografi, og andre typer kræver ultralydsundersøgelse og uretrocystoskopi for at afklare blødningskilden. Ved uretrocystoskopi kan det være urinrøret og blæren, der er påvirket af den patologiske proces, mundingen af højre eller venstre urinleder eller begge urinledermundinger.

Bilateral udskillelse af blodfarvet urin er mere typisk for forstyrrelser i blodkoagulationssystemet og diffuse inflammatoriske sygdomme i nyrerne. Urologiske sygdomme manifesterer sig som regel som ensidig blødning. For pålideligt at fastslå blødningskilden er det nødvendigt at identificere en støt gentagende rytmisk strøm af urinportioner, mærkbart farvet med blod fra den tilsvarende ureteråbning, eller en patologisk proces på blærens slimhinde med et karakteristisk visuelt billede (tumor, inflammation, mavesår, sten, åreknuder osv.). Det skal understreges, at for større pålidelighed og for at forhindre subjektivitet i vurderingen af det cystoskopiske billede, bør mindst to læger deltage i en sådan nødundersøgelse, og hvis passende tekniske midler er tilgængelige, er det ønskeligt at udføre en videooptagelse.

Moderne forskningskapaciteter (om nødvendigt på baggrund af lægemiddelinduceret polyuri) ved hjælp af ikke kun abdominale, men også rektale og vaginale sensorer gør ultralydsundersøgelse særligt indiceret, nødvendig og informativ. Imidlertid bør den patologiske proces i nyrerne og blæren, der afsløres under en sådan undersøgelse, på ingen måde være en grund til at afvise en akut cystoskopisk undersøgelse i tilfælde af akut total makrohæmaturi, da patienten kan lide af ikke én, men to eller flere sygdomme. Således er en blæretumor mulig ved en nyretumor, og ved prostatahyperplasi kan der udover en blæretumor også forekomme patologiske processer i nyrerne og de øvre urinveje osv.

Hæmaturi, der er opstået pludseligt, kan være kortvarig og ophøre af sig selv. Fraværet af mærkbare kliniske manifestationer (smerter, dysuri) kan berolige patienten og lægen og overbevise dem om, at der ikke er behov for en detaljeret undersøgelse. Den næste episode af hæmaturi og fremkomsten af andre symptomer på sygdommen, efterhånden som den skrider frem, kan indikere en forsinket diagnose; i dette tilfælde er prognosen meget værre.

Taktikken bag en dybdegående undersøgelse for at afklare årsagen til hæmaturi afhænger af en omfattende vurdering af kliniske symptomer, fysiske, laboratorie-, ultralyd-, endoskopiske og andre undersøgelsesdata. Principperne for en sådan undersøgelse bør være valget af optimale metoder til at opnå den maksimale information, der er nødvendig for at stille den korrekte diagnose og bestemme rationel behandling, forhindre uberettiget behandling i tilfælde af ufuldstændig eller fejlagtig diagnose, samt brugen af hele det nødvendige arsenal af diagnostiske værktøjer, især til påvisning eller udelukkelse af kirurgiske sygdomme.

Differentialdiagnose af renal hæmaturi ved hjælp af fasekontrastmikroskopi

Hæmaturi	Mikroskopiresultater
Glomerulær	Mere end 80% af røde blodlegemer varierer markant i størrelse og form (dysmorfi), deres membraner er delvist revet, og deres konturer er ujævne.
Ikke-glomerulær	Mere end 80% af de røde blodlegemer har samme form og størrelse (isomorfi), kun lidt ændret
Blandet	Fravær af en klar overvægt af dysmorfe eller isomorfe erytrocytter

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Differential diagnose

Før brug af specielle instrumentelle undersøgelsesmetoder er det tilrådeligt at udføre en tre-glass test. Blodpropper dannes ofte ved blødning fra blæren, urinlederne og nyrebækkenet.

Fortolkning af treglas-testen

Type af hæmaturi	Ændringer i urinanalyse	Årsager
Indledende hæmaturi Terminal hæmaturi Total hæmaturi	Blod i den første portion Blod i den tredje portion Blod i alle portioner	Betændelse, sårdannelse, traume, tumor i den første del af urinrøret Betændelse, tumor i prostata, den cervikale del af blæren Læsioner i blæren (hæmoragisk blærebetændelse), urinledere, nyrebækken, nyreparenkym

Differentialdiagnostik af hæmaturi sigter mod at fastslå dens renale eller ikke-renale oprindelse. Det er også nødvendigt at skelne mellem glomerulær og ikke-glomerulær hæmaturi.

Analyse af sygdomsforløbet og klagerne giver os mulighed for at fastslå varigheden af hæmaturi, dens paroxysmale eller konstante karakter. Derudover er hæmaturi undertiden kombineret med forskellige smertesyndromer (f.eks. smerter i lænden, maven) og vandladningsforstyrrelser (pollakiuri, polyuri). Ved afhøring er det nødvendigt at være opmærksom på indtagelse af medicin, forholdet mellem hæmaturi og fysisk aktivitet, en generel tendens til blødning, tilstedeværelsen af nyresygdom i familiens historie. Kombinationen af hæmaturi med dysuri indikerer dens ekstrarenale oprindelse.

Generelle faktorer, især køn og alder, bør tages i betragtning. Hæmaturi, der først optræder hos ældre, er oftere af ikke-glomerulær oprindelse; urinvejssygdomme (blære, prostata), herunder tumorer, samt nyrekræft, bør udelukkes. Derudover bør nyretuberkulose udelukkes på nuværende tidspunkt. Hvis resultaterne af de fleste tilgængelige forskningsmetoder har lav informativ værdi hos en patient med vedvarende (6-12 måneder) hæmaturi, bør en nyrebiopsi overvejes.

Hæmaturi bør skelnes fra hæmaturi, hvor urinen ikke indeholder røde blodlegemer, men frit hæmoglobin og fragmenter af dets molekyler, samt urethrorrhagi - frigivelse af blod fra urinrørets ydre åbning uden for vandladningsakten. Det er nødvendigt at huske, at urin kan få en farve, der ligner blod, på grund af indtagelse af visse fødevarer (rødbeder) samt indtagelse af lægemidler (krapekstrakt). Brug af phenolphthalein (purgen) med en alkalisk reaktion af urin kan forårsage dens lyserøde og endda karminrøde farve. Derfor er hæmaturi som et symptom, der karakteriserer blødning fra nyrerne (nyrerne) og urinvejene, kun indikeret ved påvisning af røde blodlegemer i urinsedimentet ved mikroskopi.

Blod kan forekomme i urinen, når det trænger ind fra de kvindelige kønsorganer, fra præputialsækken hos mænd, eller når det bevidst indføres (kunstig hæmaturi).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Vejrudsigt

Vedvarende hæmaturi i kombination med "stor" proteinuri og svær arteriel hypertension er en markør for en ugunstig nyreprognose.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]