Symptomer på skrumpelever: fra de første til de sidste stadier

Levercirrose er mere almindelig hos mænd. Symptomer på levercirrose er varierede.

Ifølge forskningsdata har 60% af patienterne udtalte symptomer, hos 20% af patienterne er levercirrose latent og opdages tilfældigt under undersøgelse for en anden sygdom, hos 20% af patienterne stilles diagnosen levercirrose først efter døden.

De vigtigste symptomer på levercirrose er:

• smerter i højre side og højre hypokondrium og epigastriske region, stigende efter måltider (især efter at have spist krydret, fed mad), fysisk aktivitet. Smerten er forårsaget af en forstørret lever og strækning af dens kapsel, samtidig kronisk gastritis, kronisk pancreatitis, cholecystitis og biliær dyskinesi. Ved hyperkinetisk dyskinesi i galdevejene er smerten i højre hypokondrium koliklignende, mens den ved hypokinetisk dyskinesi normalt ikke er intens, nagende og ofte ledsages af en følelse af tyngde i højre hypokondrium;
• kvalme, nogle gange opkastning (blodig opkastning er mulig med blødning fra åreknuder i spiserøret og maven);
• en følelse af bitterhed og tørhed i munden;
• kløe i huden (med kolestase og ophobning af en stor mængde galdesyrer i blodet);
• træthed, irritabilitet;
• hyppig tynd afføring (især efter at have spist fedtholdige fødevarer);
• oppustethed;
• vægttab;
• seksuel svaghed (hos mænd), menstruationsuregelmæssigheder (hos kvinder).

Undersøgelse af patienter afslører følgende karakteristiske symptomer på levercirrose:

• vægttab, i alvorlige tilfælde endda udmattelse;
• udtalt muskelatrofi og et signifikant fald i muskeltonus og -styrke;
• forsinkelser i vækst, fysisk og seksuel udvikling (hvis levercirrose udvikler sig i barndommen);
• tør, skællende, gullig-bleg hud. Alvorlig gulsot observeres i den sidste fase af levercirrose, med biliær cirrose, og også med tilføjelsen af akut hepatitis. Gulsot optræder først på senehinden, undersiden af tungen, ganen, derefter i ansigtet, håndfladerne, fodsålerne, og til sidst farves hele huden. Gulsot har forskellige nuancer afhængigt af dens eksistensvarighed. Først er huden orange-gul, derefter får den en grønlig-gul farve, meget langvarig gulsot får huden til at blive brunlig-bronze (for eksempel ved primær biliær levercirrose). Gulsot er forårsaget af en krænkelse af hepatocytternes evne til at metabolisere bilirubin. I sjældne tilfælde, med alvorlig nekrose af leverparenkym, kan gulsot være fraværende;
• Xanthelasma (gule lipidpletter i området omkring de øvre øjenlåg) opdages oftere ved primær biliær levercirrose;
• klumpede fingre med hyperæmi i huden ved neglelejerne;
• hævelse af leddene og tilstødende knogler (primært ved galdecirrose - "galdegigt");
• Udvidelse af venerne i bugvæggen på grund af obstruktion af blodgennemstrømningen i leveren på grund af udvikling af alvorlig fibrose i den. De udvidede vener i den forreste bugvæg er kollateraler, bypassruter for blodudstrømning. I alvorlige tilfælde ligner dette kollaterale venøse netværk hovedet på en vandmand ("caput medusae"). Nogle gange (med udvikling af kollateraler gennem navlestrengsvenerne) opstår venøs støj på den forreste bugvæg. Støj i navleområdet er især udtalt ved levercirrose i kombination med manglende lukning af navlestrengsvenen (Cruveilhier-Baumgarten syndrom);

Det er yderst vigtigt at opdage mindre tegn på levercirrose under undersøgelsen:

• Udseendet af "edderkoppekar" på huden i den øvre halvdel af kroppen - edderkoppelignende telangiektasier. Det er karakteristisk, at "edderkoppekar" aldrig er placeret under navlen, de er mest udtalte under forværring af cirrose, og deres omvendte udvikling er mulig i remissionsperioden;
• angiomer i næsekanten, i øjenkrogen (de kan bløde);
• erytem i håndfladerne - lys rød tyttebærfarvning af varme håndflader, spredt enten i thenar- eller hypothenarområdet, såvel som i fingerspidserne ("leverpalmer", "ølelskers hænder") (Weber); sjældnere forekommer sådan erytem på fødderne;
• lakeret, hævet, ubelagt tunge af tranebærrød farve;
• karminrød farvning af slimhinden i mundhulen og læberne;
• gynækomasti hos mænd;
• atrofi af kønsorganerne;
• reduktion i sværhedsgraden af sekundære seksuelle karakteristika (reduktion i sværhedsgraden af hårvækst i armhulerne og kønsbede).

Udseendet af "mindre tegn" på cirrose forklares af de fleste forfattere af hyperøstrogenæmi (en cirrhotisk ændret lever deltager dårligt i østrogens metabolisme); derudover er stigningen i den perifere omdannelse af androgener til østrogener vigtig;

• I alvorlige tilfælde af levercirrose er forekomsten af ascites karakteristisk.

Alle ovenstående symptomer bestemmer det ekstremt karakteristiske udseende hos patienter med levercirrose:

• afmagret ansigt, usund subicterisk hudfarve, lyse læber, fremtrædende kindben, erytem i kindbensområdet, udvidelse af ansigtshudens kapillærer; muskelatrofi (tynde lemmer);
• forstørret mave (på grund af ascites);
• udvidelse af venerne i mave- og brystvæggene, hævelse af underekstremiteterne;
• Mange patienter udviser hæmoragisk diatese forårsaget af leverskade med nedsat produktion af blodkoagulationsfaktorer.

Hæmoragiske udslæt af forskellige typer kan ses på huden; næseblod er almindelige, såvel som blødninger andre steder (dette fremmes også af udviklingen af portal hypertension).

Ved undersøgelse af de indre organer registreres udtalte funktionelle og dystrofiske forandringer. Myokarddystrofi manifesterer sig ved hjertebanken, udvidelse af hjertegrænsen til venstre, dæmpede toner, åndenød, på EKG - et fald i ST-intervallet, en ændring i T-bølgen (fald, bifasisk, i alvorlige tilfælde - inversion). Hyperkinetisk type hæmodynamik registreres ofte (stigning i minutblodvolumen, pulstryk, hurtig, fuld puls ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenalt syndrom

Nyrerne kan undergå store forandringer (hepatorenalt syndrom). En specifik nyredysfunktion udvikles: bevarelse af nyreepitelfunktionerne og en forstyrrelse af den glomerulære filtrationsfunktion uden udtalte anatomiske forandringer. Mange forklarer dette med en forstyrrelse af blodforsyningen til nyrerne, en øget blodgennemstrømning gennem nyremarven og shunt af blod omkring de glomerulære kapillærer; der er også en idé om en generel stigning i vaskulær modstand i nyrerne.

I alvorlige tilfælde af nedsat nyrefunktion kan der opstå nyresvigt. Forekomsten kan fremskyndes af faktorer som blødning fra udvidede vener i spiserøret og maven, gentagne stik i ascites, brug af diuretika og interkurrente infektioner.

Symptomer på hepatorenalt syndrom har en række karakteristika: urinens specifikke tyngdekraft og dens udsving afviger kun lidt fra normen, protein detekteres ikke altid, og i små mængder udtrykkes patologisk sediment (erytrocytter, cylindre) ikke altid. Delvise nyrefunktioner ændrer sig oftere, især falder glomerulær filtration. I meget alvorlige tilfælde, især ved alvorlig leversvigt, kan arterielt tryk stige, oliguri udvikles, azotæmi og kliniske tegn på nyresvigt optræder. Udviklingen af azotæmi ved levercirrose betragtes som et tegn på alvorlig leverskade og nært forestående død.

Hypersplenismesyndrom

Mange patienter med levercirrose har forstørret milt og hypersplenisme, som manifesterer sig som pancytopeni-syndrom (anæmi, leukopeni, trombocytopeni).

Symptomer på forstørret milt forklares af venøs ophobning i den, pulpafibrose, forekomsten af et stort antal arteriovenøse shunts, proliferation af reticulohistiocytiske celler. Hypersplenismesyndrom er forårsaget af hæmning af knoglemarvshæmatopoiese, dannelse af antistoffer mod dannede blodelementer, øget nedbrydning af erytrocytter i milten.

Hypersplenismesyndrom manifesterer sig ikke kun ved pancytopeni i det perifere blod, men også ved et fald i antallet af myeloide celler i knoglemarven.

Fordøjelsessystemets lidelser ved levercirrose

Refluks øsofagitis diagnosticeres ofte med levercirrose. Dens vigtigste symptomer er opstød af luft, maveindhold, halsbrand og en brændende fornemmelse bag brystbenet. Refluks øsofagitis er forårsaget af øget intra-abdominalt tryk på grund af ascites og refluks af indhold fra mavesækken til spiserøret. Kronisk øsofagitis kan være ledsaget af erosioner og sårdannelser i slimhinden i den nederste tredjedel af spiserøret og den kardiale del af mavesækken.

Meget ofte udvikles symptomer på kronisk gastritis (normalt overfladisk og hypertrofisk) med levercirrose. Det manifesterer sig som kedelig smerte i epigastriet, der opstår efter at have spist, kvalme, en følelse af mæthed og tyngde i den epigastriske region, bøvsen og appetitløshed.

Hos 10-18% af patienter med levercirrose opdages symptomer på mavesår og sår på tolvfingertarmen. Et karakteristisk træk ved disse sår er fraværet eller svagt udtryk for smertesyndrom. Ofte manifesterer disse sår sig først med blødningssymptomer. En af årsagerne til udviklingen af sår er det høje indhold af histamin i blodet. Histamin omgår leveren under udviklingen af portocavale anastomoser og neutraliseres derfor ikke i den. Det stimulerer overdreven sekretion af saltsyre fra mavekirtlerne, hvilket bidrager til dannelsen af sår. Hypergastrinæmi, som ofte observeres ved levercirrose, er også vigtig.

Skader på bugspytkirtlen manifesterer sig som symptomer på kronisk pankreatitis med eksokrin insufficiens, skader på tarmene - som symptomer på kronisk enteritis med nedsat absorptionskapacitet ( malabsorptionssyndrom ).

[ 4 ], [ 5 ]

Lidelser i det endokrine system ved levercirrose

Det endokrine system gennemgår store ændringer i levercirrose:

• 50 % af patienterne viser symptomer på kulhydratstofskifteforstyrrelser i form af nedsat kulhydrattolerance, ledsaget af forhøjede insulinniveauer i blodet. Disse ændringer indikerer relativ insulinmangel, som er forårsaget af hyperproduktion af kontrainsulære hormoner ( glucagon, somatotropin ) og nedsat følsomhed i perifert væv over for insulin. Hos 10-12 % af patienterne udvikles klinisk udtrykt diabetes mellitus cirka 5-7 år efter debut af tydelige symptomer på levercirrose. Det er muligt, at levercirrose omdanner genetisk prædisposition for diabetes mellitus til en klinisk manifest form af sygdommen;
• Ved dekompenseret levercirrose forstyrres kønskirtlernes funktionelle tilstand hos mænd, hvilket manifesterer sig i et fald i testosteronindholdet i blodet, en stigning i østrogener, prolaetin og kønshormonbindende globulin. Hyperøstrogenæmi skyldes reduceret nedbrydning af østrogener i leveren samt øget perifer omdannelse af androgener til østrogener. Klinisk manifesterer disse ændringer sig i hypogonadisme (atrofi af testiklerne, penis, nedsat sværhedsgrad af sekundære seksuelle karakteristika, seksuel svaghed), gynækomasti og feminisering. Hos kvinder udtrykkes reproduktionssystemets patologi i menstruationsuregelmæssigheder, atrofi af brystkirtlerne og nedsat seksuel lyst.
• Forstyrrelse af binyrernes funktionelle tilstand udtrykkes i symptomer på hyperaldosteronisme, hvilket bidrager til udviklingen af ascites hos patienter med levercirrose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Skade på centralnervesystemet

Skader på centralnervesystemet manifesterer sig med symptomer på toksisk encefalopati. Det er karakteriseret ved asteni, søvnforstyrrelser (søvnighed om dagen, søvnløshed om natten), hukommelsestab, hovedpine, paræstesi i arme og ben, rystende fingre, apati og ligegyldighed over for andre. Den ekstreme manifestation af hepatisk encefalopati er hepatisk koma.

Leveren defineres som forstørret, tæt, ofte klumpet, med en skarp kant. Leverens funktionelle kapacitet er betydeligt forringet, især i sygdommens sene, afsluttende faser.

Hepatocellulær svigt

Patienternes generelle tilstand og prognosen for levercirrose bestemmes af syndromerne hepatocellulær insufficiens og portal hypertension.

Hepatocellulær hypertension er altid baseret på skader på hepatocytter (dystrofi og nekrose) og udvikling af cytolytiske, kolestatiske og ekskretoriske-biliære syndromer.

Symptomer på hepatocellulær hypertension:

• "Dårlig ernæring"-syndrom (appetittab, kvalme, intolerance over for alkohol, tobak, bøvsen, luft i maven, mavesmerter, tarmlidelser, vægttab, tør, skællende hud, manifestationer af hypovitaminose);
• feber på grund af autolyseprocesser i leveren og optagelse af giftige produkter og et pyrogent steroid, etiocholanolon, i blodet (dets inaktivering i leveren er nedsat);
• gulsot;
• hudforandringer (mindre tegn på cirrose);
• symptomer på endokrine forandringer.
• leverlugt fra munden (forekommer ved alvorlig leversvigt og ligner den søde lugt af rå lever);
• hæmoragisk diatese (på grund af nedsat syntese af blodkoagulationsfaktorer i leveren og trombocytopeni).

Følgende stadier af hepatocellulær insufficiens skelnes mellem:

Den kompenserede (indledende) fase er karakteriseret ved følgende symptomer:

• den generelle tilstand er tilfredsstillende;
• moderate smerter i leveren og den epigastriske region, bitterhed i munden, oppustethed;
• intet vægttab eller gulsot;
• leveren er forstørret, tæt, dens overflade er ujævn, kanten er skarp;
• milten kan være forstørret;
• leverfunktionstests har ændret sig en smule;
• Der er ingen klinisk udtrykte manifestationer af leversvigt.

Det subkompenserede stadie har følgende symptomer:

• udtalte subjektive manifestationer af sygdommen (svaghed, smerter i højre hypokondrium, luft i maven, kvalme, opkastning, bitterhed i munden, diarré, appetitløshed, næseblod, blødende tandkød, kløe i huden, hovedpine, søvnløshed);
• vægttab;
• gulsot;
• "mindre symptomer" på levercirrose;
• hepatomegali, splenomegali;
• indledende manifestationer af hypersplenisme: moderat anæmi, leukopeni, trombocytopeni;
• Ændringer i leverfunktionsindikatorer: bilirubinniveauer i blodet øges med 2,5 gange, alaninaminotransferaseniveauer øges med 1,5-2 gange i forhold til normen, thymoltesten øges til 10 enheder, albuminindholdet i blodet reduceres til 40%, og sublimattesten reduceres til 1,4 ml.

Stadiet med alvorlig dekompensation (det sidste stadie) er karakteriseret ved følgende symptomer og laboratoriemanifestationer:

• udtalt svaghed;
• betydeligt tab af kropsvægt;
• gulsot;
• kløe i huden;
• hæmoragisk syndrom;
• ødem, ascites;
• leverlugt fra munden;
• symptomer på hepatisk encefalopati;
• Ændringer i leverfunktionsindikatorer: bilirubinniveauet i blodet er 3 eller flere gange forhøjet, alaninaminotransferaseniveauet er mere end 2-3 gange højere end normalt; protrombinniveauet er mindre end 60 %, det samlede proteinniveau er mindre end 65 g/l, albuminniveauet er under 40-30 %, og kolesterolniveauet er mindre end 2,9 μmol/l.

Portal hypertension syndrom

Portalhypertensionsyndrom er et vigtigt symptom på cirrose og består af øget tryk i portalvenebassinet.

Portal hypertension ved levercirrose opstår på grund af en reduktion i blodgennemstrømningen gennem sinusoiderne. Dette skyldes følgende faktorer:

• kompression af små levervener af knuder af regenererende hepatocytter;
• reduktion af portvenens og de større grene af portalvenen og leverarterien som følge af den inflammatoriske proces i leveren;
• indsnævring af sinusoidlumen på grund af prolifererende endotelceller og inflammatoriske infiltrater. På grund af reduktionen i blodgennemstrømningen begynder portaltrykket at stige, og der udvikles anastomoser mellem portvenen og vena cava.

De vigtigste er følgende portokavale anastomoser:

• i den kardiale del af maven og den abdominale del af spiserøret, der forbinder karrene i portalvenen og den øvre hulvene gennem azygosvenesystemet;
• de øvre hæmoridevener med de midterste og nedre hæmoridevener, der forbinder portal- og nedre hulvenebassiner;
• mellem portvenens grene og venerne i den forreste bugvæg og mellemgulvet;
• Mellem venerne i mave-tarmkanalen, de retroperitoneale og mediastinale vener, forbinder disse anastomoser portalvenen og den inferiore hulvene.

Af størst klinisk betydning er anastomoser i hjerteregionen i maven og spiserøret, da der ved meget højt tryk kan forekomme alvorlig blødning i dem, hvilket kan forårsage døden.

Udseendet af ascites er også forbundet med en stigning i venetrykket i portvenen.

De vigtigste symptomer på portal hypertension:

• vedvarende dyspeptiske symptomer, især efter at have spist;
• oppustethed og en følelse af mæthed i maven efter at have spist mad ("vind før regn");
• en følelse af en konstant fuld tarm;
• progressivt vægttab og tegn på polyhypovitaminose med en forholdsvis komplet kost;
• periodisk diarré uden smerter og feber, hvorefter patienten føler sig bedre;
• splenomegali;
• ascites;
• oliguri;
• medusahoved;
• åreknuder i spiserøret og maven, påvist ved røntgenundersøgelse af maven og FGDS;
• mave- og hæmoridblødning;
• øget tryk i miltvenen (påvist ved hjælp af splenoportometri). Typisk falder trykket i miltvenen efter blødning, og milten kan trække sig sammen.

Følgende stadier af portal hypertension skelnes mellem:

Den kompenserede fase er karakteriseret ved følgende hovedsymptomer:

• udtalt luft i maven;
• hyppig tynd afføring, hvorefter luft i maven ikke falder;
• udvidelse af venerne i den forreste bugvæg;
• øget tryk i portal- og levervenerne (bestemt ved kateterisering af disse vener; kateterisering af levervenerne giver også mulighed for at bedømme det sinusformede tryk);
• en forøgelse af portvenens diameter og dens utilstrækkelige ekspansion under indånding (bestemt ved hjælp af ultralydsundersøgelse).

Indledende dekompensation af portal hypertension har følgende symptomer:

• åreknuder i den nederste tredjedel af spiserøret (bestemt ved røntgenundersøgelse af maven og FEGDS);
• ofte udtalt hypersplenisme;
• De resterende symptomer er de samme som i den første fase.

Det dekompenserede (komplicerede) stadie af portal hypertension er karakteriseret ved betydelig hypersplenisme; hæmoragisk syndrom; udtalt udvidelse af venerne i den nedre tredjedel af spiserøret og maven og blødning fra dem, ødem og ascites; portocaval encefalopati.

Spontan bakteriel peritonitis

Ved dekompenseret levercirrose med ascites kan spontan bakteriel peritonitis udvikle sig (hos 2-4% af patienterne). Den mest almindelige patogen er E. coli.

De vigtigste symptomer på spontan bakteriel peritonitis er:

• akut indsættende med feber, kulderystelser, mavesmerter;
• spænding af musklerne i den forreste abdominalvæg;
• svækkelse af tarmens peristaltiske lyde;
• sænkning af blodtrykket;
• forværring af symptomer på hepatisk encefalopati, i alvorlige tilfælde - udvikling af hepatisk koma;
• leukocytose i perifert blod med et skift til venstre;
• Den intraabdominale væske er uklar, rig på cellulære elementer (mere end 300 celler pr. 1 mm2, hvor neutrofile leukocytter dominerer blandt cellerne); proteinfattig (mindre end 20 g/l); i de fleste tilfælde isoleres et infektiøst agens fra væsken;
• Dødeligheden er 80-90%.

Mesenkymalt inflammatorisk syndrom (immunbetændelsessyndrom)

Mesenkymalt inflammatorisk syndrom (MIS) er et udtryk for processerne med sensibilisering af celler i det immunkompetente system og aktivering af RES. MIS bestemmer aktiviteten af den patologiske proces.

De vigtigste symptomer på MIS:

• stigning i kropstemperatur;
• forstørret milt;
• leukocytose;
• acceleration af ESR;
• eosinofili;
• stigning i thymoltest;
• reduktion af sublimattesten
• hyper alfa2- og y-globulinæmi;
• oxyprolinuri;
• stigning i serotoninindholdet i blodplader;
• udseendet af C-reaktivt protein;
• Immunologiske manifestationer er mulige: forekomst af antistoffer mod levervæv, LE-celler osv.

Forløbet af levercirrose

Forløbet af levercirrose er kronisk, progressivt, med forværringer og remissioner og bestemmes af aktiviteten af den patologiske proces i leveren, sværhedsgraden af syndromerne med hepatocellulær insufficiens og portal hypertension. I perioden med den aktive proces forværres symptomerne på levercirrose og sværhedsgraden af leversvigt og portal hypertension.

En vigtig indikator for levercirroseaktivitet er den høje intensitet af den mesenkymale-inflammatoriske proces, hvilket indikerer den igangværende progression af den patologiske proces. Den aktive fase af levercirrose er karakteriseret ved en stigning i kropstemperatur, hypergammaglobulinæmi, hypoalbuminæmi, en stigning i ESR, Ig-indhold af alle klasser, et højt niveau af alanin- og aspartinaminotransferaser i blodet, sensibilisering af T-lymfocytter til et specifikt leverlipoprotein, hvilket bekræfter autoimmune mekanismers deltagelse i processens progression.

Afhængigt af sværhedsgraden af laboratorieindikatorer skelnes der mellem moderat og svær aktivitet af levercirrose.

Aktivitetsgrader af levercirrose

Blodserumparametre	Moderat aktivitet af levercirrose	Alvorlig aktivitet af levercirrose
A2-Globuliner	Op til 13%	Mere end 13%
Gammaglobuliner	Op til 27-30%	Mere end 27-30%
Thymol-test	Op til 8-9%	Mere end 8-9 OD
AlAT	1,5-2 gange	3-4 gange eller mere
Sublimeringstest	Fra 1,8 til 1,2 ml	Mindre end 1,2 ml

Den aktive patologiske proces er også karakteriseret ved kliniske symptomer: forværring af helbredet, leversmerter, vægttab, gulsot, forhøjet kropstemperatur, fremkomsten af nye stellat telangiektasier. Histologisk manifesterer den aktive fase sig ved proliferation af Kupffer-celler, infiltration af inflammatoriske celler i leverlobulerne, fremkomsten af et stort antal trinvise hepatocytnekrose og øget fibrogenese.

Manifestationerne af den aktive fase af viral levercirrose og kronisk replikativ hepatitis B er meget ens og kan kombineres. I denne henseende foreslår mange hepatologer at skelne mellem "levercirrose med aktiv hepatitis" og "kronisk aktiv hepatitis i fasen af levercirrose" (HBV-CAH-cirrose). Nogle forskere mener, at levercirrose primært udvikler sig ved kronisk hepatitis B induceret af mutante stammer, der mangler evnen til at syntetisere HBeAg.

Ved langvarig levercirrose kan der ikke være tegn på aktiv inflammatorisk proces (den aktive proces er allerede afsluttet, i det figurative udtryk af SN Sorinson er cirrose "udbrændt"), og dekompensation og tegn på portalhypertension er udtalt.

Viral levercirrose

Viral levercirrose har følgende kliniske og laboratoriemæssige træk, der skal tages i betragtning ved diagnosticering.

1. Oftest observeres viral levercirrose hos unge og middelalderlige personer, og oftere hos mænd.
2. Der kan etableres en klar sammenhæng mellem udviklingen af levercirrose og akut viral hepatitis. Der er to typer viral levercirrose: tidlig, der udvikler sig i løbet af det første år efter akut hepatitis B, og sen, der udvikler sig i en lang latent periode. Hepatitis D- og C-virus har udtalte cirrotiske egenskaber. Kronisk hepatitis forårsaget af disse vira omdannes ofte til levercirrose. Kronisk hepatitis C kan forløbe klinisk ret godartet i lang tid og fører stadig naturligt til udvikling af levercirrose.
3. Viral levercirrose er oftest makronodulær.
4. Symptomer på levercirrose ligner den akutte fase af viral hepatitis og manifesterer sig også som udtalte astenovegetative, dyspeptiske syndromer, gulsot og feber.
5. Funktionel leversvigt i den virale form af cirrose viser sig ret tidligt (normalt i perioder med forværring af sygdommen).
6. I stadiet af etableret levercirrose observeres åreknuder i spiserøret og maven, hæmoragisk syndrom med viral ætiologi af cirrose oftere end med alkoholisk cirrose.
7. Ascites ved viral levercirrose optræder meget senere og observeres sjældnere end ved alkoholisk cirrose.
8. Thymol-testværdier ved viral cirrose når de højeste værdier sammenlignet med alkoholisk levercirrose.
9. Viral levercirrose er karakteriseret ved påvisning af serologiske markører for virusinfektion.

Alkoholisk levercirrose

Alkoholisk levercirrose udvikler sig hos 1/3 af personer, der lider af alkoholisme, inden for 5 til 20 år. Følgende kliniske og laboratoriemæssige træk er karakteristiske for alkoholisk levercirrose:

1. Anamnestiske indikationer på langvarigt alkoholmisbrug (de fleste patienter har dog en tendens til at skjule dette).
2. Karakteristisk "alkoholisk udseende": oppustet ansigt med rødlig hud, små telangiektasier, lilla næse; rysten i hænder, øjenlåg, læber, tunge; ødematøse cyanotiske øjenlåg; let udstående øjne med injiceret senehinde; euforisk adfærd; hævelse i ørespytkirtlerne.
3. Andre manifestationer af kronisk alkoholisme (perifer polyneuropati, encefalopati, myokarddystrofi, pankreatitis, gastritis).
4. Alvorligt dyspeptisk syndrom (appetittab, kvalme, opkastning, diarré) i det fremskredne stadium af alkoholisk levercirrose, forårsaget af samtidig alkoholisk gastritis og pancreatitis.
5. Telangiektasier og Dupuytrens kontraktur (i håndfladens sener) samt testikelatrofi og hårtab er mere karakteristiske for alkoholisk levercirrose end for andre ætiologiske former for cirrose.
6. Portalhypertension (herunder en af dens vigtigste manifestationer - ascites) udvikler sig meget tidligere end med viral levercirrose.
7. Milten forstørres betydeligt senere end ved viral levercirrose; hos et betydeligt antal patienter er splenomegali fraværende, selv i sygdommens fremskredne stadium.
8. Leukocytose (op til 10-12x107 ^l ) med et skift til båndceller, nogle gange op til forekomsten af myelocytter og promyelocytter (leukemoid reaktion af den myeloide type), anæmi, øget ESR. Årsager til anæmi er blodtab på grund af erosiv gastritis, alkoholens toksiske virkning på knoglemarven; nedsat absorption og fordøjelsesmangel på folsyre (dette kan forårsage megaloblastisk hæmatopoiese); nedsat pyruvadoxinmetabolisme og utilstrækkelig hæmsyntese (dette forårsager udvikling af sidero-akrestisk anæmi); nogle gange hæmolyse af erytrocytter.
9. Karakteriseret ved høje niveauer af IgA i blodet, samt en stigning i aktiviteten af y-glutamyltranspeptidase i blodet - med 1,5-2 gange (normalværdien for mænd er 15-106 U/l, for kvinder - 10-66 U/l).

Høje blodniveauer af y-glutamyltranspeptidase indikerer normalt langvarigt alkoholmisbrug, alkoholisk leversygdom og betragtes af mange forfattere som en biokemisk markør for alkoholisme. Testen kan bruges til at screene alkoholikere og kontrollere dem under afholdenhed (enzymaktiviteten falder til det halve først efter 3 ugers ophør med alkoholindtag). Det skal dog tages i betragtning, at y-glutamyltranspeptidaseaktiviteten kan være forhøjet ved diabetes mellitus, myokardieinfarkt, uræmi, pankreastumorer, pankreatitis og brug af cytostatika, antiepidemiske lægemidler, barbiturater og indirekte antikoagulantia. Kronisk alkoholisme ledsages af forhøjede blodniveauer af acetaldehyd (et alkoholmetabolismeprodukt, der er mere giftigt end alkohol i sig selv) og øget urinudskillelse af salsolin (et acetaldehyd- og dopaminkondensationsprodukt). Ofte er niveauet af urinsyre i blodet forhøjet ved alkoholisk levercirrose.

10. Følgende symptomer afsløres i leverbiopsier:

• Mallory-legemer (ophobning af alkoholisk leversyre i leverlapulen);
• ophobning af neutrofile leukocytter omkring hepatocytter;
• fedtdegeneration af hepatocytter; pericellulær fibrose;
• relativ bevaring af portalkanaler.

11. Stop med at indtage alkohol fører til remission eller stabilisering af den patologiske proces i leveren. Ved fortsat alkoholforbrug udvikler levercirrose sig støt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"Kongestiv lever" og hjertecirrose i leveren

Kongestiv lever er en leversygdom forårsaget af blodstagnation i leveren på grund af højt tryk i højre atrium. Kongestiv lever er et af de vigtigste symptomer på hjertesvigt.

De mest almindelige årsager er mitralklappefekter, trikuspidalklapinsufficiens, kronisk pulmonal hjertesygdom, konstriktiv perikarditis, højre atriummyxom, myokardiesklerose af forskellig oprindelse. De vigtigste mekanismer for udvikling af "leverkongestivhed" er:

• overløb af blod i de centrale vener, den centrale del af leverlobulerne (udvikling af central portalhypertension);
• udvikling af lokal central hypoxi i leverlobulerne;
• dystrofiske, atrofiske forandringer og nekrose af hepatocytter;
• aktiv syntese af kollagen, udvikling af fibrose.

Efterhånden som ophobningen i leveren skrider frem, udvikles bindevævet yderligere, bindevævsstrenge forbinder de centrale vener i tilstødende lobuler, leverens arkitektur forstyrres, og der udvikles hjertecirrose.

Karakteristiske symptomer på levercirrose med "kongestiv lever" er:

• hepatomegali, leveroverfladen er glat. I den indledende fase af kredsløbssvigt er leverens konsistens blød, dens kant er afrundet, senere bliver leveren tæt, og dens kant er skarp;
• leversmerter ved palpation;
• positiv Pleshs tegn eller hepatojugulær "refleks" - tryk på området med den forstørrede lever øger hævelsen af jugularvenerne;
• variation i leverstørrelse afhængigt af den centrale hæmodynamik og behandlingens effektivitet (positive resultater af behandling af hjertesvigt ledsages af et fald i leverstørrelse);
• mindre sværhedsgrad af gulsot og dens reduktion eller endda forsvinden med vellykket behandling af hjertesvigt.

Ved svær hjertesvigt udvikles ødematøst-ascitisk syndrom, i hvilket tilfælde der er behov for differentialdiagnose med levercirrose med ascites.

Med udviklingen af hjertecirrose bliver leveren tæt, dens kant er skarp, dens størrelse forbliver konstant og afhænger ikke af effektiviteten af behandlingen af hjertesvigt. Ved diagnosticering af hjertecirrose tages der hensyn til den underliggende sygdom, der forårsagede hjertesvigt, fraværet af tegn på kronisk alkoholmisbrug og markører for virusinfektion.

Vurdering af sværhedsgraden af levercirrose

Klinisk vurdering af stadiet og sværhedsgraden af levercirrose er baseret på sværhedsgraden af portal hypertension og hepatocellulær insufficiens. Sværhedsgraden af levercirrose kan også vurderes ved hjælp af Child-Pugh diagnostiske kompleks, som omfatter en vurdering af serumbilirubin-, albumin- og protrombinniveauer samt sværhedsgraden af leverencefalopati og ascites.

Sværhedsgraden af levercirrose ifølge Child-Pugh korrelerer stærkt med patienternes overlevelsesrater og resultaterne af levertransplantationer; den forventede levetid for patienter, der tilhører klasse A, er i gennemsnit 6-7 år, og for klasse C - 2 måneder.

Den vigtigste opgave ved klinisk og laboratorieundersøgelse af patienten er rettidig genkendelse af komplikationer ved levercirrose.

De vigtigste komplikationer ved levercirrose er:

• encefalopati med udvikling af hepatisk koma;
• kraftig blødning fra åreknuder i spiserøret og maven;
• blødning fra åreknuder i de nedre hæmorider;
• portalvenetrombose;
• tilføjelse af en sekundær bakteriel infektion (lungebetændelse, sepsis, peritonitis);
• progressiv leversvigt);
• transformation af levercirrose til cirrose-kræft.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]