Membran

Mellemgulvet (diaphragma, sm phrenicus) er en bevægelig muskel-senede skillevæg mellem bryst- og bughulen. Mellemgulvet har en kuppelformet form på grund af de indre organers placering og trykforskellen i bryst- og bughulen. Mellemgulvets konvekse side er rettet ind i brysthulen, den konkave side er rettet nedad ind i bughulen. Mellemgulvet er den vigtigste åndedrætsmuskel og det vigtigste organ i mavemusklen. Mellemgulvets muskelbundter er placeret langs periferien, har et sene- eller muskeludspring på den knoglede del af de nedre ribben eller ribbrusk, der omgiver den nedre åbning af brystkassen, på den bageste overflade af brystbenet og lændehvirvlerne. Muskelbundterne konvergerer opad, til midten af mellemgulvet, og passerer ind i senecentret (centrum tendineum). Ifølge udspringet skelnes mellem mellemgulvets lænde-, rib- og brystbensdele. Muskelbundterne i lændehvirvelsøjlen (pars lumbalis) af mellemgulvet udgår fra den forreste overflade af lændehvirvlerne og danner højre og venstre crura (crus dextrum et crus snistrum), samt fra de mediale og laterale bueformede ligamenter. Det mediale bueformede ligament (lig. arcuatum mediale) er strakt over psoas major-musklen mellem den laterale overflade af den 1. lændehvirvel og spidsen af den tværgående processus af den 2. lændehvirvel. Det laterale bueformede ligament (lig. arcuatum laterale) forløber på tværs foran langs den firkantede muskel i lændehvirvelsøjlen og forbinder spidsen af den tværgående processus af den 11. lændehvirvel med det 12. ribben.

Den højre crus i lændehvirvelsøjlen er mere udviklet og begynder på den forreste overflade af 1.-4. lændehvirvelslegemer. Den venstre crus udgår fra de første tre lændehvirvler. Højre og venstre crura i mellemgulvet er flettet sammen forneden med rygsøjlens forreste longitudinelle ligament. Ovenfor krydser muskelbundterne i disse crura sig foran 1. lændehvirvelslegeme og begrænser dermed aortaåbningen (hiatus aorticus). Aorta og den thorakale (lymfatiske) kanal passerer gennem denne åbning. Kanterne af mellemgulvets aortaåbning er begrænset af bundter af fiberholdige fibre - dette er det mediane buede ligament (lig. arcuatum medianum). Når muskelbundterne i mellemgulvets crura trækker sig sammen, beskytter dette ligament aorta mod kompression. Ovenfor og til venstre for aortaåbningen krydser muskelbundterne i højre og venstre crura i mellemgulvet sig igen og divergerer derefter igen og danner spiserørsåbningen (hidtus esophageus). Gennem denne åbning passerer spiserøret fra brysthulen til bughulen sammen med vagusnerverne. Mellem muskelbundterne i højre og venstre crura i diafragma passerer den tilsvarende sympatiske truncus, de store og små splankniske nerver, samt vena azygos (til højre) og vena hemiazygos (til venstre).

På hver side mellem mellemgulvets lænde- og ribbedel er der et trekantet område uden muskelfibre - den såkaldte lumbokostale trekant. Her er bughulen kun adskilt fra brysthulen af tynde plader af den intraabdominale og intrathorakale fascia og serøse membraner (peritoneum og pleura). Inden for denne trekant kan der dannes diafragmabrok.

Den ribnære del (pars costalis) af mellemgulvet begynder på den indre overflade af de seks eller syv nedre ribben med separate muskelbundter, der er kilet fast mellem tænderne på den tværgående mavemuskel.

Den sternale del (pars sternalis) af mellemgulvet er den smalleste og svageste og begynder på bagsiden af brystbenet.

Mellem brystbenet og mellemgulvets ribkant er der også trekantede områder - sternokostale trekanter, hvor, som nævnt, thoraxfascia og bughulen kun er adskilt fra hinanden af den intrathorakale og intraabdominale fascia og serøse membraner (pleura og peritoneum). Diafragmabrok kan også dannes her.

I den seneformede midte af mellemgulvet til højre er der en åbning til den nedre hulvene (foramen venae cavae), hvorigennem denne vene passerer fra bughulen ind i brysthulen.

Mellemgulvets funktion: Når mellemgulvet trækker sig sammen, flader dets kuppel ud, hvilket fører til en forstørrelse af brysthulen og en formindskelse af bughulen. Når mellemgulvet trækker sig sammen samtidig med mavemusklerne, hjælper det med at øge det intraabdominale tryk.

Innervation af diafragma: phrenic nerve (CIII-CV).

Blodforsyning til diafragma: øvre og nedre phreniske arterier, posteriore interkostale arterier (nedre).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sygdomme i mellemgulvet

Skade på diafragma kan forekomme ved penetrerende sår på bryst og mave samt ved lukkede traumer, primært ved transport eller katatraume (fald fra en højde). På baggrund af denne skade er skade på diafragma ikke altid klinisk fastslået, men i alle tilfælde af skade på bryst og mave skal diafragma undersøges uden undtagelse, og det skal huskes, at i 90-95% af tilfældene af lukkede traumer er venstre dome beskadiget.

Den mest almindelige patologi i diafragma er brok. Lokaliseringen viser brok i diafragmas kuppel og spiserørsåbningen. Brok i sympatisk stammespalte, vena cava inferior og interkostal nerveåbning er ekstremt sjældne, men de giver ikke kliniske tegn og er oftere et operationelt fund. Brok opdeles i medfødte og erhvervede, med en misset ruptur. Kliniske manifestationer afhænger af størrelsen af hernialåbningen og det væv, der kommer ud gennem dem i brysthulen. Ved små størrelser og prolaps af kun omentum kan der ikke være nogen kliniske manifestationer af brokken. De mest akutte er strangulerede brok i diafragmas kuppel (brok i spiserørsåbningen stranguleres aldrig): et pludseligt anfald af skarp smerte i epigastrium og bryst, der kan endda være smerte, chok, hjertebanken, åndenød, opkastning, med strangulering af tarmen - tegn på tarmobstruktion.

Glidende brok i mellemgulvets kuppel, oftest af traumatisk oprindelse, men kan også dannes ved underudvikling af mellemgulvet med lokalisering i costal-lumbal trekant, normalt til venstre (Bogdaleks brok), ledsages af to syndromer: gastrointestinalt og kardiorespiratorisk eller en kombination af disse. Gastrointestinalt syndrom manifesterer sig ved smerter i epigastrium og hypokondrium (normalt til venstre), bryst, der stråler opad - til nakken, armen, under skulderbladet, afmagring, opkastning, nogle gange med en blanding af blod, paradoksal dysfagi (fast føde passerer frit, og væske tilbageholdes med efterfølgende opkastning). Ved prolaps i mavens brysthule kan der forekomme gastrisk blødning. Kardiorespiratorisk syndrom manifesterer sig ved cyanose, åndenød, hjertebanken, som intensiveres efter at have spist, fysisk anstrengelse, når man er i en bøjet stilling. Under en fysisk undersøgelse af brystkassen kan der være en ændring i perkussionslyden (trommehindebetændelse eller sløvhed), svækkelse eller fravær af vejrtrækning i de nedre lapper, tarmstøj osv.

Brok i diafragmaåbningen ledsages af smerter og svie i epigastrium og bag brystbenet, halsbrand, bøvsen, opstød og undertiden dysfagi. Symptomerne intensiveres efter at have spist, i vandret stilling og ved bøjning af kroppen. Sens syndrom kan udvikle sig: en kombination af brok i spiserørsåbningen, kolelithiasis og diverticulitis i tyktarmen. I sjældne tilfælde kan der forekomme afslapning af diafragmaet: medfødt, forårsaget af underudvikling af musklerne, og erhvervet, dannet under inflammatoriske processer i diafragma, skade på nervus phrenicus. Ledsaget af smerter i epigastrium og hypokondrium, åndenød, anfald af hjertebanken, en følelse af tyngde efter at have spist, bøvsen, kvalme, forstoppelse, svaghed. Patienter har ofte tilbagevendende lungebetændelse i de nedre lapper.

Undersøgelseskomplekset bør omfatte: røntgen af lunger og mave, ifølge indikationer udføres en undersøgelse med kontrast af mave og tarm med bariumsuspension og pneumoperitoneum (forsigtigt med et færdiglavet sæt til pleurapunktur eller thoracentese), laparoskopi eller thoracoskopi med kunstig pneumothorax, FGDS. Formålet med undersøgelsen er ikke kun at fastslå diafragmas patologi, men også at udføre differentialdiagnostik med tumorer i spiserøret, tumorer og cyster i leveren, milten.

Taktik: Behandlingen er kirurgisk, undersøgelsen er kompleks, derfor skal patienten indlægges på thoraxafdelingen, sjældnere på abdominalkirurgisk afdeling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]