Malabsorption (malabsorptionssyndrom)

Malabsorption (malabsorptionssyndrom, malabsorptionssyndrom, kronisk diarrésyndrom, sprue) er utilstrækkelig absorption af næringsstoffer på grund af nedsat fordøjelses-, absorptions- eller transportprocesser.

Malabsorption påvirker makronæringsstoffer (f.eks. proteiner, kulhydrater, fedtstoffer) eller mikronæringsstoffer (f.eks. vitaminer, mineraler), hvilket forårsager store afføringstab, ernæringsmæssige mangler og gastrointestinale symptomer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager malabsorption?

Malabsorption har mange årsager. Nogle ændringer i malabsorption (f.eks. cøliaki) forstyrrer absorptionen af de fleste næringsstoffer, vitaminer og sporstoffer (generel malabsorption); andre (f.eks. perniciøs anæmi) er mere selektive.

Pankreasinsufficiens forårsager malabsorption, når mere end 90% af bugspytkirtelfunktionen er nedsat. Hyperaciditet (f.eks. Zollinger-Ellison syndrom) hæmmer lipase- og fedtfordøjelsen. Levercirrose og kolestase reducerer levergaldesyntesen og strømmen af galdesalte ind i tolvfingertarmen, hvilket forårsager malabsorption.

Årsager til malabsorption

Mekanisme	Årsag
Utilstrækkelig blanding i maven og/eller hurtig passage ud af maven	Gastrisk resektion ifølge Billroth II Gastrokolisk fistel Gastroenterostomi
Mangel på fordøjelsesfaktorer	Galdevejsobstruktion Kronisk leversvigt Kronisk pancreatitis Kolestyramin-induceret galdesaltmangel Cystisk fibrose i bugspytkirtlen Tyndtarmslactasemangel Kræft i bugspytkirtlen Resektion af bugspytkirtlen Tyndtarmssukrase-isomaltasemangel
Ændring af miljøet	Sekundære motilitetsforstyrrelser ved diabetes, sklerodermi, hypertyreose. Overdreven vækst af mikroflora - blind tarmslynge (dekonjugering af galdesalte). Divertikler. Zollinger-Ellison syndrom (lav pH i tolvfingertarmen).
Akut tarmepitelskade	Akutte tarminfektioner Alkohol Neomycin
Kronisk tarmepitelskade	Amyloidose Sygdomme i maveorganerne Crohns sygdom Iskæmi Stråleenteritis Tropisk malabsorption Whipples sygdom
Kort tarm	Ileojejunal anastomose ved fedme Tarmresektion (f.eks. ved Crohns sygdom, volvulus, intussusception eller koldbrand)
Overtrædelse af transportreglerne	Acanthocytose Addisons sygdom Lymfedrænageforstyrrelse - lymfom, tuberkulose, lymfangiektasi

Patofysiologi af malabsorption

Fordøjelse og absorption foregår i tre faser:

1. Inde i tarmlumen forekommer hydrolyse af fedtstoffer, proteiner og kulhydrater under påvirkning af enzymer; galdesalte øger opløseligheden af fedt i denne fase;
2. fordøjelse af cellulære mikrovilli af enzymer og absorption af slutprodukter;
3. lymfatisk transport af næringsstoffer.

Malabsorption udvikles, hvis nogen af disse faser forstyrres.

Fedtstoffer

Bugspytkirtelenzymer nedbryder langkædede triglycerider til fedtsyrer og monoglycerider, som kombineres med galdesyrer og fosfolipider for at danne miceller, der passerer gennem jejunums enterocytter. Absorberede fedtsyrer resyntetiseres og kombineres med protein, kolesterol og fosfolipid for at danne chylomikroner, som transporteres af lymfesystemet. Mellemkædede triglycerider kan absorberes direkte.

Uabsorberede fedtstoffer optager fedtopløselige vitaminer (A, D, E, K) og muligvis nogle mineraler, hvilket forårsager mangel på dem. Overdreven udvikling af mikrofloraen fører til dekonjugering og dehydroxylering af galdesalte, hvilket begrænser deres absorption. Uabsorberede galdesalte irriterer tyktarmen og forårsager diarré.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kulhydrater

Enzymer på mikrovilli nedbryder kulhydrater og disakkarider til deres monosakkarider. Mikrofloraen i tyktarmen fermenterer uabsorberede kulhydrater til CO2 _, metan, H2 og kortkædede fedtsyrer (butyrat, propionat, acetat og laktat). Disse fedtsyrer forårsager diarré. Gasser forårsager oppustethed og luft i maven.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Egern

Enterokinase, et enzym i enterocytternes mikrovilli, aktiverer trypsinogen til trypsin, som omdanner mange pankreatiske proteaser til deres aktive former. Aktive pankreatiske enzymer hydrolyserer proteiner til oligopeptider, som absorberes direkte eller hydrolyseres til aminosyrer.

Sygdomme forbundet med malabsorptionssyndrom

• Eksokrin pankreasinsufficiens.
• Misdannelser i bugspytkirtlen (ektopi, anulær og todelt kirtel, hypoplasi).
• Shwachman-Diamond syndrom.
• Cystisk fibrose.
• Trypsinogenmangel.
• Lipase-mangel.
• Betændelse i bugspytkirtlen.
• Kolestasesyndrom af enhver ætiologi.
• Primære tarmsygdomme.
• Primære forstyrrelser i fordøjelsen og absorptionen af proteiner og kulhydrater:
  • mangel på enterokinase, duodenase, trypsinogen;
  • laktasemangel (forbigående, primær voksentype, sekundær);
  • sucrase-isomaltase-mangel;
  • medfødt malabsorption af monosaccharider (glukose-galaktose, fruktose).
• Primære absorptionsforstyrrelser af fedtopløselige stoffer:
  • abetalipoproteinæmi;
  • nedsat absorption af galdesalte.
• Elektrolytmalabsorption:
  • klorid diarré,
  • natriumdiarré.
• Mikronæringsstofmalabsorption:
  • vitaminer: folater, vitamin _B12;
  • aminosyrer: cystin, lysin, methionin; Hartnup sygdom, isoleret tryptofanabsorptionsforstyrrelse, Lowe syndrom;
  • mineraler: enteropatisk akrodermatitis, primær hypomagnesæmi, familiær hypofosfatæmi; idiopatisk primær hæmokromatose, Menkes sygdom (kobbermalabsorption).
• Medfødte lidelser i enterocytstrukturen:
  • medfødt mikrovilløs atrofi (mikrovilløs inklusionssyndrom);
  • intestinal epiteldysplasi (tuffting enteropati);
  • syndromisk diarré.
• Inflammatorisk tarmsygdom.
• Tarminfektioner.
• Crohns sygdom.
• Allergiske tarmsygdomme.
• Infektiøse og inflammatoriske tarmsygdomme ved medfødte immundefekter:
  • Brutons sygdom;
  • IgA-mangel;
  • kombineret immundefekt;
  • neutropeni;
  • erhvervet immundefekt.
• Autoimmun enteropati.
• Cøliaki.
• Reduktion af absorptionsoverflade.
• Korttarmssyndrom.
• Blind loop-syndrom.
• Protein-energi underernæring.
• Patologi af blod og lymfekar (intestinal lymfangiektasi).
• Endokrinopatier og hormonproducerende tumorer (vipoma, gastrinom, somatostatinom, carcinoid osv.).
• Parasitiske læsioner i mave-tarmkanalen.

[ 13 ]

Symptomer på malabsorption

Nedsat absorption af stoffer forårsager diarré, steatorrhea, oppustethed og luft i maven. Andre symptomer på malabsorption skyldes ernæringsmæssige mangler. Patienter taber sig ofte på trods af tilstrækkelig ernæring.

Kronisk diarré er hovedsymptomet. Steatorrhea er fedtet afføring, et tegn på malabsorption, der udvikles, hvis der udskilles mere end 6 g fedt/dag i afføringen. Steatorrhea er karakteriseret ved ildelugtende, lys, rigelig og fedtet afføring.

Markante vitamin- og mineralmangler udvikler sig efterhånden som malabsorptionen skrider frem; symptomer på malabsorption er relateret til specifikke ernæringsmæssige mangler. Vitamin B12-mangel _kan være forårsaget af blind pouch-syndrom eller efter omfattende resektion af den distale ileum eller maven.

Symptomer på malabsorption

Symptomer	Malabsorptionsmiddel
Anæmi (hypokrom, mikrocytisk)	Jern
Anæmi (makrocytisk)	Vitamin B12, folat
Blødning, blødning, petekkier	K- og C-vitamin
Muskelkramper og smerter	Lør, Maryland
Ødem	Protein
Glossitis	Vitamin B2 og B12, folat, niacin, jern
Natblindhed	A-vitamin
Smerter i lemmer, knogler, patologiske frakturer	K, Md, Ca, D-vitamin
Perifer neuropati	Vitaminer B1, B6

Amenoré kan skyldes underernæring og er et vigtigt symptom på cøliaki hos unge kvinder.

Diagnose af malabsorption

Malabsorption er mistænkt hos patienter med kronisk diarré, vægttab og anæmi. Ætiologien er undertiden åbenlys. Kronisk pankreatitis kan forudgås af episoder med akut pankreatitis. Patienter med cøliaki har typisk langvarig diarré, der forværres af glutenrige fødevarer og kan have træk ved dermatitis herpetiformis. Levercirrose og bugspytkirtelkræft forårsager ofte gulsot. Abdominal distension, overdreven flatus og vandig diarré 30 til 90 minutter efter et kulhydratmåltid tyder på en mangel på et disaccharidaseenzym, normalt laktase. Tidligere abdominalkirurgi tyder på korttarmssyndrom.

Hvis sygehistorien tyder på en specifik årsag, bør undersøgelser rettes mod dens diagnose. Hvis der ikke er nogen åbenlys årsag, kan laboratorieblodprøver (f.eks. fuldstændig blodtælling, røde celleindeks, ferritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PT) hjælpe med diagnosen.
Hvis makrocytisk anæmi diagnosticeres, bør serumfolat- og B12-niveauer måles. Folatmangel er karakteristisk for proksimale tyndtarmslimhindelidelser (f.eks. cøliaki, tropisk sprue, Whipples sygdom). Lave B12-niveauer _kan forekomme ved perniciøs anæmi, kronisk pankreatitis, bakteriel overvækstsyndrom og terminal ileitis. Kombinationen af lave B12- _og høje folatniveauer kan tyde på bakteriel overvækstsyndrom, fordi tarmbakterier bruger vitamin B12 og syntetiserer folat.

Mikrocytisk anæmi tyder på jernmangel, hvilket kan ses ved cøliaki. Albumin er en vigtig indikator for ernæringsstatus. Nedsat albumin kan skyldes nedsat indtag, nedsat syntese eller proteintab. Lavt serumkaroten (en forløber for vitamin A) tyder på malabsorption, hvis indtaget fra kosten er tilstrækkeligt.

[ 14 ], [ 15 ]

Bekræftelse af malabsorption

Test for at bekræfte malabsorption er nyttige, når symptomerne er vage, og ætiologien er ukendt. De fleste malabsorptionstest evaluerer fedtmalabsorption, fordi den er let at måle. Bekræftelse af kulhydratmalabsorption er af ringe nytte, hvis steatorrhea først opdages. Test for proteinmalabsorption anvendes sjældent, fordi målinger af fækal nitrogen er tilstrækkelige.

Direkte måling af afføringsfedt over 72 timer er standarden for at fastslå steatorrhea, men testen er unødvendig, hvis steatorrhea er åbenlys, og årsagen kan identificeres. Afføring opsamles over en 3-dages periode, hvor patienten indtager mere end 100 g fedt om dagen. Det samlede fedtindhold i afføringen måles. Afføringsfedt på over 6 g/dag betragtes som unormalt. Selvom alvorlig fedtmalabsorption (afføringsfedt på over 40 g/dag) tyder på bugspytkirtelinsufficiens eller sygdom i tyndtarmen, kan denne test ikke diagnosticere en specifik årsag til malabsorption. Da testen er ubehagelig og arbejdskrævende, bør den ikke udføres på de fleste patienter.

Afføringsfarvning med Sudan III er en simpel og direkte metode, men ikke kvantitativ, til at påvise fedtindholdet i afføring. Steatokrit er en gravimetrisk test, der udføres som en primær afføringstest; sensitiviteten er rapporteret til at være 100 % og specificiteten 95 % (brug af 72-timers afføring er standard). Ved hjælp af infrarød reflektansanalyse kan afføringen testes samtidigt for fedt, nitrogen og kulhydrater og kan blive den førende test.

En D-xylose-absorptionstest bør også udføres, hvis ætiologien er uklar. Dette er den bedste ikke-invasive test til at vurdere tarmslimhindens integritet og differentiere slimhindelæsioner fra bugspytkirtelsygdom. Denne test har en specificitet på op til 98% og en sensitivitet på 91% for tyndtarmsmalabsorption.

D-xylose absorberes ved passiv diffusion og kræver ikke pankreatiske enzymer til fordøjelse. Normale D-xylose-testresultater i nærvær af moderat til svær steatorrhea indikerer eksokrin pankreasinsufficiens snarere end patologi i tyndtarmen. Bakteriel overvækstsyndrom kan forårsage unormale D-xylose-testresultater på grund af metabolismen af pentosesukkerarter af enteriske bakterier, hvilket reducerer betingelserne for D-xylose-absorption.

På tom mave drikker patienten 25 g D-xylose i 200-300 ml vand. Urin opsamles over 5 timer, og en venøs blodprøve opsamles efter 1 time. D-xyloseniveauer i serum på mindre end 20 mg/dl eller mindre end 4 g i urin indikerer nedsat absorption. Falsk lave niveauer kan ses ved nyresygdom, portal hypertension, ascites eller forsinket mavetømning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose af årsagerne til malabsorption

Endoskopi med biopsi af tyndtarmsslimhinden udføres, hvis der er mistanke om en tyndtarmssygdom, eller hvis der påvises ændringer i D-xylose-testen ved massiv steatorrhea. Tyndtarmsbiopsien bør sendes til bakteriedyrkning og kimtælling for at fastslå tilstedeværelsen af bakterielt overvækstsyndrom. Histologiske træk i tyndtarmsslimhindebiopsien kan fastslå en specifik sygdom i slimhinden.

Tyndtarmrøntgen kan afsløre anatomiske forandringer, der prædisponerer for bakteriel overvækst. Disse omfatter jejunale divertikler, fistler, blinde tarmslynger og anastomoser efter kirurgiske indgreb, ulcerationer og stenose. Abdominalrøntgen kan afsløre forkalkninger i bugspytkirtlen, der er karakteristiske for kronisk pankreatitis. Bariumundersøgelser af tyndtarmen (tyndtarmsfollow-through eller enteroklysme) er ikke diagnostiske, men resultaterne kan give information om slimhindesygdomme (f.eks. dilaterede tyndtarmslynger, fortykkede eller udtyndede slimhindefolder, grov fragmentering af bariumsøjler).

Test for pankreasinsufficiens (f.eks. stimuleret sekretintest, bentiromidtest, pancreolauriltest, serumtrypsinogen, afføringselastase, afføringschymotrypsin) udføres, hvis sygehistorien tyder på sygdom, men testene er ufølsomme ved mild til moderat pankreatisk sygdom.

Xylose-åndedrættesten hjælper med at diagnosticere bakteriel overvækst. Xylose tages oralt, og koncentrationen i udåndet luft måles. Xylosekatabolisme ved bakteriel overvækst får det til at forekomme i udåndet luft. Hydrogenåndedrættesten måler hydrogen i udåndet luft, dannet ved nedbrydning af kulhydrater af mikrofloraen. Hos patienter med disaccharidasemangel nedbryder tarmbakterier uabsorberede kulhydrater i tyktarmen, hvilket øger hydrogenindholdet i udåndet luft. Laktosehydrogenåndedrættesten bekræfter kun laktasemangel og bruges ikke som en primær diagnostisk test i malabsorptionsundersøgelse.

Schilling-testen evaluerer vitamin B12-malabsorption. Den har fire trin til at bestemme, om manglen skyldes perniciøs anæmi, eksokrin insufficiens i bugspytkirtlen, bakteriel overvækst eller ileumsygdom. Patienten tager 1 mcg radiomærket cyanocobalamin oralt, med 1000 mcg umærket cobalamin injiceret intramuskulært for at mætte de hepatiske bindingssteder. Urin indsamlet over 24 timer analyseres for radioaktivitet; uringenfinding på mindre end 8% af den orale dosis indikerer cobalamin-malabsorption (trin 1). Hvis der opdages abnormiteter i dette trin, gentages testen med tilsætning af intrinsic factor (trin 2). Perniciøs anæmi diagnosticeres, hvis denne tilsætning normaliserer absorptionen. Trin 3 udføres efter tilsætning af bugspytkirtelenzymer; Normalisering af indekset på dette stadie indikerer sekundær malabsorption af cobalamin på grund af bugspytkirtelinsufficiens. Stadie 4 udføres efter antibakteriel behandling, inklusive mod anaerober; normalisering af indekset efter antibiotikabehandling tyder på overdreven vækst af mikroflora. Cobalaminmangel som følge af ileumsygdom eller efter resektion heraf fører til ændringer i alle stadier.

Undersøgelser for sjældnere årsager til malabsorption omfatter serumgastrin (Zollinger-Ellison syndrom), intrinsic factor og parietalcelleantistoffer (perniciøs anæmi), svedchlorid (cystisk fibrose), lipoproteinelektroforese (abetalipoproteinæmi) og plasmakortisol (Addisons sygdom).

[ 23 ], [ 24 ]