Nefrocalcinose hos voksne og børn

Hypercalcæmisk nefropati, nefrocalcinose, forkalkning eller forkalkning af nyrerne er en generaliseret aflejring af calcium i nyrevævet i form af dets uopløselige salte (oxalat og fosfat).

Epidemiologi

Mikroskopisk detekterbar nefrocalcinose er et tilfældigt, men ret almindeligt fund hos patologer, og den kliniske statistik for livstidsdetektion af nefrocalcinose er 0,1-6%. [ 1 ] Nefrocalcinose er blevet rapporteret i op til 22% af tilfældene af primær hyperparathyroidisme. [ 2 ]

Ifølge nogle data når prævalensen af nefrocalcinose hos for tidligt fødte børn 15-16%.

Hos voksne er 95-98% af tilfældene medullær nefrocalcinose og 2-5% er kortikale.

Årsager nefrocalcinose

Hovedårsagen til nefrocalcinose, som forekommer i en række patologier og er et af deres visualiserede tegn, er en systemisk forstyrrelse af calciummetabolismen og fosfor-calciumbalancen, hvilket fører til aflejring af vævsforkalkninger (forkalkninger). I de fleste tilfælde, når disse komplekse processer forstyrres med deltagelse af forskellige faktorer, observeres bilateral forkalkning, dvs. udvikler nefrocalcinose i begge nyrer. [ 3 ]

Så kan calciumaflejring i nyrevæv være forårsaget af:

• hypercalcæmi – et forhøjet niveau af divalente calciumkationer i blodet, hvilket er muligt, herunder ved overdreven indtagelse; [ 4 ]
• primær hyperparathyroidisme, hvor overproduktion af parathyroidhormon (et hormon fra biskjoldbruskkirtlerne) fører til knogleresorption; [ 5 ]
• renal tubulær acidose type I, som opstår på grund af nyrernes manglende evne til at opretholde normale fysiologiske pH-niveauer i blod og urin;
• nekrose af nyrebarken (kortikal nekrose), som kan udvikle sig ved alvorlige infektioner, pankreatitis, kompliceret fødsel, forbrændinger osv.;
• tilstedeværelsen af en medfødt anomali - medullær svampet nyre; [ 6 ]
• MEN I – multipelt endokrin neoplastisk syndrom type I;
• idiopatisk hypomagnesæmi, samt magnesiumtab på grund af diabetes eller forhøjede niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (thyreotoksikose);
• destruktion (resorption, osteolyse) af knoglevæv ved osteoporose, primære tumorer eller metastaser;
• funktionel insufficiens af binyrebarken - hypoaldosteronisme; [ 7 ]

Læs også:

• Calcinose: hvad er det?
• Nyreskader ved metaboliske sygdomme
• Årsager til forhøjet calcium i blodet

Nefrocalcinose hos børn kan være:

• i tilfælde af for tidlig fødsel af et barn (ved en gestationsalder på mindre end 34 uger);
• ved hypercalcæmi hos nyfødte;
• ved svær neonatal hyperparatyreoidisme;
• på grund af medfødte tubulære dysfunktioner, primært proksimal tubulær acidose og Bartter syndrom; [ 8 ]
• en konsekvens af hæmolytisk uræmisk syndrom;
• ved Williams syndrom eller Albright syndrom;
• på grund af ubalance af D-vitamin og fosfater under kunstig fodring af spædbarnet; [ 9 ], [ 10 ]
• i tilfælde af perinatal, infantil eller juvenil hypofosfatasi (X-bundet lidelse i fosformetabolismen) og autosomal dominant hypofosfatæmisk rakitis;
• på grund af cystinose (manglende evne til at nedbryde aminosyren L-cystein) med Fanconis syndrom;
• i nærvær af arvelig oxalose (primær hyperoxaluri);
• hvis der er en arvelig intolerance (malabsorption) af fruktose. [ 11 ]

Læs mere i publikationen – Arvelig og metabolisk nefropati hos børn.

Risikofaktorer

Eksperter overvejer følgende risikofaktorer for nefrocalcinose:

• - historie med kronisk glomerulonefritis af enhver ætiologi, kronisk pyelonefritis, polycystisk nyresygdom;
• nedsat knogletæthed – osteoporose, som kan være en konsekvens af immobilisering hos patienter med langvarig sengeleje, degenerative forandringer hos ældre, nedsatte niveauer af kønshormoner hos kvinder i overgangsalderen, overskydende A-vitamin i kroppen, langvarig behandling med systemiske kortikosteroider eller indtagelse af medicin mod halsbrand baseret på aluminiumforbindelser;
• sarkoidose;
• ondartede neoplasmer, plasmacelle- eller multipelt myelom, lymfoblastær leukæmi osv.;
• arveligt Alport syndrom;
• hypervitaminose af D-vitamin;
• langvarig brug af kalktilskud, thiaziddiuretika, afføringsmidler. [ 12 ]

Patogenese

Calcium findes i knoglevæv, og ekstraskeletalt Ca tegner sig kun for 1% af dette makroelement i kroppen. Calciumniveauer kontrolleres af reguleringsmekanismer i mave-tarmkanalen, nyrerne og osteogene celler (osteoklaster).

I løbet af dagen filtrerer nyrernes glomeruli 250 mmol Ca-ioner, og cirka 2% af det filtrerede calcium udskilles i urinen.

Ved hypercalcæmisk nefropati ligger patogenesen af forkalkningsaflejringer i nyrevæv i en forstyrrelse af mekanismerne for biokemisk regulering af calcium- og fosforniveauer, samt forstyrrelser i knoglevævsmetabolismen forårsaget af parathyroidhormon (PTH), D-vitamin, thyroidhormonet calcitonin (som påvirker syntesen af PTH) og peptidhormonet FGF23, en fibroblastvækstfaktor 23, der produceres af knoglevævsceller.

Således aftager calciumudskillelsen med en stigning i PTH-syntesen, og på grund af mangel på calcitonin øges knogleresorptionen.

I blodplasma og ekstracellulære væsker stiger niveauet af ioniseret Ca også, hvis indholdet af fosforioner er utilstrækkeligt - på grund af dets øgede udskillelse fra kroppen. Og dets udskillelse kan være for høj på grund af nedsat nyretubulifunktion eller øget produktion af hormonet FGF23.

Derudover spiller hyperaktiviteten af det intracellulære enzym 1-α-hydroxylase en vigtig rolle i at øge koncentrationen af calcium i plasmaet – med efterfølgende krystallisering og aflejring af dets salte i nyrerne. Dette enzym sikrer omdannelsen af D-vitamin til calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3). I kombination med et højt niveau af parathyroidhormon stimulerer calcitriol reabsorptionen af Ca i tarmen. [ 13 ]

Symptomer nefrocalcinose

Ifølge nefrologer forekommer selve processen med nyreforkalkning asymptomatisk, og tidlige eller første tegn på nefrocalcinose er fraværende, undtagen i tilfælde hvor konsekvenserne af årsagsfaktorer, der forårsager forringelse af glomerulær filtrering af nyrerne og et fald i dens hastighed, begynder at manifestere sig.

Symptomerne varierer afhængigt af ætiologien og kan omfatte: hypertension; øget urinproduktion – polyuri og hyppig vandladning; polydipsi (umudslukkelig tørst).

I tilfælde af medullær nefrocalcinose kan der dannes fokale kalkaflejringer i nyrebægerne, hvilket resulterer i urinsten, som fører til tilbagevendende urinvejsinfektioner; mave- og lændesmerter (endda til det punkt, hvor der opstår nyrekolik); kvalme og opkastning; og forekomst af blod i urinen (hæmaturi).

Hos børn i det første leveår hæmmer nefrocalcinose – udover vandladningsforstyrrelser og tendens til infektiøs inflammation i urinvejene – den fysiske og psykomotoriske udvikling.

Konsekvenser og komplikationer

Blandt konsekvenserne af nefrocalcinose er det nødvendigt at bemærke udviklingen af fokal kalkholdig dystrofi i nyrerne, hvilket fører til akut og kronisk nyresvigt med mulig forgiftning af kroppen (uræmi) med kemiske forbindelser indeholdt i blodet (urinstof og kreatinin).

En komplikation i form af obstruktiv uropati er mulig, hvilket fører til nyreødem og hydronefrose.

Forkalkning af spidserne af nyrepyramiderne (papiller) fører til kronisk tubulointerstitiel nefritis.

Medullær nefrocalcinose, især hos patienter med hyperparathyroidisme, kompliceres ofte af urolithiasis, som begynder med aflejring af mikroskopiske calciumoxalatkrystaller i nyrebægeret. [ 14 ]

Forms

Udfældning og ophobning af calcium ved nefrocalcinose kan være af tre typer:

• Molekulær nefrocalcinose (eller kemisk) er en stigning i intracellulært calcium i nyrerne uden dannelse af krystaller og kan ikke visualiseres;
• mikroskopisk nefrocalcinose, hvor calciumsaltkrystaller kan ses ved hjælp af lysmikroskopi, men de visualiseres ikke på røntgenbillede af nyrerne;
• Makroskopisk nefrocalcinose er synlig på røntgen og ultralyd.

Aflejringer kan ophobes i det indre medullære interstitium, i basalmembranerne og i bøjningerne af Henles sløjfer, i cortex og endda i tubulus lumen. Og afhængigt af lokaliseringen er nefrocalcinose opdelt i medullær og kortikal.

Medullær nefrocalcinose er karakteriseret ved interstitiel (intercellulær) aflejring af calciumoxalat og fosfat i nyremedulla - omkring nyrepyramiderne.

Hvis vævene i det kortikale lag af nyreparenkymet undergår forkalkning - i form af en eller to striber af aflejrede Ca-salte langs zonen med beskadiget kortikalt væv eller mange små aflejringer spredt i nyrebarken - bestemmes kortikal nefrocalcinose.

Diagnosticering nefrocalcinose

Diagnose af nefrocalcinose kræver en fuldstændig undersøgelse af nyrerne. Patologien diagnosticeres normalt ved hjælp af visualiseringsmetoder, da kun instrumentel diagnostik kan detektere Ca-aflejringer ved hjælp af: ultralyd af nyrer og urinledere; [ 15 ] ultralyd Dopplerografi af nyrerne, CT eller MR.

Hvis resultaterne af radiologiske metoder til diagnosticering af nyrerne ikke er tilstrækkeligt overbevisende, kan en nyrebiopsi være nødvendig for at bekræfte nefrocalcinose.

Nødvendige laboratorietests omfatter urinprøver: generelle, Zimnitsky-test, total calcium i urinen, samt udskillelse af fosfat, oxalat, citrat og kreatinin. Der tages prøver for total og ioniseret calcium i blodet, for indholdet af alkalisk fosfatase, parathyroidhormon og calcitonin i blodplasmaet.

I betragtning af den multifaktorielle ætiologi for nyreforkalkning kan udvalget af diagnostiske tests være meget bredere. For eksempel udføres CT af svampet knoglevæv, røntgenabsorptiometri og ultralydsdensitometri for at detektere osteoporose; flere tests er nødvendige for at bestemme MEN type I syndrom osv. [ 16 ]

Differential diagnose

Differentiel diagnose er obligatorisk: med papillær nekrose i nyrerne, nyretuberkulose, pneumocystis eller mykobakteriel ekstrapulmonal infektion hos patienter med AIDS osv.

Nefrocalcinose bør ikke forveksles med nefrolitiasis, det vil sige dannelsen af nyresten, selvom begge patologier hos nogle patienter er til stede samtidigt.

Behandling nefrocalcinose

I tilfælde af nefrocalcinose er behandlingen ikke kun rettet mod den ætiologisk relaterede patologi og reduktion af eksisterende symptomer, men også mod at reducere calciumindholdet i blodet.

Behandling af hypercalcæmi kræver øget væskeindtag og hydrering med isotonisk natriumchloridopløsning, og der tages også calcimimetika (Cinacalcet osv.).

Terapi for makroskopisk nefrocalcinose kan omfatte thiaziddiuretika og citratlægemidler (kaliumcitrat osv.), der fremmer bedre opløselighed af calcium i urinen.

Hvis nefrocalcinose er forbundet med osteoporose og øget knogleresorption, anvendes antiresorptive midler (knogleresorptionshæmmere) – bisfosfonater og andre lægemidler til behandling og forebyggelse af osteoporose.

Fosfatbindende lægemidler (Sevelamer eller Renvela) ordineres til behandling af hyperfosfatæmi. Lægemiddelbehandling mod hypoaldosteronisme udføres med mineralokortikoider (Trimethylacetat, Florinef osv.).

Patienter med kronisk hypoparathyroidisme kan få rekombinant humant parathyroidhormon (teriparatid).

Nefrocalcinose, som forekommer i nyrebarken under dens nekrose, kræver systemisk antibiotikabehandling, genoprettelse af vand-elektrolytbalancen ved intravenøs væskeadministration og hæmodialyse.

For at begrænse indtaget af visse makronæringsstoffer ordineres en diæt til nefrocalcinose, flere detaljer:

• Diæt nr. 6 og 7 for nyrerne
• Diæt nr. 7
• Terapeutisk kost til nyrer

Kirurgisk behandling involverer ikke fjernelse af kalkaflejringer fra nyrevæv: kun dannede sten kan fjernes. Kirurgisk indgreb er muligt ved primær hyperparathyroidisme, da det ved at fjerne biskjoldbruskkirtlen er muligt at stoppe den negative påvirkning af dens hormon på nyrerne. [ 17 ]

Forebyggelse

Blandt de foranstaltninger, der kan forhindre udviklingen af hypercalcæmisk nefropati, nævner eksperter at drikke tilstrækkeligt med vand og reducere forbruget af salt og fødevarer, der indeholder meget calcium og oxalater.

Og selvfølgelig rettidig behandling af sygdomme, der fører til nefrocalcinose.

Vejrudsigt

Ætiologien for calciumaflejring i nyrerne og arten af komplikationerne ved denne proces vil bestemme prognosen for nefrocalcinose i hvert enkelt tilfælde. Specifikke årsager til nefrocalcinose, såsom Dents sygdom, primær hyperoxaluri og hypomagnesæmisk hypercalciurisk nefrocalcinose, kan i mangel af effektiv behandling udvikle sig til kronisk nyresvigt, [ 18 ] nyresvigt i slutstadiet. Radiologisk påvist nefrocalcinose er sjældent reversibel. Patologien udvikler sig sjældent, men medicin er endnu ikke i stand til at reducere graden af forkalkning.