Nephrocalcinosis hos voksne og børn

Hypercalcemic nefropati, nefrocalcinosis, forkalkning eller forkalkning af nyrerne er en generaliseret aflejring i nyrevævet af calcium i form af dets uopløselige salte (oxalat og phosphat).

Epidemiologi

Nephrocalcinosis visualiseret ved mikroskopi refererer til et utilsigtet, men temmelig hyppigt fund af patologer, og de kliniske statistikker for in vivo påvisning af nephrocalcinosis er 0,1-6%. [1] Nephrocalcinosis er rapporteret i op til 22% af tilfældene med primær hyperparatyreoidisme. [2]

Ifølge nogle rapporter når forekomsten af nefrocalcinosis hos premature spædbørn 15-16%.

Hos voksne er 95-98% af tilfældene medullær nefrocalcinosis og 2-5% er kortikale.

Årsager nefrocalcinosis

Hovedårsagen til nefrocalcinosis, der forekommer i en række patologier og er et af deres visualiserede tegn, er en krænkelse af calciummetabolisme og calcium-fosforbalance af systemisk karakter, hvilket fører til aflejring af vævskalkning (forkalkninger). I de fleste tilfælde, når disse komplekse processer forstyrres med deltagelse af forskellige faktorer, bemærkes bilateral forkalkning, det vil sige udvikler nefrocalcinose i begge nyrer. [3]

Så afsætning af calcium i nyrevævet kan skyldes:

• hypercalcemia  - et øget niveau af bivalente calciumkationer i blodet, hvilket er muligt, inklusive dets overdrevne forbrug; [4]
• primær hyperparathyroidisme , hvor overdreven produktion af parathyroideahormon (parathyroideahormon) fører til knogleresorption; [5]
• renal tubulær acidose af den første type, der skyldes nyrernes manglende evne til at tilvejebringe et normalt fysiologisk pH-niveau af blod og urin;
• nekrose i det kortikale lag i nyrerne (kortikal nekrose), som kan udvikle sig ved svære infektioner, pancreatitis, kompliceret fødsel, forbrændinger osv.;
• tilstedeværelsen af en medfødt anomali -  medullær svampet nyre ; [6]
• MEN I - type I  multipelt endokrin neoplastisk syndrom ;
• idiopatisk  hypomagnesæmi såvel som udskillelse af magnesium i diabetes eller et øget niveau af skjoldbruskkirtelhormoner (tyrotoksikose);
• ødelæggelse (resorption, osteolyse) af knoglevæv i osteoporose, primære tumorer eller metastaser;
• funktionel insufficiens i binyrebarken -  hypoaldosteronisme ; [7]

Læs også:

• Forkalkning: hvad er det?
• Nyreskade ved metaboliske sygdomme
• Årsager til øget calcium i blodet

Nephrocalcinosis hos børn kan være:

• i tilfælde af for tidlig fødsel af et barn (i en svangerskabsalder på mindre end 34 uger)
• med  hyperkalcæmi hos nyfødte ;
• med svær neonatal hyperparatyreoidisme;
• på grund af  medfødt tubulær dysfunktion , primært proximal tubulær acidose og Bartters syndrom; [8]
• en konsekvens af  hæmolytisk uræmisk syndrom ;
• med  Williams  syndrom eller Albright syndrom;
• på grund af ubalance mellem D-vitamin og fosfater ved kunstig fodring af en baby [9], [10]
• i tilfælde af perinatal, infantil eller juvenil hypofosfatasi (X-bundet forstyrrelse af fosformetabolisme) og autosomalt dominerende hypofosfatæmiske rickets;
• på grund af cystinose (manglende evne til at nedbryde aminosyren L-cystein) med  Fanconi syndrom ;
• i nærvær af arvelig oxalose (primær hyperoxaluria);
• hvis der er en arvelig intolerance (malabsorption) af fruktose. [11]

Læs mere i publikationen -  Arvelig og metabolisk nefropati hos børn .

Risikofaktorer

Specialister inkluderer følgende risikofaktorer for nefrocalcinosis:

• - en historie med kronisk glomerulonephritis af enhver etiologi,  kronisk pyelonephritis , polycystisk nyresygdom
• et fald i knogletæthed - osteoporose, som kan være en konsekvens af immobilisering hos patienter med langvarig sengeleje, dystrofiske ændringer hos ældre, et fald i niveauet af kønshormoner hos kvinder i overgangsalderen, et overskud af vitamin A i kroppen, langvarig behandling med systemiske kortikosteroider eller indtagelse af medicin mod halsbrand baseret på aluminiumforbindelser;
• sarkoidose ;
• ondartede neoplasmer, plasmaceller eller  myelomatose , lymfoblastisk leukæmi osv.;
• arveligt Alport syndrom;
• hypervitaminose af D-vitamin; 
• langtidsindtagelse af calciumpræparater, thiaziddiuretika, afføringsmidler. [12]

Patogenese

Calcium er indeholdt i knoglevæv, mens Ca-skelettet udgør kun 1% af dette makronæringsstof i kroppen. Calciumniveauer styres af reguleringsmekanismerne i mave-tarmkanalen, nyrerne og osteogene celler (osteoklaster).

I løbet af dagen filtreres nyrens glomeruli med 250 mmol Ca-ioner, og ca. 2% af det filtrerede calcium udskilles i urinen.

Ved hyperkalcæmisk nefropati ligger patogenesen af aflejring af forkalkninger i nyrevæv i krænkelse af mekanismerne til biokemisk regulering af niveauet af calcium og fosfor samt lidelser i knoglevævsmetabolisme forårsaget af parathyroideahormon (PTH), vitamin D, skjoldbruskkirtelstimulerende hormon calcitonin (påvirker syntesen af PTH), peptidhormon FGF23 er en fibroblastvækstfaktor 23 produceret af knoglevæv.

Så kalkudskillelsen sænkes med en stigning i PTH-syntese, og på grund af mangel på calcitonin øges knogleresorption,

Også i blodplasma og i ekstracellulære væsker øges niveauet af ioniseret Ca, hvis indholdet af fosforioner er utilstrækkeligt - på grund af dets øgede udskillelse fra kroppen. Og dets udskillelse kan være overdreven på grund af nedsat nyrefunktion eller øget produktion af hormonet FGF23.

Derudover spiller hyperaktiviteten af det intracellulære enzym 1-α-hydroxylase, som sikrer omdannelsen af D-vitamin til calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3), en vigtig rolle i stigningen i koncentrationen af calcium i plasmaet, fulgt ved krystallisering og afsætning af dets salte i nyrerne. Sammen med et højt niveau af parathyroideahormon stimulerer calcitriol Ca-reabsorption i tarmen. [13]

Symptomer nefrocalcinosis

Ifølge nefrologer er selve forkalkningsprocessen asymptomatisk, og tidlige eller første tegn på nefrocalcinosis er fraværende, undtagen når virkningerne af årsagsfaktorer begynder at manifestere sig, hvilket forårsager forringelse af renal glomerulær filtrering og et fald i dens hastighed.

Symptomer varierer efter ætiologi og kan omfatte: hypertension; øget vandladning -  polyuri og hyppig vandladning ; polydipsia (irrepressibel tørst).

I tilfælde af medullær nefrocalcinose kan der dannes fokal calciumaflejringer i bægeret i nyrerne med dannelse af urinsten, hvilket fører til tilbagevendende urinvejsinfektioner; til mavesmerter og lændesmerter (op til nyrekolik) kvalme og opkast; udseendet af blod i urinen (hæmaturi).

Hos børn i det første leveår hæmmer nefrocalcinose - ud over urinveje og en tendens til infektiøs betændelse i urinvejen - fysisk og psykomotorisk udvikling.

Konsekvenser og komplikationer

Blandt konsekvenserne af nefrocalcinosis skal det bemærkes udviklingen af fokal kalkholdig dystrofi i nyrerne, hvilket fører til akut og  kronisk nyresvigt  med mulig forgiftning af kroppen (uræmi) med kemiske forbindelser indeholdt i blodet (urinstof og kreatinin). 

En komplikation er mulig i form af obstruktiv uropati, hvilket fører til nyreødem og hydronefrose.

Forkalkning af spidserne i nyrepyramiderne (papiller) fører til kronisk tubulointerstitiel nefritis.

Medullær nefrocalcinose - især hvis patienter har hyperparathyroidisme - er ofte kompliceret af urolithiasis, som begynder med aflejring af mikroskopiske calciumoxalatkrystaller i nyrekalyxen. [14]

Forms

Aflejring og ophobning af calcium i nefrocalcinosis kan være af tre typer:

• molekylær nefrocalcinosis (eller kemisk) er en stigning i intracellulært calcium i nyrerne uden dannelse af krystaller, og det kan ikke visualiseres;
• mikroskopisk nefrocalcinosis, hvor krystaller af calciumsalte kan ses ved hjælp af lysmikroskopi, men de visualiseres ikke ved røntgenstråler af nyrerne;
• makroskopisk nefrocalcinosis er synlig på røntgen og ultralyd.

Aflejringer kan akkumuleres i det indre medullære interstitium, i kældermembranerne og i bøjningerne i Henles løkker, i cortex og endda i tubulens lumen. Og afhængigt af lokaliseringen er nefrocalcinosis opdelt i medullær og kortikal.

Medullær nefrocalcinose er kendetegnet ved interstitiel (intercellulær) aflejring af calciumoxalat og calciumphosphat i nyremedulla - omkring nyrepyramiderne.

Hvis vævene i det kortikale lag af renal parenkym forkalkes - i form af en eller to strimler af deponerede Ca-salte langs zonen med beskadiget kortikalt væv eller mange små aflejringer spredt i nyrebarken - bestemmes kortikal nefrocalcinose.

Diagnosticering nefrocalcinosis

Diagnose af nefrocalcinosis kræver en komplet  undersøgelse af nyrerne . Patologi diagnosticeres som regel ved billeddannelsesmetoder, da Ca-aflejringer kun kan påvises ved instrumentaldiagnostik ved hjælp af:  ultralyd af nyrerne og urinlederne ; [15] ultralyd dopplerografi af nyrerne , CT eller MR.

Hvis resultaterne af radiologiske metoder til diagnosticering af nyrerne ikke er overbevisende nok   , kan det være nødvendigt med en nyrebiopsi for at bekræfte nefrocalcinosis  .

Nødvendige laboratorieundersøgelser inkluderer urintest: generelt,  Zimnitsky-test ,  total calcium i urinen samt udskillelse af fosfat, oxalat, citrat og kreatinin. Test for  totalt og ioniseret calcium i blodet for indholdet af alkalisk phosphase, parathyroideahormon og calcitonin i blodplasmaet.

I betragtning af den multifaktorielle ætiologi ved nyreforkalkning kan rækkevidden af diagnostiske undersøgelser være meget bredere. F.eks. Udføres cancelløs knogle-CT, røntgenabsorptiometri og ultralyd densitometri for at detektere osteoporose; der kræves flere analyser for at bestemme type I MEN syndrom osv. [16]

Differential diagnose

Differentiel diagnose er obligatorisk: med papillær nekrose i nyrerne, tuberkulose i nyrerne, pneumocystis eller mycobakteriel ekstrapulmonal infektion hos patienter med AIDS osv.

Nephrocalcinosis bør ikke forveksles med nefrolithiasis, det vil sige dannelsen af nyresten, selvom begge patologier er til stede på nogle tid hos nogle patienter.

Behandling nefrocalcinosis

I tilfælde af nefrocalcinosis er behandlingen ikke kun rettet mod etiologisk relateret patologi og et fald i eksisterende symptomer, men også mod et fald i calciumindholdet i blodet.

Behandling af hyperkalcæmi kræver en forøgelse af væskeindtag og hydrering med isoton natriumchloridopløsning, og der tages også calcimimetika (Tsinacalcet osv.).

Terapi af makroskopisk nefrocalcinose kan omfatte thiaziddiuretika og citratlægemidler, der fremmer bedre calciumopløselighed i urinen (kaliumcitrat osv.).

Hvis nefrocalcinosis er forbundet med osteoporose og øget knogleresorption, anvendes antiresorptive midler (knogleresorptionshæmmere) - bisphosphonater og andre  lægemidler til behandling og forebyggelse af osteoporose .

Fosfatbindende midler (Sevelamer eller Renvela) ordineres til behandling af hyperfosfatæmi. Lægemiddelterapi til hypoaldosteronisme udføres med mineralokortikoider (Trimethylacetat, Florinef osv.).

Rekombinant humant parathyreoideahormon (Teriparatide) kan administreres til patienter med kronisk hypoparathyroidisme.

Nephrocalcinosis, som forekommer i det kortikale lag af nyren med dens nekrose, kræver systemisk antibiotikabehandling, gendannelse af vand-elektrolytbalance i / ved introduktion af væske og hæmodialyse.

For at begrænse indtagelsen af nogle makronæringsstoffer ordineres en diæt til nefrocalcinosis mere detaljeret:

• Kost nummer 6 og 7 for nyrerne
• Kost nummer 7
• Nyrekost

Kirurgisk behandling indebærer ikke fjernelse af kalkaflejringer fra nyrevævet: kun de dannede sten kan fjernes. Kirurgisk indgriben er mulig med primær hyperparatyreoidisme, da det ved at fjerne biskjoldbruskkirtlen er muligt at stoppe den negative virkning af dets hormon på nyrerne. [17]

Forebyggelse

Blandt de foranstaltninger, der kan forhindre udviklingen af hyperkalcæmisk nefropati, siger eksperter at drikke nok vand og reducere indtagelsen af salt og fødevarer med højt indhold af calcium og oxalater.

Og selvfølgelig rettidig behandling af sygdomme, der fører til nefrocalcinosis.

Vejrudsigt

Etiologien for calciumaflejring i nyrerne og arten af komplikationer ved denne proces vil i hvert tilfælde bestemme prognosen for nefrocalcinosis. Specifikke årsager til nefrocalcinosis, såsom Dents sygdom, primær hyperoxaluria og hypomagnesemisk hypercalciuric nefrocalcinosis, kan i fravær af effektiv behandling udvikle sig til kronisk nyresvigt,  [18]nyresygdom i slutstadiet. Radiologisk opdaget nefrocalcinosis er sjældent reversibel. Patologi skrider sjældent frem, men medicin er endnu ikke i stand til at reducere graden af forkalkning.