Arvelige og metaboliske nefropatier hos børn: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Medfødte misdannelser i nyrer og urinveje tegner sig for op til 30% af det samlede antal medfødte anomalier i befolkningen. Arvelig nefropati og nyredysplasi kompliceres af kronisk nyresvigt allerede i barndommen og tegner sig for cirka 10% af alle tilfælde af terminal kronisk svigt hos børn og unge voksne. Det er praktisk vigtigt at identificere den "medfødte komponent" i hvert enkelt tilfælde. Der er fundamentalt forskellige tilgange til behandling af medfødt og erhvervet nefropati hos børn; erhvervede nyresygdomme, der udviklede sig på baggrund af medfødte, har særlige træk i forløbet, i behandlingstilgangen og i prognosen; spørgsmål om forebyggelse af medfødt nefropati kræver ofte genetisk rådgivning.

Ud fra kliniske manifestationer kan alle arvelige og medfødte nefropatier opdeles i 7 grupper:

1. Anatomiske anomalier i strukturen af det urogenitale system: anomalier i nyrernes antal, placering og form, anomalier i strukturen af nyrebækkenet og bægeret; anomalier i udviklingen af urinledere, blære og urinrør. Denne gruppe omfatter anomalier i blod- og lymfekarrene i nyrerne.
2. Anomalier i dannelsen af nyrevæv med parenkymmangel eller renal hypoplasi - normonephronisk og oligonephronisk.
3. Anomalier af nyredifferentiering eller dysplasi:
   • acystiske former - simpel total dysplasi, simpel fokal dysplasi, segmental renal dysplasi;
   • cystisk dysplasi - fokal cystisk eller multilakunær cyste, total cystisk dysplasi, multicystisk nyre, medullær cystisk sygdom eller Fanconi nefronoftis, kortikal nyredysplasi;
   • total polycystisk nyresygdom af to typer - autosomal dominant polycystisk sygdom, eller voksentype, og autosomal recessiv polycystisk sygdom, eller infantil type polycystisk sygdom;
   • kortikal polycystisk nyresygdom eller glomerulocystisk nyre;
   • mikrocystisk cortex, inklusive medfødt familiær nefrose og finsk-type nefrose.
4. Primære og sekundære tubulopatier.

Primære tubulopatier, der manifesterer sig ved overvejende skade på de proximale tubuli, er renal tubulær acidose type 2, glycinuri, renal melituri, De Toni-Debre-Fanconi syndrom, fosfatdiabetes, cystinuri. Primære tubulopatier med overvejende skade på de distale tubuli og samlekanaler er renal tubulær acidose type 1, nefrogen diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronisme (Lidls syndrom) og pseudohypoaldosteronisme. Fanconi nefronoftis er en variant af tubulopati, der opstår ved skade på hele det tubulære apparat.

Sekundære tubulopatier udvikles med arvelig metabolisk patologi. Denne store gruppe omfatter galaktosæmi, hepatocerebral dystrofi (Wilson-Konovalovs sygdom), familiær hypercalciuri, purinstofskifteforstyrrelser, primær hyperparathyroidisme, hypofosfaturi, glykogenose, diabetes mellitus, xantinuri, Lowes syndrom, oxaluri, tyrosinose, Fabrys sygdom, fruktosæmi, cøliaki og cystinose.

5. Arvelig nefritis: Alports syndrom, familiær kronisk nefritis uden døvhed, nefritis med polyneuropati, familiær benign hæmaturi.
6. Nefro- og uropatier i strukturen af kromosomale og monogene syndromer.
7. Embryonal nyretumor (Wilms' tumor).

Almindelige træk ved medfødt nefropati:

1. Patologisk obstetrisk historie og patologisk graviditet med et sandsynligt barn. Faktum er, at de fænotypiske manifestationer af et patologisk gen (eller gener) manifesterer sig under påvirkning af eksterne faktorer; penetransen af patologiske gener øges under ugunstige eksterne påvirkninger.
2. Typisk opdaget i en tidlig alder (op til 6-7 år).
3. For de fleste typer af medfødt patologi er der et langt kompenseret stadium, så "tilfældige" detektioner er typiske.
4. Under en mere detaljeret undersøgelse i det kompenserede stadie opdages ofte et tidligt fald i nefronens partielle tubulære funktioner.
5. Typiske tegn på ustabilitet i cellemembraner: øgede koncentrationer af ethanolamin, phosphatidylethanolamin og 2-aminoethylphosphonat i blodet, forhøjede fosfolipaser i urinen, krystalluri. Den betydelige hyppighed af disse lidelser kan naturligvis betragtes som en manifestation af dysembryogenese på subcellulært niveau.

Indikationer for undersøgelse af børn for arvelige og metaboliske nefropatier er som følger.

1. Påvisning af nyrepatologi hos små børn (op til 3-4 år).
2. "Tilfældig" påvisning af patologi i urin under rutinemæssige undersøgelser.
3. Påvisning af nyrepatologi i en familie, hvor der er patienter med nyrepatologi, med tidlige former for hypertension, med kroniske sygdomme i fordøjelsesorganerne, med fedme, med høre- og synsdefekter.
4. Tilstedeværelsen af medfødte anomalier i andre organer og systemer (skelet, hjerte, blodkar). De mest betydningsfulde tegn til diagnosticering af nefropatis medfødte natur er tilstedeværelsen af mere end 5 såkaldte "mindre" stigmatiseringer af dysembryogenese, en tendens til arteriel hypotension og oxalat-calciumkrystalluri. Ved tilstedeværelse af to af de tre nævnte er sandsynligheden for, at nefropatien er medfødt, eller at den udvikler sig som en erhvervet sygdom i urinvejene på baggrund af en medfødt eller arvelig defekt, 75%.

Langt de fleste af de anførte varianter af medfødt nefropati er sjældne, og der findes enkelte eller snesevis af beskrivelser af pålideligt dokumenterede tilfælde. En detaljeret beskrivelse af individuelle typer af arvelig nefropati kan findes i faglitteraturen.

En af de klinisk signifikante typer tubulopatier er en gruppe af transportdefekter i bikarbonatreabsorption, hydrogenionudskillelse eller begge dele, defineret som renal tubulær acidose (RTA).Prævalensen af sådanne defekter er ukendt, men er tydeligvis meget højere end deres detektion. Kliniske varianter af syreregulerende nyrefunktionsforstyrrelser hos børn er i de fleste tilfælde en medfødt defekt (arvelige eller sporadiske tilfælde). Renal tubulær acidose hos børn i de første levemåneder kan være en manifestation af funktionel umodenhed i nyrerne. Knogledeformiteter, der opstår på grund af kompenserende udvaskning af calcium fra knoglevæv som reaktion på kronisk metabolisk acidose, betragtes normalt som manifestationer af D-vitaminmangel-rakitis og genkendes ikke. Normalt forekommer modningen af enzymsystemer, der er ansvarlige for nyrernes syreregulerende funktion, i alderen 12-14 måneder, og den infantile form for renal tubulær acidose heler spontant. Ved en række sygdomme og forgiftninger kan sekundære former for renal tubulær acidose udvikles. Renal tubulær acidose er en hyperkloræmisk metabolisk acidose med normale værdier af renal tubulær acidose (plasma-anionunderskud). Formlen for renal tubulær acidose er baseret på ideen om plasma-elektroneutralitet. Det er afledt af et forenklet Gamble-diagram og giver en idé om koncentrationen af resterende, dvs. ikke-detekterbare anioner i plasma. De omfatter sulfater, fosfater, laktat og anioner af organiske syrer. Normale værdier for renal tubulær acidose svinger inden for 12,0 ± 4,0 mmol/l. Renal tubulær acidose hos børn antages, når metabolisk acidose ledsages af hyperkloræmi, og normale værdier for renal tubulær acidose. Metabolisk acidose med forhøjede niveauer. Renal tubulær acidose er forbundet med overdreven dannelse eller utilstrækkelig udskillelse af anioner og ikke med en tubulær defekt af forsuring. Denne variant forekommer ved ketoacidose på baggrund af diabetes mellitus, under sult, ved uræmi, forgiftning med methanol, toluen, ethylenglycol, ved udvikling af en mælkesyreacidotisk tilstand på grund af hypoxi og shock.

Baseret på kliniske og patofysiologiske tegn er der 3 typer af renal tubulær acidose:

• Type I - distal;
• Type II - proksimal;
• Type III er en kombination af type I og II eller en variant af type I og skelnes i øjeblikket ikke som en separat form;
• Type IV - hyperkalæmisk - er sjælden og forekommer næsten udelukkende hos voksne.

Den enkleste omtrentlige opdeling af renal tubulær acidose i proksimale og distale varianter kan udføres ved at vurdere udskillelsen af ammoniumioner. Den proksimale variant ledsages af et normalt eller øget niveau af daglig udskillelse af NH4 _, den distale variant - af dets fald. Proksimal renal tubulær acidose(Type II) - nedsat bikarbonatreabsorption i de proximale tubuli og nedsat renal tærskel for bikarbonatudskillelse. Isolerede former for primær proksimal renal tubulær acidose er ret sjældne. Kliniske beskrivelser af proximal renal tubulær acidosetype i litteraturen er meget forskellige. Tilsyneladende er renal tubulær acidose type II i langt de fleste tilfælde kombineret med andre proksimale tubulære defekter. Det mest bemærkelsesværdige symptom er væksthæmning. Patienter har ikke nefrocalciose og urolithiasis; rakitislignende deformiteter observeres sjældent. Muskelsvaghed og patologi i øjnene og de ekstraokulære muskler er mulige.

Distal renal tubulær acidose(Type I) er den mest almindelige form for renal tubulær acidose. Defekten består af en forstyrrelse af den distale forsuring, hvor nyrerne ikke er i stand til at sænke urinens pH-værdi til under 5,5 under ammoniumchloridbelastning. Cytokemisk skelnes der mellem 4 varianter af lidelserne.

1. Klassisk, eller sekretorisk, fravær af enzymet H-ATPase i de interkalerede celler i A-samlekanalerne. Enzymet er ansvarligt for protonsekretion.
2. Gradientdefekt manifesterer sig ved manglende evne til at skabe en gradient af H2-koncentration mellem den luminale membran og det intracellulære miljø på grund af den øgede modstrøm af allerede udskilte protoner. Nyren bevarer evnen til at øge partialtrykket af CO2 _i urinen ved dens maksimale alkalisering og normalt forsure urinen som reaktion på en furasemidbelastning. Denne variant betragtes undertiden som en sekundær defekt på grund af intracellulær acidose af epitelet i de proximale tubuli, hvilket forårsager initialt øget udskillelse af ammonium, hvilket fører til skade på de distale strukturer og udvikling af den gradientdefekte variant af renal tubulær acidose. Således kan proximal og distal renal tubulær acidose betragtes som tidlige og sene stadier af én proces.
3. Den proportionsafhængige variant manifesterer sig ved manglende evne til at opretholde den transepiteliale potentialforskel. Denne variant manifesterer sig ved en vedvarende, men let metabolisk acidose; efter bikarbonatbelastning _er blod-urin CO2-partialtrykgradienten meget lille.
4. Spændingsafhængig variant, hvor hyperkaliæmi opstår på grund af nedsat kaliumsekretion. For at diagnosticere denne variant hos voksne anvendes amiloridindtagelse til at hæmme og bumetamyl til at stimulere spændingsafhængig sekretion af kalium- og hydrogenioner.

De mest typiske kliniske tegn på renal tubulær acidose type I er:betydelig væksthæmning; skeletdeformation progredierer kraftigt i præpubertalperioden; polyuri er karakteristisk; hypokaliæmi med periodisk stigende muskelsvaghed; konstant hypercalciuri, nefrocalcinose og nefrolitiasis fører til udvikling af kronisk nyresvigt. Morfologisk set bestemmes kronisk tubulointerstitiel nefritis med udfald i sklerose hos unge voksne. Sensorineuralt høretab er muligt. I alle tilfælde af renal tubulær acidose inkluderer undersøgelsesprogrammet nødvendigvis et audiogram. Det antages, at hos børn med renal tubulær acidose af den distale type - næsten altid en primær defekt, genetisk bestemt. Både familiære og sporadiske tilfælde er mulige. Det antages, at transmissionen af defekten sker i henhold til den autosomalt dominerende type, men det udviklede kliniske billede forekommer kun hos homozygoter. Behandling af renal tubulær acidose er begrænset til lindring af kronisk acidose ved at ordinere citratblandinger og alkaliske drikke og forsigtigt ordinere D-vitamin i en individuel dosis for at undertrykke sekundær hyperparathyroidisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]