Sarkoidose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Sarkoidose (synonymer: Benier-Beck-Schaumanns sygdom, benign sarkoidose, Becks sygdom) er en systemisk sygdom af ukendt ætiologi, der påvirker en bred vifte af organer og væv, hvis patomorfologiske grundlag er et epitelcelle-granulom uden tegn på kaseøs nekrose.

Sygdommen sarkoidose blev først beskrevet af den norske dermatolog Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager sarkoidose?

Årsagerne til og patogenesen af sarkoidose er ikke klare. I flere årtier var teorien om tuberkuløs oprindelse af sarkoidose dominerende, dvs. man mente, at sarkoidose var en særlig form for tuberkuløs infektion. Genetiske faktorer spiller en vigtig rolle i sygdommens udvikling, hvilket fremgår af den højere overensstemmelse hos monozygote tvillinger for denne sygdom sammenlignet med dizygote tvillinger, den ulige association af sarkoidose med visse vævskompatibilitetsantigener (f.eks. HLA-B8, DR3) i populationer og racemæssige forskelle i sygelighed.

Tilstedeværelsen af familiære tilfælde og involveringen af mono- og heterozygote tvillinger bekræfter den genetiske prædisposition for granulomatøs inflammation. Nogle forfattere mener, at en ubalance i immunsystemet spiller en vigtig rolle i udviklingen af sarkoidose.

Når vi opsummerer alle synspunkter på sarkoidoses ætiologi og patogenese, kan vi komme til den konklusion, at det er et polyetiologisk syndrom.

Histopatologi af sarkoidose

Alle former for sarkoidose viser lignende forandringer. I den midterste og dybe del af dermis findes granulomer bestående af epiteloide histiocytter med en blanding af lymfocytter, enkelte kæmpeceller af Langhans-typen eller fremmedlegemer. I modsætning til tuberkulose er kaseøs nekrose normalt fraværende. I resolutionsstadiet erstattes de granulomatøse øer af bindevæv.

Patomorfologi af sarkoidose

Typisk er der talrige ensartet konstruerede, skarpt afgrænsede granulomer, der hovedsageligt består af histiocytiske elementer. Nekrose er ikke karakteristisk. I midten af individuelle granulomer kan man se kæmpeceller af Pirogov-Langhans-typen; fremmedlegemer forekommer også. Krystalloide inklusioner og Schaumann-asteroidelegemer findes ofte i cytoplasmaet af disse celler; de er dog ikke specifikke for sarkoidose. Den perifere rand af lymfoide elementer er på dette stadie lille eller helt fraværende. Typisk for disse granulomer er tilstedeværelsen af koncentrisk placerede kollagenfibre omkring dem, som er farvet røde med picrofuchsin og giver en svag PAS-positiv reaktion. Imprægnering med sølvnitrat ved hjælp af Fuga-metoden afslører reticulinfibre både omkring granulomet og indeni det. I stadiet med fibrøse forandringer blandes granulomcellerne med fibroblastiske elementer, og reticulinfibrene omdannes til kollagenfibre.

Ved Beck-Schaumann sarkoidose er epiteloide øer lokaliseret i den øverste tredjedel af dermis, tættere på epidermis, mens de ved Darier-Roussy sarkoidose hovedsageligt er placeret i det subkutane fedtlag. Lupus pernio adskiller sig kun fra Beck-Schaumann sarkoidose ved tilstedeværelsen af skarpt udvidede kapillærer i den øvre del af dermis. I den erythrodermiske form består infiltratet af små foci af epiteloide celler og et vist antal histiocytter og lymfocytter placeret omkring de overfladiske kapillærer.

Sarkoidose bør differentieres fra tuberkuløs lupus, som også har tuberkler med epiteloid struktur. Ved tilstedeværelse af kaseøse granulomer og et betydeligt antal lymfoide elementer er det meget vanskeligt at skelne sarkoidose fra tuberkulose. Ved tuberkulose klæber det granulomatøse infiltrat dog tæt til epidermis og ødelægger den ofte, mens infiltratet ved sarkoidose er adskilt fra epidermis af en strimmel uændret kollagen. Ved sarkoidose har granulomer normalt meget få lymfoide celler, nekrose er fraværende eller meget svagt udtrykt, og epidermis har normal tykkelse eller er atrofisk. Ved tuberkuløs lupus ses ofte akantose, undertiden ulceration med pseudoepitheliomatøs hyperplasi. Bakteriologisk undersøgelse er af stor betydning. Det er vanskeligt at skelne sarkoidose fra den tuberkuloide type spedalskhed, da mykobakterier af spedalskhed kun påvises i 7% af tilfældene. Granulomer ved spedalskhed er dog hovedsageligt placeret omkring og langs hudnerverne. Som følge heraf har de en uregelmæssig form, og nekrose er ofte synlig i deres centrum.

Histogenese er uklar. I øjeblikket betragtes sarkoidose som en polyetiologisk sygdom, primært af immunopatologisk oprindelse. Der er et fald i antallet af T-lymfocytter, en ubalance i deres primære populationer; en reduceret respons af T-celler på mitogener; svækkede reaktioner af forsinket hypersensitivitet; en stigning i antallet og hyperaktiveringen af B-lymfocytter med uspecifik polyklonal hypergammaglobulinæmi, et øget niveau af cirkulerende antistoffer, især i nærvær af erythema nodosum. I granulomdannelsesstadiet dominerer T-hjælpere i dem med en relativ stigning i antallet af cirkulerende T-suppressorer.

I udviklingen af sarkoid granulom i huden skelner KA Makarova og NA Shapiro (1973) mellem tre stadier: hyperplastisk, granulomatøs og stadiet med fibrøs-hyaline forandringer. I det hyperplastiske stadie observeres proliferation af celler i det mononukleære-makrofagsystem, hvoriblandt epiteloide elementer derefter optræder. De dannende granulomer er som regel stadig ikke klart definerede. Multinukleære celler er normalt fraværende på dette stadie af processen. Det antages, at de hyperplastiske og granulomatøse stadier er et udtryk for stigende spænding af cellulær immunitet, og fibrøs-hyaline forandringer er et morfologisk tegn på begyndelsen af fasen med immunologisk udmattelse. Elektronmikroskopisk undersøgelse viste, at runde celler placeret i periferien af granulomet, betragtet som lymfocytter, har lysosomer, som indeholder sur fosfatase og andre lysosomale enzymer. De er blodmonocytter, der senere danner epiteloide celler. Der er ingen tegn på bakteriefragmenter i epithelioide celler, selvom de indeholder elektrontætte og elektronlette lysosomer, adskillige autofagiske vakuoler og et kompleks af restlegemer. Kæmpeceller dannes fra epithelioide celler, Schaumann-legemer dannes fra restlysosomgeler. Asteroidelegemer består af kollagenklumper med en typisk (64 til 70 nm) periodicitet. Dette skyldes, at kollagen optræder mellem epithelioide celler på tidspunktet for dannelsen af kæmpelegemer fra dem. Immunomorfologisk undersøgelse viste i nogle tilfælde aflejring af IgM i zonen af den dermal-epidermale grænse og i væggene af blodkarrene, såvel som IgG i selve granulomerne og i den omgivende dermis.

Symptomer på sarkoidose

Mindre end 50% af patienterne har hudlæsioner, de kan være polymorfe (som erythema nodosum, plettede erytematøse læsioner), men oftere er der tuberkuløse elementer af forskellig størrelse, hvis ejendommelighed danner grundlag for at skelne mellem kliniske varianter som Becks kutane sarkoid, Broca-Pautriers angiolupovid, Besnier-Tennessons lupus erythematosus og Darier-Roussy's subkutane sarkoid. Becks sarkoid kan manifestere sig i form af småtuberkuløse, inklusive lichenoide, stornodulære og diffuse plakudslæt. I sjældne tilfælde kan processen dække hele huden (erytrodermisk form for sarkoidose). Tuberklernes farve er karakteristisk: cyanotiske, gulbrune, med diaskopiske gulbrune pletter fremkommer. Ved lupus erythematosus med kulderystelser af Besnier-Tennessee observeres ændringer hovedsageligt på næsens hud og tilstødende områder af kinderne i form af diffuse plakfoci med en blålig-rød farve; ved subkutan sarkoidose af Darier-Ruesi findes hypodermale lymfeknuder, hvis hud over bliver lyserød-blålig. Sjældne (atypiske) varianter af sarkoidose forekommer: erytematøse (plettede), erytrodermiske, lichenoide (klinisk ligner lichen planus), prurigo-lignende, vorte-papillomatøse, ringformede, figurformede (cirkulære), erosiv-ulcerative. ulcerøs-gangrenøs, papulokritisk, sklerodermi-lignende, posttraumatisk (ardannelse), elefantiotisk, klinisk ligner den tuberkuloide form af spedalskhed, lupoid nekrobiose, erytematøs-pladeepitellignende (ichthyose- og psoriasislignende), atrofisk, angiomatøs osv., som kan ligne en bred vifte af dermatoser, herunder så unikke kliniske manifestationer som eksem.

Sarkoidose er mere almindelig hos kvinder og er karakteriseret ved større klinisk polymorfi. Hududslæt kan være uspecifikke eller specifikke. Sidstnævnte opdages ved histologisk undersøgelse af den berørte hud.

Afhængigt af manifestationen af dermatosen skelnes der mellem typiske (lille-nodulær, stor-nodulær, diffus-infiltrativ, nodulær sarkoid, Besnier-Tenesson chill lupus) og atypiske former for sarkoidose.

Den småknudede form er den mest almindelige og er karakteriseret ved et udslæt af talrige lyserøde pletter, som med tiden bliver til knuder med en tæt, elastisk konsistens af en brunlig-blålig farve, fra knappenålshoved til ærteformet, halvkugleformet, med klare grænser og en glat overflade, der hæver sig over den omgivende hud. Elementerne er ofte lokaliseret i ansigtet og på de øvre lemmer. Diaskopi afslører små gullig-brunlige pletter ("pletter" eller støvfænomen). Ved regression, hyperpigmentering eller overfladisk atrofi forbliver telangiektasi i stedet for knuderne.

Den makronodulære form af sarkoidose manifesterer sig som enkelte eller flere, skarpt afgrænsede og tydeligt fremstående halvkugleformede, flade knuder af violetbrun eller blåbrun farve, på størrelse med en 10- til 20-kopekmønt eller mere. Elementerne har en tæt konsistens, en glat overflade, er undertiden dækket af telangiektasier, store knuder kan danne sår. Under diaskopi observeres et støvfænomen.

Diffus-infiltrativ sarkoid er oftest lokaliseret i ansigtet, sjældent på halsen, hovedbunden og manifesterer sig ved udvikling af plakker med en tæt konsistens, brunlig eller brunlig-blå i farven, med en glat overflade, ikke skarpt afgrænset og let fremspringende over hudniveauet. Overfladen kan være dækket af et netværk af kapillærer. Diaskopi afslører en gulbrun farve ("plet"-symptomet).

Broca-Pottier angiolupoider udvikles normalt på næsen, kinderne og meget sjældent på andre dele af kroppen. Ved sygdommens begyndelse opstår runde, smertefri pletter på størrelse med en bønne eller en mønt, mellemstore, røde eller lilla-røde i farven. Gradvist omdannes de til let fremspringende, afrundede plaques med klare grænser, der får en brun eller rusten farvetone med en glat overflade. I sjældne tilfælde kan en let kompaktering af pletten mærkes ved palpation, og brunlige pletter kan ses under diaskopi ("æblegelé"-symptomet). Nogle gange er telangiektasier synlige på overfladen af elementerne. Plaquesene varer ved i lang tid.

Lupus erythematosus besnier-Tenneson. Små erytematøse infiltrerede læsioner optræder på huden på kinderne, næsen, hagen, bagsiden af fingrene og panden. Som følge af væksten og sammensmeltningen af elementerne dannes lilla-røde knuder eller plaques, som har ret klare grænser. Forstørrede åbninger i talgkirtlerne og hårsækkene observeres. Processen forværres i den kolde årstid. Nogle patienter har læsioner i lunger, knogler, led og forstørrede lymfeknuder. Gullige prikker-pletter afsløres under diaskopi.

Nodulær sarkoid (subkutan Derrieu-Roussy sarkoid) er klinisk karakteriseret ved dannelsen af subkutane lymfeknuder på huden på torso, lår og underliv, der måler fra 1 til 3 cm i diameter. De er normalt få i antal, smertefrie, mobile ved palpation og danner, når de smelter sammen, store plakinfiltrater, der ligner en appelsinskal. Huden over lymfeknuderne har en normal eller let blålig farve, mens huden, der dækker læsionerne, er mat lyserød.

Atypiske former for sarkoidose. Adskillige atypiske former forekommer i klinisk praksis: ulcerøse, makulopapulære, psoriasiforme, ichthyosiforme, sklerodermilignende, scofulodermilignende, paillomatøse, angiomatøse, ligner basalioma, lupus erythematosus osv.

Patienter med sarkoidose oplever skader på forskellige organer og systemer. I den forbindelse anbefales det at få foretaget røntgenundersøgelse af brystkassen og tomografi, knogler og en oftalmologisk undersøgelse.

Blandt de ikke-specifikke hudlæsioner ved sarkoidose ses nodulært erytem, klinisk manifesteret i form af tætte lyserøde knuder, oftest lokaliseret på skinnebenets forreste overflade. I dette tilfælde har patienterne høj temperatur, knoglesmerter, uveitis, øget ESR, bilateral, hilær lymfadenopati.

Differentialdiagnose

Sygdommen bør differentieres fra tuberkuløs lupus, retikulose i huden, eosinofilt granulom i ansigtet, lichen planus og tuberkuløs leishmaniasis i huden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af sarkoidose

Monoterapi eller kombinationsbehandling med følgende midler anbefales: kortikosteroider (prednisolon 30-40 mg dagligt i flere måneder), antimalariamidler (delagyl, resoquin), cytostatika (prospidin, cyclophosphamid). En god effekt observeres ved brug af cyclosporin A, thalidomid osv. I tilfælde af akutte, uspecifikke læsioner udføres der ikke specifik behandling, da spontan bedring forekommer i de fleste tilfælde. Det tilrådes at sende patienter til resorts med mineralkilder.