Hypoaldosteronisme

Hypoaldosteronisme er et af de mindst undersøgte problemstillinger inden for klinisk endokrinologi. Information om denne sygdom mangler i både manualer og lærebøger i endokrinologi, på trods af at isoleret hypoaldosteronisme som et uafhængigt klinisk syndrom blev beskrevet for mere end 30 år siden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenese

Der er en række hypoteser om arten af isoleret hypoaldosteronisme, hvis patogenese kan være forbundet med en defekt i biosyntesen af aldosteron (primær isoleret hypoaldosteronisme) eller med en krænkelse af individuelle forbindelser i dens regulering (sekundær isoleret hypoaldosteronisme).

Primær isoleret hypoaldosteronisme skyldes sandsynligvis en mangel på to enzymsystemer, der kontrollerer aldosteronsyntese i de sidste stadier: 18-hydroxylase (blokerer omdannelsen af kortikosteron til 18-hydroxycorticosteron, type I) og/eller 18-dehydrogenase (blokerer omdannelsen af 18-hydroxycorticosteron til aldosteron, type II). Denne biosynteseforstyrrelse er ofte medfødt og manifesterer sig hos spædbørn eller tidlig barndom. Symptomerne er karakteriseret ved varierende grader af salttab, undertiden vækstforstyrrelser og fravær af seksuel dysfunktion. Salttab og vaskulær hypotension øger aldosteron-reninproduktionen (hyperreninæmisk hypoaldosteronisme). Stimulerende faktorer (ortostase, diuretika osv.) øger aldosteronproduktionen en smule. Med alderen har denne form tendens til spontan remission.

Et lignende klinisk syndrom med generaliseret eller delvis enzymmangel kan erhverves og observeres i ungdomsårene og hos voksne. Der er observationer, hvor erhvervet 18-dehydrogenasemangel med kliniske manifestationer af isoleret hypoaldosteronisme kombineres med polyendokrin autoimmun defekt, herunder Hashimotos struma, idiopatisk hypoparathyroidisme.

Defekten i aldosteronbiosyntesen kan induceres af en række farmakologiske midler ved deres langvarige brug: heparin, indomethacin, lakridspræparater indeholdende DOC-lignende stoffer, betablokkere, veroshpiron. I dette tilfælde kan sidstnævntes virkning direkte på den glomerulære zone som følge af øget natriumudskillelse overlappe dens stimulerende renin-angiotensin-effekt. Farmakologisk adrenalektomi af et bredt spektrum forårsages af elepten, chloditan, metopiron.

Ud over primær isoleret hypoaldosteronisme observeres sekundær hypoaldosteronisme, forbundet med utilstrækkelig reninproduktion i nyrerne eller frigivelse af inaktiv renin (hyporeninæmisk hypoaldosteronisme). I denne form stimuleres ARP- og aldosteronproduktionen svagt af ortostatisk belastning, natriumrestriktion i kosten, diuretika og endda ACTH.

Denne gruppe er også heterogen i patogenese, og sammen med uafhængige kliniske varianter ledsager og komplicerer hyporeninæmisk hypoaldosteronisme ofte forløbet af sygdomme som diabetes mellitus, kronisk nefritis med renal tubulær acidose og moderat nyredysfunktion, især nedsat kreatininclearance. Universelle vaskulære læsioner, herunder i nyrerne, samt ketoacidose hos patienter med diabetes mellitus skaber en række forudsætninger for udvikling af hypoaldosteronisme. De vigtigste af dem er: produktion af inaktivt renin, insulinmangel, som indirekte påvirker syntesen af aldosteron; nedsat adrenerg aktivitet og prostaglandiner E1 og E2, som stimulerer ARP. Nedsat autonom regulering med lav adrenerg aktivitet ligger til grund for hyporeninæmisk hypoaldosteronisme ved Parkinsons sygdom og ortostatisk hypotensionsyndrom.

Hypoaldosteronisme induceret af et langvarigt fald i ARP kan udvikle sig efter fjernelse af et aldosteronom fra en af binyrerne som følge af atrofi af zona glomerulosa i den anden. Efter at være opstået kort efter operationen, svækkes karakteristiske periodiske anfald af hypoaldosteronisme gradvist og forsvinder, efterhånden som ARP stiger, og zona glomerulosa genoprettes.

Hypoaldosteronisme i kombination med utilstrækkelig kortisolproduktion observeres ved Addisons sygdom, efter bilateral adrenalektomi og ved medfødte lidelser i kortikosteroidbiosyntesen hos patienter med adrenogenital syndrom.

Aldosteronmangel fremmer øget reabsorption, nedsat sekretion og udskillelse af kalium i nyretubuli. Retention heraf, som normalt overskygger tabet af natrium, fører til universel hyperkaliæmi. Hyperkalæmisk hyperkloræmisk renal tubulær acidose reducerer produktionen og udskillelsen af ammonium og øger tendensen til azotæmi, især ved primær nyreskade hos patienter med diabetes mellitus. Sværhedsgraden af metaboliske forstyrrelser bestemmer de kliniske symptomer på primær hyperaldosteronisme og dens sværhedsgrad.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer hypoaldosteronisme

Isoleret hyporeninæmisk hypoaldosteronisme som et uafhængigt klinisk syndrom blev først beskrevet af RV Hudson et al. Dette er en sjælden sygdom, der hovedsageligt observeres hos mænd. Den er karakteriseret ved generel og muskelsvaghed, hypotension, svimmelhed, tendens til besvimelse, bradykardi, der undertiden kan nå graden af atrioventrikulær blokade, respirationsforstyrrelser, op til Adams-Stokes-anfald med uklarhed og kramper. Sygdommens forløb er kronisk og bølgeformet. Perioder med forværring med kredsløbskollaps veksler med spontane remissioner. Det antages, at muligheden for uventede forbedringer og et langvarigt "slettet" forløb, der kun kendetegnes af en tendens til ortostatisk hypotension, bestemmes af en kompenserende stigning i produktionen af glukokortikoider og katekolaminer, der delvist og midlertidigt genopfylder aldosteronmanglen.

I tilfælde hvor elektrolytforstyrrelser er mere udtalte (hyperkaliæmi, kramper, paræstesi, nedsat nyrefiltration) ved kronisk binyreinsufficiens ( Addisons sygdom, tilstand efter bilateral adrenalektomi), bør man overveje, at mineralokortikoidmangel er mere dominant end glukokortikoidmangel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

Aldosteronmangel i kroppen kan være:

• isoleret;
• være kombineret med mangel på andre kortikosteroider;
• forårsaget af et fald i effektororganernes receptorfølsomhed over for aldosterons virkning, hvis syntese ikke er forringet (pseudohypoaldosteronisme).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering hypoaldosteronisme

Laboratoriediagnostik er baseret på lave aldosteronniveauer, hyperkaliæmi (6-8 mEq/L), undertiden hyponatriæmi, forhøjet natrium/kalium-forhold i urin og spyt, normale eller forhøjede niveauer af kortisol, 17-hydroxykortikosteroider og katekolaminer i blod og urin. ARP afhænger af sygdomsformen; pseudohypoaldosteronisme er karakteriseret ved høje niveauer af både aldosteron og ARP. EKG viser tegn på hyperkaliæmi: forlængelse af PQ-intervallet, bradykardi, varierende grader af transversal blokade og en høj peaked wave i brystafledningerne. Det skal understreges, at hyperkalæmisk syndrom med et kompleks af kardiovaskulære lidelser og ortostatisk hypotension af ukendt oprindelse kræver nøje opmærksomhed fra både terapeuter og endokrinologer.

[ 16 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af isoleret hypoaldosteronisme som et uafhængigt klinisk syndrom udføres med hypoaldosteronisme udviklet på baggrund af diabetes mellitus og kronisk nefritis, medfødt hyperplasi af binyrebarken med en defekt af 11-hydroxylase; med ortostatisk hypotensionsyndrom baseret på skade på det autonome nervesystem; med hypoaldosteronisme i abstinenssyndrom efter langvarig brug af mineralokortikoider; med hyperkaliæmi på grund af hæmolyse.

Behandling hypoaldosteronisme

Øget natriumklorid- og væskeindtag, mineralokortikoidlægemidler (0,5% DOXA-injektioner på 1 ml 2-3 gange dagligt, trimethylacetat 1 ml én gang hver 2. uge, florinef 0,5-2 mg/dag, cortinef 0,1 mg, DOXA-tabletter 0,005 - 1-3 gange dagligt). Glukokortikoider er ineffektive selv i meget høje doser, især i perioder med eksacerbation.

Behandling af pseudohypoaldosteronisme involverer kun administration af natriumchlorid, da nyrerne "undslipper" den mineralokortikoide indflydelse fra de tilsvarende lægemidler.