Nyreskader ved metaboliske sygdomme

Årsager Nyreskader ved metaboliske sygdomme

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til hypercalcæmi

Klasse	De mest almindelige årsager
Idiopatisk	Idiopatisk hypercalcæmi i barndommen (Williams syndrom)
Forårsaget af øget calciumreabsorption i tarmen	D-vitamin og calciumholdig lægemiddelforgiftning Sarkoidose
Forårsaget af øget resorption af calcium fra knoglevæv	Hyperparatyreoidisme Metastaser og primære tumorer i knoglevæv Multipelt myelom

Nefrocalcinose af varierende sværhedsgrad observeres ved mange kroniske progressive nyresygdomme, især ved smertestillende nefropati.

Faktorer, der prædisponerer for udvikling af nefrocalcinose:

• hyperkalcæmi;
• øget calciumreabsorption i tarmen (hyperparathyroidisme, D-vitaminforgiftning);
• hypercalciuri forårsaget af nedsat calciumreabsorption i tubuli;
• mangel i urinen på faktorer, der opretholder calciumsalte i opløselig form (citrat).

[ 5 ]

Nyreskade ved hyperoxaluri

Hyperoxaluri er en af de mest almindelige årsager til nefrolitiasis. Der skelnes mellem primær og sekundær hyperoxaluri.

Oxalataflejring forekommer hovedsageligt i det renale tubulointerstitium. Ved svær hyperoxaluri (især ved primær type I) udvikles der undertiden terminal nyresvigt.

Varianter af primær hyperoxaluri

Valgmulighed	Årsag	Flyde	Behandling
Type I	Peroxisomal alanin-glycolataminotransferase (AGT) mangel	Intensiv nefrolitiasis Debuterede i en alder af 20 Udvikling af alvorlig nyresvigt er mulig.	Pyridoxin Rigeligt væskeindtag (3-6 l/dag) Fosfater Natriumcitrat
Type II	Leverglyceratdehydrogenase-mangel	Debuterede i en alder af 20 Hyperoxaluri er mindre udtalt end ved type I Nefrolitiasis er mindre intens end ved type I	Rigeligt væskeindtag (3-6 l/dag) Orthofosfat

Varianter af sekundær hyperoxaluri

Klasse	De mest almindelige årsager
Lægemiddel- og toksininduceret	Ethylenglycol Xylitol Methoxyfluran
Forårsaget af øget absorption af oxalater i tarmen	Tilstand efter resektion af sektioner af tyndtarmen (i Inklusive kirurgisk behandling af fedme) Malabsorptionssyndrom Cirrose Spiser animalsk protein i store mængder

Nyreskader på grund af forstyrrelser i urinsyrestofskiftet

Forstyrrelser i urinsyrestofskiftet er udbredte i befolkningen. De fleste af dem betragtes som primære - genetisk bestemte (for eksempel mutation af urikase-genet), men de får kun klinisk betydning under påvirkning af eksogene faktorer forbundet med livsstil (se "Livsstil og kroniske nyresygdomme"), herunder brug af lægemidler (diuretika).

Sekundær hyperurikæmi observeres ofte hos patienter med myelo- og lymfoproliferative sygdomme, såvel som ved systemiske sygdomme. Sværhedsgraden af sekundær hyperurikæmi afhænger også i et vist omfang af arvelig prædisposition.

En tendens til forstyrrelser i urinsyrestofskiftet observeres oftere hos patienter med andre tegn på metabolisk syndrom ( fedme, insulinresistens, type 2-diabetes mellitus, dyslipoproteinæmi). Familiehistorien er belastet med metaboliske og kardiovaskulære sygdomme samt kronisk nefropati.

Sekundær hyperurikæmi

Klasse	De mest almindelige årsager
Sygdomme i blodsystemet	Sand (Vaquez-Osler sygdom) og sekundær (tilpasning til stor højde, kronisk respirationssvigt), polycytæmi Plasmacelledyskrasier (myelomatose, Waldenströms makroglobulinæmi) Lymfomer Kronisk hæmolytisk anæmi Hæmoglobinopatier
Systemiske sygdomme	Sarkoidose Psoriasis
Dysfunktioner i de endokrine kirtler	Hypothyroidisme Binyreinsufficiens
Forgiftning	Kronisk alkoholforgiftning Blyforgiftning
Lægemidler	Loop- og thiazidlignende diuretika Antituberkulosemedicin (ethambutol) NSAID'er (høje doser, der forårsager smertestillende nefropati)

Der findes flere varianter af uratnefropati.

• Akut urinsyrenefropati med oligurisk akut nyresvigt skyldes normalt samtidig massiv krystallisering af urater i tubuluslumen. Denne type nyreskade observeres hos patienter med hæmoblastoser, forfaldne maligne tumorer og sjældnere - primære lidelser i urinsyremetabolismen, hvor krystalliseringen af urater i tubulointerstitiet fremkaldes af indtagelse af store mængder alkohol og kødprodukter og især alvorlig hypohydrering (herunder efter saunabesøg og intens fysisk aktivitet).
• Kronisk urat tubulointerstitiel nefritis: tidlig udvikling af arteriel hypertension er typisk. Forhøjet arterielt tryk registreres normalt i stadiet af hyperurikosuri; med dannelsen af vedvarende hyperurikæmi bliver arteriel hypertension permanent. Kronisk urat tubulointerstitiel nefritis er årsagen til terminal nyresvigt.
• Uratnefrolitiasis er normalt forbundet med kronisk urat tubulointerstitiel nefritis.
• Immunkompleks glomerulonefritis observeres ikke ofte, og det er normalt vanskeligt at bekræfte urinsyres rolle som en ætiologisk faktor i disse tilfælde.

Skade på det renale tubulointerstitium ved hyperurikosuri opstår ikke kun på grund af dannelsen af saltkrystaller. Ikke mindre vigtig er urinsyrens evne til direkte at forårsage processer med tubulointerstitiel inflammation og fibrose ved at inducere ekspressionen af proinflammatoriske kemokiner og endothelin-1 af residente makrofager og aktivere migrationen af disse celler ind i det renale tubulointerstitium.

Urinsyre fører direkte til endotel dysfunktion og bidrager dermed til progressionen af nyreskade og udviklingen af arteriel hypertension.

Patogenese

Nyreskade ved hypercalcæmi

Med en vedvarende stigning i serumcalciumkoncentrationen aflejres det i nyrevævet. Calciums primære mål er strukturerne i nyremedulla. Atrofiske forandringer, fibrose og fokale infiltrater, der hovedsageligt består af mononukleære celler, observeres i tubulointerstitiet. Hypercalcæmi er forårsaget af forskellige årsager.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticering Nyreskader ved metaboliske sygdomme

Ved kronisk urat tubulointerstitiel nefritis detekteres let erytrocyturi; et fald i den relative densitet af urin er karakteristisk ved udførelse af Zimnitsky-testen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling Nyreskader ved metaboliske sygdomme

Behandling af hyperoxaluri består af ordination af pyridoxin og orthofosfat samt natriumcitrat. Det er nødvendigt at drikke en stor mængde væske (mindst 3 l/dag).

Grundlaget for behandling af uratnefropati er korrektion af urinsyrestofskifteforstyrrelser ved hjælp af ikke-medicinske (lavpurin-diæt) og medicinske (allopurinol) foranstaltninger. Det tilrådes at anbefale patienter, der tager allopurinol, at drikke rigeligt med alkaliske væsker. Lægemidler med urikosurisk virkning anvendes ikke i øjeblikket. Patienter med urinsyrestofskifteforstyrrelser gennemgår også antihypertensiv behandling (diuretika er uønskede), og behandling af samtidige metaboliske forstyrrelser (dyslipoproteinæmi, insulinresistens/type 2-diabetes mellitus) udføres.