Kronisk pyelonefritis

Bakteriel kronisk pyelonefritis er et udtryk, der bruges til at beskrive virkningerne af en langvarig infektion i nyrerne. Dette kan enten være en aktiv proces med vedvarende infektion eller konsekvenserne af en tidligere nyreinfektion. Disse to tilstande, aktiv eller inaktiv (helet) kronisk pyelonefritis, adskiller sig ved tilstedeværelsen eller fraværet af morfologiske tegn på infektion, leukocyturi og bakteriuri. Denne sondring er vigtig, fordi behandling ikke er indiceret for en inaktiv proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager kronisk pyelonefritis

Bakteriel pyelonefritis forekommer næsten altid hos patienter med kompliceret urinvejsinfektion eller diabetes mellitus. Processen er meget variabel, afhængigt af værtsorganismens tilstand og tilstedeværelsen af strukturelle eller funktionelle ændringer i urinvejene. Processen kan vare i mange år, hvis skaden ikke korrigeres. Langvarig infektion fører til svækkelse af organismen og anæmi. Der er stor sandsynlighed for komplikationer: renal amyloidose, arteriel hypertension og terminal nyresvigt.

Få sygdomme skaber så meget debat og kontrovers som kronisk pyelonefritis. Ordet "kronisk" fremmaner en vision om en vedvarende, ulmende proces, der uundgåeligt fører til nyreskade, hvis dens forløb ikke afbrydes, dvs. sygdommen må ende med nefrosklerose og nyresvind. Faktisk udvikler de fleste patienter med urinvejsinfektion, selv med hyppige tilbagevendende anfald, sjældent sen nyresvigt. Efter tilbagevendende infektioner i fravær af organiske eller funktionelle ændringer i urinvejene, som efter den primære akutte form af sygdommen (i det mindste hos voksne), forekommer nefrosklerose og kronisk nyresvigt ikke. De forekommer oftest i forbindelse med diabetes mellitus, urolithiasis, smertestillende nefropati eller urinvejsobstruktion. Derfor er det så vigtigt at definere terminologien og risikofaktorerne præcist.

En anden kilde til forvirring er tendensen til at fortolke fokale nyrear og misdannede bægere set på ekskretionsurogrammer som "kronisk pyelonefritis" snarere end som gamle, helede pyelonefritiske ar eller som et resultat af refluksnefropati. Det er kendt, at ar erhvervet efter den akutte form af sygdommen og vesicoureteral refluks i barndommen er den primære kilde til fund hos voksne. Den centrale rolle, som vesicoureteral refluks spiller i udviklingen af nyrear, er baseret på flere forskeres arbejde.

Kronisk pyelonefritis er resultatet af den kombinerede virkning af infektion og nedsat urodynamik på grund af organiske eller funktionelle ændringer i urinvejene.

Hos børn udvikler nefrosklerose sig ofte på baggrund af vesicoureteral refluks (refluksnefropati). En umoden nyre under udvikling beskadiges lettere af en bakteriel infektion end et dannet organ. Generelt gælder det, at jo yngre barnet er, desto højere er risikoen for irreversibel skade på nyreparenkymet. Hos børn over 4 år med vesicoureteral refluks dannes der sjældent nye områder med sklerose, selvom gamle kan forværres. Ud over barnets alder afhænger sværhedsgraden af refluksnefropati direkte af sværhedsgraden af vesicoureteral refluks.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomer kronisk pyelonefritis

Symptomer på kronisk pyelonefritis manifesterer sig oftest som uspecifikke tegn på infektion, herunder feber, anæmi og azotæmi. Kronisk pyelonefritis kan være asymptomatisk, eller der kan være tilbagevendende episoder af den akutte form af sygdommen eller manifestationer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer og konsekvenser

Ukontrolleret infektion i nyrerne kan sprede sig til det omgivende væv og danne en perinefrisk absces. Infektionens omfang er vanskeligt at fastslå uden radiologiske undersøgelser. Perinefrisk absces bør mistænkes ved vedvarende flankesmerter, feber, leukocytose, på trods af igangværende antibakteriel kemoterapi. Kirurgisk dræning er normalt påkrævet. Patienten kan udvikle urosepsis, ofte ledsaget af bakteriæmi og endotoxæmi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticering kronisk pyelonefritis

Laboratoriediagnostik af kronisk pyelonefritis

Laboratoriefund ligner dem, der ses ved sygdommens akutte form. Patienter med langvarig infektion kan have normocellulær, normokrom anæmi med normalt jernbindende protein og ferritin.

C-reaktivt protein er normalt forhøjet hos patienter med aktiv infektion. Hos patienter med svær bilateral infektion er serumurinstof og kreatinin forhøjede. Nyrernes koncentrationsevne er markant reduceret, men overdreven proteinuri er sjælden undtagen ved nyresvigt i slutstadiet.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentel diagnostik af kronisk pyelonefritis

Radiologiske fund består hovedsageligt af anatomiske forandringer relateret til underliggende strukturelle forandringer og følgevirkninger af den infektiøse proces. Nyrebarken kan være rynket på grund af flere, uregelmæssige kortikale ar med fokal foldning af nyrebækkenet. Disse forandringer kan forveksles med dem, der forekommer ved vesicoureteral refluks og renal arteriel hypertension. CT kan afsløre en absces, der kan indeholde gas (emfysematøs kronisk pyelonefritis) eller ligne en tumor (xanthogranulomatøs form af sygdommen).

Differential diagnose

Den kliniske diagnose af aktiv, bakteriel kronisk pyelonefritis er baseret på anamnese, kliniske, laboratorie- og radiologiske data. Hos patienter med tilbagevendende, kompliceret infektion eller med diabetes mellitus, hvor sygdommens symptomer er forbundet med bakteriuri og pyuri, er diagnosen ikke vanskelig at stille. Hovedproblemet er at skelne resterende læsioner fra den tidligere infektiøse proces, som ikke længere er aktive, fra andre sygdomme med lignende radiologiske data.

Tilstande, der kan efterligne kronisk pyelonefritis, er anført nedenfor:

Klinisk:

• nyresten og ureterobstruktion;
• nyretumor;
• subfrenisk og lumbal absces;
• feber af ukendt ætiologi.

Radiologisk:

• refluksnefropati;
• arteriel hypertension af renal oprindelse;
• nyrearteriestenose:
• diabetisk nefropati;
• interstitiel nefritis;
• smertestillende nefritis.

Behandling kronisk pyelonefritis

Behandling af kronisk pyelonefritis udføres ved hjælp af kirurgiske og antibakterielle behandlingsmetoder.

Hvis processen ikke behandles, eller kronisk pyelonefritis ikke behandles tilstrækkeligt, kan processen vare i mange år og kompliceres af generel svaghed, anæmi og gradvist udvikle sig til renal amyloidose, arteriel hypertension og terminal nyresvigt.