Lungebetændelse hos voksne

Lungebetændelse er en akut lungebetændelse forårsaget af en infektion. Den indledende diagnose er normalt baseret på bryst røntgen.

Årsagerne, symptomerne, behandlingen, profylaksen og prognosen afhænger af, om infektionen er bakteriel, viral, svamp eller parasitisk; lokalsygehus, hospital eller oprindelse i et plejehjem; udvikler sig i en immunokompetent patient eller på baggrund af svækket immunitet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Lungebetændelse er blandt de mest almindelige infektionssygdomme. I Europa ligger det årlige antal patienter med denne diagnose fra 2 til 15 pr. 1000 indbyggere. I Rusland når incidensen af lungebetændelse i lokalsamfundet 10-15 pr. 1000 indbyggere, og i de ældre aldersgrupper (over 60 år) - 25-44 tilfælde pr. 1000 personer om året. Ca. 2-3 millioner mennesker i USA lider af lungebetændelse hvert år, omkring 45.000 af dem dør. Dette er den mest almindelige nosokomielle infektion med dødelig udgang og den mest almindelige dødsårsag i udviklingslandene.

Trods betydelige fremskridt inden for diagnose og behandling er dødeligheden for denne sygdom stigende. EU-erhvervet lungebetændelse er den mest almindelige dødsårsag blandt alle smitsomme sygdomme. Den generelle opbygning af døden forårsager sygdommen er rangeret femte efter hjerte-kar, kræft, cerebrovaskulære sygdomme og KOL, og i dødeligheden den ældre aldersgruppe nået 10-33%, og blandt børn under 5 år - 25%. Endnu højere dødelighed (op til 50%) er kendetegnet ved den såkaldte nosokomiale (hospital eller nosokomial) og noget "atypisk" og aspirationspneumoni, hvilket forklares af den stærkt virulente flora, der forårsager disse former for sygdommen, såvel som den hurtigt voksende resistens mod traditionelle antibakterielle lægemidler.

Tilstedeværelsen af en betydelig andel af patienter med alvorlige samtidige sygdomme og nogle risikofaktorer, herunder primær og sekundær immundefekt, har en signifikant indflydelse på kurs og prognose for lungebetændelse.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Årsager lungebetændelse

Hos voksne over 30 år er de mest forekommende patogener af lungebetændelse bakterier og i alle aldersgrupper under alle samfundsøkonomiske forhold og i alle geografiske områder dominerer Streptococcus pneumoniae. Lungebetændelse kan dog forårsage sygdomsfremkaldende organismer, fra virus til parasitter.

Luftveje og lunger udsættes konstant for sygdomsfremkaldende organismer i miljøet; øvre luftveje og oropharynx er specielt koloniseret af den såkaldte normale flora, hvilket er sikkert takket være kroppens immunforsvar. Hvis sygdomsfremkaldende organismer overvinder adskillige beskyttende barrierer, udvikler infektion.

Se også: Inflammation af lungerne

Beskyttelsesfaktorer i det øvre luftveje indbefatter spyt IgA, proteolytiske enzymer og lysozym samt væksthæmmere produceret af normal flora og fibronectin, der dækker slimhinden og hæmmer adhæsionen. Ikke-specifik beskyttelse af det nedre luftveje omfatter hoste, clearance af cilieret epitel og vinkelstrukturen i luftvejene, som forhindrer luftrumsinfektion. Specifik beskyttelse af det nedre luftveje tilvejebringes af patogen-specifikke immunmekanismer, herunder opsonisering af IgA og IgG, antiinflammatoriske virkninger af overfladeaktivt stof, fagocytose ved alveolære makrofager og T-celleimmunresponser. Disse mekanismer beskytter de fleste mennesker mod infektion. Men under mange forhold (for eksempel i tilfælde af systemiske sygdomme, underernæring, indlæggelse eller ophold i ammehjem, antibiotikabehandling) ændres den normale flora, virulensens stigning (for eksempel ved udsættelse for antibiotika) eller beskyttelsesmekanismerne overtrædes (f.eks. Når man ryger cigaretter, nasogastriske eller endotracheal intubation). Patogener, der i disse tilfælde når de alveolare rum ved inhalation på grund af kontakt eller hæmatogen spredning eller aspiration, kan formere sig og forårsage betændelse i lungevæv.

Specifikke patogener, der forårsager betændelse i lungevæv, frigives ikke hos mere end halvdelen af patienterne, selv med en omfattende diagnostisk undersøgelse. Men da der under visse forhold og risikofaktorer er visse tendenser i patogenens art og sygdommens udfald, er lungebetændelse klassificeret i erhvervslivet (erhvervet uden for hospitalet), hospitalsopkøbt (herunder postoperativ og forbundet med kunstig ventilation af lungerne), der er erhvervet i plejehjem, og hos immunkompromitterede personer Dette giver dig mulighed for at ordinere empirisk behandling.

Udtrykket "interstitiel lungebetændelse" refererer til en række tilstande med en ukendt ætiologi karakteriseret ved inflammation og fibrose af lungeinterstitium.

EU-erhvervet lungebetændelse udvikler sig hos personer med begrænset eller ingen kontakt med lægeinstitutioner. Identificeres sædvanligvis Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og atypiske mikroorganismer (dvs.. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Symptomer - feber, hoste, åndenød, tachypnea og takykardi. Diagnosen er baseret på kliniske manifestationer og bryst røntgen. Behandling udføres empirisk udvalgte antibiotika. Prognosen er gunstig for relativt unge og / eller sunde patienter, men mange lungebetændelser, især forårsaget af S. Pneumoniae og influenzavirus, er dødelige hos ældre og svækkede patienter.

Mange mikroorganismer forårsager lokalt erhvervet lungebetændelse, herunder bakterier, vira og svampe. Forskellige patogener fremhersker i den etiologiske struktur afhængig af patientens alder og andre faktorer, men den relative betydning af hver som en årsag til lokalt erhvervet lungebetændelse er tvivlsomt, da de fleste patienter ikke gennemgår en fuldstændig undersøgelse, men selv ved undersøgelsen påvises specifikke stoffer i mindre end 50% af tilfældene.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae og M. Pneumoniae er de mest almindelige bakteriepatogener. Chlamydia og mycoplasma er klinisk uundgåelige fra andre årsager. Hyppige virale patogener er respiratorisk syncytialvirus (RSV)., Adenovirus., Influenzavirus, metapneumovirus og parainfluenzavirus hos børn og influenza hos ældre. Bakteriel superinfektion kan komplicere viral differentiering fra bakteriel infektion.

C. Pneumoniae forårsager 5-10% af lokalt erhvervet lungebetændelse og er den anden førende årsag til lungeinfektioner hos raske mennesker i alderen 5-35 år. C. Pneumoniae er normalt ansvarlig for udbrud af luftvejsinfektioner hos familier, uddannelsesinstitutioner og militære træningslejre. Det giver en relativt godartet form, der ikke ofte kræver indlæggelse af hospitaler. Lungebetændelse forårsaget af Chlamydia psittaci (ornithosis) forekommer hos patienter med fugle.

Reproduktionen af andre organismer forårsager en infektion i lungerne hos immunokompetente patienter, selvom udtrykket samfundsmæssigt erhvervet lungebetændelse almindeligvis anvendes til hyppigere bakterielle og virale ætiologier.

Qu feber, tularemia, miltbrand og pest er sjældne bakterielle infektioner, for hvilke der kan være markeret lungebetændelse; De sidste tre smitsomme sygdomme bør skabe mistank for bioterrorisme.

Adenovirus, Virus og Virus er en udbredt virus, der sjældent forårsager lungebetændelse. Varicella zoster virus og hantavirus forårsager lungeinfektion hos voksne med vandkopper og gantavirus lungesyndrom; Et nyt koronavirus forårsager alvorligt akut respiratorisk syndrom.

De mest almindelige svampepatogener er Histoplasma (histoplasmosis) og Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) og paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) er mindre almindelige.

Parasitter, der forårsager lungeskader hos patienter i udviklede lande, omfatter Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis eller catis (migration af larver til indre organer), Dirofilaria immitis (dirofipariose) og Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomer lungebetændelse

Symptomer på lungebetændelse omfatter svimmelhed, hoste, åndenød og brystsmerter.

Hoste er sædvanligvis produktiv hos ældre børn og voksne og tørre hos spædbørn, små børn og ældre. Åndenød er normalt mild og forekommer under fysisk anstrengelse og er sjældent til stede i ro. Brystsmerter er pleural og lokaliseret nær det berørte område. Betændelse i lungevævet kan manifestere sig som smerter i overlivet, når infektion i underbenet irriterer membranen. Symptomerne varierer i ekstreme aldersgrupper; infektion hos spædbørn kan manifestere sig som ubestemt irritation og rastløshed; hos de ældre - som en krænkelse af orientering og bevidsthed.

Manifestationer omfatter feber, tachypnea, takykardi, hvæsende vejrtrækning, bronchial vejrtrækning, egofoni og sløvhed med perkussion. Symptomer på pleural effusion kan også være til stede. Hævelsen af næseborene, brugen af yderligere muskler og cyanose er hyppige hos spædbørn.

Tegn på lungebetændelse, som tidligere antaget, varierer afhængigt af typen af patogen, men der er mange almindelige manifestationer. Derudover er ingen af symptomerne eller tegnene følsomme nok eller specifikke, så det kan bruges til at bestemme etiologien. Symptomer kan endda ligne ikke-infektiøse lungesygdomme, såsom lungeemboli, neoplasmer og andre inflammatoriske processer i lungerne.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnosticering lungebetændelse

Diagnosen er mistanke baseret på sygdommens symptomer og bekræftes af bryst røntgen. Den mest alvorlig tilstand, fejlagtigt diagnosticeret som betændelse i lungevæv, en lungeemboli, hvilket er mere sandsynligt hos patienter med minimal sputumproduktion, de manglende ledsagende SARS eller systemiske symptomer og risikofaktorer for tromboembolisme.

Brystradiografi afslører næsten altid infiltration af varierende sværhedsgrad; sjældent er infiltration fraværende i de første 24-48 timer af sygdommen. Generelt er der ingen specifikke undersøgelsesresultater, der skelner mellem en type infektion fra en anden, selv om infiltratorer med flere dele antyder infektion med S. Pneumoniae eller Legionella pneumophila, og interstitiel lungebetændelse antyder en viral ætiologi eller mycoplasma.

Hospitalized bør foretage en generel analyse af blod og elektrolytter, urinstof og kreatinin for at bestemme graden af hydrering og risiko. To blodkulturer udføres for at detektere pneumokokbakteriæmi og sepsis, da ca. 12% af alle patienter indlagt med lungebetændelse har bakteriæmi; S. Pneumoniae tegner sig for to tredjedele af disse tilfælde.

Forskning fortsætter med at hjælpe med at afgøre, om resultaterne af blodkulturer er så vigtige for behandling som at retfærdiggøre omkostningerne ved at gennemføre disse test. Pulsoximetri eller arteriel blodgasanalyse bør også udføres.

Normalt er der ingen indikationer for forskning, herunder af sputumanalyse, der identificerer patogenet; undtagelser kan gøres til kritisk syge patienter med mistænkt resistens over for lægemidler eller usædvanlige mikroorganisme (fx tuberkulose) og patienter, hvis tilstand forværres, eller som ikke reagerer på behandling inden for 72 timer. Feasibility farve sputum Gram og bakteriologiske undersøgelser forbliver i spørgsmålet, da prøver ofte er forurenet og generelt er deres diagnostiske virkning lav. Patienter, som ikke udskiller spytprøver kan opnås ikke-invasivt simpel expectoration eller efter inhalation af hypertonisk saltvand, eller patienten kan udføres bronkoskopi eller endotracheal sugning, der let kan udføres gennem endotrachealslangen hos patienter i respirator. Patienter med en forværrede tilstand og ikke reagerer på antibiotikabehandling med bredspektret, undersøgelsen bør omfatte farvning for mykobakterier og svampe og afgrøder.

Yderligere undersøgelser er foreskrevet under visse omstændigheder. Mennesker med risiko for legionella betændelse i lungevævet (fx patienter, der ryger har kronisk lungesygdom, alder ældre end 40 år, der modtager kemoterapi eller tager immunosuppressive lægemidler om organtransplantation) bør foretage en urintest for antigener af legionella, hvilket er positivt for en lang tid efter starten behandling, men afslører kun L pneumophila serologisk gruppe 1 (70% af tilfældene).

En firefoldig forøgelse af antistoftitre til> 1: 128 (eller i et enkelt serum med en recovery> 1: 256) betragtes også som diagnostisk. Disse test er specifikke (95-100%), men ikke særlig følsomme (40-60%); En positiv test indikerer således en infektion, men en negativ test udelukker ikke det.

Spædbørn og småbørn med en mulig RSV-infektion bør straks afprøves for antigener i nasal- eller pharyngeal udslæt. Der findes ingen andre tests for viral lungebetændelse; viral kultur og serologiske test er sjældent tilgængelige i klinikken.

Undersøgelsen ved PCR (for mycoplasma og chlamydia) er endnu ikke tilstrækkelig tilgængelig, men den har gode udsigter på grund af dens høje følsomhed og specificitet samt gennemførelseshastigheden.

Testen for SARS-associeret coronavirus eksisterer, men dets rolle i klinisk praksis er ukendt, og dens anvendelse er begrænset ud over de kendte udbrud. I sjældne situationer skal du overveje muligheden for miltbrand.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Behandling lungebetændelse

For at identificere de patienter, der trygt kan behandles på ambulant basis, og dem, der kræver hospitalsindlæggelse på grund af den store risiko for komplikationer, udføres en risikovurdering. Forudsigelser bør styrke kliniske data, i stedet for at erstatte dem, da valget af behandlingssted er påvirket af mange uvurderlige faktorer - overensstemmelse, evne til selvomsorg og ønsket om at undgå indlæggelse. Hospitalisering i ICUA er påkrævet for patienter, der har brug for kunstig ventilation af lungerne og patienter med arteriel hypotension (systolisk blodtryk <90 mmHg). Andre kriterier for indlæggelse i ICU inkluderer hyppigheden af respirationsbevægelser på over 30 / min, PaO2 / ved inhaleret O2 (PO2) mindre end 250, flertallet betændelse i lungevævet, diastolisk blodtryk mindre end 60 mm Hg. Art., Forvirring og blodurinstof mere end 19,6 mg / dl. Tilstrækkelig behandling indebærer initiering af antibiotikabehandling så hurtigt som muligt, fortrinsvis senest 8 timer efter sygdommens begyndelse. Støttende behandling af lungebetændelse omfatter væsker, antipyretiske og smertestillende lægemidler og O2 til patienter med hypoxæmi.

Da mikroorganismer er vanskelige at identificere, udvælges antibiotika baseret på de sandsynlige patogener og sværhedsgraden af sygdommen. De aftalte anbefalinger er udviklet af mange faglige organisationer. Anbefalinger bør tilpasses de lokale karakteristika for patogenes følsomhed, tilgængelige lægemidler og patientens individuelle karakteristika. Det er vigtigt, at ingen af retningslinjerne indeholder anbefalinger til behandling af viral lungebetændelse.

Hos børn med bronchiolitis forårsaget af RSV anvendes ribavirin og specifik immunoglobulin i monoterapi og i kombination, men dataene om deres effektivitet er modstridende. Ribavirin anvendes ikke til voksne med RSV-infektion. Amantadin eller rimantadin oral dosis på 200 mg én gang dagligt, taget inden for 48 timer efter starten, reducere varigheden og sværhedsgraden af symptomerne hos patienter med formodet influenza under epidemier, men effektiviteten ved forebyggelse negative resultater influenza lungebetændelse ukendt. Zanamivir (10 mg i form af inhalation 2 gange dagligt) og oseltamivir (oralt 2 gange dagligt, 75 mg, med ekstremt alvorligt forløb på 2 gange 150 mg) er lige så effektive til at reducere varigheden af symptomer forårsaget af influenza A eller B, hvis modtagelsen startes inden for 48 timer efter symptombegyndelsen, selvom zanamivir kan være kontraindiceret hos patienter med bronchial astma. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenøst hver 8 timer for voksne eller 250-500 mg / m2 kropsoverflade intravenøst hver 8 timer for børn beskytter mod lungeinfektion forårsaget af varicella virus. Hvis patienten ikke har startet behandling med antivirale lægemidler i de første 48 timer efter sygdommens begyndelse, skal de også anvendes af patienter med influenza 48 timer efter sygdomsbegyndelsen. Nogle patienter med viral betændelse i lungevæv, især influenza, udvikler yderligere bakterieinfektioner, og de har brug for antibiotika rettet mod S. Pneumoniae, H. Influenzae og Staphylococcus aureus. Med empirisk terapi forbedres tilstanden hos 90% af patienterne med bakteriel lungebetændelse, hvilket fremgår af et fald i hoste og åndenød, normalisering af temperaturen, et fald i brystsmerter og et fald i antallet af leukocytter i blodet. Ingen forbedring bør vække mistanke om atypiske mikroorganisme, antibiotikaresistens utilstrækkelig aktivitetsspektrum, co-infektion eller superinfektion med et andet middel, obstruktiv endobronkial læsion, immunosuppression fjernt foci for infektion fra reinfektion (i tilfælde af pneumokokinfektion) eller manglende vedhæftning (i tilfælde af ambulante patienter). Hvis ingen af disse årsager er bekræftet, forekommer behandlingssvigt at være resultatet af utilstrækkelige immunforsvar.

Behandling af lungebetændelse af viral genese udføres ikke, da de fleste viral lungebetændelse er løst uden det.

Patienter over 35 år, 6 uger efter behandling, bør gennemgå en gentagen røntgenundersøgelse; infiltrations persistens forårsager mistanke om en mulig malign endobronchial dannelse eller af tuberkulose.

[37], [38], [39], [40], [41]

Forebyggelse

Nogle former for lokalt erhvervet lungebetændelse kan forebygges ved at anvende en pneumokokkonjugatvaccine (til patienter <2 år), N. Influenzae B (HIB) vaccine (til patienter <2 år) og influenzavaccine (til patienter> 65 år). Pneumokok, HIB og influenzavacciner anbefales også til højrisikopatienter. Højrisikopatienter, der ikke vaccineres mod influenza, kan få amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influenzapidemier.

[42], [43]

Vejrudsigt

Status for kandidater til ambulant behandling forbedres normalt inden for 24-72 timer. Tilstanden hos indlagte patienter kan forbedre eller forværre afhængigt af den ledsagende patologi. Aspiration er en stor risikofaktor for døden såvel som alderdom, antallet og arten af samtidig patologi og visse patogener. Døden kan forårsages direkte af lungebetændelse, ved progression til septisk syndrom, som påvirker andre organer eller ved forværring af større underliggende sygdomme.

Pneumokokinfektion er stadig årsagen til ca. 66% af alle dødelige tilfælde af lokalt erhvervet lungebetændelse med et kendt patogen. Den samlede dødelighed hos patienter med indlæggelse er ca. 12%. Negative prognostiske faktorer omfatter alder mindre end 1 år eller over 60 år; involverer mere end én aktie indholdet af leukocytter i det perifere blod er mindre end 5000 / μl; comorbiditeter (hjertesvigt, kronisk alkoholisme, hepatiske og nyresvigt), immunosuppressive (agammaglobulinæmi, anatomiske eller funktionelle asplenizm), infektion med serotyper 3 og 8 og hæmatogen spredning til den positive blod kultur eller ekstrapulmonale komplikationer (arthritis, meningitis og endocarditis). Spædbørn og børn har særlig risiko for pneumokok-otitismedier, bakteriæmi og meningitis.

Dødelighed i legionella infektioner er 10-20% blandt patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse og højere blandt immunosuppressive eller indlagte patienter. Patienter, der responderer på behandling, genvinder meget langsomt, fortsætter radiologiske ændringer normalt i mere end 1 måned. De fleste patienter kræver hospitalsindlæggelse, mange kræver respiratorisk ventilation, og 10-20% dør, på trods af tilstrækkelig antibiotikabehandling.

Mycoplasma lungebetændelse har en gunstig prognose; næsten alle patienter gendannes. Chlamydia pneumoniae reagerer langsommere på behandling end mycoplasma og har tendens til at gentage sig efter for tidlig seponering af behandlingen. Unge mennesker plejer at komme sig, men dødeligheden blandt de ældre når 5-10%.

[44], [45], [46]