Lungebetændelse hos voksne

Lungebetændelse er en akut betændelse i lungerne forårsaget af en infektion. Den første diagnose er normalt baseret på et røntgenbillede af brystkassen.

Årsager, symptomer, behandling, forebyggelse og prognose afhænger af, om infektionen er bakteriel, viral, svampe- eller parasitisk; om den er erhvervet i samfundet, hospitalserhvervet eller forekommer på et plejehjem; om den udvikler sig hos en immunkompetent patient eller på baggrund af et svækket immunforsvar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Lungebetændelse er en af de mest almindelige infektionssygdomme. I Europa er antallet af patienter, der diagnosticeres med denne sygdom, 2 til 15 pr. 1.000 indbyggere om året. I Rusland når forekomsten af samfundserhvervet lungebetændelse op på 10-15 pr. 1.000 indbyggere, og i ældre aldersgrupper (over 60 år) - 25-44 tilfælde pr. 1.000 personer om året. Cirka 2-3 millioner mennesker i USA lider årligt af lungebetændelse, hvoraf cirka 45.000 dør. Det er den mest almindelige hospitalserhvervede infektion med dødelig udgang og den mest almindelige dødsårsag i udviklingslande.

Trods betydelige fremskridt inden for diagnostik og behandling stiger dødeligheden af denne sygdom. Samfundserhvervet lungebetændelse er den mest almindelige dødsårsag blandt alle infektionssygdomme. I den samlede struktur af dødsårsager rangerer denne sygdom som nummer fem efter hjerte-kar-sygdomme, onkologiske sygdomme, cerebrovaskulære sygdomme og KOL, med en dødelighed på 10-33% i den ældre aldersgruppe og 25% blandt børn under 5 år. Endnu højere dødelighed (op til 50%) er typisk for såkaldt hospitalserhvervet (hospitals- eller nosokomiel) og nogle "atypiske" og aspirationspneumonier, hvilket forklares med den meget virulente flora, der forårsager de anførte former for sygdommen, samt hurtigt udviklende resistens over for traditionelle antibakterielle lægemidler.

Tilstedeværelsen af alvorlige samtidige sygdomme og visse risikofaktorer, herunder primær og sekundær immundefekt, hos en betydelig andel af patienterne har en betydelig indflydelse på forløbet og prognosen for lungebetændelse.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Årsager Lungebetændelser

Hos voksne over 30 år er bakterier de mest almindelige patogener, der forårsager lungebetændelse, hvor Streptococcus pneumoniae dominerer i alle aldersgrupper, socioøkonomiske forhold og geografiske områder. Lungebetændelse kan dog være forårsaget af ethvert patogen, fra virus til parasitter.

Luftvejene og lungerne er konstant udsat for patogener fra det ydre miljø; de øvre luftveje og svælget er især koloniseret af den såkaldte normalflora, som er sikker på grund af kroppens immunforsvar. Hvis patogener overvinder adskillige beskyttende barrierer, udvikles en infektion.

Læs også: Lungebetændelse

Forsvaret i de øvre luftveje omfatter spyt-IgA, proteolytiske enzymer og lysozym, samt væksthæmmere produceret af normalfloraen og fibronektin, som belægger slimhinden og hæmmer adhæsion. Uspecifikt forsvar i de nedre luftveje omfatter hoste, cilieret epitelclearance og luftvejsvinkling, som forhindrer luftvejsinfektion. Specifikt forsvar i de nedre luftveje medieres af patogenspecifikke immunmekanismer, herunder IgA- og IgG-opsonisering, antiinflammatoriske virkninger af overfladeaktivt stof, fagocytose af alveolære makrofager og T-celle-immunresponser. Disse mekanismer beskytter de fleste individer mod infektion. Imidlertid ændres den normale flora under mange tilstande (f.eks. systemiske sygdomme, underernæring, hospitalsindlæggelse eller ophold på plejehjem, antibiotikabehandling), eller forsvarsmekanismerne forstyrres (f.eks. ved rygning af cigaretter, nasogastrisk eller endotrakeal intubation). Patogene organismer, der i disse tilfælde når alveolerummene ved indånding, kontakt eller hæmatogen spredning eller aspiration, kan formere sig og forårsage betændelse i lungevævet.

Specifikke patogener, der forårsager betændelse i lungevævet, isoleres ikke hos mere end halvdelen af patienterne, selv ved en omfattende diagnostisk undersøgelse. Da visse tendenser i patogenets natur og sygdommens udfald opdages under lignende forhold og risikofaktorer, klassificeres lungebetændelser som samfundserhvervet (erhvervet uden for en medicinsk institution), hospitalserhvervet (herunder postoperativ og forbundet med kunstig ventilation), erhvervet på plejehjem og hos personer med svækket immunitet; dette giver mulighed for at ordinere empirisk behandling.

Udtrykket "interstitiel lungebetændelse" refererer til en række tilstande af ukendt ætiologi, der er karakteriseret ved inflammation og fibrose i det pulmonale interstitium.

Samfundserhvervet lungebetændelse forekommer hos personer med begrænset eller ingen kontakt med sundhedsfaciliteter. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og atypiske organismer (dvs. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) identificeres almindeligvis. Symptomer omfatter feber, hoste, dyspnø, takypnø og takykardi. Diagnosen er baseret på klinisk præsentation og røntgen af thorax. Behandlingen sker med empirisk udvalgte antibiotika. Prognosen er god hos relativt unge og/eller raske patienter, men mange lungebetændelser, især dem forårsaget af S. pneumoniae og influenzavirus, er dødelige hos ældre og svækkede.

Mange mikroorganismer forårsager samfundserhvervet lungebetændelse, herunder bakterier, vira og svampe. Forskellige patogener dominerer i det ætiologiske mønster afhængigt af patientens alder og andre faktorer, men den relative betydning af hver enkelt som årsag til samfundserhvervet lungebetændelse er tvivlsom, fordi de fleste patienter ikke gennemgår en fuldstændig evaluering, og selv med evaluering påvises specifikke agenser i mindre end 50% af tilfældene.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae og M. pneumoniae er de mest almindelige bakterielle patogener. Klamydia og mycoplasma kan klinisk ikke skelnes fra andre årsager. Almindelige viruspatogener omfatter respiratorisk syncytialvirus (RSV), adenovirus, influenzavirus, metapneumovirus og parainfluenzavirus hos børn og influenza hos ældre. Bakteriel superinfektion kan komplicere differentieringen af virus- fra bakterielle infektioner.

C. pneumoniae tegner sig for 5-10% af samfundserhvervede lungebetændelser og er den næstmest almindelige årsag til lungeinfektioner hos raske personer i alderen 5-35 år. C. pneumoniae er ofte ansvarlig for udbrud af luftvejsinfektioner i familier, uddannelsesinstitutioner og militære træningslejre. Det forårsager en relativt godartet form, der sjældent kræver hospitalsindlæggelse. Chlamydia psittaci-lungebetændelse (ornitose) forekommer hos patienter, der ejer fugle.

Overvækst af andre organismer forårsager infektion i lungerne hos immunkompetente patienter, selvom udtrykket samfundserhvervet lungebetændelse normalt anvendes om de mere almindelige bakterielle og virale ætiologier.

Q-feber, tularæmi, miltbrand og pest er sjældne bakterieinfektioner, der kan forårsage alvorlig lungebetændelse; de sidste tre infektionssygdomme bør give anledning til mistanke om bioterrorisme.

Adenovirus, Epstein-Barr-virus og Coxsackievirus er almindelige vira, der sjældent forårsager lungebetændelse. Varicella-zoster-virus og gantavirus forårsager lungeinfektion hos voksne skoldkopper og gantavirus pulmonært syndrom; den nye coronavirus forårsager alvorligt akut respiratorisk syndrom.

De mest almindelige svampepatogener er Histoplasma (histoplasmose) og Coccidioides immitis (coccidioidomycose). Mindre almindelige er Blastomyces dermatitidis (blastomycose) og Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycose).

Parasitter, der forårsager lungesygdom hos patienter i udviklede lande, omfatter Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis eller catis (larvernes migration til indre organer), Dirofilaria immitis (dirofilariasis) og Paragonimus westermani (paragonimiasis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer Lungebetændelser

Symptomer på lungebetændelse omfatter utilpashed, hoste, åndenød og brystsmerter.

Hosten er normalt produktiv hos ældre børn og voksne og tør hos spædbørn, små børn og ældre. Dyspnø er normalt mild og opstår ved anstrengelse og er sjældent til stede i hvile. Brystsmerter er pleurale og lokaliseret nær det berørte område. Betændelse i lungevævet kan manifestere sig som smerter i den øvre del af maven, når infektion i den nedre lap irriterer mellemgulvet. Symptomerne varierer med alderen; infektion hos spædbørn kan manifestere sig som vag irritabilitet og rastløshed; hos ældre som desorientering og forvirring.

Manifestationer omfatter feber, takypnø, takykardi, knitren, bronkiale åndedrætslyde, egofoni og sløvhed ved perkussion. Tegn på pleuraleffusion kan også være til stede. Næseudvidelse, brug af accessoriske muskler og cyanose er almindelige hos spædbørn.

Tidligere blev det antaget, at tegnene på lungebetændelse varierede afhængigt af typen af patogen, men der er mange almindelige manifestationer. Derudover er intet symptom eller tegn følsomt eller specifikt nok til at bestemme ætiologien. Symptomerne kan endda ligne ikke-infektiøse lungesygdomme såsom lungeemboli, neoplasmer og andre inflammatoriske processer i lungerne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticering Lungebetændelser

Diagnosen mistænkes baseret på symptomer og bekræftes af røntgenbillede af thorax. Den mest alvorlige tilstand, der fejlagtigt diagnosticeres som lungebetændelse, er lungeemboli, som er mere sandsynlig hos patienter med minimal sputumproduktion, ingen samtidig akut respiratorisk virusinfektion eller systemiske symptomer og ingen risikofaktorer for tromboemboli.

Røntgen af thorax viser næsten altid en vis grad af infiltrat; sjældent er der intet infiltrat i løbet af de første 24 til 48 timer af sygdommen. Generelt er der ingen specifikke fund, der adskiller én type infektion fra en anden, selvom multilobære infiltrater tyder på S. pneumoniae- eller Legionella pneumophila-infektion, og interstitiel lungebetændelse tyder på en viral eller mykoplasmal ætiologi.

Indlagte patienter bør have en komplet blodtælling og få målt elektrolytter, blodurinstofnitrogen og kreatinin for at bestemme hydreringsstatus og risiko. Der tages to blodkulturer for at detektere pneumokokbakteriæmi og sepsis, da cirka 12 % af alle patienter indlagt med lungebetændelse har bakteriæmi; S. pneumoniae tegner sig for to tredjedele af disse tilfælde.

Der forskes i, om resultaterne af blodkulturer er vigtige nok til at vejlede behandlingen og dermed retfærdiggøre omkostningerne ved testen. Pulsoximetri eller arteriel blodgasmåling bør også udføres.

Der er normalt ingen indikation for testning, herunder sputumundersøgelse, for at identificere patogenet; undtagelser kan gøres for kritisk syge patienter, hos hvem der er mistanke om en lægemiddelresistent eller usædvanlig organisme (f.eks. tuberkulose), og patienter, hvis tilstand forværres, eller som ikke reagerer på behandling inden for 72 timer. Nytten af sputum Gram-farvning og -dyrkning er fortsat tvivlsom, fordi prøver ofte er kontaminerede, og deres samlede diagnostiske udbytte er lavt. Hos patienter, der ikke producerer sputum, kan prøver udtages ikke-invasivt ved simpel ekspektoration eller efter inhalation af hypertonisk saltvand, eller patienten kan gennemgå bronkoskopi eller endotrakeal sugning, hvilket let kan udføres gennem et endotrakealt rør hos mekanisk ventilerede patienter. Hos patienter med forværrede tilstande, og som ikke reagerer på bredspektret antibiotikabehandling, bør undersøgelsen omfatte mykobakterielle og svampefarvninger og -dyrkninger.

Yderligere testning er indiceret under visse omstændigheder. Personer med risiko for Legionella-pneumoni (f.eks. patienter, der ryger, har kronisk lungesygdom, er over 40 år, modtager kemoterapi eller tager immunsuppressive lægemidler til organtransplantation) bør få foretaget en urintest for Legionella-antigener, som forbliver positiv længe efter behandlingen er påbegyndt, men kun påviser L pneumophila serogruppe 1 (70 % af tilfældene).

En firedobbelt stigning i antistoftitre til > 1:128 (eller i et enkelt rekonvalescerende serum > 1:256) betragtes også som diagnostisk. Disse tests er specifikke (95-100%), men ikke særlig følsomme (40-60%); således indikerer en positiv test infektion, men en negativ test udelukker den ikke.

Spædbørn og små børn med mulig RSV-infektion bør gennemgå hurtig antigentest med podninger fra næse eller hals. Der findes ingen andre tests for viral lungebetændelse; viruskultur og serologisk testning er sjældent tilgængelig i klinikken.

PCR-testen (for mykoplasma og klamydia) er endnu ikke bredt tilgængelig, men har gode perspektiver på grund af dens høje følsomhed og specificitet, samt dens hurtige udførelse.

Der findes en test for SARS-associeret coronavirus, men dens rolle i klinisk praksis er ukendt, og dens anvendelse er begrænset ud over kendte udbrud. I sjældne tilfælde bør miltbrand overvejes.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling Lungebetændelser

Risikovurdering udføres for at identificere de patienter, der sikkert kan behandles ambulant, og dem, der kræver hospitalsindlæggelse på grund af en høj risiko for komplikationer. Risikovurderingen bør understøtte, ikke erstatte, kliniske data, da mange umålte faktorer påvirker valget af behandlingssted, herunder compliance, evne til egenomsorg og ønske om at undgå hospitalsindlæggelse. Indlæggelse på intensiv afdeling er påkrævet for patienter, der kræver mekanisk ventilation, og for patienter med hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg). Andre kriterier for indlæggelse på intensiv afdeling inkluderer en respirationsfrekvens på over 30/min, PaO2/inspireret O2 (PO2) mindre end 250, multilobær pneumoni, diastolisk blodtryk mindre end 60 mmHg, forvirring og blodurinstof større end 19,6 mg/dl. Passende behandling omfatter påbegyndelse af antibiotikabehandling så hurtigt som muligt, helst inden for 8 timer efter debut. Støttende pleje til lungebetændelse omfatter væske, febernedsættende midler, smertestillende midler og O2 til patienter med hypoxæmi.

Da mikroorganismer er vanskelige at identificere, vælges antibiotika baseret på de sandsynlige patogener og sygdommens sværhedsgrad. Mange professionelle organisationer har udviklet konsensusretningslinjer. Retningslinjerne bør skræddersys til lokale patogenmodtagelighedsmønstre, tilgængelig medicin og individuelle patientkarakteristika. Det er vigtigt at bemærke, at ingen af retningslinjerne anbefaler behandling af viral lungebetændelse.

Ribavirin og specifikt immunglobulin er blevet anvendt alene eller i kombination til behandling af RSV-associeret bronkiolitis hos børn, men data om virkning er modstridende. Ribavirin anvendes ikke til voksne med RSV-infektion. Amantadin eller rimantadin 200 mg oralt én gang dagligt, givet inden for 48 timer efter sygdomsdebut, reducerer varigheden og sværhedsgraden af symptomer hos patienter med formodet influenza under en epidemi, men effekten af at forebygge negative udfald af influenzapneumoni er ukendt. Zanamivir (10 mg inhaleret to gange dagligt) og oseltamivir (75 mg oralt to gange dagligt eller 150 mg to gange dagligt i alvorlige tilfælde) er lige effektive til at reducere varigheden af symptomer forårsaget af influenza A eller B, hvis de påbegyndes inden for 48 timer efter symptomdebut, selvom zanamivir kan være kontraindiceret hos patienter med astma. Acyclovir 5-10 mg/kg IV hver 8. time til voksne eller 250-500 mg/m2 kropsoverfladeareal IV hver 8. time til børn er beskyttende mod lungeinfektion forårsaget af varicella-zoster-virus. Hvis antiviral behandling ikke påbegyndes inden for 48 timer efter sygdomsdebut, bør patienter med influenza få antivirale lægemidler efter 48 timer. Nogle patienter med viral lungebetændelse, især influenza, udvikler yderligere bakterieinfektioner og kræver antibiotika mod S. pneumoniae, H. influenzae og Staphylococcus aureus. Med empirisk behandling forbedres 90% af patienter med bakteriel lungebetændelse med forbedring af hoste og dyspnø, feber, brystsmerter og antal hvide blodlegemer. Manglende forbedring bør give anledning til mistanke om en atypisk organisme, resistens over for et uhensigtsmæssigt bredspektret antibiotikum, koinfektion eller superinfektion med et andet patogen, obstruktiv endobronkial sygdom, immunsuppression, fjerne infektionsfokus med reinfektion (i tilfælde af pneumokokinfektion) eller dårlig overholdelse af behandlingen (i tilfælde af ambulante patienter). Hvis ingen af disse årsager bekræftes, skyldes behandlingssvigt sandsynligvis utilstrækkeligt immunforsvar.

Behandling af viral lungebetændelse udføres ikke, da de fleste virale lungebetændelser forsvinder uden den.

Patienter over 35 år bør gentages med røntgen 6 uger efter behandlingen; persisterende infiltrat giver mistanke om en mulig malign endobronkial formation eller tuberkulose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forebyggelse

Nogle former for samfundserhvervet lungebetændelse kan forebygges med pneumokokkonjugatvaccine (til patienter < 2 år), H. influenzae B (HIB)-vaccine (til patienter < 2 år) og influenzavaccine (til patienter > 65 år). Pneumokok-, HIB- og influenzavacciner anbefales også til højrisikopatienter. Højrisikopatienter, der ikke er vaccineret mod influenza, kan få amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influenzaepidemier.

[ 28 ], [ 29 ]

Vejrudsigt

Ambulante kandidater forbedres normalt inden for 24 til 72 timer. Indlagte patienter kan forbedres eller forværres afhængigt af deres underliggende medicinske tilstande. Aspiration er en væsentlig risikofaktor for død, ligesom højere alder, antallet og arten af underliggende medicinske tilstande og visse patogener. Døden kan være forårsaget af lungebetændelse i sig selv, progression til et septisk syndrom, der beskadiger andre organer, eller forværring af underliggende medicinske tilstande.

Pneumokokinfektion tegner sig stadig for cirka 66 % af alle dødelige tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse med en kendt patogen. Den samlede dødelighed hos indlagte patienter er cirka 12 %. Ugunstige prognostiske faktorer inkluderer alder <1 år eller >60 år; involvering af mere end én lap; antal hvide blodlegemer i perifert blod <5000/μL; komorbiditet (hjertesvigt, kronisk alkoholisme, lever- og nyresvigt), immunsuppression (agammaglobulinæmi, anatomisk eller funktionel asplenisme), infektion med serotype 3 og 8 og hæmatogen dissemination med positive blodkulturer eller med ekstrapulmonale komplikationer (gigt, meningitis eller endokarditis). Spædbørn og børn har en særlig risiko for pneumokok-otitis media, bakteriæmi og meningitis.

Dødeligheden for Legionella-infektion er 10-20% blandt patienter med samfundserhvervet lungebetændelse og er højere blandt immunsupprimerede eller indlagte patienter. Patienter, der reagerer på behandling, kommer sig meget langsomt, og radiografiske forandringer varer normalt ved i mere end 1 måned. De fleste patienter kræver indlæggelse, mange kræver respiratorisk støtte, og 10-20% dør på trods af tilstrækkelig antibiotikabehandling.

Mycoplasma-pneumoni har en gunstig prognose; næsten alle patienter kommer sig. Chlamydia pneumoniae reagerer langsommere på behandling end mycoplasma og har tendens til at få tilbagefald efter for tidlig ophør af behandlingen. Unge mennesker kommer sig normalt, men dødeligheden blandt ældre når 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]