Mykoplasmer: laboratoriepåvisning af mykoplasmainfektion

I moderne urogenital medicin refererer klinisk signifikant "mycoplasma-infektion" primært til en infektion forårsaget af Mycoplasma genitalium. Denne specifikke mikroorganisme er forbundet med ikke-gonokok urethritis hos mænd og hos kvinder med cervicitis og bækkenbetændelse. Omvendt påvises Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum og Ureaplasma parvum ofte hos raske individer, så deres blotte tilstedeværelse udgør ikke en diagnose af infektion. [1]

Mycoplasma genitalium betragtes nu som et betydeligt folkesundhedsproblem, ikke kun på grund af dets forbindelse med urogenitale syndromer, men også på grund af stigende antibiotikaresistens. De britiske retningslinjer fra 2025 understreger, at fordelene ved screening af asymptomatiske individer ikke er blevet bevist, og at massescreening kan forværre antibiotikaresistensen på befolkningsniveau. Retningslinjer fra Storbritanniens National Institute for Health and Care Excellence (NIH) bemærker endvidere, at prævalensen af Mycoplasma genitalium i den generelle befolkning er cirka 1%-2%. [2]

Hos mænd anses sammenhængen mellem Mycoplasma genitalium og urethritis for at være den mest overbevisende. Britiske retningslinjer indikerer, at dette patogen påvises hos 15%-25% af mænd med ikke-gonokok urethritis og hos 10%-35% af mænd med ikke-klamydial ikke-gonokok urethritis, og ved vedvarende eller tilbagevendende urethritis er påvisning mulig hos næsten 40% af patienterne. Dette gør Mycoplasma genitalium til et vigtigt mål specifikt ved symptomatisk urethritis snarere end ved en tilfældig, asymptomatisk screening. [3]

Hos kvinder er det kliniske billede mindre specifikt. Data fra britiske retningslinjer og de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse viser en sammenhæng mellem Mycoplasma genitalium og postcoital spotting, cervicitis og bækkenbetændelse; ifølge britiske data kan denne mikroorganisme påvises i 9%-13% af tilfældene af bækkenbetændelse. Mange infektioner hos kvinder er dog asymptomatiske, og data om patogenets rolle i infertilitet og negative graviditetsresultater er fortsat mindre definitive end for klamydialinfektion. [4]

Derfor er moderne diagnostik ikke bygget op omkring princippet om at "teste alle for alle mykoplasmer", men omkring princippet om klinisk relevans. Hvis et typisk syndrom er til stede, såsom urethritis, tilbagevendende cervicitis eller tegn på bækkenbetændelse, er testning for Mycoplasma genitalium berettiget. Hvis der ikke er nogen klager, og panelet blot inkluderer testning for ureaplasmer og Mycoplasma hominis, fører dette ofte til overdiagnosticering snarere end forbedret pleje. [5]

Tabel 1. Hvilke urogenitale mykoplasmer er virkelig vigtige i klinikken?

Mikroorganisme	Moderne klinisk vurdering
Mycoplasma genitalium	En klinisk signifikant patogen for seksuelt overførte infektioner
Mycoplasma hominis	Ofte en kolonisator, rutinemæssig testning anbefales normalt ikke
Ureaplasma urealyticum	Rutinemæssig testning anbefales generelt ikke og har begrænset værdi.
Ureaplasma parvum	Rutinemæssig testning anbefales generelt ikke, da asymptomatisk bærerskab er almindelig.

Tabellen er baseret på anbefalinger fra de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse og den europæiske redaktionsgruppes holdning til seksuelt overførte infektioner. [6]

Hvornår er en undersøgelse egentlig indiceret?

Hos mænd er test for Mycoplasma genitalium mest passende for ikke-gonokok urethritis, især hvis symptomerne fortsætter eller vender tilbage. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse anbefaler at teste mænd med tilbagevendende ikke-gonokok urethritis, og de britiske retningslinjer fra 2025 går endnu videre og anbefaler test for ikke-gonokok urethritis som et syndrom. Dette afspejler det nuværende skift fra en "test for individuelle klager"-tilgang til en "test for kliniske syndromer"-tilgang. [7]

Hos kvinder er testning ikke længere indiceret for vaginal ubehag, men i mere specifikke situationer. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse anbefaler testning for tilbagevendende cervicitis og foreslår at overveje det for bækkenbetændelse. Britiske retningslinjer anbefaler også testning for tegn og symptomer, der tyder på bækkenbetændelse, mens udflåd, lugt, kløe eller dyspareuni alene ikke anses for tilstrækkeligt grundlag for automatisk at søge efter Mycoplasma genitalium. [8]

En separat kategori er seksuelle partnere til en smittet person. Britiske retningslinjer anbefaler at teste nuværende partnere til patienter med bekræftet Mycoplasma genitalium, da samtidig infektion mellem partnere er almindelig. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse bemærker også en høj konkordansrate for infektion mellem partnere og tillader testning og behandling af partnere med et positivt resultat. [9]

Rutinemæssig screening af asymptomatiske mænd og kvinder anbefales ikke i øjeblikket. Rutinemæssig ekstragenital testning, især faryngeal testning, anbefales heller ikke. Britiske retningslinjer angiver, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at understøtte screening af asymptomatiske personer, og de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) fraråder specifikt screening for asymptomatisk infektion og ekstragenital testning for Mycoplasma genitalium hos mænd og kvinder. [10]

En meget vigtig opdatering vedrører Mycoplasma hominis og ureaplasma. Den europæiske holdning understreger, at rutinemæssig testning og behandling af asymptomatiske og endda mest symptomatiske mænd og kvinder for Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum og Ureaplasma parvum ikke anbefales. Hos kvinder med vaginale symptomer bør bakteriel vaginose og "klassiske" seksuelt overførte infektioner søges og behandles først, snarere end at en positiv ureaplasma fortolkes som den primære årsag til klagen. [11]

Tabel 2. Hvornår testning er indiceret, og hvornår den ikke er det

Klinisk situation	Nærme sig
Ikke-gonokok urethritis hos mænd	Test for Mycoplasma genitalium er indiceret
Tilbagevendende urethritis	Testning er særligt indiceret
Tilbagevendende cervicitis	Testning er vist
Mistanke om bækkenbetændelse	Testning bør overvejes
Nuværende seksuel partner for en smittet person	Testning anbefales
Fuldstændig fravær af symptomer	Rutinemæssig screening anbefales ikke.
Rutinemæssig søgning efter Mycoplasma hominis og ureaplasma	Generelt ikke anbefalet
Faryngetest uden særlige indikationer	Ikke anbefalet

Tabellen er baseret på anbefalingerne fra de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (Centers for Disease Control and Prevention), den britiske retningslinje fra 2025 og den europæiske holdning til urogenitale mykoplasmer.[12]

Hvordan opdages mykoplasmer i dag?

Den største ændring i de senere år er, at dyrkning ikke længere er den foretrukne metode til Mycoplasma genitalium. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) angiver, at dyrkningstestning for denne mikroorganisme kan tage op til seks måneder, og den tekniske kapacitet til sådan testning er begrænset til forskningslaboratorier. Britiske retningslinjer angiver eksplicit, at dyrkning ikke er egnet til rutinemæssig diagnose på grund af dens ekstremt langsomme vækst. [13]

Den nuværende standard er nukleinsyreamplifikationstests, som detekterer patogenets deoxyribonukleinsyre eller ribonukleinsyre. Britiske retningslinjer understreger, at disse metoder er den eneste nyttige måde at diagnosticere Mycoplasma genitalium i kliniske prøver. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse anbefaler også brugen af godkendte molekylære tests. [14]

Hos mænd betragtes den første urinprøve som den foretrukne prøve. Britiske retningslinjer angiver, at den første urinprøve og uretrapodninger har god følsomhed, typisk over 90%, men urin betragtes som den foretrukne prøve for cisgendermænd. Retningslinjerne fra den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) bemærker også, at urin hos mænd er mere følsom end uretrapodninger. [15]

For kvinder er den foretrukne prøve en vaginal podning, som kan indsamles af en sundhedsperson eller af patienten selv. Britiske retningslinjer indikerer, at vaginale og vulvovaginale podninger har den højeste følsomhed, typisk over 98%, og den diagnostiske nøjagtighed af selvindsamlede prøver er sammenlignelig med prøver indsamlet af læger. Endocervikale podninger og urin er mindre følsomme hos kvinder. [16]

Hvis der opnås et negativt resultat fra en anden prøve end den foretrukne, og den kliniske mistanke fortsat er høj, bør resultatet ikke betragtes som endeligt betryggende. Retningslinjerne fra den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) angiver, at hvis der opnås et negativt resultat fra en mindre følsom prøve, kan det være nødvendigt at gentage testningen fra den foretrukne prøve, hvis der stadig er stor mistanke om infektion. Dette er især vigtigt hos kvinder, når urin eller en endocervikal podning oprindeligt blev brugt i stedet for en vaginal podning. [17]

For ikke-genitale steder er tilgangen strengere. Britiske retningslinjer tillader brugen af rektale podninger i visse kliniske situationer, men understreger, at faryngeale steder ikke anses for klinisk signifikante, og rutinemæssige faryngeale podninger anbefales ikke. Retningslinjerne bemærker også, at den nøjagtige "vinduesperiode", dvs. tiden fra infektion til en pålidelig positiv test, stadig er dårligt forstået. [18]

Tabel 3. Sammenligning af metoder til påvisning af Mycoplasma genitalium

Metode	Moderne vurdering
Såning	Det er praktisk talt ikke egnet til rutinemæssig diagnostik.
Metoder til amplifikation af nukleinsyrer	Den vigtigste moderne metode
Genotypning af makrolidresistens	Anbefales på det kraftigste, hvis resultatet er positivt, hvis tilgængeligt
Genotypning af fluorokinolonresistens	Bruges sjældnere, især hvis behandlingen mislykkes

Tabellen er baseret på anbefalinger fra de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse og den britiske vejledning for 2025.[19]

Tabel 4. Foretrukne prøver til diagnostik

Patientgruppe	Foretrukket materiale	Kommentar
Mænd	Første portion urin	Valgt materiale
Mænd	Urethral smear	Acceptabelt, men normalt ikke foretrukket frem for urin
Kvinder	Vaginal smear	Den mest følsomme mulighed
Kvinder	Selvudtaget vaginal smear	Acceptabel og informativ
Kvinder	Endocervikal smear	Mindre følsom
Kvinder	Urin	Mindre følsom
Udvalgte kliniske situationer	Rektal smear	Ifølge aflæsningerne
Faryngeal smear	Generelt ikke anbefalet

Tabellen er baseret på britiske retningslinjer for 2025 og materiale fra den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse.[20]

Sådan fortolker du resultatet korrekt

Et positivt resultat for Mycoplasma genitalium hos en mand med urethritis eller hos en kvinde med tilbagevendende cervicitis eller tegn på bækkenbetændelse har klinisk betydning. I disse sammenhænge er sandsynligheden for, at patogenet faktisk er involveret i patologien, ret høj, og et sådant resultat kan ikke tilskrives tilfældig bærerskab. Derfor forbinder nuværende anbefalinger testning med syndromer snarere end med en abstrakt "søgning efter mycoplasma". [21]

Et positivt resultat for Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum eller Ureaplasma parvum fortolkes helt forskelligt. Den europæiske holdning understreger, at påvisning af disse mikroorganismer hos de fleste voksne ikke beviser deres årsagssammenhæng, og at overdreven testning og behandling skaber risiko for unødvendige omkostninger, angst og overforbrug af antibiotika. En undtagelse kan kun diskuteres for mænd med symptomatisk urethritis og en høj bakteriemængde af Ureaplasma urealyticum, men selv her er evidensgrundlaget fortsat begrænset. [22]

Et negativt resultat bør heller ikke fortolkes mekanisk. Hvis prøven ikke tages fra et optimalt område eller på det forkerte tidspunkt, kan infektionen blive overset. Britiske retningslinjer bemærker eksplicit, at den nøjagtige "vinduesperiode" for pålidelig laboratoriedetektion er ukendt, og hvis der er stærk klinisk mistanke, kan et negativt resultat fra en mindre følsom prøve kræve gentestning fra en foretrukken prøve. [23]

Et andet vigtigt punkt er, at fortolkningen bør omfatte en vurdering af antibiotikaresistens. Britiske retningslinjer anbefaler, om muligt, at alle positive Mycoplasma genitalium-prøver testes for mutationer forbundet med makrolidresistens. Dette er vigtigt, fordi makrolidresistens er blevet et centralt problem i behandlingen af disse patienter. [24]

Resistensdata er virkelig alarmerende. De britiske retningslinjer fra 2025 viser, at forekomsten af genotypisk resistens over for makrolider i forskellige regioner af verden varierer fra 30 % til 100 %, mens en metaanalyse af 166 undersøgelser fra 41 lande gav en global punktprævalens på cirka 33 %. Derfor er en positiv test i dag ikke længere blot et "ja eller nej"-svar, men et udgangspunkt for en mere præcis udvælgelse af antimikrobielle midler. [25]

I praksis betyder det, at laboratorieresultater skal læses i sammenhæng med det kliniske syndrom, prøvematerialet, data om klamydiale og gonokokinfektioner og hos kvinder også en vurdering af bakteriel vaginose. Det er kombinationen af laboratorie- og klinisk kontekst, der giver os mulighed for at skelne en virkelig betydelig infektion fra et tilfældigt fund, især når det drejer sig om ureaplasma eller Mycoplasma hominis snarere end Mycoplasma genitalium. [26]

Tabel 5. Sådan fortolkes typiske resultater

Resultat	Den mest korrekte fortolkning
Mycoplasma genitalium er positiv ved urethritis	Klinisk signifikant fund
Mycoplasma genitalium er positiv ved tilbagevendende cervicitis	Sandsynligvis et betydningsfuldt fund
Mycoplasma genitalium positiv uden symptomer	Dette er ikke en grund til massescreening af alle kontakter vilkårligt, og det er heller ikke et argument for rutinemæssig befolkningstestning.
Ureaplasma parvum er positiv	Ofte kolonisering, ikke en automatisk diagnose
Mycoplasma hominis er positiv	Ofte kolonisering eller en del af dysbiose
Negativt resultat fra ikke-foretrukket materiale	Hvis der er stærk mistanke, kan gentagen testning være nødvendig.

Tabellen er baseret på den britiske vejledning for 2025, den europæiske redaktions holdning og dokumenter fra den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse.[27]

Hvad skal man gøre, hvis der opdages Mycoplasma genitalium

Når Mycoplasma genitalium er bekræftet, er den næste opgave ikke blot at "give et antibiotikum", men at vælge et regime baseret på resistens, lokalisering og klinisk syndrom. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) og britiske retningslinjer er enige om, at behandlingen, når det er muligt, bør styres af data om makrolidresistens. Dette skyldes, at den tidligere vane med at ordinere azithromycin i vid udstrækning uden at afklare resistens ofte fører til behandlingssvigt. [28]

Hvis der ikke er tegn på resistens, anbefaler amerikanske retningslinjer en sekventiel behandling med doxycyklin i 7 dage efterfulgt af moxifloxacin i 7 dage, hvis Mycoplasma genitalium bekræftes. Hvis der er bækkenbetændelse (PID), og Mycoplasma genitalium påvises, anbefaler de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) at bruge moxifloxacin i 14 dage, da standard empiriske behandlingsregimer for PID er ringe effektive mod dette patogen. [29]

Test for helbredelse fortolkes nu også mere selektivt end før. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse anbefaler ikke rutinemæssig testning for asymptomatiske patienter, der har modtaget den anbefalede behandling. De britiske retningslinjer fra 2025 indikerer også, at rutinemæssig testning for helbredelse ikke er nødvendig, når symptomerne er forsvundet, og gentagen testning er primært rimelig for dem med vedvarende symptomer og mistanke om vedvarende infektion. [30]

Der er en vigtig undtagelse. Amerikanske retningslinjer angiver, at hvis et alternativt regime med azithromycin blev anvendt efter doxycyklin uden resistensdata og uden brug af moxifloxacin på grund af manglende andre muligheder, kræves en opfølgende test 21 dage efter afslutningen af behandlingen. Dette skyldes den høje forekomst af makrolidresistens og risikoen for behandlingssvigt. [31]

Samarbejde med seksuelle partnere er fortsat en obligatorisk del af behandlingen. Britiske retningslinjer anbefaler at teste nuværende partnere og kun behandle dem, der tester positive. I mangel af resistensdata ordineres partneren typisk det samme antibiotikum som indekspatienten. De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse anbefaler også at teste partnere og behandle dem, hvis de tester positive, for at reducere risikoen for reinfektion. [32]

Seksuel afholdenhed er påkrævet under behandlingen. Britiske retningslinjer anbefaler at afholde sig fra samleje indtil den 14. behandlingsdag og indtil symptomerne er helt forsvundet. Dette er især vigtigt ved brug af azithromycin, da reinfektion med lægemidlets lange halveringstid kan fremme udvælgelsen af resistente varianter af patogenet. [33]

Tabel 6. Praktiske trin efter et positivt Mycoplasma genitalium-resultat

Trin	Hvad skal man gøre
1	Vurder det kliniske syndrom og det materiale, som resultatet blev opnået fra
2	Hvis det er muligt, udfør en makrolidresistensundersøgelse.
3	Vælg behandling baseret på resistens eller aktuelle anbefalinger
4	Udfør ikke rutinemæssig kontroltest på alle, når symptomerne forsvinder
5	Test igen, hvis klagerne fortsætter eller i specifikke undtagelser
6	Screen nuværende partnere og behandl positive partnere
7	Undlad samleje indtil den 14. dag efter behandlingsstart og indtil symptomerne forsvinder.

Tabellen er baseret på anbefalinger fra de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse og den britiske vejledning for 2025.[34]

Ofte stillede spørgsmål

Skal jeg testes for mycoplasma, hvis jeg ikke har nogen symptomer?
Rutinemæssig screening af asymptomatiske personer for Mycoplasma genitalium anbefales ikke, og rutinemæssig testning for Mycoplasma hominis og ureaplasma anbefales heller ikke. Nuværende retningslinjer mener, at en sådan taktik er mere tilbøjelig til at forårsage skade på grund af unødvendig behandling og øget antibiotikaresistens. [35]

Hvilken "mykoplasma" har dokumenteret betydning som en seksuelt overført infektion?
Mycoplasma genitalium betragtes i dag som den mest klinisk signifikante urogenitale mykoplasma. Den er pålideligt forbundet med ikke-gonokok urethritis hos mænd og med cervicitis og bækkenbetændelse hos kvinder. [36]

Hvis Ureaplasma parvum eller Mycoplasma hominis påvises i en test, er det så en sygdom?
Normalt ikke. Rutinemæssig testning og behandling af disse mikroorganismer anbefales ikke til voksne mænd og kvinder, fordi de ofte findes som kolonisatorer og ikke altid er årsagen til symptomer. [37]

Hvilken test anses i øjeblikket for at være den korrekte til at detektere Mycoplasma genitalium?
Nukleinsyreamplifikationsmetoder betragtes som den nuværende standard. Kultur er ikke egnet til rutinemæssig diagnose, fordi patogenet vokser meget langsomt, og dyrkning kan tage måneder. [38]

Hvilken prøve er bedst at tage for en mand?
For mænd foretrækkes den første portion urin. Den betragtes som den foretrukne prøve og er generelt mere følsom end podninger fra den ydre urinrørsåbning. [39]

Hvilken prøve er bedst for en kvinde at afgive?
En vaginal podning, inklusive selvudtaget, foretrækkes. Den er mere følsom end urin eller en endocervikal podning. [40]

Skal der udføres en halspodning?
Rutinemæssigt nej. Britiske retningslinjer anser faryngeal lokalisering for at være klinisk ubetydelig og anbefaler ikke sådan testning som standard. [41]

Er en opfølgende test nødvendig efter behandling?
Ikke alle. Hvis den anbefalede behandling er blevet anvendt, og symptomerne er forsvundet, er rutinemæssig opfølgende test normalt ikke nødvendig. Gentagen testning er primært indiceret, hvis symptomerne fortsætter, eller i visse situationer, hvor en alternativ behandling er blevet anvendt, og bekræftelse af helbredelse er påkrævet. [42]

Skal partnere testes?
Ja, nuværende partnere bør testes. Britiske retningslinjer anbefaler at teste nuværende partnere og behandle dem, der tester positiv, for at reducere risikoen for reinfektion. [43]

Hvorfor anses de gamle tilgange med at "behandle enhver mykoplasma" for at være forkerte i dag?
Fordi de fører til overdiagnosticering, unødvendige omkostninger, patientangst og unødvendig antibiotikabrug. Dette gælder især for Mycoplasma hominis og ureaplasmaer, hvor evidensgrundlaget for en årsagssammenhæng hos de fleste voksne er utilstrækkeligt. [44]

Konklusion

Moderne detektion af urogenitale mykoplasmer er ikke længere en søgen efter "enhver mykoplasma", men snarere en klinisk præcis diagnose, primært af Mycoplasma genitalium. Rutinemæssig screening af asymptomatiske individer anbefales ikke, dyrkning er ikke den foretrukne metode, og nukleinsyreamplifikationsmetoder med passende udvælgelse af kliniske prøver er blevet det primære diagnostiske værktøj. For mænd er den første urinprøve den foretrukne prøve, mens en vaginal podning er den foretrukne metode for kvinder. [45]

Lige så vigtigt er det, at et positivt resultat bør fortolkes i sammenhæng med syndromet, ikke isoleret set. Mycoplasma genitalium ved urethritis, tilbagevendende cervicitis eller mistænkt bækkenbetændelse er klinisk signifikant, hvorimod Mycoplasma hominis og ureaplasma hos de fleste voksne ikke automatisk bør være grundlaget for diagnose og behandling. Denne tilgang er mere i overensstemmelse med moderne evidensbaseret medicin og hjælper med at reducere unødvendig antibiotikabehandling. [46]