Medicinsk ekspert af artiklen
Nye publikationer
Behandling af lungebetændelse
Sidst revideret: 04.07.2025

Alt iLive-indhold gennemgås medie eller kontrolleres for at sikre så meget faktuel nøjagtighed som muligt.
Vi har strenge sourcing retningslinjer og kun link til velrenommerede medie websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, når det er muligt, medicinsk peer reviewed undersøgelser. Bemærk at tallene inden for parentes ([1], [2] osv.) Er klikbare links til disse undersøgelser.
Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.
Kompleks behandling af lungebetændelse bør sigte mod at undertrykke infektionen, genoprette lunge- og generel modstand, forbedre bronkiernes dræningsfunktion og eliminere komplikationer af sygdommen.
Indikationer for hospitalsindlæggelse
Det første spørgsmål, en læge skal afgøre, er, hvor en patient med samfundserhvervet lungebetændelse skal behandles: på et hospital eller derhjemme? Ifølge moderne opfattelser kan de fleste patienter med ukompliceret samfundserhvervet lungebetændelse behandles derhjemme.
Indikationer for hospitalsindlæggelse af patienter med samfundserhvervet lungebetændelse (European Respiratory Society, 1997)
- Septisk chok
- PaO2 < 60 mmHg eller PaCO2 > 50 mmHg ved indånding af rumluft
- Leukopeni < 4 x 70 9 /l eller leukocytose > 20 x 10 9 /l
- Anæmi (hæmoglobin < 90 g/l eller hæmatokrit < 30%)
- Nyresvigt (urea > 7 mmol/l)
- Sociale indikationer (manglende evne til at pleje patienten derhjemme)
De vigtigste faktorer, der bestemmer beslutningen om behandlingssted for en patient med lungebetændelse, er sygdommens sværhedsgrad, tilstedeværelsen af komplikationer samt risikofaktorer for et ugunstigt sygdomsforløb og et dødeligt udfald. Det skal dog huskes, at den endelige beslutning om indlæggelse kan være påvirket af sociale og hverdagsmæssige faktorer, såsom umuligheden af at pleje patienten derhjemme.
I alvorlige tilfælde af lungebetændelse, som er forbundet med høj dødelighed, bør patienten indlægges på intensiv afdeling eller genoplivningsafdeling (ICU). I øjeblikket anses de vigtigste indikationer for indlæggelse af en patient på intensiv afdeling for at være følgende:
- respirationsfrekvens > 30;
- behovet for kunstig ventilation;
- radiologiske tegn på hurtig progression af lungebetændelse (stigning i størrelsen af pneumonisk infiltration > 50% inden for 48 timer);
- septisk shock (absolut indikation);
- behovet for at administrere vasopressorer for at opretholde systemisk arterielt tryk;
- svær respirationssvigt, især forholdet mellem arterielt ilttryk og andelen af ilt i den indåndede gasblanding (PaO2/PCO2) < 250 (eller < 200 ved KOL) og tegn på træthed i respirationsmusklerne;
- akut nyresvigt;
- diurese < 30 ml/t;
- andre komplikationer af lungebetændelse, herunder dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, meningitis osv.
Etiotropisk behandling af lungebetændelse
Antibakterielle lægemidler er grundlaget for behandling af lungebetændelse. Valget af det mest effektive lægemiddel afhænger af mange faktorer, primært nøjagtigheden af identifikationen af lungebetændelsespatogenet, bestemmelse af dets følsomhed over for antibiotika og tidlig igangsættelse af tilstrækkelig behandling af lungebetændelse med antibiotika. Men selv med et veludstyret mikrobiologisk laboratorium kan ætiologien af lungebetændelse kun fastslås i 50-60% af tilfældene. Desuden tager det mindst 24-48 timer at opnå resultaterne af den mikrobiologiske analyse, mens antibiotikabehandling af lungebetændelse bør ordineres umiddelbart efter, at diagnosen lungebetændelse er stillet.
Det skal også tages i betragtning, at lungebetændelse i 10-20% af tilfældene er forårsaget af bakterielle associationer (blandet infektion), for eksempel "typiske" og "atypiske" (intracellulære) patogener (mycoplasma, klamydia, legionella osv.). Sidstnævnte kan som bekendt ikke påvises ved klassiske rutinemetoder inden for mikrobiologisk forskning, hvilket skaber alvorlige vanskeligheder med at vælge passende etiotropisk behandling.
I denne henseende er det indledende valg af antibiotikum normalt empirisk og baseret på en analyse af den specifikke kliniske og epidemiologiske situation, hvor en given patient udviklede lungebetændelse, og under hensyntagen til faktorer, der øger risikoen for infektion med et bestemt patogen.
Valg af antibiotika til empirisk behandling af samfundserhvervet lungebetændelse
Lad os huske, at de mest almindelige patogener for samfundserhvervet lungebetændelse er:
- pneumokokker (Streptococcus pneumoniae);
- Haemophilus influenzae;
- Moraxella (Moraxella catarrhalis)
- mykoplasmer (Mycoplasma spp.);
- klamydia (Chlamydophila eller Chlamydia pneumoniae),
- Legionella (Legionella spp.).
Desuden tegner pneumokokinfektion sig for mere end halvdelen af tilfældene af samfundserhvervet lungebetændelse, og yderligere 25 % af tilfældene af lungebetændelse er forårsaget af Haemophilus influenzae, Moraxella eller intracellulære mikroorganismer. Meget sjældnere (i 5-15 % af tilfældene) er de forårsagende agenser for samfundserhvervet lungebetændelse nogle gramnegative bakterier af Enterobakterieaceae-familien, Staphylococcus aureus, anaerobe bakterier, Pseudomonas aeruginosa og andre. Det skal huskes, at antallet af lægemiddelresistente stammer af pneumokokker og andre patogener er steget betydeligt i de senere år, hvilket i væsentlig grad komplicerer valget af et passende antibakterielt middel til etiotropisk behandling af samfundserhvervet lungebetændelse.
Tabellen viser de vigtigste modificerende faktorer, der øger risikoen for infektion med antibiotikaresistente stammer af pneumokokker, gramnegative bakterier og Pseudomonas aeruginosa.
Modificerende faktorer, der øger risikoen for infektion med visse patogener (ifølge H. Cossiere et al., 2000)
Virulente patogener |
Modificerende faktorer |
Penicillinresistente, lægemiddelresistente pneumokokker |
|
Gram-negative enterobakterier |
|
Pseudomonas aeruginosa |
|
I øjeblikket er der foreslået et stort antal empiriske behandlingsregimer for samfundserhvervet lungebetændelse, hvor visse antibakterielle lægemidler foretrækkes.
Ifølge nationale og de fleste europæiske anbefalinger er de foretrukne lægemidler til behandling af samfundserhvervet lungebetændelse af mild til moderat sværhedsgrad aminopenicilliner (amoxicillin, amoxicillin/clavulansyre, amoxicillin) og moderne makrolider (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin, spiramycin osv.). Hos patienter med risikofaktorer anbefales det at ordinere kombineret behandling af lungebetændelse med beta-laktamer (anden og tredje generations cefalosporiner, amoxicillin osv.) i kombination med "nye" makrolider. Monoterapi med "respiratoriske" fluorquinoloner af tredje og fjerde generation (levofloxacin, moxifloxacin) er også mulig.
Amoxicillin er et moderne lægemiddel fra gruppen af aminopeptiske cillipider. Dets virkning strækker sig til grampositiv og gramnegativ mikroflora (streptokokker, pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter osv.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter osv. er ikke følsomme over for amoxicillin.
Amoxicillin er et derivat af ampicillin, men overgår det betydeligt i sine farmakokinetiske egenskaber og er mere aktivt mod pneumokokker. På grund af dets høje biotilgængelighed (ca. 85-90%) betragtes amoxicillin som det bedste orale antibiotikum på verdensplan. Den sædvanlige dosis til voksne, når det tages oralt, er 0,5-1,0 g 3 gange dagligt, og når det administreres parenteralt (intravenøst eller intramuskulært) - 1 g hver 8.-12. time.
Amoxicillin/clavulanat (Amoxiclov, Augmentin) er et kombinationslægemiddel af amoxicillin, PA og clavulansyre, som er en hæmmer af beta-laktamaser produceret af mange moderne stammer af stafylokokker, gramnegative bakterier og nogle anaerober, og som ødelægger beta-laktamringen af pepiciliner, cephalosporiner og monobactamer. På grund af clavulansyres evne til at hæmme den negative virkning af bakterielle beta-laktamaser, udvides virkningsspektret betydeligt, og amoxicillins aktivitet mod de fleste stafylokokker, gramnegative bakterier, ikke-sporedannende anaerober og nogle stammer af Klebsiella spp. og E. coli øges betydeligt.
Amoxiclavs aktivitet mod pneumokokker adskiller sig ikke fra amoxicillins (uden clavulanat), da pneumokokker ikke udskiller beta-laktamaser. Ligesom amoxicillin er amoxiclav ikke effektiv til behandling af infektioner forårsaget af Pseudomonas aeruginosa. Amoxiclav ordineres oralt med 375-625 mg (for amoxicillin) 3 gange dagligt i form af tabletter eller pulver til suspension. Parenteralt administreres lægemidlet med 1,2 g hver 6.-8. time.
Ampicillin tilhører også aminopepicillin-gruppen og ligner amoxicillin i sit virkningsspektrum, idet det påvirker grampositiv og i mindre grad gramnegativ flora, herunder streptokokker, pneumokokker, Escherichia coli, Proteus, Moraxella osv. Lægemidlet er mindre aktivt end amoxicillin, men tolereres godt, og dets anvendelse forårsager sjældent toksiske reaktioner, selv ved langvarig brug af høje doser af lægemidlet. Parenteral ampicillin ordineres i en daglig dosis på 2-4 g, opdelt i 3-4 administrationer. De fleste stafylokokstammer er ikke følsomme over for ampicillin. Men når man bruger "beskyttet" ampicillin (ampicillin/sulbactam), udvides dets virkningsspektrum, og lægemidlet bliver aktivt mod mange stammer af Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis.
I medicinsk praksis er det kombinerede lægemiddel ampiox med et fast forhold mellem ampicillin og oxacillin (2:1 til parenteral administration) blevet udbredt. Teoretisk set har ampiox egenskaber, der er iboende i begge komponenter. Oxacillin er kendt for at være et af de effektive antistafylokoklægemidler og viser sin aktivitet mod penicillinresistente stafylokokker (PRSA), som er resistente over for ampicillin og andre "ubeskyttede" aminopenicilliner. Samtidig er oxacillins aktivitet mod pneumokokker og streptokokker relativt lav. Lægemidlet er inaktivt mod alle gramnegative aerober, enterokokker, alle anaerober og intracellulære patogener.
Ikke desto mindre har en vigtig egenskab ved oxacillin, som er en del af ampiox, indtil nu været betragtet som dens evne til at binde penicillinase (ß-lactamase) fra gramnegative bakterier og derved forhindre disse bakterier i at ødelægge ampicillins beta-lactamring. Imidlertid synes denne positive egenskab ved oxacillin i øjeblikket at være meget tvivlsom, da de fleste gramnegative mikroorganismer producerer beta-lactamaser, som faktisk ødelægger begge komponenter af ampiox. Med andre ord er effektiviteten af ampiox mod gramnegative patogener i de fleste tilfælde ikke så høj. Derudover er indholdet af oxacillin i ampiox (kun 1/3 af det kombinerede lægemiddel) klart utilstrækkeligt til en effektiv virkning på stafylokokker.
Kombinationen af ampicillin og oxacillin i ampiox synes derfor i øjeblikket at være absolut uberettiget og forældet. Meget mere effektivt er brugen af "beskyttet" ampicillin/sulbactam eller amoxiclav, som om nødvendigt kan kombineres med administration af tilstrækkelige doser af "rent" oxacillin, aminoglykosider (gentamicin, amikacin) eller andre antistafylokoklægemidler.
Makrolider er en gruppe antibiotika, der er yderst aktive mod grampositive kokker (streptokokker, pneumokokker, Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis), nogle gramnegative bakterier (Haemophilus influenzae), nogle anaerober (B./ragilis, clostridier osv.) og intracellulære patogener (klamydia, mycoplasma, legionella, campylobacter, rickettsia osv.). Makrolider er ikke effektive mod gramnegative bakterier af E. coli-familien, Pseudomonas aeruginosa, enterokokker og nogle andre.
I øjeblikket anvendes de såkaldte "nye" makrolider af III-IV generationen primært til behandling af lungebetændelse:
- clarithromycin;
- roxithromycin;
- azithromycin;
- spiramycin.
Oral administration af "gamle" makrolider (erythromycin, oleandomycin) anbefales ikke på grund af manglende pålidelig information om effekt og biotilgængelighed af kommercielt tilgængelige erythromycinpræparater. Om nødvendigt kan parenteral erythromycin anvendes, som administreres intravenøst via jetstrøm eller infusion i en dosis på 0,2-0,5 g 4 gange dagligt. Tabel 3.19 viser omtrentlige daglige doser af "nye" makrolider, der anbefales til behandling af samfundserhvervet lungebetændelse.
Doser af "nye" makrolider i behandlingen af lungebetændelse hos voksne (ifølge Yu.B. Belousov og SM Shotunov, 2001)
Makrolidlægemiddel |
Doser |
|
Når det tages oralt |
Ved intravenøs administration |
|
Spiramycin |
6-9 millioner IE (2-3 g) pr. dag fordelt på 2 doser, uanset måltider |
4,5-9 millioner IE pr. dag fordelt på 2 doser |
Roxithromycin |
0,15-0,3 2 gange dagligt før måltider |
- |
Clarithromycin | 0,25-0,5 2 gange dagligt, uanset fødeindtag | 500 mg dagligt i 5 dage, derefter oralt i yderligere 5 dage |
Aethromycin |
0,5-1,0 g én gang dagligt en time eller 2 timer efter måltider |
|
5-dages forløb: 1. dag - 0,5-1 g én gang dagligt; efterfølgende dage: 0,25-0,5 g pr. dag |
||
3-dages kur: dagligt 0,5-1 g 1 gang dagligt |
Cefalosporiner tilhører også ß-laktam-antibiotika og har et bredt spektrum af antibakteriel aktivitet, der virker på gram-negativ og gram-positiv flora og forårsager allergiske reaktioner 5-10 gange sjældnere. Ved samfundserhvervet lungebetændelse anvendes normalt cefalosporiner af anden og tredje generation.
I milde tilfælde af lungebetændelse, især ved behandling af patienter derhjemme, anbefales det at anvende det orale andengenerationslægemiddel cefuroxim (Ketocef, Zinacef), som har høj aktivitet mod pneumokokker og nogle gramnegative bakterier - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli osv. Lægemidlet tages i en dosis på 250-500 mg 2 gange dagligt efter måltider. I mere alvorlige tilfælde af sygdommen administreres cefuroxim intravenøst eller intramuskulært i en dosis på 750-1500 mg 3 gange dagligt.
I de senere år, når parenteral administration af cefalosporiner er nødvendig, er tredjegenerationslægemidler blevet anvendt oftere - cefotaxim og ceftriaxon. De overgår andre antibiotika i denne gruppe i sværhedsgraden af deres virkning på de fleste gramnegative patogener og streptokokker. Ceftriaxon (Rocefii, Lendacin) har en særlig høj aktivitet mod Haemophilus influenzae og pneumokokker. Lægemidlet har været foretrukket i de senere år, fordi det på grund af sin lange halveringstid kan administreres én gang dagligt i en dosis på 1-2 g. Cefotaxim er noget ringere end ceftriaxon i sin virkning på grampositive og gramnegative bakterier. Det administreres i en dosis på 3-6 g pr. dag fordelt på 3 administrationer.
Fjerde generations cefalosporiner omfatter cefepim og cefpirom. De udviser meget høj aktivitet mod gramnegative bakterier, herunder stammer, der er resistente over for andre cefalosporiner, og virker på Pseudomonas aeruginosa. De er også yderst effektive mod grampositiv flora, herunder streptokokker og stafylokokker. Fjerde generations cefalosporiner udviser meget høj aktivitet mod Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella og anaerober. Cefepim administreres intramuskulært eller intravenøst med 1 g 2 gange dagligt, og cefpirom administreres intravenøst med 1-2 g hver 12. time. Det tilrådes kun at anvende fjerde generations cefalosporiner i alvorlige tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse og/eller tilstedeværelsen af samtidige sygdomme og andre risikofaktorer, der øger sandsynligheden for ugunstige udfald af sygdommen.
Fluoroquinoloner er en gruppe antibiotika, der har en udtalt bakteriedræbende effekt på gram-negativ og gram-positiv flora. Det skal dog huskes, at ciprofloxacin (en andengenerations fluoroquinolon), som er meget anvendt i klinisk praksis, udviser relativt lav aktivitet mod pneumokokker, mykoplasmer og klamydia.
I øjeblikket anbefales det til behandling af lungebetændelse at anvende de såkaldte "respiratoriske" fluorquinoloner af tredje og fjerde generation (levofloxacin, moxifloxacin osv.), som har meget høj aktivitet mod pneumokokker, klamydia, mycoplasma og gramnegative patogener. Moxifloxacin udviser desuden aktivitet mod ikke-sporedannende anaerober (B. fragilis osv.).
Levofloxacin (Tavanic) - et tredjegenerationslægemiddel - anvendes i en dosis på 250-500 mg én gang dagligt, når det tages oralt, og 0,5-1,0 g dagligt, når det administreres intravenøst. Moxifloxacin - (et fjerdegenerationslægemiddel) tages oralt i en dosis på 400 mg én gang dagligt.
Det skal tilføjes, at nogle antibiotika, der stadig er meget anvendte i lægepraksis til behandling af samfundserhvervet lungebetændelse (gentamicin, amikacin, co-trimoxazol osv.), selvom de er yderst effektive antimikrobielle lægemidler, har et relativt smalt virkningsspektrum, primært rettet mod gramnegativ flora, anaerober, stafylokokker osv. Som regel har de meget lav aktivitet mod pneumokokker, Haemophilus influenzae og intracellulære patogener, dvs. mod de hyppigste ætiologiske faktorer ved samfundserhvervet lungebetændelse. Brugen af disse lægemidler er kun tilrådelig i alvorlige tilfælde af lungebetændelse eller i nærvær af samtidige sygdomme og risikofaktorer, der forværrer prognosen for sygdommen, som er forbundet med gramnegativ mikroflora og anaerober. I milde og moderate tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse er brugen af disse lægemidler i de fleste tilfælde meningsløs og endda skadelig, da det øger risikoen for at udvikle uønskede bivirkninger og komplikationer ved sådan behandling (hyppige allergiske reaktioner, pseudomembranøs colitis, Stevens-Johnsons syndrom, Lyells syndrom osv.).
Som nævnt ovenfor omfatter empirisk etiotropisk behandling af lungebetændelse i de fleste tilfælde brugen af et af de anførte effektive antibiotika (monoterapi med amoxicillin, moderne makrolider, anden og tredje generations cefalosporiner, "respiratoriske" fluorquinoloner).
I milde tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse, der ikke kræver indlæggelse af patienten (behandling i hjemmet) og fravær af risikofaktorer, er oral administration af amoxicillin, amoxiclav eller moderne makrolider tilladt. Om nødvendigt ordineres alternative orale lægemidler (amoxiclav, cefuroxim, levofloxacin, moxifloxacin).
Behandling af samfundserhvervet lungebetændelse af moderat sværhedsgrad og patienter med forværrende risikofaktorer bør påbegyndes på hospitalet (eller, hvor det er muligt, i hjemmet) med parenteral (intravenøs eller intramuskulær) administration af "beskyttede" aminopenicilliner eller moderne makrolider, og om nødvendigt kombinere dem med hinanden. Hvis en sådan behandling af lungebetændelse er ineffektiv, ordineres alternative lægemidler:
- cefalosporiner af anden og tredje generation (parenteral cefuroxim, ceftriaxon eller cefotaxim), fortrinsvis i kombination med moderne makrolider;
- monoterapi med "respiratoriske" fluorquinoloner af III-IV generationer (parenteral levofloxacin).
Det skal huskes, at effektiviteten af antibiotikabehandling af lungebetændelse primært vurderes ud fra patientens kliniske tilstand og resultaterne af visse laboratorietests, som ved valg af passende behandling for lungebetændelse bør forbedres i løbet af de næste 48-72 timer. I løbet af denne tid er det uhensigtsmæssigt at ændre behandlingen af lungebetændelse med antibiotika, herunder udnævnelse af alternative lægemidler, i de fleste tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse, da det er blevet bevist, at selv med tilstrækkelig behandling kan feber vare i 2-4 dage og leukocytose i 4-5 dage. Undtagelser er tilfælde, hvor patientens tilstand forværres tydeligt og hurtigt: feber og forgiftning øges, respirationssvigt forværres, auskultatoriske og radiografiske tegn på lungebetændelse øges, leukocytose og nuklear forskydning til venstre øges. I disse tilfælde er det nødvendigt at foretage en grundig yderligere undersøgelse (gentagen røntgen af thorax, bronkoskopi med indsamling af materiale fra de nedre luftveje, computertomografi osv.), som hjælper med at visualisere områder med udviklende lungevævsdestruktion, pleuraeffusion og andre patologiske forandringer, der ikke var til stede under den indledende undersøgelse. Mikrobiologisk undersøgelse af sputum og materiale fra bronkoskopi kan afsløre antibiotikaresistente eller usædvanlige patogener, såsom Mycobacterium tuberculosis, svampe osv.
Et alvorligt forløb af samfundserhvervet lungebetændelse og tilstedeværelsen af risikofaktorer, der forværrer sygdommens prognose, kræver som regel udnævnelse af kombineret behandling af lungebetændelse, primært rettet mod polymikrobielle forbindelser af patogener, der ofte detekteres i disse tilfælde. Følgende behandlingsregimer anvendes oftest:
- parenteral amoxiclav i kombination med parenterale makrolider (spiramycin, clarithromycin, erythromycin);
- tredje generations cefalosporiner (cefotaxim eller ceftriaxon) i kombination med parenterale makrolider;
- fjerde generations cefalosporiner (cefepim) i kombination med makrolider;
- monoterapi med "respiratoriske" fluorquinoloner (intravenøs levofloxacin).
Kombinationen af cefalosporiner med makrolider forstærker deres antipneumokokale virkning. En sådan kombination "dækker" næsten hele spektret af mulige patogener for alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse. Monoterapi med "respiratoriske" parenterale fluorquinoloner med øget antipneumokokaktivitet er ikke mindre effektiv. Det skal bemærkes, at brugen af "gamle" fluorquinoloner (ciprofloxacin) ikke har store fordele i forhold til beta-lactam-antibiotika.
Intravenøse infusioner af carbapenemer (imipemem, meropenem), herunder i kombination med moderne makrolider, kan anvendes som alternative lægemidler til behandling af alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse.
Carbapenemer er ß-laktam-antibiotika med et ultrabredt virkningsspektrum. De udviser høj aktivitet mod grampositiv og gramnegativ aerob og anaerob mikroflora, herunder Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterokokker, Stafylokokker, Listeria, Mycobacteria osv. Imipepem (tienam) er mere effektivt mod grampositive patogener. Meropepem udviser højere aktivitet mod gramnegative patogener, især Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter osv.
Carbapenemer er inaktive mod methicillinresistente stafylokokker (S. aureus, S. epidermalis), nogle stammer af Enterococcus faecium og intracellulære patogener. Sidstnævnte omstændighed understreger behovet for en kombination af carbapenemer med parenterale moderne makrolider.
Der bør lægges særlig vægt på behandling af abscesserende lungebetændelse, hvis forårsagende agenser normalt er blandet flora - en kombination af anaerober (normalt Prevotella melaninogenlca) med aerober (normalt Staphylococcus aureus, sjældnere - gramnegative bakterier, herunder Pseudomonas aeruginosa).
Hvis der er mistanke om, at gram-negativ mikroflora, herunder Pseudomonas aeruginosa, spiller en rolle i udviklingen af abscesserende lungebetændelse, anbefales det at anvende de såkaldte antipseudomonas ß-lactam-antibiotika (cefazidim, cefepim, imipepem, meropenem) i kombination med parenterale makrolider og ciprofloxacin. Ved behandling af abscesserende lungebetændelse anvendes ofte kombinationer af et antianaerobt antibiotikum (metronidazol) med lægemidler, der har en antistafylokok-effekt (første generations cefalosporiner). Monoterapi med parenterale fluorquinoloner af tredje og fjerde generation er også effektiv. Brugen af antibiotika ved abscesserende lungebetændelse bør kun være parenteral og i de fleste tilfælde fortsætte i mindst 6-8 uger.
Tabellen viser den gennemsnitlige varighed af antibiotikabehandling for patienter med lungebetændelse afhængigt af patogenet. I de fleste tilfælde er 7-10 dages brug tilstrækkeligt med et passende valg af antibiotika. Ved lungebetændelse forårsaget af atypiske patogener øges den optimale behandlingsvarighed til 14 dage, og ved legionella- eller stafylokokinfektioner - op til 21 dage. Behandling af lungebetændelse forårsaget af gramnegative enterobakterier eller Pseudomonas aeruginosa bør være mindst 21-42 dage.
Gennemsnitlig varighed af antibiotikabehandling afhængigt af det forårsagende agens for lungebetændelse (ifølge Yu.K. Novikov)
Exciter |
Behandlingens varighed |
Pneumokokker |
3 dage efter normalisering af temperaturen (mindst 5-7 dage) |
Enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa |
21-42 dage |
Stafylokokker |
21 dage |
Pneumocystis |
14-21 dage |
Legionella |
21 dage |
Lungebetændelse kompliceret af abscesdannelse |
42-56 dage |
De mest pålidelige retningslinjer for seponering af antibiotika, udover den positive dynamik i sygdommens kliniske billede, er normalisering af røntgenbilledet, hæmogrammet og sputumet. Det skal huskes, at hos de fleste patienter med pneumokokpneumoni forekommer fuldstændig "røntgenhelbredelse" inden for 4-5 uger, selvom den hos nogle patienter er forsinket i 2-3 måneder. I tilfælde af pneumokokpneumoni kompliceret af bakteriæmi observeres fuldstændig omvendt udvikling af pneumonisk infiltration inden for 8 uger kun hos 70% af patienterne, og hos de resterende patienter - kun efter 14-18 uger. Tidspunktet for røntgenhelbredelse fra samfundserhvervet lungebetændelse påvirkes mest af forekomsten af pneumonisk infiltration, patogenets art og patienternes alder.
Langsomt ophørende (protraheret) lungebetændelse er karakteriseret ved langsom, omvendt udvikling af radiografiske forandringer (reduktion i størrelsen af pneumonisk infiltration med mindre end 50% over 4 uger). Protraheret lungebetændelse bør ikke forveksles med tilfælde af sygdommen, der er resistente over for behandling af lungebetændelse. De vigtigste risikofaktorer for protraheret lungebetændelse er:
- alder over 55 år;
- kronisk alkoholisme;
- samtidige sygdomme (KOL, hjertesvigt, nyresvigt, ondartede neoplasmer, diabetes mellitus);
- alvorlig lungebetændelse;
- multilobær pneumonisk infiltration;
- lungebetændelse forårsaget af meget virulente patogener (Legionella, stafylokokker, gramnegative enterobakterier osv.);
- rygning;
- bakteriæmi.
Valg af antibiotika til empirisk behandling af hospitalserhvervet lungebetændelse.
Hospitals- (nosokomial) lungebetændelse er kendt for at have det mest alvorlige forløb og høj dødelighed, der når et gennemsnit på 10-20%, og i tilfælde af infektion med Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Lad os huske, at de vigtigste årsager til nosokomial lungebetændelse er:
- pneumococcus {Streptococcus pneumoniae);
- Staphylococcus aureus;
- Klebsiella pneumoniae;
- Escherichia coli;
- Proteus (Proteus vulgaris);
- Pseudomonas aeruginosa;
- Legionella (Legionella pneumophila)]
- anaerobe bakterier (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)
Blandt patogenerne for hospitalserhvervet lungebetændelse er andelen af gramnegativ mikroflora, stafylokokker og anaerobe bakterier således meget høj. Hospitalslungebetændelse, der ikke er forbundet med brugen af intubation eller ICL. De mest almindelige patogener for hospitalslungebetændelse, hvis oprindelse ikke er forbundet med brugen af et endotrakealt rør eller kunstig ventilation, er Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegative enterokokker, pneumokokker og Staphylococcus aureus. I disse tilfælde begynder empirisk behandling af moderat lungebetændelse med parenteral administration af følgende antibakterielle midler:
- "beskyttede" aminopenicilliner (amoxiclav, ampicillin/sulbactam);
- cefalosporiner af II-IV generationer (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirom, cefepim);
- "respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin).
Hvis der ikke er nogen effekt, eller lungebetændelsen er alvorlig, anbefales det at anvende en af følgende kombinationsbehandlinger:
- en kombination af "beskyttede" aminopenicilliner (amoxiclav, ampicillin/sulbactam) med aminoglykosider af anden og tredje generation (amikacin, gentamicin);
- en kombination af cefalosporiner af II-IV generationer (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirom, cefepim) med amikacin eller gentamicin;
- en kombination af "beskyttede" ureidopenicilliner (anti-pseudomonas penicilliner) med aminoglykosider af anden og tredje generation;
- en kombination af "respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin) med aminoglykosider af anden og tredje generation.
I alle ovenstående ordninger omfatter den kombinerede antimikrobielle behandling af lungebetændelse aminoglykosider af anden og tredje generation. Dette skyldes, at moderne aminoglykosider (gentamicin, amikacin osv.) er effektive til behandling af alvorlige infektioner. Aminoglykosider er yderst aktive mod nogle grampositive (stafylokokker og/eller faecalis) og de fleste gramnegative patogener, herunder enterokokfamilien (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter osv.). Gentamicin og amikacin er yderst aktive mod Haemophilus influenzae, mycoplasma og Pseudomonas aeruginosa. Derfor er den primære indikation for deres anvendelse hospitalslungebetændelse, mens deres anvendelse i tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse af mild til moderat sværhedsgrad er uhensigtsmæssig.
Det skal understreges, at amikacin har et noget bredere virkningsspektrum end klassisk gentamicin. Gentamicin ordineres i en dosis på 1,0-2,5 mg/t hver 8.-12. time, og amikacin - 500 mg hver 8.-12. time.
Hvis der ikke er nogen effekt, er monoterapi med carbapepemer indiceret. Deres kombination med aminoglykosider af anden og tredje generation er mulig.
Hvis sandsynligheden for anaerob infektion er forhøjet hos patienter med hospitalsindlagt lungebetændelse, tilrådes en kombination af anden- og tredjegenerations cefalosporiner med moderne makrolider eller en kombination af aminoglykosider med ciprofloxacin eller "respiratoriske" fluorquinoloner. En kombination af et bredspektret antibiotikum med metronidazol er også mulig.
For eksempel, hos patienter med OHMC, patienter efter thorax-abdominale operationer eller med en nasogastrisk sonde, når den primære patogenetiske faktor i udviklingen af iosokomial lungebetændelse er aspiration af orofaryngeal mikroflora, er de forårsagende agenser for hospitalslungebetændelse anaerobe mikroorganismer (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (ofte antibiotikaresistente stammer), gramnegative enterobakterier (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli) samt Pseudomonas aeruginosa og Proteus vulgaris. I disse tilfælde anvendes "beskyttede" aminopenicilliner, cefalosporiner af anden og tredje generation, carbapenemer og en kombination af metronidazol med fluorquinoloner.
Hos patienter med diabetes mellitus, kronisk alkoholisme, hvor lungebetændelse oftest er forårsaget af gramnegativ flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella osv.), er de foretrukne lægemidler:
- "respiratoriske" fluorquinoloner;
- Kombination af cefalosporiner af II-III generation med moderne makrolider. Hospitalserhvervet ventilatorassocieret lungebetændelse (BAII).
Hospitalserhvervede lungebetændelser, der udvikler sig hos patienter i mekanisk ventilation, ventilatorassocierede lungebetændelser (VAP), er karakteriseret ved et særligt alvorligt forløb og høj dødelighed. De forårsagende agenser for tidlig VAP er oftest pneumokokker, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus og anaerobe bakterier. De forårsagende agenser for sen VAP er lægemiddelresistente stammer af enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. og methicillinresistente stammer af Staphylococcus aureus (MRSA).
I sidstnævnte tilfælde er det tilrådeligt at ordinere antibiotika med høj antipseudomonal aktivitet:
- kombinationer af antipseudomonal cephalosporin (ceftazidim) med tredjegenerations aminoglykosider (amikacin);
- kombinationer af ceftazidim med "respiratoriske" fluorquinoloner;
- en kombination af "beskyttede" antipseudomonale ureidopenicilliner (ticarcillin/clavulansyre, piperacillin/tazobactam) med amikacin;
- monoterapi til behandling af cefalosporniomer af IV-generation (cefepim);
- monoterapi med carbanemer (imipepem, meropepem);
- kombinationer: ceftazidim, cefepim, meropepem eller imipem
- + anden generations fluorquinoloner (ciprofloxacin)
- + moderne makrolider.
Stafylokok-destruktiv lungebetændelse. Hvis der er mistanke om stafylokok-lungebetændelse, kan følgende parenterale etiotropiske behandlingsregimer være effektive:
- oxacillin i maksimalt tilladte doser (brug ikke "ampiox"!);
- "beskyttede" aminopenicilliner (amoxiclav, ampicillin/sulbactam);
- Cephalosporiner af første, anden og fjerde generation (cefazolin, cefuroxim, cefepim); cephalosporiner af tredje generation (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim osv.) er ikke effektive mod stafylokokinfektion;
- carbapepemer;
- lincosamider (clindamycin);
- fusidinsyre;
- "respiratoriske" fluorquinoloner.
Kombinationsbehandling af lungebetændelse anbefales også:
- kombination af beta-laktamer med tredjegenerations aminoglykosider (amikacin);
- kombination af clindamycin eller lincomycin med amikacin;
- kombination af beta-laktamer med rifampicin;
- kombination af beta-laktamer med fusidinsyre;
- kombination af fusidinsyre og rifampicin.
Hvis behandlingen er ineffektiv, anbefales det at anvende glykopeptidet vancomycin, som er aktivt mod alle, inklusive methicillinresistente og oxacillinresistente stafylokokker. Effektive kombinationer af vancomycin med beta-laktamer, aminoglykosider af anden og tredje generation, rifampicin eller levofloxacin er mulige.
Når ætiologien af lungebetændelse bekræftes mikrobiologisk, justeres den etioprofylaktiske behandling under hensyntagen til bestemmelsen af individuel følsomhed over for antibiotika. Tabellen giver en omtrentlig liste over antibakterielle lægemidler, der er aktive mod individuelle patogener af lungebetændelse. Lavt effektive og ineffektive antimikrobielle lægemidler er fremhævet separat.
Aktiviteten af antibakterielle lægemidler mod de mest sandsynlige årsager til lungebetændelse
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosaAntibakterielle lægemidler med høj aktivitet |
Ineffektive og laveffektive lægemidler |
Pneumokokker |
|
Aminopenicilliner (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/sulbactam osv.) |
"Gamle" fluorquinoloner (ofloxacin, ciprofloxacin) |
Moderne makrolider (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin) |
Aminoglykosider (gentamicin, amikacin) |
Cefalosporiner af 1.-4. generation (cefazolin, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefelim osv.) |
|
"Respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) |
|
Carbapenemer (imipenem, meropenem) |
|
Vancomycin |
|
"Beskyttede" ureidopenicilliner (picarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam) |
|
Lincosamider (clindamycin, lincomycin) |
|
Aminopenicilliner (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/sulbactam) |
Cefalosporiner af første generation (cefazolin) |
Cefalosporiner af II-IV generationer (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefepim osv.) |
Lincosamider (lincomycin, clarithromycin) |
"Respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) |
|
Moderne makrolider (azithromycin, clarithromycin, spiramycin, roxithromycin) |
|
Moraxella |
|
Aminopenicilliner (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/sulbactam) |
Linkosamider |
Anden generations cefalosporiner (cefuroxim osv.) |
|
Fluoroquinoloner |
|
Makrolider |
|
Stafylokokker (gyldne, epidermale osv.) |
|
Oxacillin |
Orale cefalosporiner af tredje generation (cefotaxim, ceftriaxon osv.) |
"Beskyttede" aminopenicilliner (amoxiclav, ampicillin/sulbactam osv.) | Amoxicillin ('ubeskyttet' aminopenicillin) |
Aminoglykosider af II og III generation (gentamicin, amikacin) |
|
Cefalosporiner af første, anden og fjerde generation |
|
Fluoroquinoloner |
|
Makrolider |
|
Gpicopeptider (vancomycin) |
|
Co-trimoxazol |
|
Lincosamider (lincomycin, clarithromycin) |
|
Doxycyklin |
|
Carbapenemer |
|
Fusidinsyre |
|
Methicillinresistente stafylokokker | |
Glykoleptider (vancomycin) |
Alle ß-laktamer |
Fluoroquinoner III-IV generationer |
Linkosamider |
Fusidinsyre |
|
Co-trimoxazol |
|
Intracellulære patogener (mycoplasma, klamydia, legionella) | |
Makrolider (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin) |
Aminopenicilliner |
Doxycyklin |
Cefalosporiner 1-4 generationer |
"Nye" fluorquinoloner |
Ciprofloxacin |
Rifampicin |
Aminoglykosider |
Ureidopenicilliner | |
Gram-negative enterokokker (intestinal gruppe) | |
Cefalosporiner af III og IV generation (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) |
"Ubeskyttede" aminopenicilliner |
Carbapenemer |
Makrolider |
Fluoroquinoloner |
Cefalosporiner 1 og II penne |
"Beskyttede" aminopenicilliner (amoxiclav, ampicipin/supactam osv.) |
Linkosamider |
Co-trimoxazol |
|
Aminoglykosider af II og III generation (amikacin, gentamicin) |
|
Anaerober | |
Cefalosporiner III-IV generationer (cefotaxim, cefepim) |
Aminoglykosider 11-111 generationer |
Makrolider |
|
Ureidopenicilliner |
|
Linkosamider |
|
Ceftazidim |
|
Aminoglykosider (amikacin) |
|
Cefalosporiner IV penny (cefepime) |
|
Carbapenemer (imipenem, meropenem) |
|
Fluoroquinoloner |
|
"Beskyttede" (antipseudomonas) ureidopenicilliner (ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam) |
Det skal tilføjes, at når man vælger etiotropisk behandling af lungebetændelse, bør man, når det er muligt, stræbe efter at ordinere monoterapi med et af de effektive antibiotika. I disse tilfælde minimeres den antibakterielle effekt, potentielle toksicitet og behandlingsomkostningerne.
Forbedring af bronkiernes dræningsfunktion
Forbedring af bronkiernes dræningsfunktion er en af de vigtigste betingelser for effektiv behandling af lungebetændelse. Forstyrrelsen af bronkiernes åbenhed i denne sygdom skyldes flere mekanismer:
- en betydelig mængde viskøs, purulent ekssudat, der kommer fra alveolerne ind i bronkierne;
- inflammatorisk ødem i bronkialslimhinden, der dræner stedet for betændelse i lungevævet;
- skade på det cilierede epitel i bronkialslimhinden og forstyrrelse af den mucociliære transportmekanisme;
- en stigning i produktionen af bronkiale sekreter forårsaget af involvering af bronkialslimhinden i den inflammatoriske proces (hyperkrini);
- en betydelig stigning i sputumets viskositet (dyskrini);
- øget tonus i de glatte muskler i de små bronkier og en tendens til bronkospasme, hvilket gør det endnu vanskeligere at adskille sputum.
Bronkial obstruktion hos patienter med lungebetændelse er således ikke kun forbundet med den naturlige dræning af inflammationsstedet og indtrængen af viskøs alveolær ekssudat i bronkierne, men også med den hyppige involvering af selve bronkierne i den inflammatoriske proces. Denne mekanisme er af særlig betydning hos patienter med bronkopneumoni af forskellig oprindelse, såvel som hos patienter med samtidige kroniske bronkiale sygdomme (kronisk obstruktiv bronkitis, bronkiektasi, cystisk fibrose osv.).
Forringelse af bronkial passage, observeret i det mindste hos nogle patienter med lungebetændelse, bidrager til en endnu større forstyrrelse af lokale, herunder immunologiske, forsvarsprocesser, gendannelse af luftvejene og forhindrer heling af det inflammatoriske fokus i lungevævet og genoprettelse af pulmonal ventilation. Nedsat bronkial passage bidrager til forværring af ventilation-perfusionsforholdet i lungerne og progression af respirationssvigt. Derfor omfatter kompleks behandling af patienter med lungebetændelse obligatorisk administration af lægemidler med slimløsende, mukolytiske og bronkodilatoriske virkninger.
Det er kendt, at det sputum, der findes i bronkiernes lumen hos patienter med lungebetændelse, består af to lag: det øvre, mere viskøse og tætte (gel), der ligger over cilier, og det nedre flydende lag (sol), hvor cilier synes at flyde og trække sig sammen. Gelen består af glykoproteinmakromolekyler, der er bundet sammen af disulfid- og hydrogenbindinger, hvilket giver den viskøse og elastiske egenskaber. Med et fald i vandindholdet i gelen øges sputumets viskositet, og bevægelsen af bronkiale sekreter mod oropharynx aftager eller stopper endda. Hastigheden af denne bevægelse bliver endnu langsommere, hvis laget af det flydende lag (sol), som til en vis grad forhindrer sputum i at hæfte til bronkiernes vægge, bliver tyndere. Som følge heraf dannes der slim- og mukopurulente propper i lumen i de små bronkier, som kun fjernes med stor vanskelighed ved en stærk ekspiratorisk luftstrøm under anfald af ulidelig, hackende hoste.
Således bestemmes evnen til at fjerne sputum fra luftvejene uden hindring primært af dets reologiske egenskaber, vandindholdet i begge faser af bronkial sekretion (gel og sol), samt intensiteten og koordinationen af aktiviteten af cilier i det cilierede epitel. Brugen af mukolytiske og mukoregulatoriske midler har til formål at genoprette forholdet mellem sol og gel, flydendegøre sputum, rehydrere det og stimulere aktiviteten af cilier i det cilierede epitel.
Lungebetændelse: Behandling med ikke-medicinske metoder
Ikke-medicinske metoder til forbedring af bronkiernes dræningsfunktion er en obligatorisk del af den komplekse behandling af patienter med lungebetændelse.
At drikke rigeligt med varme væsker (alkalisk mineralvand, mælk med en lille mængde natriumbicarbonat, honning osv.) hjælper med at øge vandindholdet i gellaget og dermed reducere sputumets viskositet. Derudover fører naturlig rehydrering af bronkiernes indhold til en vis forøgelse af tykkelsen af solens flydende lag, hvilket letter bevægelsen af cilier og sputumets bevægelse i bronkiernes lumen.
Brystmassage (perkussion, vibration, vakuum) bruges også til at forbedre bronkiernes dræningsfunktion. Perkussionsmassage udføres med kanten af håndfladen, hvor man banker på patientens brystvæg med en frekvens på 40-60 per minut. Afhængigt af patientens tilstand varer massagen 10-20 minutter i cyklusser på 1-2 minutter, hvorefter der holdes en pause, hvor patienten bedes hoste.
Vibrationsmassage udføres ved hjælp af specielle vibrationsmassageapparater med justerbar frekvens og vibrationsamplitude.
Vakuummassage (cupping) af brystet har ikke mistet sin betydning, da den kombinerer elementer af mekanisk og refleksirritation, forbedring af pulmonal blodgennemstrømning og en form for autohæmoterapi på grund af dannelsen af interstitielle blødninger. Samtidig lettes dræning af lungerne, og sværhedsgraden af inflammatoriske forandringer i lungevævet reduceres.
Det skal huskes, at enhver form for brystmassage er kontraindiceret i tilfælde af risiko for lungeblødning, abscesdannelse, brysttraume eller mistanke om en tumorproces i lungerne.
Åndedrætsøvelser er et effektivt middel til at genoprette bronkiernes drænfunktion. Dybe vejrtrækningsbevægelser stimulerer hosterefleksen, og vejrtrækning med skabelse af kunstig modstand under udånding (gennem lukkede læber, specielle flagrende bevægelser eller andre anordninger) forhindrer ekspiratorisk kollaps af små bronkier og dannelse af mikroatelektase.
Åndedrætsøvelser bør udføres med forsigtighed, hvis der er risiko for spontan pneumothorax.
Ekspektoranter
Ekspektoranter i ordets snævre forstand er en gruppe medicinske stoffer, der påvirker sputumets reologiske egenskaber og letter dets udskillelse. Alle ekspektoranter er traditionelt opdelt i to grupper:
- Ekspektoransmidler:
- refleksvirkende lægemidler;
- resorptive lægemidler.
- Mukolytiske og mukoregulatoriske midler.
Ekspektoranser øger aktiviteten af det cilierede epitel og bronkiolernes peristaltiske bevægelser, hvilket letter sputumets bevægelse til de øvre luftveje. Derudover er der under påvirkning af disse lægemidler en stigning i bronkialkirtelsekretionen og et vist fald i sputumets viskositet.
Ekspektoranter med en emetisk-refleks virkning (thermopsis-urt, ipecac-rod, terpinhydrat, lycopersicum-rod osv.) har en mild irriterende virkning på receptorerne i maveslimhinden, når de indtages oralt, hvilket fører til en øget aktivitet af vagusnervecentrene. Som følge heraf øges de peristaltiske sammentrækninger af bronkiernes glatte muskulatur, bronkiernes sekretion, og mængden af dannet flydende bronkial sekret øges. Et fald i sputumets viskositet ledsages af en lettere udskillelse.
En af virkningerne af disse lægemidlers refleksvirkning på vagusnervens tonus er kvalme og opkastning. Derfor bør de anførte lægemidler tages i små, individuelt valgte doser, mindst 5-6 gange om dagen.
Ekspektoranter med resorptiv virkning (kaliumiodid osv.) øger også sekretionen fra bronkierne, men ikke ved refleks, men ved deres sekretion via slimhinden i luftvejene efter oral administration. Stimulering af sekretionen fra bronkierne ledsages af en vis fortætning af sputum og forbedring af dets udskillelse.
Mukolytika og mukoregulatoriske lægemidler ordineres primært for at forbedre sputumets reologiske egenskaber og dermed lette dets separation. I øjeblikket anses de mest effektive mukolytika for at være acetylcystein, mesiu, bromhexin og ambroxol.
Acetylcystein (ACC, flumucil) er et N-derivat af den naturlige aminosyre L-cystein. I molekylets struktur indeholder det en fri sulfhydrylgruppe SH, som nedbryder disulfidbindingerne i sputum-glykoprotein-makromolekylerne og derved reducerer dets viskositet betydeligt og øger dets volumen. Derudover har ACC distinkte antioxidante egenskaber.
Acetylcystein anvendes til patienter med forskellige luftvejssygdomme ledsaget af udskillelse af purulent sputum med øget viskositet (akut og kronisk bronkitis, lungebetændelse, bronkiektasi, cystisk fibrose osv.). Acetylcystein anvendes i form af inhalationer af 2-5 ml af en 20% opløsning, normalt med en tilsvarende mængde 2% natriumbicarbonatopløsning, undertiden blandet med en standarddosis af en bronkodilatator. Inhalationernes varighed er 15-20 minutter. Ved inhalation skal man være forsigtig med bropchoré, som kan have uønskede konsekvenser, hvis patienten har en reduceret hosterefleks (IP Zamotayev).
Hos alvorligt syge patienter med respirationssvigt på intensiv afdeling kan acetylcystein anvendes i form af intratrakeale instillationer af 1 ml af en 10% opløsning, samt til bronkial lavage under terapeutisk bronkoskopi.
Om nødvendigt administreres lægemidlet parenteralt: intravenøst med 5-10 ml af en 10% opløsning eller intramuskulært med 1-2 ml af en 10% opløsning 2-3 gange dagligt. Lægemidlets virkning indtræder efter 30-90 minutter og varer i ca. 2-4 timer.
Acetylcystein tages oralt i form af kapsler eller tabletter, 200 mg 3 gange dagligt.
Lægemidlet tolereres godt, men dets anvendelse kræver forsigtighed hos patienter, der er tilbøjelige til bronkospasme eller lungeblødning.
Mesna (mistabron) har en mukolytisk effekt svarende til acetylcystein, idet den fortynder slim og letter dets separation.
Lægemidlet anvendes i form af inhalationer af 3-6 ml af en 20% opløsning 2-3 gange dagligt. Effekten indtræffer efter 30-60 minutter og varer 2-4 timer.
Bromhexinhydrochlorid (bisolvon) har en mukolytisk og ekspektorant effekt forbundet med depolymerisering og nedbrydning af mukoproteiner og mukopolysaccharider, der udgør den bronkiale slimgel. Derudover er bromhexin i stand til at stimulere dannelsen af surfaktant af type II-alveolocytter.
Ved oral indtagelse indtræffer den slimløsende effekt hos voksne 24-48 timer efter behandlingsstart og opnås ved brug af 8-16 mg bromhexin 3 gange dagligt. I milde tilfælde kan den daglige dosis reduceres til 8 mg 3 gange dagligt, og hos børn under 6 år - til 4 mg 3 gange dagligt.
Lægemidlet tolereres generelt godt. Mindre mavesmerter er lejlighedsvis mulige.
Ambroxolhydrochlorid (Lazolvan) er en aktiv metabolit af bromhexin. Med hensyn til sine farmakologiske egenskaber og virkningsmekanisme adskiller det sig kun lidt fra bromhexin. Ambroxol stimulerer dannelsen af trakeobronkial sekretion med lav viskositet på grund af nedbrydningen af mukopolysaccharider i sputum. Lægemidlet forbedrer mukociliær transport ved at stimulere aktiviteten i det ciliære system. En vigtig egenskab ved Lazolvan er at stimulere syntesen af overfladeaktivt stof.
Voksne ordineres lægemidlet i en dosis på 30 mg (1 tablet) 3 gange dagligt i de første 3 dage og derefter 30 mg 2 gange dagligt.
Ambroxol og bromhexin har således ikke kun mukolytiske, men også vigtige mukoregulerende egenskaber.
[ 3 ]
Bronkodilatatorer
Hos nogle patienter med lungebetændelse, især hos patienter med alvorlig sygdom eller hos personer med tendens til bronkospastisk syndrom, anbefales det at anvende bronkodilatatorer. Inhalationsformer af beta2-adrenerge stimulanter (berotek, berodual osv.), M-antikolinergika (atrovent) og intravenøse infusioner af 2,4% euphyllin-opløsning foretrækkes.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Afgiftningsterapi
I alvorlige tilfælde af lungebetændelse udføres afgiftningsbehandling. Saltvandsopløsninger administreres intravenøst via drop (for eksempel isotonisk natriumopløsning op til 1-2 liter pr. dag), 5% glukoseopløsning 400-800 ml pr. dag, polyvinylpyrrolidon 400 ml pr. dag, albumin 100-200 ml pr. dag.
Alle opløsninger administreres under streng kontrol af systemisk arterielt tryk, centralt venetryk (CVP) og diurese. Hos patienter med samtidig kardiovaskulær patologi og hjertesvigt bør væske administreres med stor forsigtighed, helst under kontrol af PAWP og CVP.
Heparinbehandling
Et af de effektive midler til behandling af lungebetændelse er heparin. Det er et mukopolysaccharid med et højt svovlindhold, har en betydelig negativ ladning og er i stand til at interagere med forskellige basiske og amfotere stoffer. Heparins evne til at danne komplekser er ansvarlig for mangfoldigheden af dets farmakologiske egenskaber.
Heparin har en positiv indflydelse på blodkoagulationssystemet og forbedrer blodgennemstrømningen i lungernes mikrovaskulære leje, reducerer hævelse af bronkialslimhinden og forbedrer deres drænfunktion. Heparin påvirker sputumets reologiske egenskaber og giver dermed en mukolytisk effekt. Samtidig påvirker det den reversible komponent af bronkial obstruktion på grund af antikomplementær binding af calciumioner, stabilisering af lysosomale membraner og blokering af inositoltrifosfatreceptorer.
I tilfælde af lungebetændelseskomplikationer med respirationssvigt har heparin antihypoksisk, antiserotoninisk, antialdosteronisk og diuretisk effekt.
Endelig har nyere undersøgelser vist heparins effekt på den aktive inflammatoriske proces. Denne effekt forklares ved hæmning af neutrofil kemotaksi, øget makrofagaktivitet, inaktivering af histamin og serotonin, øget antibakteriel aktivitet af kemoterapeutiske midler og nedsatte toksiske virkninger.
I svære tilfælde af lungebetændelse ordineres heparin med 5.000-10.000 U subkutant 4 gange dagligt. Det er endnu bedre at anvende moderne lavmolekylære hepariner.
Immunkorrigerende og immunerstatningsbehandling af lungebetændelse
Behandling af lungebetændelse involverer administration af hyperimmun plasma intravenøst (4-6 ml/kg) og immunoglobulin 3 biodoser intramuskulært dagligt i de første 7-10 dage af sygdommen. Immunmodulatorer (methyluracil, natriumnukleinat, T-activin, thymalin, decaris osv.) ordineres i hele sygdomsperioden. Intravenøs dropinfusion af naturligt og/eller friskfrosset plasma (1000-2000 ml over 3 dage) eller intravenøs immunoglobulin 6-10 g dagligt én gang er mulig.