Antibakteriel behandling mod lungebetændelse: hvilke lægemidler anvendes?

Lungebetændelse kan have forskellige årsager. Antibiotika er indiceret, når der er mistanke om en bakteriel årsag, eller når der er en høj risiko for bakterielle komplikationer, mens antivirale og understøttende foranstaltninger prioriteres i tilfælde af viral lungebetændelse uden tegn på bakteriel overvækst. Beslutningen om antibakteriel behandling er baseret på klinisk præsentation, sværhedsgrad, undersøgelsesdata og den epidemiologiske kontekst. Den rimelige minimumsvarighed af behandlingsvarighed for samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne er mindst 5 dage, når klinisk stabilitet er opnået. [1]

Det centrale princip i dag er tidlig igangsættelse af empirisk behandling, når der er klinisk mistanke om bakteriel lungebetændelse, efterfulgt af afklaring baseret på laboratorie- og mikrobiologiske data og obligatorisk deeskalering i fravær af risikofaktorer for resistente patogener. Denne tilgang forbedrer overlevelsen, samtidig med at presset på resistens reduceres. [2]

Lægemidler vælges baseret på infektionssted og risikofaktorer: samfundserhvervet, hospitalserhvervet eller ventilatorassocieret, tilstedeværelsen af komorbiditeter, tidligere antibakteriel behandling, kontakt med sundhedspersonale og lokale resistensdata. Tilstedeværelsen af risikofaktorer for resistente patogener kræver udvidet initial dækning, men ophæver ikke princippet om efterfølgende deeskalering. [3]

Høj feber, dyspnø, takykardi, nedsat iltmætning, ændret bevidsthed, hypotension og involvering af flere lungelapper er tegn på alvorlig progression, der kræver hospitalsindlæggelse, ilt og parenteral antibiotikabehandling. Europæiske retningslinjer for alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse understreger rettidig påbegyndelse af kombinationsbehandling og tæt overvågning. [4]

Antibiotika erstatter ikke understøttende behandling: iltbehandling, væskeoplivning efter behov, feberkontrol, tromboseprofylakse og ernæringsmæssig støtte. Diagnoseafklaring og patogenidentifikation fortsætter parallelt med behandlingen. [5]

Tabel 1. Hvor vi starter med antibiotika ved mistanke om lungebetændelse

Situation	Handling
Samfundserhvervet bakteriel lungebetændelse hos en voksen	Øjeblikkelig empirisk behandling, derefter deeskalering
Alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse	Kombinationsbehandling og indlæggelse
Viral lungebetændelse uden tegn på bakteriel komplikation	Etiotropisk antiviral behandling ifølge indikationer og observation
Nosokomial eller ventilatorassocieret lungebetændelse	Bred startdækning under hensyntagen til risikofaktorer og lokal antibiografi
[6]

Ætiologi og klassificering: fra "hjem" til "hospital"

Samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne er oftest forårsaget af pneumokokker, Haemophilus influenzae, atypiske patogener såsom mycoplasma og chlamydia pneumoniae, og, mindre almindeligt, Legionella. Risikoen for resistente stammer øges hos personer med underliggende sygdomme, nylig antibiotikabrug og hos ældre. Dette afgør valget af initial behandling. [7]

Hospitalserhvervet og ventilatorassocieret lungebetændelse er oftest forbundet med gramnegative bakterier, herunder Pseudomonas aeruginosa og methicillinresistent Staphylococcus aureus. Lokale antibiogrammer og individuelle risikofaktorer skal tages i betragtning ved valg af forbinding. [8]

Svær samfundserhvervet lungebetændelse klassificeres som en separat klinisk og taktisk gruppe med en højere dødelighed: internationale europæiske anbefalinger tilbyder klare algoritmer til iværksættelse af kombinationsbehandling og intensiv monitorering. [9]

For børn er spektret af patogener og valget af antibiotika forskelligt: pneumokokker har prioritet, og den dosisafhængige effekt af amoxicillin spiller en stor rolle; atypiske patogener er signifikante hos skolebørn og unge. [10]

Endelig er hurtig diagnose af influenzavirus og andre respiratoriske vira vigtig under virusepidemier, da bekræftet influenza hos voksne er en indikation for tidlig administration af antivirale lægemidler, og antibiotika kun anvendes, hvis der er sikkerhed for en bakteriel komplikation. [11]

Tabel 2. Hvem vi forventer oftere under forskellige scenarier

Scenarie	Mulige patogener	Praktisk tip
Ambulant, ingen sværhedsgrad	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Dæk typiske og atypiske tilfælde i henhold til indikationer
Ambulant, alvorlig	Pneumokokker, Legionella, Stafylokokker	Kombination med et makrolid eller respiratorisk fluorquinolon
Nosokomial og ventilatorassocieret	Gram-negativ, Pseudomonas aeruginosa, methicillinresistent Staphylococcus aureus	Indledende bred dækning af risici og antibiogrammer
[12]

Voksne, ambulant behandling: førstelinjebehandling

Ved mild samfundserhvervet lungebetændelse uden komorbiditeter eller risikofaktorer for resistens er amoxicillin i en passende dosis fortsat førstelinjebehandling. Doxycyklin er et alternativ, især hvis der er mistanke om en atypisk ætiologi. Makrolider er kun acceptable som monoterapi i tilfælde, hvor lokal pneumokokresistens over for makrolider er lav. Minimumsvarigheden af behandlingen er 5 dage, indtil stabilitet er opnået. [13]

For patienter med komorbiditeter eller nylig antibiotikabehandling anbefales amoxicillin med clavulansyre plus et makrolid eller doxycyklin, eller monoterapi med en respiratorisk fluorquinolon, medmindre det er kontraindiceret. Fordelen ved kombinationsbehandlingen er dækning af både typiske og atypiske patogener med en moderat risiko for resistensselektion. [14]

Det er vigtigt straks at drøfte en deeskaleringsplan og tidsrammer for opfølgende kontakt. Hvis fremskridtene er gode, er gentagen billeddiagnostik ikke rutinemæssigt nødvendig. Hvis der ikke er nogen forbedring inden for 48-72 timer, gennemgås diagnosen, overholdelsen og patogenmodtageligheden. [15]

Ordination af antibiotika til bekræftet influenza uden tegn på en bakteriel komplikation forbedrer ikke resultaterne og øger risikoen for bivirkninger. Derfor prioriteres antiviral behandling og observation. Undtagelsen er forekomsten af tegn på en bakteriel superinfektion. [16]

Overvej lægemiddelinteraktioner og risikoen for at forlænge EKG-intervallet for makrolider og fluorquinoloner, især hos ældre og med polyfarmaci. Det er ofte sikrere at vælge en beta-laktam sammen med en makrolid. [17]

Tabel 3. Ambulante behandlingsregimer for voksne

Klinisk situation	Anbefalede muligheder	Varighed ved stabilitet
Ingen samtidige sygdomme	Amoxicillin; eller doxycyklin; makrolid, hvis den lokale resistens er lav	Mindst 5 dage
Med samtidige sygdomme	Amoxicillin med clavulansyre plus et makrolid eller doxycyklin; eller en respiratorisk fluorquinolon	Mindst 5 dage
Bekræftet influenza uden bakterielle tegn	Antiviral behandling, uden antibiotika	Ifølge antivirale anbefalinger
[18]

Voksne, hospital: mild og svær samfundserhvervet lungebetændelse

Ved hospitalsindlæggelser uden tegn på sværhedsgrad anbefales beta-lactam med et makrolid eller monoterapi med et respiratorisk fluorquinolon. Tilføjelse af et makrolid til beta-lactam forbedrer resultaterne på grund af dækning af atypiske patogener og immunmodulering. Overgang til oral behandling udføres, når tilstanden er stabil, med en samlet varighed på mindst 5 dage. [19]

Ved svær samfundserhvervet lungebetændelse anbefaler internationale europæiske retningslinjer kombinationsbehandling: beta-lactam plus et makrolid eller beta-lactam plus en respiratorisk fluorquinolon. På intensivafdelinger påbegyndes dette regime umiddelbart efter indsamling af biopsiprøver til dyrkning. [20]

For methicillinresistente stafylokokker tilsættes linezolid eller vancomycin; for Pseudomonas aeruginosa tilsættes et antipseudomonalt beta-lactam med efterfølgende nedtrapning baseret på resultaterne. Beslutningen er baseret på koloniseringshistorikken, nylige hospitalsindlæggelser og lokale resistensdata. [21]

Indlæggelsesvarigheden svarer til ambulant behandling: målet er at opnå stabilitet og fravær af ukontrollerede læsioner. Forlængelse af forløbet er berettiget i tilfælde af abscesser, betydelige pleuraeffusioner eller langsom stabilisering. Rutinemæssig systemisk glukokortikosteroidbehandling er ikke indiceret til samfundserhvervet lungebetændelse uden shock. [22]

Brugen af procalcitonin er rimelig til at understøtte beslutningen om at nedtrappe og afbryde behandlingen hos alvorligt syge patienter, men bør ikke forsinke påbegyndelsen af empiriske antibiotika, når der er en stærk klinisk mistanke om bakteriel lungebetændelse.[23]

Tabel 4. Indlæggelsesregimer for voksne

Scenarie	Grundlæggende muligheder	Hvad skal man tilføje i tilfælde af risici
Indlæggelse, ingen alvorlighedsgrad	Beta-laktam plus makrolid; eller respiratorisk fluorquinolon	-
Alvorlig udgang fra hospitalet	Beta-lactam plus makrolid; eller beta-lactam plus respiratorisk fluorquinolon	Linezolid eller vancomycin til behandling af methicillinresistente stafylokokker; antipseudomonalt beta-lactam mod risiko for Pseudomonas aeruginosa
[24]

Hospitalserhvervet og ventilatorassocieret lungebetændelse: Sådan starter du korrekt

Ved hospitalserhvervet og ventilatorassocieret lungebetændelse afhænger den initiale behandling af individuelle resistensrisici og lokale antibiogramdata. Det anbefales at dække sandsynlige patogener med et bredt initialt regime, efterfulgt af deeskalering efter 48-72 timer og opnåelse af mikrobiologiske resultater. Standardmuligheder inkluderer antipseudomonale beta-laktamer; hvis der er risiko for methicillinresistente stafylokokker, tilsætning af linezolid eller vancomycin. [25]

Behandlingsvarigheden for ukompliceret hospitalserhvervet og ventilatorassocieret lungebetændelse er normalt 7-8 dage med god progression. Længere behandlingskure er berettigede i tilfælde af langsom klinisk stabilisering, absces, pleuraempyem eller infektioner forårsaget af ikke-fermentative gramnegative bakterier eller i tilfælde af komplicerede læsioner. [26]

Procalcitonin kan bruges som en del af et antibiotikastyringsprogram til at hjælpe med tidlig deeskalering hos stabile patienter på langvarig ventilation, men biomarkøren erstatter ikke kliniske data og dyrkningsdata.[27]

Tidlig omstilling til monoterapi efter påvisning af følsomhed er sikker og reducerer toksicitet, hvis patienten ikke har tegn på alvorlig sepsis, og et følsomt patogen identificeres. Dette er et værktøj til at inddæmme resistens. [28]

Tæt kommunikation med laboratoriet og daglig gennemgang af antibiotikaindikationer er afgørende. Hver ekstra dag med unødvendig behandling øger risikoen for bivirkninger og kolonisering med resistente stammer. [29]

Tabel 5. Nosokomial og ventilatorassocieret lungebetændelse

Trin	Essensen	Kommentar
Starte	Omfattende empirisk dækning af risici og antibiogrammer	Tilsæt antistafylokokker, hvis der er relevante risici
Gennemgang efter 48-72 timer	Deeskalering til et smalt spektrum baseret på resultater	Overgang til oral administration når stabil
Varighed	Normalt 7-8 dage med stabilitet	Længere i tilfælde af komplikationer
[30]

Børn: doser, varighed, atypiske patogener

Hos børn med mild samfundserhvervet lungebetændelse er højdosis amoxicillin fortsat førstelinjebehandlingen, da det overvinder den reducerede følsomhed over for pneumokokker. Det typiske interval er cirka 90 milligram pr. kilogram kropsvægt pr. dag, fordelt på 2-3 doser, idet der tages højde for den maksimale daglige dosis i henhold til instruktionerne. [31]

Hvis der er mistanke om en atypisk ætiologi hos skolebørn og unge, tilføjes et makrolid. Behandlingsvarigheden i ukomplicerede tilfælde er normalt 5-7 dage, forudsat at patienten er stabil. Dosis og valg af lægemiddel justeres ud fra alder, vægt og epidemiologiske faktorer. [32]

Indlæggelse er indiceret ved alvorlig respirationssvigt, underernæring, ineffektiv ambulant behandling og tilstedeværelsen af samtidige tilstande. Parenterale beta-laktamer påbegyndes på hospitalet, med efterfølgende overgang til orale former baseret på kliniske fund. [33]

Antibiotika ordineres ikke, hvis der er mistanke om rent viral lungebetændelse uden tegn på bakteriel tilsætning; hvis influenza bekræftes hos børn, er tidlig antiviral behandling og observation indiceret. [34]

Forældre informeres om vigtigheden af at følge behandlingen og kriterierne for øjeblikkelig henvisning: forværret åndenød, tilbagevendende feber, afvisning af at drikke, døsighed og cyanose. Dette reducerer risikoen for komplikationer og genindlæggelse. [35]

Tabel 6. Pædiatriske landemærker

Situation	Lægemiddel og dosering	Varighed
Mild samfundserhvervet lungebetændelse	Amoxicillin ca. 90 mg pr. kg pr. dag fordelt på 2-3 doser	5-7 dage
Mistanke om atypisk ætiologi	Tilføj makrolid baseret på alder og vægt	Rundt om klinikken
Indlagt patient	Parenteral beta-laktam med overgang til oral	Ifølge klinikken og stabiliteten
[36]

Varighed, overgang til oral administration, deeskalering

Hos voksne med samfundserhvervet lungebetændelse kan de fleste behandlinger gennemføres inden for 5 dage, når stabilitet er opnået: normalisering af temperatur, puls og respiration, tilstrækkelig iltmætning, normal bevidsthed og stabilt blodtryk. Forlængelse af behandlingen er berettiget i tilfælde af komplikationer eller langsom stabilisering. [37]

Overgangen til oral behandling sker, når patienten spiser og drikker, temperaturen er faldet, der ikke er tegn på sepsis, og det valgte antibiotikum har en tilsvarende oral form. Dette forkorter indlæggelsestiden uden at forværre resultaterne. [38]

Deeskalering er obligatorisk efter resultaterne af dyrkning og resistenstest er tilgængelige, og endnu tidligere hvis negative indikatorer for højresistente patogener er til stede. Dette er et centralt element i antibiotikaforvaltning. [39]

Procalcitonin og andre biomarkører kan bruges som hjælpeargumenter for afbrydelse af behandling hos stabile patienter, men det kliniske billede og dynamikken forbliver primære. [40]

Gentagen billeddannelse af brystkassen er ikke rutinemæssigt nødvendig hos patienter med god klinisk respons; det udføres i tilfælde af atypisk præsentation, hos ældre rygere og hos patienter med vedvarende symptomer. Lokale retningslinjer beskriver grupper til opfølgende billeddannelse. [41]

Tabel 7. Varighed og kriterier for klinisk stabilitet hos voksne

Parameter	Milepæl for færdiggørelse
Kropstemperatur	Ingen feber i cirka 48 timer
Puls og respiration	Inden for sikre grænser for patienten
Iltmætning	Acceptabel i luft eller stabil med minimal støtte
Bevidsthed, pres	Ingen delirium, stabilt blodtryk
Foci og komplikationer	Der er ingen tegn på et ukontrolleret udbrud
[42]

Særlige grupper og sikkerhed: graviditet, allergier, hjerte og nyrer

Under graviditet foretrækkes beta-laktamer og makrolider til behandling af samfundserhvervet lungebetændelse, som indiceret; fluorquinoloner undgås. Doser og varighed tilpasses individuelt; i alvorlige tilfælde administreres behandlingen i fællesskab af en fødselslæge og en pulmonolog. [43]

Ved en ægte beta-laktamallergi kan man vælge mellem respiratoriske fluorquinoloner hos voksne eller en kombination af alternative antibiotika baseret på patogenet og risiciene. Det er vigtigt at dobbelttjekke sygehistorien, da mange "allergier" viser sig at være intolerancer snarere end immunreaktioner. [44]

Nedsat nyre- og leverfunktion kræver dosisjusteringer. I tilfælde af polyfarmaci vurderes interaktioner: makrolider og fluorquinoloner kan forlænge EKG-intervallet, hvilket øger risikoen for arytmi, især hos ældre. En kombination af en beta-laktam plus en makrolid med monitorering foretrækkes ofte. [45]

Antibiotika til hospitalserhvervet og ventilatorassocieret lungebetændelse varierer i deres bivirkninger og nefrotoksicitet. En bredspektret tilgang anbefales kun, indtil resultaterne er opnået, og derefter bør dækningen indsnævres. Dette reducerer toksiciteten og begrænser resistens. [46]

Influenza- og pneumokokvaccination af voksne og børn reducerer risikoen for alvorlige former af sygdommen og hospitalsindlæggelser betydeligt. Forebyggelse supplerer, og erstatter ikke, passende antibakteriel behandling af sygdommen. [47]

Tabel 8. Hurtige løsninger i særlige situationer

Situation	Hvad man skal foretrække	Hvad skal man undgå
Graviditet	Beta-laktamer, makrolider som angivet	Fluoroquinoloner
Ægte beta-laktamallergi	Alternative behandlingsregimer eller fluorquinolon hos voksne	Uautoriseret seponering af behandlingen
Høj alder, hjerterisiko	Forsigtighed med makrolider og fluorquinoloner, overvågning	Ignorerer interaktioner
Nyresvigt	Dosisjustering	Standarddoser uden clearanceberegning
Nosokomial lungebetændelse	Bred start med deeskalering	Langvarig "omfattende" behandling uden behov for
[48]

En kort påmindelse

1. Start omgående, vælg et behandlingsprogram baseret på infektionssted og risici, og planlæg deeskalering fra dag ét. Mindst 5 dage for stabile voksne med samfundserhvervet lungebetændelse. [49]
2. I svære tilfælde på hospitalet må kombinationsbehandlingen ikke forlænges. Indskrænk derefter dækningen hurtigst muligt baseret på resultaterne. [50]
3. Hos børn er prioriteten amoxicillin i høje doser, makrolid ifølge indikationer. [51]
4. Biomarkører hjælper med at fuldføre, men ikke igangsætte, behandling. Kliniske og dynamiske karakteristika er primære. [52]
5. Behandl viral influenza med antivirale lægemidler og antibiotika kun, hvis der er en bakteriel komplikation. [53]