Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er karakteriseret ved delvist reversibel luftvejsobstruktion forårsaget af en unormal inflammatorisk reaktion på eksponering for toksiner, ofte cigaretrøg.

Alfa-antitrypsin-mangel og forskellige erhvervsmæssige forurenende stoffer er mindre almindelige årsager til denne patologi hos ikke-rygere. Symptomer udvikler sig over årene - produktiv hoste og dyspnø; svækket vejrtrækning og hvæsen er almindelige tegn. Alvorlige tilfælde kan kompliceres af vægttab, pneumothorax, højre ventrikel svigt og respirationssvigt. Diagnosen er baseret på sygehistorie, fysisk undersøgelse, røntgen af thorax og lungefunktionstest. Behandlingen foregår med bronkodilatatorer og glukokortikoider; iltbehandling administreres om nødvendigt. Cirka 50 % af patienterne dør inden for 10 år efter diagnosen.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) omfatter kronisk obstruktiv bronkitis og emfysem. Mange patienter har tegn og symptomer på begge tilstande.

Kronisk obstruktiv bronkitis er kronisk bronkitis med luftvejsobstruktion. Kronisk bronkitis (også kaldet kronisk øget sputumsekretionssyndrom) defineres som produktiv hoste, der varer mindst 3 måneder i 2 på hinanden følgende år. Kronisk bronkitis bliver til kronisk obstruktiv bronkitis, hvis der udvikles spirometrisk tegn på luftvejsobstruktion. Kronisk astmatisk bronkitis er en lignende, overlappende tilstand, der er karakteriseret ved kronisk produktiv hoste, hvæsen og delvist reversibel luftvejsobstruktion hos rygere med en historie med astma. I nogle tilfælde er det vanskeligt at skelne kronisk obstruktiv bronkitis fra astmatisk bronkitis.

Emfysem er ødelæggelse af lungeparenkym, hvilket resulterer i tab af elasticitet og ødelæggelse af alveolesepta samt radial strækning af luftvejene, hvilket øger risikoen for kollaps af luftvejene. Hyperinflation af lungerne, begrænsning af luftstrømmen, hæmmer luftpassagen. Luftrummene forstørres og kan i sidste ende udvikle sig til bullae.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi af KOL

I år 2000 havde cirka 24 millioner mennesker i USA KOL, hvoraf kun 10 millioner blev diagnosticeret. Samme år var KOL den fjerde hyppigste dødsårsag (119.054 tilfælde sammenlignet med 52.193 i 1980). Mellem 1980 og 2000 steg antallet af dødsfald som følge af KOL med 64 % (fra 40,7 til 66,9 pr. 100.000 indbyggere).

Prævalens, incidens og dødelighed stiger med alderen. Prævalensen er højere hos mænd, men den samlede dødelighed er ens for mænd og kvinder. Dødeligheden og incidensen er generelt højere blandt hvide, arbejdere og personer med lavere uddannelsesniveau; dette skyldes sandsynligvis den højere rygerate i disse populationer. Familiære tilfælde af KOL synes ikke at være forbundet med alfa-antitrypsin (alfa-antiproteasehæmmer) mangel.

Forekomsten af KOL er stigende på verdensplan på grund af øget rygning i uindustrialiserede lande, nedsat dødelighed på grund af infektionssygdomme og udbredt brug af biomassebrændstoffer. KOL forårsagede anslået 2,74 millioner dødsfald på verdensplan i 2000 og forventes at blive en af verdens fem hyppigste sygdomme inden 2020.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hvad forårsager KOL?

Cigaretrygning er den største risikofaktor i de fleste lande, selvom kun omkring 15 % af rygere udvikler klinisk synlig KOL; en historie med 40 eller flere pakkeår med rygning er særligt prædiktiv. Røg fra afbrænding af biobrændstoffer til madlavning i hjemmet er en vigtig ætiologisk faktor i underudviklede lande. Rygere med præeksisterende luftvejsreaktivitet (defineret som øget følsomhed over for inhaleret methacholinchlorid) har, selv i fravær af klinisk astma, en højere risiko for at udvikle KOL end personer uden. Lav kropsvægt, luftvejssygdomme hos børn, passiv rygning, luftforurening og erhvervsmæssige forurenende stoffer (f.eks. mineral- eller bomuldsstøv) eller kemikalier (f.eks. cadmium) bidrager til risikoen for KOL, men er af ringe betydning sammenlignet med cigaretrygning.

Genetiske faktorer spiller også en rolle. Den bedst undersøgte genetiske lidelse, alfa-antitrypsin-mangel, er en dokumenteret årsag til emfysem hos ikke-rygere og påvirker modtageligheden for sygdommen hos rygere. Polymorfier i generne for mikrosomal epoxidhydrolase, vitamin D-bindende protein, IL-1p og IL-1-receptorantagonist er forbundet med hurtige fald i forceret ekspirationsvolumen på 1 s (FEV1) i udvalgte populationer.

Hos genetisk modtagelige individer inducerer inhalationseksponering en inflammatorisk reaktion i luftveje og alveoler, hvilket fører til sygdomsudvikling. Processen menes at ske gennem øget proteaseaktivitet og nedsat antiproteaseaktivitet. Ved normal vævsreparation ødelægger lungeproteaser - neutrofil elastase, vævsmetalloproteinaser og cathepsiner - elastin og bindevæv. Deres aktivitet afbalanceres af antiproteaser - alfa-antitrypsin, respiratorisk epitelial sekretorisk leukoproteinasehæmmer, elafin og vævshæmmer af matrixmetalloproteinaser. Hos patienter med KOL udskiller aktiverede neutrofiler og andre inflammatoriske celler proteaser under inflammation; proteaseaktiviteten overstiger antiproteaseaktiviteten, hvilket resulterer i vævsødelæggelse og øget slimsekretion. Aktivering af neutrofiler og makrofager resulterer også i akkumulering af frie radikaler, superoxidanioner og hydrogenperoxid, som hæmmer antiproteaser og forårsager bronkospasme, slimhindeødem og øget slimsekretion. Som ved infektion spiller neutrofilinduceret oxidativ skade, frigivelse af profibrotiske neuropeptider (f.eks. bombesin) og nedsat produktion af vaskulær endotelvækstfaktor en rolle i patogenesen.

Bakterier, især Haemophilus influenzae, koloniserer de normalt sterile nedre luftveje hos cirka 30 % af patienter med aktiv KOL. Hos mere alvorligt syge patienter (f.eks. efter tidligere hospitalsindlæggelser) isoleres Pseudomonas aeruginosa ofte. Nogle eksperter antyder, at rygning og luftvejsobstruktion resulterer i nedsat clearance af slim i de nedre luftveje, hvilket prædisponerer for infektion. Gentagne infektioner resulterer i en forværret inflammatorisk reaktion, hvilket accelererer sygdomsprogressionen. Det er dog uklart, om langvarig antibiotikabrug bremser progressionen af KOL hos modtagelige rygere.

Det kardinale patofysiologiske træk ved KOL er luftstrømsbegrænsning forårsaget af emfysem og/eller luftvejsobstruktion på grund af øget slimsekretion, sputumretention og/eller bronkospasme. Øget luftvejsmodstand øger vejrtrækningsarbejdet, ligesom lungehyperinflation. Det øgede vejrtrækningsarbejde kan føre til alveolær hypoventilation med hypoxi og hyperkapni, selvom hypoxi også er forårsaget af ventilation/perfusion (V/Q) mismatch. Nogle patienter med fremskreden sygdom udvikler kronisk hypoxæmi og hyperkapni. Kronisk hypoxæmi øger pulmonal vaskulær tonus, som, hvis diffus, forårsager pulmonal hypertension og cor pulmonale. Administration af O2 i denne situation kan forværre hyperkapni hos nogle patienter ved at reducere det hypoksiske ventilationsrespons, hvilket fører til alveolær hypoventilation.

Histologiske forandringer omfatter peribronkiolære inflammatoriske infiltrater, hypertrofi af den bronkiale glatte muskulatur og kompromitteret luftrum på grund af tab af alveolære strukturer og ødelæggelse af septum. De forstørrede alveolære rum smelter undertiden sammen og danner en bulla, defineret som et luftrum større end 1 cm i diameter. Bullaen kan være helt tom eller kan omfatte områder af lungevæv, der krydser dem i områder med fremskredent emfysem; bullae optager undertiden hele hemithorax.

Symptomer på KOL

KOL tager år at udvikle og progrediere. Produktiv hoste er normalt det første tegn hos patienter i 40'erne og 50'erne, der har røget mere end 20 cigaretter om dagen i mere end 20 år. Dyspnø, der er progressiv, vedvarende, ekspiratorisk eller forværres under luftvejsinfektioner, opstår til sidst, når patienterne er over 50 år. KOL-symptomer udvikler sig normalt hurtigt hos patienter, der fortsætter med at ryge, og som har en højere livstidseksponering for tobak. Hovedpine om morgenen, som er tegn på natlig hyperkapni eller hypoxæmi, udvikler sig i senere stadier af sygdommen.

KOL er karakteriseret ved periodiske akutte eksacerbationer, der er karakteriseret ved forværrede symptomer. En specifik årsag til enhver eksacerbation er næsten altid umulig at identificere, men eksacerbationer tilskrives ofte virale akutte bronkitisinfektioner eller akut bakteriel bronkitis. Efterhånden som KOL skrider frem, har eksacerbationer en tendens til at blive hyppigere (i gennemsnit tre episoder om året). Patienter, der har haft en eksacerbation, vil sandsynligvis have tilbagevendende episoder med eksacerbationer.

Symptomer på KOL omfatter hvæsen, øget luftighed i lungerne, der manifesterer sig ved svækkelse af hjerte- og åndedrætslyde, og en forøgelse af brystkassens anteroposterior diameter (tøndeformet brystkasse). Patienter med tidlig emfysem taber sig og oplever muskelsvaghed på grund af immobilitet; hypoxi; frigivelse af systemiske inflammatoriske mediatorer såsom tumornekrosefaktor (TNF)-a; og øget stofskiftehastighed. Symptomer på fremskreden sygdom omfatter tilbagetrukket læbeånding, involvering af accessoriske muskler med paradoksal tilbagetrækning af de nedre interkostale rum (Hoovers tegn) og cyanose. Symptomer på cor pulmonale omfatter cervikal venøs distension; opdeling af den anden hjertelyd med en forstærket pulmonal komponent; trikuspidal mislyd og perifert ødem. Højre ventrikel hævning er sjælden ved KOL på grund af hyperventilerede lunger.

Spontan pneumothorax forekommer også ofte som følge af bullaruptur og mistænkes hos enhver patient med KOL, hvis lungetilstand forværres hurtigt.

Systemiske sygdomme, der kan have en komponent af emfysem og/eller luftvejsobstruktion, der efterligner tilstedeværelsen af KOL, omfatter HIV-infektion, sarkoidose, Sjögrens syndrom, bronkiolitis obliterans, lymphangioleiomyomatose og eosinofilt granulom.

Diagnose af KOL

Diagnosen stilles ud fra anamnese, fysisk undersøgelse og billeddiagnostiske fund og bekræftes af lungefunktionstest. Differentialdiagnose omfatter astma, hjertesvigt og bronkiektasi. KOL og astma forveksles undertiden let. Astma adskiller sig fra KOL ved anamnese og reversibilitet af luftvejsobstruktion ved lungefunktionstest.

[ 13 ], [ 14 ]

Lungefunktionstest

Patienter med mistanke om KOL bør gennemgå lungefunktionstest for at bekræfte luftvejsobstruktion og kvantificere dens sværhedsgrad og reversibilitet. Lungefunktionstest er også nødvendig for at diagnosticere efterfølgende sygdomsprogression og overvåge respons på behandling. De vigtigste diagnostiske tests er FEV1, som er volumen af luft, der udåndes kraftigt i det første sekund efter en fuld indånding; forceret vitalkapacitet (FVC), som er den samlede volumen af luft, der udåndes med maksimal kraft; og volumen-flow-loopet, som er en samtidig spirometrisk registrering af luftstrøm og volumen under en forceret maksimal udånding og indånding.

Fald i FEV1, FVC og FEV1/FVC-forholdet indikerer luftvejsobstruktion. Flow-volumen-løkken viser et fald i ekspirationssegmentet. FEV1 falder med op til 60 ml/år hos rygere sammenlignet med et mere gradvist fald på 25-30 ml/år hos ikke-rygere, begyndende ved omkring 30-årsalderen. Hos midaldrende rygere, der allerede har en lav FEV1, skrider faldet hurtigere frem. Når FEV1 falder til under ca. 1 l, bliver patienterne dyspnøiske ved motion; når FEV1 falder til under ca. 0,8 l, er patienterne i risiko for hypoxæmi, hyperkapni og cor pulmonale. FEV1 og FVC kan let måles med spirometre på klinikken og indikerer sygdommens sværhedsgrad, fordi de korrelerer med symptomer og dødelighed. Normale niveauer varierer afhængigt af patientens alder, køn og højde.

Yderligere lungefunktionstest er kun nødvendige under visse omstændigheder, såsom kirurgi til reduktion af lungevolumen. Andre tests, der kan undersøges, kan omfatte øget total lungekapacitet, funktionel restkapacitet og restvolumen, hvilket kan hjælpe med at differentiere KOL fra restriktive lungesygdomme, hvor disse parametre er nedsat; vitalkapaciteten er nedsat; og diffusionskapaciteten for kulilte i et enkelt åndedrag (DBC) er nedsat. En nedsat DBC er uspecifik og er nedsat ved andre lidelser, der beskadiger lungekarrene, såsom interstitiel lungesygdom, men kan hjælpe med at differentiere KOL fra astma, hvor DBC er normal eller forhøjet.

KOL-billeddannelsesteknikker

Røntgenbillede af thorax er karakteristisk, men ikke diagnostisk. Forandringer, der er forenelige med emfysem, omfatter hyperinflation af lungen, manifesteret ved udfladning af diafragma, smal hjerteskygge, hurtig hilær vasokonstriktion (i den anteroposteriore projektion) og forstørrelse af det retrosternale luftrum. Udfladning af diafragma på grund af hyperinflation får vinklen mellem sternum og den forreste diafragma til at øges til mere end 90° på det laterale røntgenbillede sammenlignet med de normale 45°. Radiolucente bullae større end 1 cm i diameter, omgivet af arkadeformede diffuse opaciteter, indikerer fokalt alvorlige forandringer. Dominerende emfysematøse forandringer ved lungebaserne tyder på alfa1-antitrypsin-mangel. Lungerne kan virke normale eller hyperlucente på grund af parenkymatab. Røntgenbilleder af thorax hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis kan være normale eller vise bilateral basilar forstærkning af den bronkovaskulære komponent.

En forstørret hilus er i overensstemmelse med forstørrelsen af de centrale lungearterier, der ses ved pulmonal hypertension. Den højre ventrikeldilatation, der ses i cor pulmonale, kan maskeres af øget pulmonalt luftindhold eller kan ses som en retrosternal udvidelse af hjerteskyggen eller en udvidelse af den transversale hjerteskygge sammenlignet med tidligere røntgenbilleder af thorax.

CT-data kan hjælpe med at afklare ændringer set på røntgen af thorax, som er mistænkelige for underliggende eller komplicerende sygdomme såsom lungebetændelse, pneumokoniose eller lungekræft. CT hjælper med at evaluere omfanget og fordelingen af emfysem ved visuelt at vurdere eller analysere fordelingen af lungetætheden. Disse parametre kan være nyttige i forberedelsen til kirurgi til reduktion af lungevolumen.

Yderligere undersøgelser for KOL

Alfa-antitrypsin-niveauer bør måles hos patienter <50 år med symptomatisk KOL og hos ikke-rygere i alle aldre med KOL for at detektere alfa-antitrypsin-mangel. Andre faktorer, der understøtter antitrypsin-mangel, omfatter en familiehistorie med tidlig debut af KOL eller tidlig leversygdom i barndommen, emfysemfordeling i den nedre lap og KOL forbundet med ANCA-positiv vaskulitis. Lave alfa-antitrypsin-niveauer bør bekræftes fænotypisk.

Et EKG udføres ofte for at udelukke kardiale årsager til dyspnø, hvilket normalt afslører diffust lav QRS-spænding med en vertikal hjerteakse forårsaget af øget pulmonal luftighed og øget bølgeamplitude eller højregående afvigelse af bølgevektoren forårsaget af højre atriumdilatation hos patienter med svær emfysem. Tegn på højre ventrikel hypertrofi, højregående akseafvigelse > 110 uden højre grenblok. Multifokal atrietakykardi, en arytmi, der kan ledsage KOL, manifesterer sig som en takyarytmi med polymorfe P-bølger og variable PR-intervaller.

Ekkokardiografi er undertiden nyttig til vurdering af højre ventrikels funktion og pulmonal hypertension, selvom det er teknisk vanskeligt hos patienter med KOL. Testen ordineres oftest, når der er mistanke om samtidig venstre ventrikel- eller klapsygdom.

En komplet blodtælling har ringe diagnostisk værdi ved diagnosticering af KOL, men kan afsløre erytrocytæmi (Hct > 48%), hvilket afspejler kronisk hypoxæmi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose af KOL-eksacerbationer

Patienter med eksacerbationer forbundet med øget vejrtrækningsarbejde, sløvhed og lav O2-mætning ved oximetri bør få målt arterielle blodgasser for at kvantificere hypoxæmi og hyperkapni. Hyperkapni kan eksistere samtidig med hypoxæmi. Hos disse patienter giver hypoxæmi ofte et større ventilationsdrev end hyperkapni (hvilket er normalt), og iltbehandling kan forværre hyperkapni ved at mindske det hypoxiske ventilationsrespons og øge hypoventilation.

Værdier for partialtrykket af arterielt ilt (PaO2) på mindre end 50 mmHg eller partialtrykket af arterielt kuldioxid (Pa-CO2) på mere end 50 mmHg under tilstande med respiratorisk acidæmi definerer akut respirationssvigt. Nogle patienter med kronisk KOL lever dog med sådanne værdier i lange perioder.

Røntgen af thorax ordineres ofte for at udelukke lungebetændelse eller pneumothorax. I sjældne tilfælde kan et infiltrat hos en patient, der får kroniske systemiske glukokortikoider, skyldes Aspergillus-lungebetændelse.

Gult eller grønt sputum er en pålidelig indikator for tilstedeværelsen af neutrofiler i sputumet, hvilket tyder på bakteriel kolonisering eller infektion. Gramfarvning afslører normalt neutrofiler og en blanding af organismer, ofte grampositive diplokokker (Streptococcus pneumoniae) og/eller gramnegative stave (H. influenzae). Anden orofaryngeal flora, såsom Moraxella (Branhamella) catarrhalis, forårsager lejlighedsvis eksacerbationer. Hos indlagte patienter kan gramfarvning og dyrkning afsløre resistente gramnegative organismer (f.eks. Pseudomonas) eller i sjældne tilfælde grampositiv stafylokokinfektion.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling af KOL

Behandling af kronisk stabil KOL sigter mod at forebygge eksacerbationer og opretholde normal lungefunktion og -tilstand på lang sigt gennem lægemiddel- og iltbehandling, rygestop, motion, forbedret ernæring og lungerehabilitering. Kirurgisk behandling af KOL er indiceret hos udvalgte patienter. KOL-behandling involverer behandling af både kronisk stabil sygdom og eksacerbationer.

Lægemiddelbehandling af KOL

Bronkodilatatorer er den primære behandling mod KOL; lægemidler omfatter inhalerede beta-agonister og antikolinergika. Enhver patient med symptomatisk KOL bør bruge lægemidler fra en eller begge klasser, som er lige effektive. Til initial behandling er valget mellem korttidsvirkende beta-agonister, langtidsvirkende beta-agonister, antikolinergika (som har større bronkodilatation) eller en kombination af beta-agonister og antikolinergika ofte baseret på omkostninger, patientens præference og symptomer. Der er nu bevis for, at regelmæssig brug af bronkodilatatorer bremser faldet i lungefunktionen, og lægemidlerne reducerer hurtigt symptomer og forbedrer lungefunktion og -ydeevne.

Ved behandling af kronisk stabil sygdom foretrækkes administration af dosisinhalatorer eller tørpulverinhalatorer frem for hjemmebehandling med forstøver; hjemmeforstøvere bliver hurtigt forurenede på grund af ufuldstændig rengøring og tørring. Patienter bør lære at udånde så meget som muligt, inhalere aerosolen langsomt for at opnå fuld lungekapacitet og holde vejret i 3-4 sekunder før udånding. Spacere sikrer optimal fordeling af lægemidlet til de distale luftveje, så koordinering af inhalatoraktivering med indånding er mindre vigtig. Nogle spacere tillader ikke patienten at inhalere, hvis han eller hun inhalerer for hurtigt.

Beta-agonister afslapper den glatte muskulatur i bronkierne og øger clearance af cilieret epitel. Salbutamol-aerosol, 2 pust (100 mcg/dosis) inhaleret fra en dosisinhalator 4 til 6 gange dagligt, er normalt det foretrukne lægemiddel på grund af dets lave pris; regelmæssig brug giver ingen fordel i forhold til brug efter behov og har flere bivirkninger. Langtidsvirkende beta-agonister foretrækkes til patienter med natlige symptomer eller til dem, der finder hyppig brug af en inhalator ubelejligt; salmeterolpulver, 1 pust (50 mcg) to gange dagligt, eller formoterolpulver (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg eller Aerolizer 12 mcg) to gange dagligt, eller formoterol MDI 12 mcg to gange dagligt kan anvendes. Pulverformer kan være mere effektive for patienter, der har svært ved at koordinere, når de bruger en dosisinhalator. Patienter bør informeres om forskellen mellem korttidsvirkende og langtidsvirkende præparater, da langtidsvirkende præparater, der anvendes efter behov eller mere end to gange dagligt, øger risikoen for at udvikle hjertearytmier. Bivirkninger er almindelige med alle beta-agonister og omfatter tremor, rastløshed, takykardi og mild hypokaliæmi.

Antikolinergika afslapper den glatte muskulatur i bronkierne gennem kompetitiv hæmning af muskarinreceptorer. Ipratropiumbromid anvendes almindeligvis på grund af dets lave pris og tilgængelighed; det gives som 2-4 pust hver 4.-6. time. Ipratropiumbromid har en langsommere virkningsindsættende effekt (inden for 30 minutter; maksimal effekt opnås efter 1-2 timer), så en beta-agonist gives ofte sammen med det i en kombinationsinhalator eller separat som et essentielt redningsmiddel. Tiotropium, et langtidsvirkende kvaternært antikolinergikum, er M1- og M2-selektivt og kan derfor have en fordel i forhold til ipratropiumbromid, fordi M-receptorblokade (som med ipratropiumbromid) kan begrænse bronkodilatation. Dosis er 18 mcg én gang dagligt. Tiotropium er ikke tilgængeligt i alle lande. Effektiviteten af tiotropium ved KOL er blevet bevist i store studier som et lægemiddel, der pålideligt bremser faldet i FEV1 hos patienter med moderat KOL, såvel som hos patienter, der fortsætter med at ryge og er holdt op med at ryge, og hos personer over 50 år. Hos patienter med KOL, uanset sygdommens sværhedsgrad, forbedrer langvarig brug af tiotropium livskvaliteten, reducerer hyppigheden af eksacerbationer og hyppigheden af hospitalsindlæggelser hos patienter med KOL og reducerer risikoen for dødelighed ved KOL. Bivirkninger ved alle antikolinerge lægemidler omfatter udvidede pupiller, sløret syn og xerostomi.

Inhalerede glukokortikoider hæmmer luftvejsinflammation, reverserer nedregulering af beta-receptorer og hæmmer produktionen af cytokiner og leukotriener. De ændrer ikke mønsteret for fald i lungefunktionen hos patienter med KOL, der fortsætter med at ryge, men de forbedrer lungefunktionen på kort sigt hos nogle patienter, forstærker effekten af bronkodilatatorer og kan reducere forekomsten af KOL-eksacerbationer. Doseringen afhænger af lægemidlet; f.eks. fluticason 500-1000 mcg dagligt og beclomethason 400-2000 mcg dagligt. Langtidsrisici ved langvarig brug af inhalerede glukokortikoider (fluticason + salmeterol) i randomiserede kontrollerede kliniske forsøg har vist en øget forekomst af lungebetændelse hos patienter med KOL i modsætning til langvarig behandling af KOL med budesonid + formoterol, hvilket ikke øger risikoen for lungebetændelse.

Forskelle i udviklingen af lungebetændelse som en komplikation hos patienter med KOL, der modtager langvarig inhaleret glukokortikoider i fastdosiskombinationer, skyldes forskellige farmakokinetiske egenskaber ved glukokortikoider, hvilket kan føre til forskellige kliniske effekter. For eksempel elimineres budesonid hurtigere fra luftvejene end fluticason. Disse forskelle i clearance kan være øget hos personer med betydelig obstruktion, hvilket fører til øget ophobning af lægemiddelpartikler i de centrale luftveje og nedsat absorption i perifert væv. Således kan budesonid elimineres fra lungerne, før det fører til et signifikant fald i lokal immunitet og til bakterieproliferation, hvilket giver en fordel, da bakterier konstant er til stede i luftvejene hos 30-50% af patienter med moderat til svær KOL. Mulige komplikationer ved steroidbehandling omfatter kataraktdannelse og osteoporose. Patienter, der bruger disse lægemidler langvarigt, bør have periodisk oftalmologisk overvågning og knogledæthedsmåling og bør tage yderligere calcium, D-vitamin og bisfosfonater.

Kombinationer af en langtidsvirkende beta-agonist (f.eks. salmeterol) og et inhaleret glukokortikoid (f.eks. fluticason) er mere effektive end begge lægemidler alene i behandlingen af kronisk stabil sygdom.

Orale eller systemiske glukokortikoider kan anvendes til behandling af kronisk stabil KOL, men de er sandsynligvis kun effektive hos 10-20 % af patienterne, og de langsigtede risici kan opveje fordelene. Der er ikke foretaget formelle sammenligninger mellem orale og inhalerede glukokortikoider. Initiale doser af orale midler bør være prednisolon 30 mg én gang dagligt, og responsen bør overvåges ved spirometri. Hvis FEV1 forbedres med mere end 20 %, bør dosis nedtrappes med 5 mg prednisolon om ugen til den laveste dosis, der opretholder forbedringen. Hvis der opstår en eksacerbation under nedtrapning, kan inhalerede glukokortikoider være nyttigt, men at vende tilbage til en højere dosis vil sandsynligvis give en hurtigere remission af symptomer og bedring af FEV1. Hvis stigningen i FEV1 derimod er mindre end 20 %, bør glukokortikoiddosis nedtrappes hurtigt og seponeres. Alternerende dosering kan være en mulighed, hvis det reducerer antallet af bivirkninger, samtidig med at den daglige effekt af selve lægemidlet stadig opnås.

Theophyllin spiller en mindre rolle i behandlingen af kronisk stabil KOL og KOL-eksacerbationer nu, hvor der findes sikrere og mere effektive lægemidler. Theophyllin reducerer spasmer i glat muskulatur, øger cilieret epitelclearance, forbedrer højre ventrikelfunktion og reducerer pulmonal vaskulær modstand og blodtryk. Dets virkningsmekanisme er dårligt forstået, men adskiller sig sandsynligvis fra beta-agonisters og antikolinergika. Dets rolle i at forbedre diafragmafunktionen og reducere dyspnø under træning er kontroversiel. Lavdosis theophyllin (300-400 mg dagligt) har antiinflammatoriske egenskaber og kan forstærke virkningen af inhalerede glukokortikoider.

Theophyllin kan anvendes til patienter, der ikke reagerer tilstrækkeligt på inhalatorer, og hvis der observeres symptomatisk effekt med lægemidlet. Serumkoncentrationer af lægemidlet kræver ikke overvågning, så længe patienten reagerer tilstrækkeligt, ikke har symptomer på toksicitet eller er kontaktbar; orale theophyllinformuleringer med langsom frigivelse, som kræver mindre hyppig dosering, øger compliance. Toksicitet er almindelig og omfatter søvnløshed og gastrointestinale forstyrrelser, selv ved lave blodkoncentrationer. Mere alvorlige bivirkninger, såsom supraventrikulære og ventrikulære arytmier og anfald, forekommer ofte ved blodkoncentrationer over 20 mg/L. Levermetabolismen af theophyllin ændres markant af genetiske faktorer, alder, cigaretrygning, leverdysfunktion og ved samtidig brug af små mængder lægemidler såsom makrolid- og fluorquinolonantibiotika og ikke-sederende H2-receptorantagonister.

De antiinflammatoriske virkninger af fosfodiesterase-4-antagonister (roflumipast) og antioxidanter (N-acetylcystein) i behandlingen af KOL undersøges.

Iltbehandling for KOL

Langvarig iltbehandling forlænger overlevelsen hos patienter med KOL, hvis PaO2 konsekvent er mindre end 55 mmHg. Kontinuerlig 24-timers iltbehandling er mere effektiv end 12-timers natlig iltbehandling. Iltbehandling normaliserer hæmatokrit, forbedrer den neurologiske og psykologiske status i beskedent omfang, tilsyneladende på grund af forbedret søvn, og reducerer pulmonal hæmodynamisk svækkelse. Iltbehandling forbedrer også træningstolerancen hos mange patienter.

Søvnstudier bør udføres hos patienter med fremskreden KOL, som ikke opfylder kriterierne for langvarig iltbehandling, men hvis kliniske undersøgelse tyder på pulmonal hypertension uden hypoxæmi i dagtimerne. Natlig iltbehandling kan overvejes, hvis søvnstudier viser episodiske desaturationer < 88%. Denne behandling forhindrer progression af pulmonal hypertension, men dens effekt på overlevelse er ukendt.

Patienter, der kommer sig efter en akut luftvejssygdom, og som opfylder ovenstående kriterier, bør gives O2, og deres rumluftværdier bør kontrolleres igen efter 30 dage.

O2 administreres via et nasalt kateter med en flowhastighed, der er tilstrækkelig til at opnå en PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), typisk 3 L/min i hvile. O2 tilføres fra elektriske iltkoncentratorer, flydende O2-systemer eller komprimerede gasflasker. Koncentratorer, som begrænser mobiliteten, men er de billigste, foretrækkes for patienter, der tilbringer det meste af deres tid derhjemme. Sådanne patienter kan have små O2-reservoirer som backup i mangel af elektricitet eller til bærbar brug.

Væskesystemer foretrækkes til patienter, der tilbringer meget tid væk fra hjemmet. Bærbare flydende O2-beholdere er lettere at bære og har en større kapacitet end bærbare trykgasflasker. Store trykluftflasker er den dyreste måde at give iltbehandling på, så de bør kun bruges, hvis andre kilder ikke er tilgængelige. Alle patienter bør informeres om farerne ved at ryge under brug af O.

Forskellige apparater gør det muligt for patienten at spare ilt, for eksempel ved at bruge et reservoirsystem eller ved kun at tilføre O2 under indånding. Disse apparater kontrollerer hypoxæmi lige så effektivt som kontinuerlige tilførselssystemer.

Nogle patienter har brug for supplerende ilt under flyrejser på grund af det lave kabinetryk i kommercielle fly. Eucapnic KOL-patienter med et PaO2 ved havniveau på over 68 mmHg har en gennemsnitlig PaO2 på over 50 mmHg under flyvning og har ikke brug for supplerende ilt. Alle KOL-patienter med hyperkapni, betydelig anæmi (Hct < 30) eller underliggende hjerte- eller cerebrovaskulær sygdom bør bruge supplerende ilt under lange flyvninger og skal underrette flyselskabet ved reservationen. Patienter må ikke medbringe eller bruge deres egen O2. Flyselskaber leverer O2 gennem deres eget system, og de fleste kræver mindst 24 timers varsel, lægebekræftelse af behovet og O-udskrivelse før flyvning. Patienter bør medbringe deres egne næsekanyler, da nogle flyselskaber kun tilbyder masker. Tilvejebringelse af udstyr i destinationsbyen, hvis det er nødvendigt, bør arrangeres på forhånd, så leverandøren kan møde den rejsende i lufthavnen.

Rygestop

Det er både ekstremt vanskeligt og ekstremt vigtigt at holde op med at ryge; det bremser, men stopper ikke, udviklingen af luftvejsinflammation. De bedste resultater opnås ved at bruge en kombination af rygestopmetoder: fastsættelse af en stopdato, adfærdsændringsmetoder, gruppesessioner, nikotinudskiftningsterapi (tyggegummi, transdermalt terapeutisk system, inhalator, sugetabletter eller næsespray), bupropion og medicinsk støtte. Stopprocenten er cirka 30 % om året, selv med den mest effektive metode, en kombination af bupropion og nikotinudskiftningsterapi.

Vaccinebehandling

Alle patienter med KOL bør modtage en årlig influenzavaccination. Influenzavaccine kan reducere sygdommens sværhedsgrad og dødelighed hos patienter med KOL med 30-80%. Hvis en patient ikke kan vaccineres, eller hvis den dominerende influenzastamme ikke er inkluderet i vaccineformen for det pågældende år, er profylaktisk behandling med profylakse mod influenzaudbrud (amantadin, rimantadin, oseltamivir eller zanamivir) passende under influenzaudbrud. Pneumokok-polysaccharidvaccine har minimale bivirkninger. Vaccination med polyvalent pneumokokvaccine bør gives til alle patienter med KOL i alderen 65 år og derover og til patienter med KOL med en forventet FEV1 < 40%.

Fysisk aktivitet

Forringet skeletmuskulatur på grund af inaktivitet eller langvarig indlæggelse på grund af respirationssvigt kan forbedres med et gradvist træningsprogram. Specifik træning af respirationsmuskler er mindre nyttig end generel aerob træning. Et typisk træningsprogram begynder med langsom, aflastet gang på et løbebånd eller cykling på en cykelergometer i et par minutter. Varigheden og intensiteten af træningen øges gradvist over 4 til 6 uger, indtil patienten kan træne i 20 til 30 minutter uafbrudt med kontrolleret dyspnø. Patienter med meget svær KOL kan normalt opnå en 30-minutters gang med 1 til 2 miles i timen. Træning bør udføres 3 til 4 gange om ugen for at opretholde konditionen. O2-mætning overvåges, og supplerende O2 gives efter behov. Udholdenhedstræning af øvre ekstremiteter er nyttig til daglige aktiviteter såsom badning, påklædning og rengøring. Patienter med KOL bør undervises i energibesparende måder at udføre daglige opgaver og fordele deres aktiviteter på. Seksuelle problemer bør også diskuteres, og der bør gives rådgivning om energibesparende måder at have samleje på.

Ernæring

Patienter med KOL har øget risiko for vægttab og nedsat ernæringsstatus på grund af en stigning på 15-25% i det respiratoriske energiforbrug, højere postprandial metabolisme og varmeproduktion (dvs. den termiske effekt af ernæring), muligvis fordi den udspilede mave forhindrer den allerede flade diafragma i at synke ned og øger vejrtrækningsarbejdet, højere energiforbrug under daglige aktiviteter, en uoverensstemmelse mellem energiindtag og energibehov og de kataboliske virkninger af inflammatoriske cytokiner såsom TNF-α. Den samlede muskelstyrke og O2-effektivitet er forringet. Patienter med dårligere ernæringsstatus har en dårligere prognose, så det er klogt at anbefale en afbalanceret kost med tilstrækkelige kalorier kombineret med motion for at forebygge eller vende muskelsvind og underernæring. Overdreven vægtøgning bør dog undgås, og overvægtige patienter bør sigte mod et mere normalt kropsmasseindeks. Studier, der undersøger kostens bidrag til patientrehabilitering, har ikke vist forbedring af lungefunktion eller træningskapacitet. Rollen af anabolske steroider (f.eks. megestrolacetat, oxandrolon), væksthormonbehandling og TNF-antagonister i at korrigere ernæringsstatus og forbedre funktionel status og prognose ved KOL er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lungerehabilitering for KOL

Lungerehabiliteringsprogrammer er et supplement til lægemiddelbehandling for at forbedre den fysiske funktion; mange hospitaler og sundhedsfaciliteter tilbyder formelle tværfaglige rehabiliteringsprogrammer. Lungerehabilitering omfatter motion, uddannelse og adfærdsændring. Behandlingen bør individualiseres; patienter og familier uddannes om KOL og behandling, og patienten opfordres til at tage maksimalt ansvar for sit eget helbred. Et velintegreret rehabiliteringsprogram hjælper patienter med svær KOL med at tilpasse sig fysiologiske begrænsninger og giver dem realistiske ideer om mulighederne for at forbedre deres tilstand.

Effektiviteten af rehabilitering manifesterer sig i større uafhængighed og forbedring af livskvalitet og træningstolerance. Små forbedringer ses i øget styrke i underekstremiteterne, udholdenhed og maksimalt O2-forbrug. Lungerehabilitering forbedrer dog normalt ikke lungefunktionen eller forlænger livet. For at opnå en positiv effekt kræver patienter med alvorlig sygdom mindst tre måneders rehabilitering, hvorefter de bør fortsætte med vedligeholdelsesprogrammer.

Specialiserede programmer er tilgængelige for patienter, der forbliver på mekanisk ventilation efter akut respirationssvigt. Nogle patienter kan afvænnes helt, mens andre kun må holdes fra mekanisk ventilation i en dag. Hvis der er tilstrækkelige forhold derhjemme, og hvis familiemedlemmer er veltræne, kan udskrivelse fra hospitalet på mekanisk ventilation være mulig.

Kirurgisk behandling af KOL

Kirurgiske tilgange til behandling af svær KOL omfatter reduktion af lungevolumen og transplantation.

Reduktion af lungevolumen ved resektion af funktionelt inaktive emfysematøse områder forbedrer træningstolerance og toårsdødelighed hos patienter med svær emfysem, primært i de øvre lunger, som initialt har lav træningstolerance efter lungerehabilitering.

Andre patienter kan opleve symptomlindring og forbedret præstation efter operationen, men dødeligheden er uændret eller værre end ved medicinsk behandling. Langtidsresultatet er ukendt. Forbedring er mindre almindelig end ved lungetransplantation. Forbedringen menes at skyldes øget lungefunktion og forbedret diafragmafunktion og V/P-forhold. Kirurgisk dødelighed er cirka 5 %. De bedste kandidater til reduktion af lungevolumen er patienter med en forventet FEV1 på 20-40 %, en forventet MAP på over 20 %, signifikant nedsat træningstolerance, heterogen lungesygdom på CT med overvejende øvre lapinvolvering, PaCO mindre end 50 mmHg og fravær af alvorlig pulmonal arteriel hypertension og koronararteriesygdom.

I sjældne tilfælde har patienter så store bullae, at de komprimerer den funktionelle lunge. Disse patienter kan have gavn af kirurgisk resektion af bullae, hvilket resulterer i remission af symptomer og forbedring af lungefunktionen. Generelt er resektion mest effektiv for bullae, der optager mere end en tredjedel af hemithorax, og en FEV1 på omkring halvdelen af det forudsagte normale volumen. Forbedring af lungefunktionen afhænger af mængden af normalt eller minimalt abnormt lungevæv, der komprimeres af den resekerede bulla. Serielle røntgenbilleder af thorax og CT er de mest nyttige undersøgelser til at bestemme, om en patients funktionelle status skyldes kompression af levedygtig lunge af en bulla eller generaliseret emfysem. En markant nedsat RR0 (< 40 % forudsagt) indikerer udbredt emfysem og antyder en mere beskeden respons på kirurgisk resektion.

Siden 1989 har enkeltstående lungetransplantation i vid udstrækning erstattet dobbelt lungetransplantation hos patienter med KOL. Kandidater til transplantation er patienter under 60 år med en forventet FEV1₂ ≤25 % eller med svær pulmonal arteriel hypertension. Målet med lungetransplantation er at forbedre livskvaliteten, fordi den forventede levetid sjældent øges. Femårsoverlevelse efter transplantation ved emfysem er 45-60 %. Patienter kræver livslang immunsuppression, hvilket indebærer en risiko for opportunistiske infektioner.

Behandling af akut forværring af KOL

Det umiddelbare mål er at sikre tilstrækkelig iltning, bremse udviklingen af luftvejsobstruktion og behandle den underliggende årsag til eksacerbationen.

Årsagen er normalt ukendt, selvom nogle akutte eksacerbationer skyldes bakterielle eller virale infektioner. Faktorer, der bidrager til eksacerbationer, omfatter rygning, indånding af irriterende forurenende stoffer og høje niveauer af luftforurening. Moderate eksacerbationer kan ofte behandles ambulant, hvis hjemmeforholdene tillader det. Ældre, skrøbelige patienter og personer med underliggende medicinske tilstande, en historie med respirationssvigt eller akutte ændringer i arterielle blodgasparametre indlægges på hospitalet til observation og behandling. Patienter med livstruende eksacerbationer med uresponsiv hypoxæmi, akut respiratorisk acidose, nye arytmier eller forværret respirationsfunktion på trods af indlæggelse, samt patienter, der kræver sedation til behandling, bør indlægges på en intensiv afdeling med kontinuerlig respirationsovervågning.

Ilt

De fleste patienter har brug for supplerende O2, selvom de ikke har brug for det kronisk. O2-administration kan forværre hyperkapni ved at mindske den hypoksiske respirationsrespons. PaO2 i rumluften bør kontrolleres igen efter 30 dage for at vurdere patientens behov for supplerende O2.

Respirationsstøtte

Non-invasiv positivtryksventilation [f.eks. trykstøtte eller bilevel positivtryksventilation via ansigtsmaske] er et alternativ til fuld mekanisk ventilation. Non-invasiv ventilation reducerer sandsynligvis behovet for intubation, forkorter hospitalsopholdet og reducerer dødeligheden hos patienter med alvorlige eksacerbationer (defineret som pH < 7,30 hos hæmodynamisk stabile patienter uden overhængende respirationsstop). Non-invasiv ventilation synes ikke at have nogen effekt hos patienter med mindre alvorlige eksacerbationer. Det kan dog overvejes i denne patientgruppe, hvis arterielle blodgasser forværres på trods af initial lægemiddelbehandling, eller hvis patienten er en potentiel kandidat til fuld mekanisk ventilation, men ikke kræver intubation til luftvejshåndtering eller sedation til behandling. Hvis patientens tilstand forværres ved non-invasiv ventilation, bør invasiv mekanisk ventilation overvejes.

Forværring af blodgasser og mental tilstand samt progressiv træthed i respirationsmusklerne er indikationer for endotrakeal intubation og mekanisk ventilation. Ventilationsmuligheder, behandlingsstrategier og komplikationer er omtalt i kapitel 65, side 544. Risikofaktorer for ventilatorafhængighed omfatter FEV1 < 0,5 L, stabile blodgasser (PaO2 < 50 mmHg og/eller PaCO2 > 60 mmHg), betydelig begrænsning af træningskapacitet og dårlig ernæringsstatus. Derfor bør patientens ønsker vedrørende intubation og mekanisk ventilation diskuteres og dokumenteres.

Hvis en patient kræver langvarig intubation (f.eks. mere end 2 uger), er en trakeostomi indiceret for at give komfort, kommunikation og ernæring. Med et godt tværfagligt genoptræningsprogram, herunder ernæringsmæssig og psykologisk støtte, kan mange patienter, der kræver langvarig mekanisk ventilation, med succes afvænnes fra maskinen og vende tilbage til deres tidligere funktionsniveau.

Lægemiddelbehandling af KOL

Betaagonister, antikolinergika og/eller kortikosteroider bør gives samtidig med iltbehandling (uanset hvordan ilt administreres) for at reducere luftvejsobstruktion.

Betaagonister er den primære lægemiddelbehandling mod eksacerbationer. Den mest anvendte er salbutamol 2,5 mg via forstøver eller 2-4 inhalationer (100 mcg/inhalation) via en doseret inhalator hver 2.-6. time. Inhalation via en doseret inhalator resulterer i hurtig bronkodilatation; der er intet bevis for, at forstøvere er mere effektive end doserede inhalatorer.

Ipratropiumbromid, det mest almindeligt anvendte antikolinerge middel, har vist sig effektivt ved akutte eksacerbationer af KOL; det bør gives samtidig med eller alternativt med beta-agonister via en dosisinhalator. Dosis er 0,25-0,5 mg via forstøver eller 2-4 inhalationer (21 mcg/åndedræt) via dosisinhalator hver 4.-6. time. Ipratropiumbromid giver normalt bronkodilatoriske virkninger svarende til beta-agonisters. Den terapeutiske værdi af tiotropium, et depotantikolinergisk middel, er ikke blevet fastslået.

Glukokortikoider bør påbegyndes straks ved alle, selv moderate, eksacerbationer. Mulighederne omfatter prednisolon 60 mg én gang dagligt oralt, hvor dosis reduceres over 7-14 dage, og methylprednisolon 60 mg én gang dagligt intravenøst, hvor dosis reduceres over 7-14 dage. Disse lægemidler er ækvivalente i akutte virkninger. Af de inhalerede glukokortikoider, der anvendes til behandling af KOL-eksacerbationer, anbefales budesonidsuspension som forstøverbehandling i en dosis på 2 mg 2-3 gange dagligt i kombination med opløsninger af korttidsvirkende, fortrinsvis kombinationsbronkodilatatorer.

Methylxanthiner, der engang blev betragtet som den primære behandling af KOL-eksacerbationer, anvendes ikke længere. Deres toksicitet opvejer deres effektivitet.

Antibiotika anbefales til eksacerbationer hos patienter med purulent sputum. Nogle læger ordinerer antibiotika empirisk, når sputumets farve ændrer sig eller uspecifikke ændringer på røntgenbillede af thorax. Der er ikke behov for bakteriologisk og bakterioskopisk undersøgelse før ordination af behandling, medmindre der er mistanke om en usædvanlig eller resistent mikroorganisme. Antibakteriel behandling til ukompliceret eksacerbation af KOL hos personer < 65 år, FEV1 > 50 % af forventet, omfatter amoxicillin 500-100 mg 3 gange dagligt eller anden generations makrolider (azithromycin 500 mg 3 dage eller clarithromycin 500 mg to gange dagligt), anden- eller tredje generations cefalosporiner (cefuroximaxetil 500 mg to gange dagligt, cefixim 400 mg én gang dagligt) givet i 7-14 dage, er effektive og billige førstelinjelægemidler. Valget af lægemiddel bør dikteres af det lokale bakterielle følsomhedsmønster og patientens sygehistorie. I de fleste tilfælde bør behandlingen initieres med orale lægemidler. Antibakteriel behandling ved kompliceret eksacerbation af KOL med risikofaktorer med FEV1 på 35-50 % af den forventede værdi omfatter amoxicillin-kaliumclavulanat 625 mg 3 gange dagligt eller 1000 mg 2 gange dagligt; fluorquinoloner (levofloxacin 500 mg én gang dagligt, moxifloxacin 400 mg én gang dagligt eller gatifloxacin 320 mg én gang dagligt). Disse lægemidler gives oralt eller, om nødvendigt, efter princippet om "trinbehandling" parenteralt i de første 3-5 dage (amoxicillin-clavulanat 1200 mg 3 gange dagligt eller fluorquinoloner (levofloxacin 500 mg én gang dagligt, moxifloxacin 400 mg én gang dagligt). Disse lægemidler er effektive mod beta-laktamase-producerende stammer af H. influene og M. catarrhalis, men var ikke bedre end førstelinjelægemidler hos de fleste patienter. Patienterne bør oplæres i at genkende tegn på eksacerbation ved en ændring i sputum fra normal til purulent og påbegynde et 10-14-dages forløb med antibiotikabehandling. Langvarig antibiotikaprofylakse anbefales kun til patienter med strukturelle ændringer i lungerne, såsom bronkiektasi eller inficeret bulla.

Hvis der er mistanke om Pseudomonas spp. og/eller andre Enterobactereaces spp., gives parenteral ciprofloxacin 400 mg 2-3 gange dagligt, derefter oralt 750 mg 2 gange dagligt, eller parenteral levofloxacin 750 mg 1 gang dagligt, derefter 750 mg dagligt oralt, ceftazidim 2,0 g 2-3 gange dagligt.

KOL-prognose

Sværhedsgraden af luftvejsobstruktion forudsiger overlevelse hos patienter med KOL. Dødeligheden hos patienter med en FEV1 ≥50% menes at være lidt højere end i den generelle befolkning. Femårsoverlevelse er cirka 40-60% for FEV1 0,75-1,25 L; cirka 30-40% for FEV1 ≤0,75 L. Hjertesygdom, lav kropsvægt, hviletakykardi, hyperkapni og hypoxæmi reducerer overlevelsen, hvorimod en signifikant respons på bronkodilatatorer er forbundet med forbedret overlevelse. Risikofaktorer for død hos patienter med akutte eksacerbationer, der kræver hospitalsindlæggelse, omfatter fremskreden alder, høje PaCO2-værdier og kronisk brug af orale glukokortikoider.

Dødeligheden ved KOL hos patienter, der er holdt op med at ryge, skyldes ofte interkurrente sygdomme snarere end progression af den underliggende sygdom. Døden er normalt forårsaget af akut respirationssvigt, lungebetændelse, lungekræft, hjertesvigt eller lungeemboli.