Symptomer på diffus toksisk struma

Patogenesen af de kliniske symptomer på diffus toksisk struma skyldes påvirkningen af overskydende skjoldbruskkirtelhormoner på forskellige organer og systemer i kroppen. Kompleksiteten og mangfoldigheden af faktorer involveret i udviklingen af skjoldbruskkirtelpatologi bestemmer også mangfoldigheden af sygdommens kliniske manifestationer.

Ud over kardinalsymptomer som struma, exoftalmos, tremor og takykardi oplever patienterne på den ene side øget nervøs ophidselse, tårevædethed, uro, overdreven svedtendens, en følelse af varme, lette temperatursvingninger, ustabil afføring, hævelse af de øvre øjenlåg og øgede reflekser. De bliver stridbare, mistænksomme, overaktive og lider af søvnforstyrrelser. På den anden side observeres ofte adynami og pludselige anfald af muskelsvaghed.

Huden bliver elastisk, varm at røre ved, håret er tørt og skrøbeligt. Der er en fin rysten i fingrene på udstrakte hænder, lukkede øjenlåg og nogle gange hele kroppen ("telegrafstangssymptomet"). Rysten kan være så intens, at patientens håndskrift ændrer sig, bliver ujævn og ulæselig. Et vigtigt symptom på sygdommen er tilstedeværelsen af struma. Normalt er skjoldbruskkirtlen blød og forstørret diffust og ensartet. Strumaens størrelse kan ændre sig: den stiger med angst, falder gradvist efter behandlingsstart og bliver nogle gange tættere. Hos nogle patienter palperes og høres en blæsende systolisk mumlen over kirtlen. Men strumaens størrelse bestemmer ikke sygdommens sværhedsgrad. Alvorlig tyreotoksikose kan observeres selv med en lille struma.

Det er almindeligt at skelne mellem 5 grader af forstørrelse af skjoldbruskkirtlen:

1. kirtlen er ikke synlig for øjet, isthmusen er håndgribelig;
2. de laterale lapper er let palperbare, kirtlen er synlig ved indtagelse;
3. en forstørret skjoldbruskkirtel er mærkbar ved undersøgelse ("tyk hals");
4. strumaen er tydeligt synlig, halsens konfiguration er ændret;
5. struma af enorm størrelse.

Siden 1962 har den klassificering af strumastørrelser, som anbefales af WHO, været anvendt verden over. Ifølge WHO-klassificeringen fra 1994 skelnes der mellem følgende grader af forstørrelse af skjoldbruskkirtlen:

• 0 grader - ingen struma,
• 1 - strumaen er håndgribelig, men ikke synlig,
• 2 - strumaen er palpabel og synlig med halsen i normal position.

Det mest almindelige symptom på diffus toksisk struma er progressivt vægttab med bevaret eller endda øget appetit. Øget udskillelse af skjoldbruskkirtelhormoner fører til øgede processer med energiforbrug i kroppen, hvilket forårsager vægttab. I mangel af fedtvæv kommer kroppens energiforsyning fra øget katabolisme af eksogent og endogent protein. Diffus toksisk struma (Graves' sygdom) ledsages ikke altid af vægttab. Nogle gange ses en stigning i kropsvægten, den såkaldte "fedt Graves' sygdom", som er forbundet med sygdommens patogenese og kræver valg af en behandlingsmetode.

I mange år troede man, at øjenforandringer hos patienter med diffus toksisk struma var et af symptomerne på sygdommen og var forårsaget af et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner. Det viste sig imidlertid, at exoftalmos kan forekomme ved både hypertyreose og hypothyroidisme, ved Hashimotos thyroiditis, og i nogle tilfælde kan det gå forud for forekomsten af symptomer på skjoldbruskkirtelpatologi eller udvikle sig på baggrund af eutyreose.

Oftalmopati er en autoimmun sygdom forårsaget af dannelsen af specifikke immunglobuliner, der forårsager ændringer i retrobulbærvævet og orbitamusklerne. Oftalmopati kombineres ofte med autoimmune sygdomme i skjoldbruskkirtlen, nemlig diffus toksisk struma. Sygdommens patogenese er konsekvent blevet forbundet med overskydende skjoldbruskkirtelhormoner, TSH, LATS, LATS-beskytter, exoftalmisk producerende hormoner, mikrosomale antistoffer og tilstedeværelsen af exoftalmisk producerende antistoffer. Tilsyneladende er en genetisk defekt i immunkontrolsystemet forbundet med specificiteten af vævsskade. Det er blevet fastslået, at overflademembranerne i nogle orbitamuskler har receptorer, der er i stand til at fiksere antigen-antistofkomplekser, der forekommer ved autoimmune sygdomme i skjoldbruskkirtlen.

De vigtigste ændringer forekommer i de ekstraokulære muskler og afhænger af sygdommens varighed. I de tidlige stadier observeres interstitielt ødem og diffus cellulær infiltration, hvilket fører til degeneration og opløsning af muskelfibre. Musklerne er blege, hævede og kraftigt forøgede i volumen. Den næste fase er aktiveringen af endomysiale fibroblaster, som ved at producere kollagen og mukopolysaccharider fører til proliferation af bindevæv og fibrose; muskelfibre mister deres evne til at slappe af, hvilket fører til begrænset mobilitet. Kontraktionsprocessen forstyrres. En stigning i muskelvolumen fører til en stigning i det intraorbitale tryk, og fjernelsen af væske fra de interstitielle rum forstyrres. Venøs stase udvikler sig, hvilket forårsager ødem i øjenlågene og orbitale væv. I de sene stadier observeres fedtdegeneration af musklerne. AF Brovkina skelner mellem to former for oftalmopati - ødematøs exoftalmos og endokrin myopati. Udenlandske forskere taler om de ødematøse og myopatiske stadier af oftalmopati som stadier af en enkelt proces med overvejende forstyrrelser i det retroorbitale væv eller orbitale muskler.

Patienterne generes af tåreflåd, fotofobi, en følelse af tryk, "sand" i øjnene og hævelse af øjenlågene. Ved tyreotoksisk exoftalmos er et vigtigt diagnostisk tegn fraværet af dobbeltsyn. Exoftalmos er normalt bilateral, sjældnere ensidig. Graden af exoftalmos kan bestemmes ved hjælp af et Hertel-exoftalmometer. Ved diffus toksisk struma øges øjets fremspring undertiden betydeligt. Exoftalmos ledsages af øget glans i øjnene og udvikler sig gradvist, nogle gange over flere dage eller timer. Dens sværhedsgrad svarer normalt ikke til sværhedsgraden af tyreotoksikose.

Udover exoftalmos har patienterne også andre øjensymptomer: vid åbning af øjenspalterne (Delrymples symptom), sjælden blinken (Stellwags symptom), øget glans i øjnene (Graefes symptom), det øvre øjenlåg, der hænger bag iris, når man ser ned, så der opstår en hvid stribe af senehinden (Kochers symptom), svag konvergens (Möbius' symptom). Nogle gange ses Jellineks symptom - mørkfarvning af huden på øjenlågene. Disse tegn, især fremspringet af øjenæblerne og vid åbning af øjenspalterne, giver ansigtet et karakteristisk udtryk af frygt. Når man fikserer blikket - det såkaldte vrede blik.

Ved moderat og svær øjenskade observeres nedsat synsstyrke, dobbeltsyn som et konstant symptom og injektion i senehinden. Lagoftalmos udvikler sig - manglende evne til at lukke øjenlågene helt, sårdannelse i hornhinden og senehinden med efterfølgende sekundær infektion er mulig. Ovenstående øjensymptomer forværres.

I udenlandsk litteratur anvendes NOSPECS-klassifikationen, som først blev foreslået i 1969 af Werner:

• 0 - ingen patologiske ændringer i øjnene;
• I - sammentrækning af det øvre øjenlåg - "overrasket blik", bred palpebral fissur og Graefes symptom;
• II - ændringer i orbitas bløde væv;
• III - fremspring af øjenkuglerne (stigningen overstiger normen med 3 mm eller mere);
• IV - skade på orbitale muskler, begrænsning af øjenbevægelse;
• V - ændringer i bindehinden;
• VI - skade på synsnerven.

VG Baranov fandt det passende at skelne mellem 3 grader af exophthalmos sværhedsgrad:

• I - let exophthalmos - (15,9 ± 0,2) mm, øjenlågsødem;
• II - moderat exophthalmos - (17,9±0,2) mm, med betydelig hævelse af øjenlågene og udtalte symptomer på skade på øjenmusklerne;
• III - udtalt exophthalmos - (22,8+1,1) mm, hornhindesår, dobbeltsyn, alvorlig begrænsning af øjeæblets mobilitet.

Hos 3-4% af patienterne udvikles en specifik læsion i huden og det subkutane fedtvæv kaldet prætibialt myxødem på skinnebenets forreste overflade. Klinisk er prætibialt myxødem karakteriseret ved en ensidig eller tosidig, klart defineret kompaktering af en lilla-blålig farve på skinnebenets anteromediale overflader. Ødem opstår som følge af en forstyrrelse af glukoproteiners metabolisme, hvis kulhydratkomponenter findes i det ødematøse stof - mucin. I lang tid blev årsagen til prætibialt myxødem betragtet som vaskulær sklerose og kredsløbsstase, der førte til trofiske lidelser. Diencephalic hjernelæsioner, hypersekretion af thyrotropin fra den forreste hypofyse hos patienter efter fjernelse af skjoldbruskkirtlen, ændringer i kirtel- og hypofysens funktion på baggrund af nedsatte mekanismer for neurotrop regulering blev betragtet som ætiologiske faktorer. Til dato er den mest sandsynlige mekanisme for udvikling af prætibialt myxødem autoimmun. McKenzie fandt LATS-faktor i blodet hos de fleste patienter med prætibialt myxødem.

Hos mænd observeres fortykkelse af fingrenes phalanges undertiden (thyreoideakropati), forårsaget af hævelse af phalangenes tætte væv og dannelse af periostealt knoglevæv.

Kardiovaskulære lidelser er også karakteristiske for det kliniske billede af thyreotoksikose. "Patienter med Graves' sygdom lider af hjertet og dør af hjertet" (Moebius). Kardiovaskulære lidelser ved diffus toksisk struma skyldes på den ene side den patologiske følsomhed i det kardiovaskulære system over for katekolaminer, og på den anden side den direkte effekt af overskydende thyroxin på myokardiet. Summen af effekten af overdreven sekretion af skjoldbruskkirtelhormoner og effekten af øget sympatisk aktivitet på hjertet og perifert kredsløb bemærkes. De resulterende hæmodynamiske lidelser, uoverensstemmelsen mellem niveauet af levering, forbrug og udnyttelse af ilt i hjertemusklen, fører til alvorlig metabolisk-dystrofisk skade og udvikling af thyreotoksisk kardiomyopati, hvis kliniske manifestationer er rytmeforstyrrelser ( takykardi, ekstrasystoli, atrieflimren og flagren) og hjertesvigt. De processer, der ligger til grund for thyreotoksisk kardiomyopati, er reversible. Et næsten konstant symptom på thyreotoksikose er takykardi, mod hvilken anfald af atrieflimren kan forekomme. Takykardi er karakteriseret ved, at den ikke ændrer sig, når patienten skifter stilling, og den forsvinder ikke under søvn. Et andet træk er en svag respons på behandling med hjerteglykosider. Pulsen kan nå 120-140 slag i minuttet, og ved bevægelse, fysisk anstrengelse og ophidselse - 160 eller mere. Patienterne mærker en puls i nakken, hovedet og maven.

Hjertet er forstørret til venstre, der høres systolisk mislyd. Højt pulstryk er karakteristisk på grund af overdreven stigning i systolisk og lav diastolisk. Der findes ingen karakteristiske træk på elektrokardiogrammet. Høje, spidse P- og T-bølger ses ofte, atrieflimren og ekstrasystoli observeres. Nogle gange kan depression af ST-segmentet og en negativ T-bølge ses på elektrokardiogrammet. Ændringer i den terminale del af ventrikulærkomplekset kan observeres både i fravær af anginasmerter og i nærvær af angina; de er normalt reversible. Når der opnås kompensation for tyreotoksikose, observeres en positiv dynamik i EKG-ændringerne.

Patienter med diffus toksisk struma (Graves' sygdom) har ofte mave-tarmlidelser. Patienterne klager over ændringer i appetitten, tarmproblemer, mavesmerter og opkastning. Nogle gange observeres spastisk forstoppelse. I alvorlige tilfælde af sygdommen påvirkes leveren. Der ses en forøgelse i dens størrelse,smerter i højre hypokondrium og nogle gange gulsot. Med tilstrækkelig behandling for thyreotoksikose er leverdysfunktion reversibel. Ved diffus toksisk struma lider ogsåbugspytkirtelfunktionen. Patienterne har ofte forhøjede glykæminiveauer, og en glukosetolerancetest er nedsat. Når symptomerne på thyreotoksikose elimineres, vender kulhydratmetabolismen tilbage til det normale.

Kvinder oplever menstruationsuregelmæssigheder, herunder amenoré. Mænd, der lider af tyreotoksikose, oplever nedsat libido og potens, og undertidengynækomasti. Under påvirkning af skjoldbruskkirtelhormoner nedbrydes kortisol hurtigt, hvilket resulterer i hypokorticisme, der udvikler sig i alvorlig tyreotoksikose. Ved langvarig diffus toksisk struma forekommer også binyrebarkudtømning, hvilket forårsager relativ binyreinsufficiens.

En undersøgelse af det kliniske billede af tyreotoksikose viser, at patienter ikke altid har tydelige tegn på sygdommen. Ofte er der ingen signifikant forstørrelse af skjoldbruskkirtlen, konstant takykardi, karakteristiske ansigtsudtryk eller øjensymptomer. Patienterne generes af periodisk forekommende anfald af hjertebanken, ledsaget af ubehagelige fornemmelser i hjerteområdet og åndenød. Uden for anfaldene kan hjertefrekvensen være inden for normale grænser, EKG'et er normalt, og niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet er uændret. Under et anfald øges indholdet af triiodothyronin og thyroxin i blodet kraftigt.

Triiodothyronintoksikose, der forekommer på baggrund af normale thyroxinniveauer i blodet, men et forhøjet niveau af triiodothyronin, forekommer i 5% af tilfældene med diffus toksisk struma, og i autonome adenomer - op til 50%. En af årsagerne til forstyrrelsen af thyroxin- og triiodothyroninforholdet i skjoldbruskkirtlen kan være mangel på jod, hvilket fører til kompenserende syntese af det mest aktive hormon.

En anden årsag til en isoleret stigning i T3-niveauet kan være en accelereret perifer overgang fra T4 _til T3 _. Symptomerne på denne form for tyreotoksikose har ingen særlige træk.

Litteraturen beskriver patienter, hvis forløb af tyreotoksikose var kompliceret af anfald af delvis eller fuldstændig lammelse af de proximale skeletmuskler i kombination med vegetative lidelser: svedtendens, tørst, takykardi, forhøjet blodtryk, øget excitabilitet. Nogle gange blev der observeret milde manifestationer af periodisk lammelse i form af forbigående svaghed i benene.

Thyrotoksikose hos ældre er ikke ualmindelig. Ifølge Geffrys er forekomsten blandt dem 2,3%. Sygdommen udvikler sig gradvist på baggrund af somatisk patologi. Vægttab, appetitløshed og muskelsvaghed træder i forgrunden. Patienterne er rolige snarere end ophidsede. Et karakteristisk træk ved det kliniske billede er den hurtige udvikling af hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelser i form af atrieflimren, der er refraktære over for konventionelle terapeutiske doser af hjerteglykosider. Ved thyrotoksisk atrieflimren er risikoen for emboli lige så høj som ved reumatisk mitralstenose. Thyrotoksisk atrieflimren udvikler sig med subklinisk hypertyreose. Latente former for iskæmisk eller hypertensiv kardiopati, almindelige ved hypertyreose, udvikler sig hos ældre til åbenlyse former (hjertesvigt, atrieflimren, angina pectoris ). Ældre patienter med thyrotoksikose har sjældent exoftalmos, og de har ofte ingen struma. Nogle gange er der en såkaldt apatisk form for thyrotoksikose. Kliniske manifestationer omfatter apati, depression, betydeligt vægttab, hjertesvigt, atrieflimren og proksimal myopati. Patienterne har et apatisk ansigt, rynket hud, blepharoptose og temporal muskelatrofi, hvilket kan forklares med en relativ mangel på katekolaminer eller et fald i responsen på dem. Niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner hos ældre kan være på den øvre grænse for normal eller let forhøjet. Det antages, at hypertyreose hos dem udvikler sig på grund af øget følsomhed i perifert væv over for hormoners virkning. En thyroliberintest kan hjælpe med diagnosen. En normal respons på indgivelse af TRH udelukker diagnosen thyrotoksikose, med undtagelse af former forårsaget af selektiv hypofyseresistens over for skjoldbruskkirtelhormoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sværhedsgraden af tyreotoksikose

Afhængigt af sværhedsgraden af tyreotoksikose skelnes der mellem milde, moderate og alvorlige former af sygdommen.

I milde tilfælde er pulsen ikke mere end 100 slag/minut, vægttabet er 3~5 kg, øjensymptomer er fraværende eller let udtalte, og absorptionen af ^131I stiger efter 24 timer.

Moderat sværhedsgrad er karakteriseret ved øget takykardi op til 100-120 slag/min, udtalt tremor, vægttab op til 8-10 kg, øget systolisk og nedsat diastolisk tryk samt øget optagelse af isotoper i skjoldbruskkirtlen fra de første timer.

Den alvorlige form (marantisk, visceropatisk) udvikler sig med en relativt lang sygdomshistorie uden behandling. Vægttab når graden af kakeksi, pulsen overstiger 120-140 slag/min. De anførte symptomer ledsages af leverdysfunktion, kardiovaskulære problemer. Atrieflimren og myopati samt binyreinsufficiens observeres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Thyrotoksisk krise

En thyreotoksisk krise er den mest alvorlige og livstruende komplikation ved diffus toksisk struma. Den udvikler sig, når alle symptomer på hypertyreose pludselig forværres, ofte flere timer efter en ikke-radikal operation på baggrund af utilstrækkeligt kompenseret thyreotoksikose. Stressfulde situationer, fysisk overanstrengelse, infektioner, kirurgiske indgreb og tandudtrækning kan spille en rolle som provokerende faktorer. I patogenesen af en thyreotoksisk krise spilles hovedrollen af den pludselige frigivelse af store mængder skjoldbruskkirtelhormoner i blodet, øget binyresvigt, aktivitet i de højere dele af nervesystemet og det sympatiske binyresystem. Funktionelle og morfologiske forstyrrelser i forskellige organer og væv, der udvikler sig under en thyreotoksisk krise, skyldes på den ene side en kraftig stigning i blodniveauet af skjoldbruskkirtelhormoner, overdreven produktion af katekolaminer eller øget følsomhed i perifere væv over for dem, og på den anden side en mangel på binyrebarkhormoner. Med yderligere udtømning af deres reservekapacitet kan krisen være dødelig. Patienterne bliver rastløse, blodtrykket stiger betydeligt. Der udvikles betydelig agitation, tremor i lemmerne og alvorlig muskelsvaghed. Mave-tarmforstyrrelser observeres: diarré, kvalme, opkastning, mavesmerter, gulsot. Nyrefunktionen er nedsat, diuresen falder til anuri. Hjertesvigt kan udvikle sig. Nogle gange tiltræder akut leveratrofi. Yderligere agitation erstattes af en sløv tilstand og bevidsthedstab, udvikling af et klinisk billede af koma.

Prognosen bestemmes af aktualiteten af diagnose og behandling.