Tromboembolisme

Tromboembolisk syndrom er et symptomkompleks, der udvikler sig under akut trombedannelse i blod- og lymfekar eller indføring af en embolus (blodprop, lymfe, luft) i dem, hvilket fører til udvikling af infarkter (slagtilfælde, hvis det drejer sig om hjernen eller rygmarven) og koldbrand.

Tromboembolisme påvirker karrene i hjernen, lungerne, tarmene, hjertet og ekstremiteterne. Denne artikel omhandler kun arteriel tromboembolisme.

Cerebral tromboembolisme

Arteriel tromboembolisme i cerebrale kar observeres oftest, hovedsageligt hos ældre på baggrund af åreforkalkning, hypertension, men kan også forekomme hos unge mennesker på baggrund af hjertefejl, vaskulitis, oblitererende endarteritis osv.

Trombose kan forekomme når som helst på dagen, men observeres oftest under søvn eller umiddelbart efter søvn. Generelle cerebrale symptomer er ikke udtalte eller mangler; bevidstheden bevares i de fleste tilfælde, en vis forvirring, øget døsighed og desorientering observeres. Fokale neurologiske symptomer udvikler sig langsomt over flere timer eller endda dage. Deres manifestationer afhænger af det berørte kars bassin, omfanget af slagtilfældet og den kollaterale cirkulation. Men i alle tilfælde dannes meningealt syndrom eller pontocerebellært syndrom. Hjernetumorer giver det samme billede, så patienter bør indlægges på neurokirurgiske afdelinger. Trombose i dura materens bihuler kan udvikle sig, oftere med purulent otitis, mastoiditis, øjensygdomme, blødt væv i ansigtet og sepsis. I dette tilfælde, på baggrund af en udtalt lokal purulent proces, udvikles forgiftningssyndrom, og klinikken for meningealt syndrom udvikles.

Taktik: Patienter med cerebral tromboembolisme indlægges på afdelinger i henhold til den primære patologi for behandling af den underliggende årsag, men de behandles på intensivafdelingen med inddragelse af en neurolog i behandlingen i den postoperative periode.

Lungeemboli

Lungeemboli er en akut okklusion af lungestammen eller grenene i det pulmonale arteriesystem af en trombe dannet i venerne i den systemiske eller pulmonale cirkulation.

Primær trombedannelse i lungearterierne er ekstremt sjælden. I 75-95% af tilfældene er kilden til tromber det inferiore vena cava-system (primært det ileokavale segment), i 5-25% af tilfældene kommer tromber fra hjertets hulrum og i 0,5-2% af tilfældene fra det superiore vena cava-system. Strømlinede flydende tromber, løst forbundet i den ene ende til venevæggen, udgør en særlig trussel. De brækker af under anstrengelse, hoste, fysisk anstrengelse osv. Det kliniske billede udvikler sig pludseligt og hurtigt. Hvis der ikke indtræffer fulminant død, hvilket sker ved tromboembolisme af store grene eller bilateral tromboembolisme i lungearterien, er det kliniske billede variabelt; det afhænger af forekomsten af emboli og patientens tilstand før tromboembolismen, men i alle tilfælde, i forskellige variationer og i henhold til dominerende manifestationer, forekommer følgende: respirationssvigtsyndrom, hypoxi, hypertension i lungekredsløbet, nedsat bevidsthed såsom hypoksisk koma.

Tromboembolisme i små grene af lungearterien forløber mere eller mindre dynamisk, når processen udvikler sig over flere timer eller endda dage. Sygdommen begynder med forekomsten af smerter bag brystbenet, ligesom angina, men de har ikke en karakteristisk bestråling og er forbundet med vejrtrækning (øges ved indånding). Samtidig udvikles dyspnø op til 30-60 vejrtrækninger i minuttet, men i modsætning til pulmonal hjerte kræver det ikke en lodret eller halvt siddende stilling. Hæmoptyse forekommer ofte. Takyknø fører til hyperventilation af lungerne med udvikling af hypoxæmi (ilttryk i arterielt blod på 70 mm Hg, men samtidig dannes der respiratorisk alkalose på grund af udvaskning af kuldioxid, først derefter udvikles acidose. Arterietrykket reduceres vedvarende; takykardi, hjerterytmeforstyrrelser. Ved svær hypotension kan der være oliguri, proteinuri, mikrohæmaturi. Med udviklingen af lungeinfarkt udvikles ofte hæmopleuritis.

Disse patienter har mulighed for at udføre instrumentelle og laboratorieundersøgelser. Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen af hyperkoagulation. Røntgenbilleder afslører ekspansion og deformation af lungeroden, høj position af diafragmakuplen og begrænsning af dens mobilitet, udtømning af lungemønsteret og øget gennemsigtighed i det område, der er udelukket fra blodgennemstrømningen (symptom på oligæmi). Efterhånden som lungeinfarktet udvikler sig, ses et fald i pneumatiseringen af lungeområdet, infiltrationsfokus opstår, og intensiv mørkning af en rund, trekantet, konisk form med spidsen vendt mod lungeroden er mulig. Radionuklidforskning med jod-131 albuminat på scintigram afslører områder med tab af lægemiddelakkumulering i kapillærerne. Angiopulmonografi har et større diagnostisk potentiale, men det er ikke altid muligt.

Taktik: Akutbehandling af patienter med lungeemboli involverer indlæggelse eller overførsel til intensiv afdeling med inddragelse af en thoraxkirurg eller hjertekirurg i behandlingen.

Tromboembolisme i arterier i ekstremiteterne

Tromboembolisme opstår, når en blodprop eller andet substrat (et stykke af en hjerteklap, et mistet kateter osv.) bevæger sig ind i en perifer arterie fra de proximale dele af arteriesystemet - venstre hjertehulrum, aorta, arteria iliaca. Den mest almindelige årsag er hjertefejl, især mitralstenose. Oftest dannes en trombe i bifurkationszonen af aorta og arterier (femoral og popliteal). Indtrængen af en primær embolus, nogle gange ret lille, fører til distal og proximal spasme i karret og vækst af en ascenderende og descenderende trombe på det, de såkaldte "haler".

Det kliniske billede afhænger af graden af okklusion af karrene og blodgennemstrømningen i ekstremiteten. Tromboembolisme på aortaniveau ledsages af bilateral lemskade og forekommer som Leriche syndrom. Tromboembolisme på iliacarteriens niveau ledsages af ensidig lemskade, hvor der ses iskæmi og manglende pulsering i hele ekstremiteten, inklusive arteria femoralis communis på denne side. Ved nedre tromboembolisme bestemmes niveauet af fraværet af pulsering i lemsegmenterne, men... med dens tilstedeværelse på arteria femoralis communis. Afhængigt af blodforsyningen til ekstremiteten skelnes der mellem 3 grader af nedsat blodforsyning og iskæmi i ekstremiteten.

• 1. grad - relativ kompensation af blodforsyning - er karakteriseret ved en forholdsvis hurtig forsvinden af smerte, genoprettelse af følsomhed og funktion af lemmerne, normal hudfarve, kapillærpulsering (bestemt ved kapillaroskopi).
• 2. grad - subkompensation af blodforsyningen - tilvejebringes af den maksimale spænding af kollateral blodgennemstrømning, som opretholder livsstøtten i blødt væv på et kritisk niveau; ledsaget af svær smertesyndrom, hævelse af lemmerne, bleghed i huden, et fald i dens temperatur, følsomhed, kapillærpulsering, men aktive og passive bevægelser bevares. Enhver krænkelse af kollateral blodgennemstrømning på ethvert tidspunkt kan føre til dekompensation af blodforsyningen.
• 3. grad - dekompensation af blodforsyningen - resultatet afhænger af varigheden af iskæmi. Der er 3 faser i forløbet af absolut iskæmi:
  • reversible ændringer (inden for 2-3 timer) - manifesteret af skarpe smerter i de distale dele af lemmet, som hurtigt forsvinder, udtalt voksagtig bleghed i huden, fravær af alle former for følsomhed og aktive bevægelser med bevarede passive, fravær af kapillær- og trunkpulsering;
  • stigende irreversible ændringer i blødt væv (op til 6 timer fra okklusionsøjeblikket) - ledstivhed tilføjes til det ovenfor beskrevne kliniske billede;
  • irreversible ændringer, dvs. biologisk død af blødt væv - muskelkontraktur i lemmet tilføjes, brune pletter vises på huden, hvilket indikerer begyndelsen af gangren.

Taktik: Den ideelle løsning er øjeblikkelig indlæggelse på et karkirurgisk center, men på grund af tidsbegrænsninger er dette sjældent muligt; indlæggelse på intensiv afdeling for antikoagulerende og trombocythæmmende behandling med en karkirurg, der tilkaldes for at løse problemet med trombektomi.

Mesenterisk arterie tromboembolisme

Det er sjældent, diagnosticeret før operation, meget sjældent, da det klinisk ledsages af pludseligt udviklede skarpe smerter i maven og tilstedeværelsen af peritoneale symptomer. Sådanne patienter indlægges som regel med diagnoser af peritonitis, perforeret mavesår og gennemgår akut operation, tromboembolisme er et operationelt fund.