Diplopi: binokulær, monokulær

En synsforstyrrelse, hvor en person ser på et objekt, men ser to (i det lodrette plan eller vandret) defineres som diplopi (fra græsk diploos - double og ops - eye).[1]

Epidemiologi

Ifølge kliniske undersøgelser er diplopi kikkert i 89% af tilfældene. Gigantocellulær arteritis er hovedårsagen til diplopi i 3-15% af tilfældene.

Diplopi ses hos 50-60 % af patienter med miasthenia gravis og progressiv supranukleær parese.

Når dobbeltsyn opstår på kun det ene øje, er næsten 11 % af tilfældene forårsaget af ansigtstraumer, skjoldbruskkirtelsygdom eller aldersrelaterede oftalmologiske problemer. Og hos næsten det samme antal patienter opstår denne synsforstyrrelse på grund af dysfunktion af højere mekanismer for øjenbevægelseskontrol.

Årsager Diplopier

Specialister kalder sådanne hovedårsager til denne synsforstyrrelse, [2]som:

• oftalmiske problemer i form af uklarhed af linsen (grå stær) eller glaslegemet, beskadigelse af nethinden eller iris, hornhindeanomalier - keratokonus , brydningslidelser (især ukorrigeret astigmatisme ), nogle gange tørre øjne og mangel på tårefilm, og idiopatisk betændelse eller tumor i øjets bane;
• Bevægelsesbegrænsning af en eller flere ekstraokulære (oculomotoriske) muskler, som sikrer bevægelse af øjeæblerne og fiksering af deres position - på grund af deres svaghed i myasthenia gravis (miasthenia gravis), samt på grund af parese/lammelse.

Skader på kranienerver, hjernestamme og demyeliniserende sygdomme (myelitis, multipel sklerose, Guillain-Barré syndrom) kan forårsage dobbeltsyn i læsioner af kranienerver, der [3]innerverer øjets muskler. Diplopi er en af ​​manifestationerne af degenerative ændringer af CNS - hjernestamme og basale kerner - i progressiv supranukleær parese , Parkinsons sygdom, såvel som læsioner af strukturerne i det autonome nervesystem, som i Parino syndrom .

Posttraumatisk diplopi - i de fleste tilfælde efter et slag i ansigtet såvel som ved brud på øjenhulen (okulær fundus) - er forbundet med beskadigelse af kranienerven III, hvilket resulterer i denervering af den inferior rectus oculomotoriske muskel (m. Rectus inferior).

Diplopi efter et slagtilfælde - hæmoragisk (intracerebral blødning) eller iskæmisk (hjerneinfarkt) - opstår på grund af nedsat cerebral cirkulation. Diplopi af vaskulær genese udvikler sig i tilfælde af granulomatøs betændelse i aorta og dens grene - gigantocellulær arteritis såvel som intrakranielle aneurismer.

Dobbeltsyn ved diabetes eller skjoldbruskkirtelproblemer, såsom autoimmun kronisk thyroiditis , betragtes som diplopi i endokrin oftalmopati. I det første tilfælde er årsagen ufuldstændig lammelse af den oculomotoriske nerve - diabetisk oftalmoplegi (oftalmoparese) . Og i thyroiditis er der hyperplasi af vævet i muskeltragten i øjets kredsløb med exophthalmos .

Deformation af intervertebrale diske i den cervikale rygsøjle og kompression af hvirvelarterien med indsnævring af dens lumen og forringelse af trofisk nervevæv forklares af diplopi i cervikal o steochondrose .

En del af alkoholisk polyneuropati betragtes som alkoholisk diplopi; en kritisk mangel på thiamin (vitamin B1) hos mennesker med kronisk alkoholafhængighed fører til det, der er kendt som Wernickes encefalopati, hvor hjernestammen og III par cerebrale nerver påvirkes.

Diplopi kan udvikle sig efter øjenoperation for grå stær, glaukom, strabismus eller nethindeløsning på grund af skader på de ekstraokulære muskler.

Hvad kan diplopi hos børn skyldes? Primært på grund af skjult strabismus - heterofori , selvom skævvridningen af ​​blikket ved fødslen eller i de første leveår måske ikke er ledsaget af fordobling, fordi barnets udviklende CNS er i stand til at undertrykke billedet, der opfattes af det afvigende øje. Der er risiko for synstab på dette øje.

Læs om hvornår og hvorfor skelning og diplopi kombineres i publikationerne:

• Sammenhængende strabismus
• Paralytisk strabismus

Diplopi er bemærket i mange genetisk bestemte syndromer hos børn, f.eks. Arnold-Chiari syndrom , Duane, Brown syndromer, osv.

Derudover kan forekomsten af ​​diplopi være en konsekvens af beskadigelse af hjernevæv (subkortikale neuroner) af mæslingevirus (Mæslinger morbillivirus), hvilket fører til udvikling af subakut skleroserende panencephalitis .

Læs også - Øjenbevægelsesforstyrrelse med dobbeltsyn

Risikofaktorer

Risikofaktorer omfatter:

• Kraniocerebrale skader med blokerende nerveparese, øget cerebralt tryk, dannelse af carotis-cavernøs forbindelse ;
• øjenkontusion og skader ;
• betændelse i hjernens membraner (meningitis);
• kronisk arteriel hypertension (truer udviklingen af ​​slagtilfælde);
• diabetes;
• forhøjede thyreoideahormonniveauer ved thyrotoksikose eller diffus giftig struma (basal struma) ;
• Helvedesild (herpes zoster med Varicella zoster virus, der påvirker ganglierne i hjernenerverne);
• Intracerebrale og maxillofaciale neoplasmer (herunder cystiske neoplasmer);
• Anatomiske anomalier i ansigtets kranium ved medfødte (syndromale) dysostoser og okulære manifestationer af kraniosynostoser .

Patogenese

Øjenbevægelser flytter visuelle stimuli ind i den centrale fovea centralis af den gule plet eller macula (macula lutea) på nethinden og opretholder fiksering af fovea centralis på et bevægeligt objekt eller under hovedbevægelser. Disse bevægelser leveres af det okulære motoriske system: okulære motoriske nerver og kerner i hjernestammen, vestibulære strukturer og ekstraokulære muskler.

Når man overvejer mekanismen for diplopiudvikling, bør man tage højde for muligheden for nukleare og infranukleære øjenbevægelsesforstyrrelser i læsioner af enhver nerve, der giver funktionerne i ekstraokulære muskler:

• oculomotorisk nerve (III para- nervus oculomotorius),[4]
• blokerer nerve (IV-par - nervus trochlearis),[5]
• af den tilbagetrukne nerve (VI-par - nervus abducens).

De passerer alle fra hjernestammen eller hjernebroen ind i det subarachnoidale rum, hvorefter de konvergerer i de venøse blodfyldte kavernøse bihuler (kavernøse bihuler) på siderne af hypofysen. Fra disse bihuler følger nerverne hinanden ind i den øvre okulære spalte, og fra den passerer hver af dem til "sin" muskel og danner en neuromuskulær forbindelse.

Læsioner, der forårsager dobbeltsyn, kan således være i hele længden af ​​disse nerver, inklusive omgivende strukturer, såvel som ekstraokulære muskelabnormiteter og neuromuskulær forbindelsesdysfunktion (karakteristisk for myasthenia gravis).[6]

En nøglerolle i patogenesen af ​​diplopi spilles også af supranukleære øjenbevægelsesforstyrrelser, som opstår fra læsioner over niveauet af de oculomotoriske nervekerner - i hjernebarken, den forreste cortex og den øvre tuberkel i mellemhjernen og lillehjernen. De omfatter tonisk blikafvigelse, forstyrrelser af saccadisk (hurtig) og jævn forfølgelse (samtidig bevægelse af begge øjne mellem faser af blikfiksering). Visuel fokusering er nedsat ved diplopi; der er en mangel på konvergens (konvergens af de visuelle akser); en mangel på divergens (divergens af de visuelle akser); abnormiteter af fusion (bifoveal fusion) - kombinere visuelle excitationer fra de tilsvarende retinale billeder til en enkelt visuel perception.

Patogenesen af ​​diplopi diskuteres mere detaljeret i publikationen - Hvorfor dobbeltsyn og hvad skal man gøre?

Forms

Der er forskellige typer af diplopi. Når synsakserne forskydes, forsvinder dobbeltsynet, når et af øjnene er lukket, men ved tilstedeværelse af oftalmologiske problemer (patologier i linsen, hornhinden eller nethinden) noteres monokulær diplopi - dobbeltsyn, der opstår, når man ser med det ene øje. Men når patienter med monokulær diplopi af enhver ætiologi lukker det berørte øje, ser de et enkelt billede.

Dobbeltsyn i begge øjne - binokulær diplopi - opstår, når billederne modtaget af de to øjne ikke falder helt sammen og skifter i forhold til hinanden. En sådan forskydning kan forekomme pludseligt som en konsekvens af vaskulær skade i slagtilfælde, og gradvis progression af patologien er karakteristisk for kompressionslæsioner af enhver af de kraniale oculomotoriske nerver. I dette tilfælde stopper billedet med at fordobles, hvis en person lukker det ene øje.

Afhængigt af forskydningsplanet kan diplopi være lodret, vandret og skrå (skrå og torsionsmæssig).

Dobbeltsyn i det lodrette plan - lodret diplopi/diplopi, når man kigger nedad - er resultatet af lammelse eller læsion af blokken (IV) nerve , som innerverer øjets superior skråmuskel (m.obliquus superior). Det observeres ofte i myasthenia gravis, hyperthyroidisme, neoplasma lokaliseret i øjets kredsløb, supranukleære læsioner. Og i tilfælde af traumer i øjets kredsløb, kan undertryk i de paranasale bihuler have en komprimerende effekt på den nedre væg af øjenhulen, der fanger øjets inferior rectusmuskel, hvilket fører til vertikal diplopi med manglende evne til at løft det berørte øje op – altså når man kigger ned. Beskadigelse af den omdirigerende (VI) kranienerve forårsager derimod diplopi, når man kigger sidelæns.

Det særlige ved horisontal diplopi, som påvirker mange patienter med Parkinsons sygdom og dissemineret sklerose, er, at det kun vises efter langvarig observation af tætte genstande. Oprindelsen af ​​denne type dobbeltsyn er oftest forbundet med lammelse af VI-nerven og nedsat innervation af den laterale rectusmuskel (m. Esotropia (konvergent strabismus); divergensinsufficiens i alderdommen, idiopatisk manglende evne til at rette øjnene ved fokus på tætte genstande (konvergensinsufficiens) hos børn og voksne med lateralt medullært syndrom - læsion af det mediane nervebundt placeret i hjernestammen (ansvarlig for koordinering af øjenbevægelser) og med tilhørende sidebliksforstyrrelse - internukleær oftalmoplegi .

Skrå- og torsionsdiplopi (med skråt dobbeltsyn) er forbundet med parese af øvre og nedre rektusmuskler og lateralt medullært syndrom, primær orbital tumor, oculomotorisk (III) neuropati, Parinaud eller Miller-Fishers syndrom. Patienter med en sådan diplopi har en hovedhældning til den modsatte side.

Forbigående diplopi (intermitterende diplopi) forekommer hos patienter med katapleksi , alkoholforgiftning, brug af visse lægemidler; hovedskader, såsom hjernerystelse. Og vedvarende diplopi (kikkert) udvikler sig med forskydning af macula eller fovea centralis, hos patienter med en isoleret læsion af kranienerven III eller dekompenseret medfødt lammelse af IV-nerven.

Dobbeltsyn forbundet med en fusionsforstyrrelse - processen med central og perifer sensorisk fusion, det vil sige at kombinere billederne fra hvert øje til ét - defineres som sensorisk dobbeltsyn.

I tilfælde hvor øjnenes vandrette akser ikke falder sammen, kan venstre og højre øjes billeder "bytte" plads, og det er kikkert krydsdiplopi.

Komplikationer og konsekvenser

Hovedkomplikationen ved diplopi i sig selv er det ubehag, patienten oplever, og manglende evne til at udføre mange aktiviteter (f.eks. At køre bil, udføre præcise handlinger). Selvfølgelig har de patologier, der forårsager diplopi, deres egne komplikationer og konsekvenser.

Diplopi og handicap. Alvorligt, ukorrigerbart dobbeltsyn på begge øjne forringer i alvorlig grad arbejdsevnen og kan føre til invaliditet.

Diagnosticering Diplopier

En grundig anamnese og klinisk undersøgelse af patienten er nødvendig for at diagnosticere diplopi. Der udføres en øjenundersøgelse og okulær motorisk test - øjenbevægelsesundersøgelse med Hess screen test, som giver mulighed for en objektiv vurdering af det indre og ydre rotationsområde for hvert øje.

Ved monokulær diplopi er refraktometri og okkludertest obligatorisk.

Der anvendes også anden instrumentel diagnostik, såsom oftalmoskopi , refraktometri, radiografi af øjenhuleområdet, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjernen .

Der tages følgende tests: generel blodtælling, C-reaktivt protein, niveauer af thyreoideahormon, forskellige autoantistoffer osv. Væsken analyseres og der udføres en bakteriel undersøgelse af tårevæsken og konjunktival udstrygning. Væskeanalyse og bakteriel undersøgelse af tårevæske og konjunktival udstrygning udføres.[7]

For patienter med diplopi betyder differentialdiagnose at lede efter den specifikke årsag til denne synsforstyrrelse.

Behandling Diplopier

Behandlingen af ​​diplopi afhænger altid af dens årsag. For eksempel, i tilfælde af forbigående binokulært dobbeltsyn på grund af konvergensinsufficiens, anvendes diplopikorrektion med briller; prismatiske briller bruges til diplopi: et såkaldt Fresnel-prisme - en tynd gennemsigtig plastikplade med kantede riller, der skaber en prismatisk effekt (ændrer retningen af ​​billedet, der kommer ind i øjet) er fastgjort til brillernes linse. [8],[9]

Der anvendes et øjenplaster eller briller med en okklusiv linse.

Botox (botulinumtoksin) kan injiceres i en stærkere øjenmuskel for at genoprette en svækket ekstraokulær muskel.[10]

Kaschenko ortoptiske øvelser til diplopi er ordineret for at hjælpe med at genoprette øjnenes fusionsrefleks; de er beskrevet detaljeret i publikationen - Strabismus - Behandling

Passende øjendråber til diplopi bruges til tørre øjne. Ophthalek eller Emoxipin dråber indeholdende methylethylpyridinolhydrochlorid til diplopi kan ordineres i tilfælde af posttraumatisk intraokulær blødning eller akut cerebral cirkulationsforstyrrelse i tilfælde af slagtilfælde.

Kirurgisk behandling bruges til fjernelse af grå stær, fremskreden keratoconus, nethindeskader, makulær fibrose; diplopioperation udføres for at fjerne en tumor i øjets eller hjernens kredsløb, øjenhulebrud, problemer med skjoldbruskkirtlen.[11]

Mere information i historien - Behandling af dobbeltsyn

Forebyggelse

I betragtning af den brede vifte af årsager og risikofaktorer er det svært at forhindre diplopi, og i mange tilfælde er det simpelthen umuligt. Men rettidig behandling af sygdomme, der fører til dette synsproblem, kan give gode resultater.

Vejrudsigt

Prognosen for diplopi er individualiseret og afhænger helt af den underliggende tilstand, der forårsager den.