Diplopi: binokulær, monokulær

En synshandicap, hvor en person ser én genstand og to (i det lodrette eller vandrette plan), defineres som diplopi (fra græsk *diploos* – dobbelt og *ops* – øje). [ 1 ]

Epidemiologi

Ifølge kliniske studier er diplopi binokulær i 89% af tilfældene. Kæmpecellearteritis er hovedårsagen til diplopi i 3-15% af tilfældene.

Diplopi observeres hos 50-60% af patienter med myasthenia gravis og progressiv supranukleær parese.

I næsten 11% af tilfældene med dobbeltsyn på kun ét øje er årsagen ansigtstraume, sygdom i skjoldbruskkirtlen eller aldersrelaterede oftalmologiske problemer. Og hos næsten det samme antal patienter opstår denne synsforstyrrelse på grund af dysfunktion i de højere mekanismer for øjenbevægelseskontrol.

Årsager diplopier

Eksperter nævner følgende hovedårsager til denne synsforstyrrelse [ 2 ]:

• oftalmologiske problemer i form af uklarhed af linsen (grå stær) eller glaslegemet, skade på nethinden eller iris, hornhindeafvigelser - keratokonus, brydningsfejl (især ukorrigeret astigmatisme ), undertiden - tørre øjne og tårefilmsmangel, samt idiopatisk inflammation eller tumor i øjets orbita;
• begrænsning af bevægelsen af en eller flere ekstraokulære (oculomotoriske) muskler, der sikrer øjenæblernes mobilitet og fiksering af deres position - på grund af deres svaghed ved myasthenia gravis, samt som følge af parese/lammelse.

Skader på kranienerverne, hjernestammen og demyeliniserende sygdomme (myelitis, multipel sklerose, Guillain-Barré syndrom) kan forårsage diplopi, når kranienerverne [ 3 ], der innerverer øjenmusklerne, påvirkes. Diplopi er en af manifestationerne af degenerative forandringer i centralnervesystemet – hjernestammen og basalganglierne – ved progressiv supranukleær parese, Parkinsons sygdom og skader på strukturerne i det autonome nervesystem, som ved Parinauds syndrom.

Posttraumatisk diplopi – i de fleste tilfælde efter et slag i ansigtet, samt ved et brud på øjenhulen (orbital fundus) – er forbundet med skade på den tredje kranienerve, hvilket fører til denervering af den inferiore rectusmuskel (m. rectus inferior).

På grund af cerebrovaskulært uheld opstår diplopi efter et slagtilfælde – hæmoragisk (intracerebral blødning) eller iskæmisk (hjerneinfarkt). Diplopi af vaskulær oprindelse udvikles i tilfælde af granulomatøs inflammation i aorta og dens grene – kæmpecellearteritis, samt intrakraniel aneurisme.

Dobbeltsyn ved diabetes eller skjoldbruskkirtelproblemer, såsom autoimmun kronisk thyroiditis, betragtes som diplopi ved endokrin oftalmopati. I det første tilfælde er årsagen ufuldstændig lammelse af den oculomotoriske nerve - diabetisk oftalmoplegi (oftalmoparese). Og ved thyroiditis observeres hyperplasi af vævet i øjenhulens muskulære tragt med exophthalmus.

Diplopi ved cervikal osteochondrose forklares ved deformation af intervertebrale skiver i den cervikale rygsøjle og kompression af vertebralarterien med indsnævring af dens lumen og forringelse af nervevævets trofisme.

Alkoholisk diplopi betragtes som en del af alkoholisk polyneuropati; en kritisk mangel på thiamin (vitamin B1) i kroppen hos personer med kronisk alkoholafhængighed fører til den såkaldte Wernickes encefalopati, hvor hjernestammen og det tredje par hjernenerver påvirkes.

Diplopi kan udvikle sig efter øjenkirurgi for grå stær, glaukom, strabismus eller nethindeløsning på grund af skader på de ekstraokulære muskler.

Hvorfor kan børn have dobbeltsyn? Først og fremmest på grund af latent strabismus - heterofori, selvom en skæv blikkestilling ved fødslen eller i de første leveår muligvis ikke ledsages af dobbeltsyn, da barnets udviklende centralnervesystem er i stand til at undertrykke det billede, der opfattes af det afvigende øje. I dette tilfælde er der risiko for synstab i dette øje.

Læs om hvornår og hvorfor strabismus og diplopi kombineres i publikationerne:

• Samtidig strabismus
• Paralytisk strabismus

Diplopi observeres i mange genetisk bestemte syndromer hos børn, for eksempel Arnold-Chiari syndrom, Duane syndrom, Brown syndrom osv.

Derudover kan forekomsten af diplopi være en konsekvens af skade på hjernevæv (subkortikale neuroner) forårsaget af mæslingevirus (Measles morbillivirus), hvilket fører til udvikling af subakut skleroserende panencephalitis.

Læs også – Øjenbevægelsesforstyrrelse med dobbeltsyn

Risikofaktorer

Risikofaktorer omfatter:

• kraniocerebralt traume med lammelse af trochlearnerven, øget cerebralt tryk, dannelse af carotis-kavernøs fistel;
• blå mærker og skader på øjnene;
• betændelse i hjernemembranerne (meningitis);
• kronisk arteriel hypertension (truer udviklingen af slagtilfælde);
• diabetes mellitus;
• forhøjede niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner ved tyreotoksikose eller diffus toksisk struma (Graves' sygdom);
• helvedesild (herpes zoster med Varicella zoster-viruslæsioner i hjernens nerveganglier);
• intracerebrale og maxillofaciale neoplasmer (herunder cystiske);
• Anatomiske anomalier i ansigtskraniet ved medfødte (syndromiske) dysostoser og okulære manifestationer af kraniosynostoser.

Patogenese

Øjenbevægelser flytter visuelle stimuli til fovea centralis i nethindens makula lutea og opretholder fovea centralis' fiksering på et objekt i bevægelse eller under hovedbevægelser. Disse bevægelser varetages af det okulære motoriske system: okulære motoriske nerver og kerner i hjernestammen, vestibulære strukturer og ekstraokulære muskler.

Når man overvejer mekanismen for udvikling af diplopi, er det nødvendigt at tage højde for muligheden for nukleare og infranukleære øjenbevægelsesforstyrrelser med skade på enhver nerve, der udfører funktionerne i de ekstraokulære muskler:

• oculomotorisk nerve (III par – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nervus trochlearis (IV-par – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nerve (VI-par – nervus abducens).

De passerer alle fra hjernestammen eller pons ind i subarachnoidalrummet og konvergerer derefter i de venøse, blodfyldte kavernøse bihuler på siderne af hypofysen. Og fra disse bihuler løber nerverne ved siden af hinanden ind i den øvre orbitale fissur, og derfra passerer hver af dem til "sin" muskel og danner et neuromuskulært forbindelsespunkt.

Således kan læsioner, der forårsager dobbeltsyn, være til stede langs hele disse nervers længde, inklusive de strukturer, der omgiver dem, såvel som patologier i de ekstraokulære muskler og dysfunktion i de neuromuskulære forbindelser (karakteristisk for myasteni). [ 6 ]

En nøglerolle i patogenesen af diplopi spiller også supranukleære (supranukleære) øjenbevægelsesforstyrrelser, der opstår ved skade over niveauet af de oculomotoriske nervekerner - i hjernebarken, den forreste del og den øvre colliculus af mellemhjernen, i lillehjernen. Disse omfatter tonisk blikafvigelse, forstyrrelser i saccade (hurtig) og jævn forfølgelse (samtidig bevægelse af begge øjne mellem faser af blikfiksering). Fokusering af synet ved diplopi er nedsat; der er mangel på konvergens (konvergens af de visuelle akser); mangel på divergens (adskillelse af de visuelle akser); fusionsanomalier (bifoveal fusion) - forening af visuelle stimuli fra de tilsvarende nethindebilleder til en enkelt visuel opfattelse.

Patogenesen af diplopi diskuteres mere detaljeret i publikationen – Hvorfor ser jeg dobbelt, og hvad skal jeg gøre?

Forms

Der findes forskellige typer af diplopi. Når synsakserne er forskudte, forsvinder dobbeltsynet, når det ene øje er lukket, men i tilfælde af oftalmologiske problemer (patologier i linsen, hornhinden eller nethinden) observeres monokulær diplopi - dobbeltsyn, der opstår, når man ser med det ene øje. Men når patienter med monokulær diplopi af enhver ætiologi lukker det berørte øje, ser de ét billede.

Dobbeltsyn i begge øjne – binokulær diplopi – opstår, når de billeder, der modtages af begge øjne, ikke stemmer helt overens og forskydes i forhold til hinanden. Et sådant skift kan forekomme pludseligt som følge af vaskulær skade under et slagtilfælde, og en gradvis progression af patologien er typisk for kompressionsskader på en hvilken som helst af de kraniale oculomotoriske nerver. I dette tilfælde ophører billedet med at fordobles, hvis en person lukker det ene øje.

Afhængigt af forskydningsplanet kan diplopi være lodret, vandret og skrå (skrå og torsionel).

Dobbeltsyn i det vertikale plan – vertikal diplopi/diplopi, når man ser ned – er resultatet af lammelse eller skade på trochlearnerven (IV), som innerverer den øvre skrå muskel i øjet (m.obliquus superior). Det observeres ofte ved myasteni, hypertyreose, en tumor lokaliseret i øjets bane og supranukleære læsioner. Og i tilfælde af en skade på øjets bane kan det negative tryk i bihulerne have en kompressionseffekt på øjets nedre væg, hvorved den nedre rectusmuskel i øjet bliver fanget, hvilket fører til vertikal diplopi med manglende evne til at løfte det berørte øje op – det vil sige, når man ser ned. Men skade på abducens (VI) kranienerven forårsager diplopi ved sideblik.

Et karakteristisk træk ved horisontal diplopi, som mange patienter med Parkinsons sygdom og multipel sklerose lider af, er, at den først viser sig efter længere tids observation af tæt placerede objekter. Oprindelsen til denne type dobbeltsyn er oftest forbundet med lammelse af den sjette nerve og nedsat innervation af den laterale rectusmuskel (m. rectus lateralis), hvilket fører til esotropi (konvergent strabismus); med divergensinsufficiens i alderdommen, idiopatisk manglende evne til at justere øjnene ved fokusering på tætte objekter (konvergensinsufficiens) hos børn og voksne; med lateralt medullært syndrom - skade på det midterste nervebundt placeret i hjernestammen (ansvarlig for koordinationen af øjenbevægelser) og tilhørende forringelse af det laterale blik - internukleær oftalmoplegi.

Skrå og torsionel diplopi (med skrå dobbeltsyn) er forbundet med parese af de øvre og nedre rectusmuskler og lateralt medullært syndrom, primær orbital tumor, oculomotorisk (III) nerveneuropati, Parinaud syndrom eller Miller-Fisher syndrom. Patienter med sådan diplopi har et hovedtilt til den modsatte side.

Forbigående diplopi (intermitterende) forekommer hos patienter i katapleksi , med alkoholforgiftning, brug af visse lægemidler; med hovedskader, såsom hjernerystelse. Og vedvarende diplopi (binokulær) udvikles med forskydning af makula eller fovea centralis, hos patienter med isoleret skade på den tredje kranienerve eller dekompenseret medfødt lammelse af den fjerde nerve.

Dobbeltsyn forbundet med en fusionsforstyrrelse – processen med central og perifer sensorisk fusion, det vil sige at kombinere billeder fra hvert øje til ét – defineres som sensorisk diplopi.

I tilfælde hvor øjnenes vandrette akser ikke falder sammen, kan billederne af venstre og højre øje "bytte" plads, og dette er binokulær krydsdiplopi.

Komplikationer og konsekvenser

Den væsentligste komplikation ved dobbeltsyn i sig selv er det ubehag, patienten oplever, og manglende evne til at udføre mange handlinger (for eksempel at køre bil, udføre handlinger, der kræver præcision). Selvfølgelig har de patologier, der forårsager dobbeltsyn, deres egne komplikationer og konsekvenser.

Diplopi og handicap. Alvorlig, ukorrigerbar dobbeltsyn i begge øjne reducerer arbejdsevnen alvorligt og kan føre til handicap.

Diagnosticering diplopier

For at diagnosticere diplopi er en grundig patienthistorie og klinisk undersøgelse nødvendig. Der udføres en øjenundersøgelse og en okulær motilitetstest - en øjenbevægelsesundersøgelse med Hess-screentesten, som muliggør en objektiv vurdering af det indre og ydre rotationsområde for hvert øje.

I tilfælde af monokulær diplopi er refraktometri og okklusionstest obligatorisk.

Andre instrumentelle diagnostiske metoder anvendes også, især oftalmoskopi, refraktometri, radiografi af øjenhulerne og magnetisk resonansbilleddannelse (MR) af hjernen.

Følgende tests tages: generel blodprøve, C-reaktivt protein-test, test for skjoldbruskkirtelhormonniveau, test for forskellige autoantistoffer osv. Analyse af cerebrospinalvæske og bakteriekultur af tårevæske og konjunktivaludstrygning udføres. [ 7 ]

For patienter med diplopi betyder differentialdiagnose at lede efter en specifik årsag til synsforstyrrelsen.

Behandling diplopier

Behandling af diplopi afhænger altid af dens årsag. For eksempel, i tilfælde af forbigående binokulært dobbeltsyn forbundet med konvergensinsufficiens, anvendes diplopikorrektion med briller; prismatiske briller anvendes til diplopi: et såkaldt Fresnel-prisme fastgøres til brillernes linse – en tynd transparent plastfolie med kantede riller, der skaber en prismatisk effekt (ændrer retningen af billedet, der kommer ind i øjet). [ 8 ], [ 9 ]

Der anvendes en øjenlap eller briller med en okklusiv linse.

For at genoprette en svækket øjenmuskel kan Botox (botulinumtoksin) injiceres i en stærkere øjenmuskel. [ 10 ]

Ortoptiske øvelser ifølge Kashchenko er ordineret til diplopi, som hjælper med at genoprette øjnets fusionsrefleks; de er beskrevet detaljeret i publikationen - Strabismus - Behandling

De tilsvarende øjendråber mod diplopi anvendes til tørre øjne. Og dråber indeholdende methylethylpyridinolhydrochlorid Oftalek eller Emoxipin mod diplopi kan ordineres i tilfælde af posttraumatisk intraokulær blødning eller akut cerebrovaskulær ulykke ved slagtilfælde.

Kirurgisk behandling bruges til at fjerne grå stær, ved fremskreden keratokonus, nethindeskader og makulafibrose; kirurgi for diplopi udføres for at fjerne en tumor i øjenhulen eller hjernen, i tilfælde af øjenhulebrud og i tilfælde af problemer med skjoldbruskkirtlen. [ 11 ]

Mere information i materialet - Behandling af dobbeltsyn

Forebyggelse

I betragtning af den brede vifte af årsager og risikofaktorer er det vanskeligt at forebygge dobbeltsyn, og i mange tilfælde er det simpelthen umuligt at forebygge det. Men rettidig behandling af sygdomme, der fører til dette synsproblem, kan give gode resultater.

Vejrudsigt

Prognosen for diplopi er individuel og afhænger helt af den underliggende tilstand, der forårsager den.