Tremor: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Tremor er en ufrivillig vibration i enhver del af kroppen forårsaget af alternerende eller synkrone sammentrækninger af gensidigt innerverede muskler.

Diagnose af den underliggende sygdom tremor er ofte en meget kompleks opgave, hvis løsning først og fremmest kræver en korrekt syndromisk beskrivelse af tremor. I forbindelse med ovenstående lægges der stor vægt på principperne for klinisk beskrivelse af tremor.

• Det vigtigste princip er en klar sondring mellem tre typer tremor: hviletremor, postural tremor og intentionstremor. Hvis den samme patient ikke kun har hviletremor, men også postural eller intentionstremor, beskrives og registreres alle typer tremor som separate, uafhængige typer, hvilket nødvendigvis understreger den relative sværhedsgrad af hver af dem. For eksempel kan en patient have en svær hviletremor, en mindre udtalt postural tremor og en endnu mindre udtalt intentionstremor. Et sådant billede er typisk for svære tremorformer af Parkinsonisme. Disse samme komponenter af tremor uden for Parkinsonisme har normalt forskellige sammenhænge: enten dominerer postural tremor (hvilket er typisk for svær essentiel tremor) eller intentionstremor (i tilfælde af cerebellare læsioner).
• Andre vigtige principper for beskrivelse af tremor er:
  • Lokalisering (arme, hoved, ansigtsmuskler, underkæbe, tunge, læber, kinder, stemmebånd, ben, torso), fordelingstræk (ved hemitype, generaliseret osv.) samt andre topografiske træk (f.eks. tremor af kun tommelfingeren eller bugvægsmusklerne, tremor af øjenæblerne eller ortostatisk tremor, distal eller proximal accentuering af tremor, symmetri/asymmetri).
  • Motorisk mønster af tremor (fleksion-ekstension; pronation-supination; “rulning af piller”, “ja-ja”, “nej-nej”; flagren).
  • Amplitude-frekvenskarakteristika, rystelsernes sværhedsgrad, træk ved dens forløb (debutvarianter og efterfølgende dynamik).
  • Syndromisk miljø af tremor, det vil sige en beskrivelse af de neurologiske symptomer, som tremor optræder imod.

Overholdelse af ovenstående principper for beskrivelse af tremorsyndrom er en nødvendig forudsætning for en vellykket differential- og nosologisk diagnose af tremor.

Hvad forårsager rystelser?

• Hviletremor (3,5-6 Hz).
  • Parkinsons sygdom.
  • Sekundær (symptomatisk) parkinsonisme.
  • "Parkinsonisme plus" syndromer og andre arvelige degenerative sygdomme ledsaget af Parkinsons syndrom (Wilson-Konovalovs sygdom, Hallervorden-Spatz sygdom osv.).
• Postural tremor (6-12 Hz).
  • Fysiologisk tremor.
  • Øget (forstærket) fysiologisk tremor (under stress, endokrine sygdomme, forgiftning).
  • Benign essentiel tremor (4-12 Hz): autosomal dominant, sporadisk, i kombination med nogle sygdomme i centralnervesystemet (Parkinsons sygdom, dystoni) og det perifere nervesystem (polyneuropati, refleks sympatisk dystrofi).
  • I tilfælde af organisk patologi i hjernen (toksisk, tumor og andre læsioner i lillehjernen, Wilson-Konovalovs sygdom, neurosyfilis).
• Intentionstremor (3-6 Hz) skyldes skader på hjernestammen, lillehjernen og deres forbindelser (multipel sklerose, degeneration og atrofi i hjernestammen og lillehjernen, Wilson-Konovalovs sygdom, karsygdomme, tumorer, forgiftning, traumatisk hjerneskade osv.).
• Rubral tremor.
• Psykogen tremor.

Neurokemiske ændringer i tremor

Undersøgelse af hjernen hos afdøde patienter med essentiel tremor har ikke afsløret nogen specifikke patologiske forandringer eller en specifik neurokemisk defekt. Selvom læsioner i cerebellare efferenter eller afferenter kan forårsage tremor, er det stadig uklart, om der er en specifik neurokemisk defekt til grund. Neuroimaging-studier hjælper med at identificere de neurale kredsløb, der er involveret i patogenesen af tremor.

Typer af rysten

Hviletremor

Hviletremor har normalt en frekvens på 3,5-6 Hz. Lavfrekvent (normalt 4-5 Hz) hviletremor er en typisk manifestation af Parkinsons sygdom, såvel som mange andre sygdomme i nervesystemet ledsaget af parkinsonismesyndrom, så det kaldes ofte parkinsonsk tremor. Sekundær (symptomatisk) parkinsonisme (vaskulær, postencefalitisk, lægemiddelinduceret, toksisk, posttraumatisk osv.) manifesterer sig også normalt med tremor (selvom det er mindre typisk for vaskulære former for parkinsonisme), som har de samme karakteristika som ved Parkinsons sygdom (lavfrekvent hviletremor med en karakteristisk fordeling, forløb og tendens til generalisering).

Postural tremor

Postural tremor opstår i en ekstremitet, når den holdes i en bestemt position. Denne tremor har en frekvens på 6-12 Hz. Postural tremor omfatter fysiologisk tremor (asymptomatisk tremor), øget (accentueret) fysiologisk tremor, der opstår under følelsesmæssig stress eller andre "hyperadrenerge" tilstande (thyreotoksikose, fæokromocytom, indtagelse af koffein, noradrenalin og andre lægemidler), essentiel tremor samt tremor ved nogle organiske sygdomme i hjernen (alvorlige cerebellære læsioner, Wilson-Konovalovs sygdom, neurosyfilis).

Intentionsskælv

Intentionstremor har et karakteristisk motorisk mønster, dens frekvens er 3-5 Hz. Intentionstremor er typisk for skader på hjernestammen, lillehjernen og dens forbindelser (multipel sklerose, degeneration og atrofi af lillehjernen og hjernestammen, Wilson-Konovalovs sygdom, samt vaskulære, tumor- og toksiske læsioner i dette område af hjernen). Deres diagnose stilles ved karakteristiske ledsagende neurologiske symptomer, der indikerer involvering af grå og hvid substans i hjernestammen og lillehjernen, ofte med et typisk billede på CT- eller MR-scanning.

Det skal huskes, at cerebellære varianter af tremor ikke kun omfatter forsætlig tremor, men også sådanne fænomener som titubation, som manifesterer sig i rytmiske svingninger i hovedet og undertiden torsoen (især mærkbar, når patienten står), og postural tremor i de proximale dele af lemmerne (lår eller lår).

Rubral tremor

Rubral tremor (mere korrekt kaldet midthjernetremor) er karakteriseret ved en kombination af hviletremor (3-5 Hz), endnu mere udtalt postural tremor og maksimalt udtalt intentionstremor (intentionstremor → postural tremor → hviletremor). Det optræder ved skade på midthjernen på grund af slagtilfælde, kraniocerebralt traume eller, sjældnere, ved en tumor eller demyeliniserende (multipel sklerose) proces i hjernens ben. Denne tremor optræder i lemmerne modsat siden af midthjernelæsionen.

Psykogen tremor

Psykogen tremor er en af varianterne af psykogene bevægelsesforstyrrelser. Kliniske kriterier for psykogen tremor inkluderer pludselig (normalt følelsesmæssig) indtræden, statisk eller bølgelignende (men ikke progressiv) forløb, tilstedeværelsen af spontane remissioner eller remissioner forbundet med psykoterapi, tremorens "komplekse" natur (alle hovedtyper af tremor kan være ligeligt repræsenteret), tilstedeværelsen af kliniske dissociationer (selektiv bevarelse af visse lemfunktioner i nærvær af grov tremor i den), placeboeffektivitet, samt nogle yderligere tegn (herunder klager, anamnese og resultater af neurologisk undersøgelse), der bekræfter lidelsens psykogene natur.

Fysiologisk tremor

Fysiologisk tremor er til stede normalt, men manifesterer sig i så små bevægelser, at den kun bliver mærkbar under visse betingelser. Normalt er det postural og intentionel tremor, lav amplitude og hurtig (8-13 pr. sekund), der afsløres ved strækning af armene. Fysiologisk tremor øges i amplitude med angst, stress, træthed, stofskifteforstyrrelser (f.eks. hyperadrenerge tilstande under alkohol- eller stofmisbrug eller tyreotoksikose) som reaktion på brugen af visse lægemidler (f.eks. koffein, andre fosfodiesterasehæmmere, beta-adrenerge agonister, glukokortikoider). Alkohol og andre beroligende midler undertrykker normalt tremor.

Medmindre der er alvorlige klager, er behandling ikke nødvendig. Fysiologisk tremor, som forværres ved alkoholabstinenser eller tyreotoksikose, reagerer godt på behandling af disse tilstande. Benzodiazepiner oralt 3-4 gange dagligt (f.eks. diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) er nyttige til tremor forbundet med kronisk angst, men deres langvarige brug bør undgås. Propranolol 20-80 mg oralt 4 gange dagligt (samt andre betablokkere) er ofte effektivt til tremor forbundet med medicin eller akut angst (f.eks. sceneskræk). Hvis betablokkere er ineffektive eller ikke tolereres, kan primidon 50-250 mg oralt 3 gange dagligt forsøges. Små doser alkohol er undertiden effektive.

Andre typer rystelser

Den såkaldte dystoniske tremor (rystende spasmodisk torticollis, rysten af forfatterkramper), "kanin"-syndrom (neuroleptisk tremor i underkæben og læberne) nævnes i litteraturen som uafhængige fænomener. Fænomenologisk set ligner rytmiske fænomener som asterixis (flappende, negativ myoklonus), myorhythmia, segmental myoklonus tremor, men ifølge dannelsesmekanismen hører de ikke til tremor.

Særlige former for tremor (ortostatisk tremor, "smiltremor", vokal tremor, hagetremor - geniospasme) betragtes som varianter af essentiel tremor.

Den mest almindelige type postural og kinetisk tremor er forstærket fysiologisk tremor, som normalt har lav amplitude og høj frekvens (12 cyklusser/s). Fysiologisk tremor øges efter fysisk anstrengelse, ved tyreotoksikose og ved brug af forskellige lægemidler såsom koffein, adrenerge midler, lithium og valproinsyre.

Essentiel tremor

Den næste almindelige type tremor er den såkaldte essentielle eller familiære tremor, som normalt er langsommere end forstærket fysiologisk tremor. Essentiel tremor kan involvere lemmerne såvel som hoved, tunge, læber og stemmebånd. Tremor intensiveres under stress og kan i alvorlige tilfælde føre til invaliditet hos patienten. Patienter med denne type tremor har ofte nære slægtninge, der lider af den samme sygdom. Lokaliseringen og sværhedsgraden af tremor inden for en enkelt familie varierer dog betydeligt. Lemmer kan være involveret asymmetrisk, men strengt ensidig tremor indikerer normalt en anden sygdom. Tremor aftager ofte efter indtagelse af alkohol, men intensiveres af koffein, stress eller samtidig tyreotoksikose (som forstærket fysiologisk tremor). Tremor kan være asynkron i forskellige lemmer - i modsætning til synkron hviletremor ved Parkinsons sygdom. I denne henseende klarer en patient, der ikke er i stand til at holde en kop væske med den ene hånd uden at spilde den på grund af tremor, denne opgave meget bedre ved at holde koppen med begge hænder - de asynkrone bevægelser af hænderne dæmper delvist hinandens vibrationer.

Benign essentiel tremor omfatter i øjeblikket ikke kun autosomalt dominante og sporadiske varianter af essentiel tremor, men også dens kombinationer med andre sygdomme i det centrale og perifere nervesystem, herunder dystoni, Parkinsons sygdom, perifere neuropatier (CIDP, arvelig sensorimotorisk neuropati type I og II, GBS, uræmisk, alkoholisk og andre polyneuropatier).

Der er flere muligheder for diagnostiske kriterier for essentiel tremor, nedenfor er en af de mest almindeligt anvendte.

Diagnostiske kriterier for essentiel tremor (Rautakoppi et al., 1984).

1. Hyppige (mindst flere gange om ugen) eller vedvarende rystelser i lemmerne og/eller hovedet.
2. Postural eller kinetisk karakter af tremor (muligvis med eller uden en tilsigtet komponent).
3. Fravær af andre neurologiske sygdomme, der kan forårsage tremor.
4. Ingen tidligere behandling med lægemidler, der kan forårsage tremor.
5. En familiehistorie med lignende rystelser hos andre familiemedlemmer (bekræfter diagnosen).

Tremor kan forekomme ved andre ekstrapyramidale sygdomme, såsom myoklonisk dystoni, der er karakteriseret ved hurtige muskeltrækninger. Ortostatisk tremor og isoleret postural tremor skelnes som separate varianter. I øjeblikket er der en aktiv søgning i gang efter en genetisk defekt ved essentiel tremor. Hidtil har det kun været muligt at kortlægge genet i individuelle familiære tilfælde, men dets produkt er endnu ikke blevet identificeret. Det er muligt, at sygdommen er forbundet med flere gener. Forskellige familier adskiller sig ofte i deres reaktion på alkohol, tilstedeværelsen af samtidige ekstrapyramidale syndromer (myoklonus, dystoni, parkinsonisme). Efter at have identificeret den genetiske defekt i forskellige familier, vil det være muligt at bestemme, hvilke kliniske nuancer der er genetisk bestemte, og hvilke der blot afspejler sygdommens fænotypiske variation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cerebellar tremor

Ved læsioner i lillehjernen har tremor normalt også en kinetisk og postural karakter. Lavfrekvente oscillationer i lemmet opstår som følge af ustabilitet i dets proximale del. Samtidig forsvinder tremoren, hvis lemmet er stabiliseret. Differentiering af cerebellar og essentiel tremor forårsager normalt ikke vanskeligheder. Cerebellar tremor intensiveres, når lemmet nærmer sig målet, hvorimod amplituden af hyperkinesis ved essentiel tremor forbliver omtrent den samme under hele udførelsen af den målrettede bevægelse. Ved læsioner i lillehjernen er der udover tremor også en udtalt forringelse af finmotorisk koordination, hvorimod motorisk koordination normalt ikke påvirkes ved essentiel tremor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tremorbehandling

Adskillige lægemidler anvendes til behandling af essentiel tremor - beta-adrenerge receptorantagonister, benzodiazepiner og primidon. De mest effektive er beta-adrenerge blokkere, som reducerer tremorens amplitude og ofte forårsager betydelig klinisk forbedring. Lave doser benzodiazepiner (især clonazepam) kan også reducere sværhedsgraden af essentiel tremor. De anvendes som monoterapi eller i kombination med beta-adrenerge blokkere. Da tolerance over for disse lægemidlers virkning kan udvikles over tid, anbefales det dog ikke at bruge dem regelmæssigt, men efter behov - for eksempel før en offentlig begivenhed eller i en periode med særlig stress. Alkohol kan bruges til at reducere tremor, men risikoen for at udvikle alkoholisme begrænser brugen. At drikke en alkoholholdig drik før et måltid kan dog give dig mulighed for at spise og drikke mere roligt. Endelig, for at reducere essentiel tremor, anvendes små doser primidon (25-250 mg/dag) som monoterapi eller i kombination med betablokkere.

Farmakoterapi mod cerebellar tremor er normalt ineffektiv. Der er dog rapporter om vellykket behandling med clonazepam og primidon. Stereotaktisk thalamotomi eller thalamisk mikrostimulation kan være en effektiv tilgang til behandling af svær cerebellar tremor.