Takykardi

Takykardi er en stigning i hjertefrekvensen over 100 per minut. Den negative effekt af takykardi på myokardiet forklares ved, at koronar blodgennemstrømning primært forekommer under diastole. Ved en for høj hjertefrekvens reduceres diastolens varighed kritisk, hvilket fører til et fald i koronar blodgennemstrømning og myokardieiskæmi. Rytmefrekvensen, hvor sådanne forstyrrelser er mulige, er mere end 200 per minut ved smalkompleks takykardi og mere end 150 per minut ved bredkompleks takykardi. Dette forklarer, hvorfor bredkompleks takykardi tolereres dårligere.

Symptomer Takykardier

Hvis der registreres takykardi på elektrokardiogrammet eller EKG-monitoreringen, men der ikke er pulsering over arterierne, vurderes denne tilstand som hjertestop og ikke som periarrestarytmi. Behandling af sådanne patienter udføres i henhold til den universelle algoritme for genoplivningsforanstaltninger. En undtagelse fra denne regel er tilfældet, når der er takykardi med smalle QRST-komplekser med en meget høj hjertefrekvens (over 250 slag i minuttet). Der er to typer periarrest takykardi:

• takykardi med smalle QRS-komplekser;
• takykardi med brede QRS-komplekser.

Typisk forårsager takykardi med smalle QRS-komplekser mindre forstyrrelse af det kardiovaskulære system end takykardi med brede QRS-komplekser.

Hvis der registreres pulsering i arterierne, bør tilstedeværelsen eller fraværet af følgende ugunstige prognostiske tegn hos patienten vurderes:

• Blodtryk under 90 mmHg;
• Puls over 150 slag i minuttet;
• brystsmerter;
• hjertesvigt;
• bevidsthedsforstyrrelser.

Forms

Takykardi med bredt QRS-kompleks

Det generelle princip for behandling af bred QRS-kompleks takykardi i perioden omkring hjertestop er, at sådan takykardi primært bør betragtes som ventrikulær. Der er en mulighed for, at et sådant elektrokardiografisk billede kan være forårsaget af supraventrikulær takykardi med aberrant ledning (dvs. udviklet på baggrund af grenblok), men det er bedre at behandle supraventrikulær takykardi som ventrikulær end omvendt. Især hos en patient, der lige har haft hjertestop. Ikke desto mindre anbefales det at følge visse regler for fortolkning af sådanne elektrokardiografiske ændringer for med størst sandsynlighed at bestemme typen af hjertesygdom og vælge den mest rationelle behandlingstaktik.

Først og fremmest er det nødvendigt at fastslå, om patienten har en regelmæssig takykardirytme med brede QRS-komplekser. Normalt bestemmes ventrikulærrytmens regelmæssighed af RR-intervallerne. Hvis R-tænderne følger hinanden med lige store intervaller, kan vi med sikkerhed sige, at rytmen er regelmæssig. Hvis intervallerne afviger fra hinanden, bør der drages en konklusion om rytmens uregelmæssighed. Ved takyarytmier med et udvidet QRS-kompleks er der undertiden vanskeligheder med at identificere individuelle tænder, så rytmen kan bedømmes ud fra regelmæssigheden af intervallerne mellem QRS-komplekserne.

Takykardi med bred QRS og regelmæssig rytme

Ved fravær af arteriel hypotension, brystsmerter, hjertesvigt og nedsat bevidsthed bør patienten administreres 300 mg cordarone i en 5% glukoseopløsning intravenøst (over 10-20 minutter) efterfulgt af en vedligeholdelsesinfusion (900 mg cordarone over 24 timer).

Nøje overvågning af patientens tilstand er nødvendig, en konsultation med en kardiolog er påkrævet, og man skal være forberedt på at udføre elektrisk kardioversion, hvis patientens tilstand forværres, eller hvis takykardianfaldet er langvarigt (hvis anfaldet varer flere timer).

Hvis der er overbevisende beviser for, at det brede QRS-kompleks skyldes grenblok, og der er supraventrikulær takykardi til stede, bør behandlingsalgoritmen for smal QRS-takykardi følges. I tilfælde af usikkerhed eller tvivl bør sådan takykardi behandles som ventrikulær.

Det skal altid huskes, at ventrikulær takykardi er mest sandsynlig at udvikle sig i den akutte fase af myokardieinfarkt og hos patienter med en etableret diagnose af koronar hjertesygdom.

Det er bydende nødvendigt at tage hensyn til den underliggende sygdom, der forårsagede hjertearytmien. Hos alle patienter er korrektion af hypoxi, hyperkapni, syre-base- og vand-elektrolyt-ubalance vigtig. Det er muligt at stoppe takykardi med et bredt QRS og regelmæssig rytme ved hjælp af spiserørskonkurrerende hyppig stimulation.

Takykardi med bred QRS og uregelmæssig rytme

Takykardi med bred QRS og uregelmæssig rytme kan skyldes:

• atrieflimren (AF) med samtidig blokade af en af His-bundtgrenene;
• atrieflimren med for tidlig ventrikulær excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom);
• polymorf ventrikulær takykardi (sandsynligheden for dens udvikling uden signifikante forstyrrelser i systemisk hæmodynamik er ekstremt lav).

Alle patienter bør konsulteres af en kardiolog og en specialist i funktionel terapi. Efter diagnosen udføres behandling af atrieflimren med samtidig grenblok i henhold til algoritmen for behandling af atrieflimren. Hos patienter med atrieflimren og Wolff-Parkinson-White syndrom bør zlenosin, digoxin, verapamil eller diltiazem ikke anvendes. Disse lægemidler forårsager atrioventrikulær knudeblok og kan forværre eksisterende lidelser. Optimal behandling for sådanne patienter er elektrisk kardioversion.

Behandling af polymorf ventrikulær takykardi bør begynde med seponering af alle lægemidler, der forlænger QT-intervallet. Korrektion af eksisterende elektrolytubalancer (især hypokaliæmi) bør udføres. Magnesiumsulfat i en dosis på 2 g (intravenøst over 10 minutter) er indiceret. Hvis der opstår komplikationer, er øjeblikkelig synkroniseret elektrisk kardioversion indiceret. Hvis patienten ikke har arteriel pulsation, bør elektrisk defibrillering udføres øjeblikkeligt, og en universel genoplivningsalgoritme bør anvendes.

Smal QRS-kompleks takykardi

Varianter af takykardi med et smalt QRS-kompleks og regelmæssig rytme:

• sinus takykardi;
• atriel takykardi;
• atrioventrikulær takykardi;
• atrieflatter med regelmæssig atrioventrikulær overledning (normalt 2:1).

De mest almindelige årsager til takykardi med et smalt QRS-kompleks og uregelmæssig rytme er atrieflimren eller atrieflatter med forskellig atrioventrikulær ledning.

Takykardi med smal QRS og regelmæssig rytme

Sinus-takykardi er en stigning i antallet af hjerteslag, der stammer fra sinusknuden. Det kan være forårsaget af øget sympatisk eller undertrykt parasympatisk påvirkning af sinusknuden. Det kan forekomme som en normal reaktion på fysisk anstrengelse, som en kompenserende reaktion på myokardieskade, hypoksiske tilstande, hormonelle ændringer (thyreotoksikose), smerter, feber, blodtab osv.

Elektrokardiogrammet for sinus takykardi er karakteriseret ved en forkortelse af RR-, PQ-, QT-intervallet, en forstørret og let forstærket P-bølge. Sinus takykardi kan forekomme i form af paroxysmer, men den adskiller sig fra paroxysmal takykardi ved sin gradvise (ikke pludselige) normalisering af rytmen. Behandlingen bør rettes mod årsagen til denne tilstand (smertelindring, sænkning af temperatur, genopfyldning af cirkulerende blodvolumen osv.).

Paroxysmal supraventrikulær takykardi

I klinisk praksis observeres ofte supraventrikulære paroxysmale takykardier (atrielle og atrioventrikulære paroxysmale takykardier er kombineret i denne gruppe).

Hjertefrekvensen er fra 140 til 260 slag i minuttet. Supraventrikulær takykardi er mindre farlig med hensyn til udvikling af ventrikelflimmer sammenlignet med ventrikulær takykardi. Formen af ventrikulære komplekser på elektrokardiogrammet ved supraventrikulær arytmi adskiller sig kun lidt fra den ved normal rytme. P-bølgen er normalt vanskelig at skelne. Hvis det ektopiske fokus er placeret i de øvre atrier, observeres positive deformerede P-bølger på elektrokardiogrammet; hvis det ektopiske fokus er i de nedre atrier, observeres negative P-bølger i afledningerne II, III og aVF. Hvis paroxysmen stammer fra den atrioventrikulære overgang, er P-bølgerne på elektrokardiogrammet negative, de kan fusionere med det uændrede QRS-kompleks eller følge det.

Paroxysmale supraventrikulære takyarytmier, ligesom ventrikulære, er underlagt ophør, især hvis de medfører forstyrrelser i ventral hæmodynamik.

Atrieflimren

Ved atrieflatter "afbryder" flutterfokusimpulserne (270-350 pr. minut) frekvensen af sinusimpulsgenereringen (60-100 pr. minut). Derfor er fraværet af sinusrytme (fravær af P-bølger) et tegn på flutter.

Elektrokardiogrammet registrerer "flaggerbølger" - ensartede, savtakkede (ligner savtænder), med en gradvis stigning og et skarpt fald, lavamplitude (ikke mere end 0,2 mV) tænder. De bestemmes bedst i afledt aVF. Frekvensen af disse "flaggerbølger" ligger inden for 250-370 pr. minut, og den atrioventrikulære overgang er ikke i stand til at sende alle impulserne til ventriklerne, så nogle af dem overses. Hvis atrieflagren opstår med en frekvens på 350 pr. minut, og kun hver femte impuls passerer til ventriklerne, taler vi om en funktionel atrioventrikulær blokade 5:1 (ventriklernes excitationsfrekvens vil være lig med 70 pr. minut, RR-intervallet vil være det samme).

Da flutterimpulserne når ventriklerne på den sædvanlige måde (gennem det ventrikulære ledningssystem), ændres eller udvides formen af det ventrikulære QRS-kompleks ikke (overstiger ikke 0,12 s).

Den mest almindelige "flutterbølge"-frekvens er 300 bpm og en 2:1 funktionel blokade. Dette resulterer i takykardi med en ventrikulær frekvens på 150 bpm. En hurtigere rytme (170 eller mere) er ikke karakteristisk for atrieflatter med en 2:1 blokade.

I nogle tilfælde ændrer det funktionelle atrioventrikulære blok hurtigt sig og bliver 5:1, derefter 4:1, derefter 3:1 osv. I denne situation vil atrieflatterbølgerne overvinde den atrioventrikulære overgang arytmisk, og intervallet mellem de ventrikulære QRS-komplekser vil være anderledes. Denne variant kaldes uregelmæssig atrieflatter. Kombinationen af atrieflatter med grenblok fører til forekomsten af et elektrokardiografisk billede, der er vanskeligt at skelne fra ventrikulær takykardi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling Takykardier

Parallelt med den indledende undersøgelse bør patienten:

• etablere iltforsyning;
• sikre pålidelig intravenøs adgang;
• optag et 12-aflednings elektrokardiogram.

Sammenlignet med elektrisk kardioversion virker antiarytmiske lægemidler langsommere og omdanner takykardi til sinusrytme mindre effektivt, når de anvendes. Derfor anvendes lægemiddelbehandling til patienter med en stabil tilstand uden bivirkninger, og elektrisk kardioversion er mere at foretrække hos patienter med en ustabil tilstand og bivirkninger.

Hvis patienten har hæmodynamisk ustabilitet med progressiv forværring af tilstanden i perioden omkring anfaldet (tilstedeværelse af truende tegn, systolisk blodtryk mindre end 90 mm Hg, ventrikulær frekvens mere end 150 slag pr. minut, hjertesvigt eller andre tegn på shock) forårsaget af svær takykardi, skal synkroniseret kardioversion udføres omgående. Hvis det ikke er effektivt, bør 300 mg cordarone administreres intravenøst (over 10-20 minutter), og et forsøg på kardioversion bør gentages. Derefter er en vedligeholdelsesinfusion på 900 mg cordarone indiceret i 24 timer.

Skema for elektropulsterapi:

• iltbehandling;
• præmedicinering (fentanyl 0,05 mg eller promedol 10 mg intravenøst);
• sedation (diazepam 5 mg intravenøst og 2 mg hvert 1.-2. minut indtil indsovning);
• kontrol af puls;
• synkronisering af den elektriske udladning med R-bølgen på EKG'et;
• kardioversion med den anbefalede dosis (ved takykardi med brede QRS-komplekser eller atrieflimren er det initiale stød 200 J monofasisk eller 120-150 J bifasisk; ved atrieflatter og takykardi med regelmæssige smalle QRS-komplekser er det initiale stød 100 J monofasisk eller 70-120 J bifasisk);
• Hvis der ikke er nogen effekt, bør der administreres et antiarytmisk lægemiddel, der er indiceret til denne arytmi;
• Hvis der ikke er nogen effekt, bør kardioversion gentages, hvilket øger udladningsenergien;
• Hvis der ikke er nogen effekt, bør EIT gentages med maksimal effektafladning.

Til nødgenoprettelse af sinusrytme anbefales følgende indledende udladningsenergier:

• ventrikelflimmer og polymorf ventrikulær takykardi - 200 J;
• monomorf ventrikulær takykardi - 50-100 J;
• atrieflimren - 200 J;
• atrieflatter og paroxysmal supraventrikulær takykardi - 50-100 J.

Hvis takyarytmi ikke ledsages af betydelige hæmodynamiske lidelser, er det først og fremmest nødvendigt at afgøre, om der er en udvidelse af QRS-komplekset (normalt er bredden af QRS-komplekset mindre end 0,12 sekunder).

Behandling af takykardi med smal QRS og regelmæssig rytme

Hvis patienten har ustabil hæmodynamik og progressiv forværring af tilstanden, er øjeblikkelig synkroniseret elektrisk kardioversion indiceret. Mens forberedelserne til denne procedure er i gang, kan adenosin administreres intravenøst via bolus (adenosin er et antiarytmisk lægemiddel, der er yderst effektivt ved paroxysmale supraventrikulære takykardier; det fås som en injektionsopløsning indeholdende 6 mg i 2 ml hætteglas). Kardioversion bør ikke forsinkes; der er ingen øjeblikkelig effekt efter lægemiddeladministration (sinusrytmen genoprettes ikke).

Hvis patientens tilstand er stabil, bør terapeutiske foranstaltninger begynde med en reflekseffekt på vagusnerven (belastning af patienten ved dyb indånding, massage af sinus carotis, tryk på øjeæblet). Hvis takykardi fortsætter, og atrieflimren er udelukket, er intravenøs bolusadministration af 6 mg adenosin indiceret. Det tilrådes at optage et elektrokardiogram under administration af lægemidlet og overvåge ændringer i det. Hvis den ventrikulære kontraktionsrytme bliver langsommere i kort tid, men derefter stiger igen, bør atrieflimren eller anden atrietakykardi overvejes. Hvis administrationen slet ikke har nogen effekt, bør 12 mg adenosin administreres som en bolus (derefter bør 12 mg administreres igen, hvis der ikke er nogen effekt). I henhold til AHA-retningslinjerne fra 2010 kan adenosin nu anvendes til den indledende evaluering og behandling af stabil, udifferentieret, regelmæssig bredkompleks monomorf takykardi i nærvær af en regelmæssig hjerterytme. Det er vigtigt at bemærke, at adenosin ikke bør anvendes til uregelmæssig bredkompleks takykardi, da det kan udløse ventrikelflimmer.

Succesfuld afbrydelse af takykardi ved vagustest eller adenosin indikerer dens atrielle eller atrioventrikulære oprindelse (normalt sker afbrydelsen i løbet af få sekunder). Hvis der er kontraindikationer for administration af adenosin, eller der detekteres atrieflatter, bør følgende administreres:

• verapamil intravenøs bolus 2,5-5 mg (over 2 minutter), eller
• diltiazem intravenøs bolus på 15-20 mg (over 2 minutter).

Behandling af takykardi med smal QRS og uregelmæssig rytme

Takykardi med et smalt QRS og uregelmæssig rytme skyldes højst sandsynligt atrieflimren eller atrieflatteren med varierende grad af atrioventrikulær ledning. Et 12-aflednings elektrokardiogram er nødvendigt for at identificere rytmen.

Hvis patienten har ustabil hæmodynamik og progressiv forværring af tilstanden, er øjeblikkelig synkroniseret - elektrisk kardioversion indiceret. Hvis patientens tilstand er stabil, er følgende behandlingsmuligheder tilgængelige:

• lægemiddelbehandling til regulering af hjertefrekvensen;
• udførelse af lægemiddelinduceret (kemisk) kardioversion;
• genoprettelse af rytme ved elektrisk kardioversion;
• forebyggelse af komplikationer (antikoagulationsbehandling osv.).

Behandlingstaktikken afhænger af varigheden af atrieflimren, da jo længere den varer, desto større er risikoen for trombedannelse i højre atrium. Kemisk eller elektrisk kardioversion bør ikke udføres, hvis atrieflimren har eksisteret i mere end 48 timer, indtil antikoagulationsbehandling er administreret, eller fraværet af en trombe i højre atrium er blevet påvist (ved hjælp af transøsofageal ekkokardiografi).

For at opnå og opretholde en acceptabel ventrikulær frekvens (nedbringelse til 70-90 slag/min) anvendes normalt betablokkere, hjerteglykosider (digoxin), calciumantagonister (diltiazem) eller kombinationer af disse lægemidler:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) intravenøst over 2 minutter.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenøst over 2 minutter (kontinuerlig infusion - 5-15 mg/t).
• Metoprolol 5,0 mg intravenøst over 2-5 minutter (op til 3 doser på 5,0 mg kan administreres med 5 minutters intervaller).
• Propranolol 5-10 mg (op til 0,15 mg/kg) intravenøst over 5 minutter.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenøst over 1 minut (kontinuerlig infusion - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenøst, derefter kan 0,25 mg administreres intravenøst hver 4. time for hurtig mætning op til en samlet dosis på højst 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenøst over 10 minutter, derefter intravenøs infusion med en hastighed på 1 mg/min i 6 timer, derefter fortsat infusion med en hastighed på 0,5 mg/min.
• Calciumantagonister (verapamil, diltiazem) og betablokkere er førstelinjepræparater til akut nedsættelse af hjertefrekvensen. Vedvarende nedsættelse af ventrikulær frekvens med digoxin-administration opnås inden for 2-4 timer.

Ved nedsat kontraktil funktion i venstre ventrikel anbefales det at sænke hjertefrekvensen med hjerteglykosider eller cordarone. Hvis varigheden af paroxysmen af atrieflimren er mindre end 48 timer, kan cordarone i en dosis på 300 mg (i 10-20 minutter) anvendes til at stoppe den, efterfulgt af vedligeholdelsesinfusion (900 mg cordarone i 24 timer).