Hjertesvigt

Hjertesvigt er en konsekvens af forstyrrelser i fyldning eller sammentrækning af hjertets ventrikler, hvilket bestemmer et fald i hjertets pumpefunktion, ledsaget af typiske symptomer: åndenød og hurtig træthed. Kardiomyopati er en generel betegnelse for primære sygdomme i hjertemusklen. Der er fire hovedtyper af kardiomyopati: dilateret, hypertrofisk, infiltrativ og restriktiv. Det er nu besluttet at opgive betegnelserne for sekundær kardiomyopati: hypertensiv, iskæmisk, klaplignende osv. Enhver af disse muligheder kan føre til hjertesvigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Hjertesvigt (HF) rammer cirka 5 millioner mennesker i USA, med mere end 500.000 nye tilfælde hvert år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Årsager hjertesvigt

Både kardiale og systemiske faktorer kan forringe hjertets funktion og føre til hjertesvigt. Kardiale faktorer omfatter myokardieskade (f.eks. akut ved myokardieinfarkt eller myokarditis, kronisk ved fibrose forbundet med forskellige lidelser), klapsygdom, arytmier (takyarytmier eller bradyarytmier) og et fald i mængden af fungerende myokardium (dvs. iskæmi). Systemiske faktorer omfatter enhver tilstand, der øger hjertets minutvolumen, såsom anæmi (hvilket fører til hjertesvigt med højt minutvolumen), eller begrænser outputtet (efterbelastning), såsom systemisk hypertension.

Den traditionelle sondring mellem venstre og højre ventrikel svigt er noget misvisende, fordi hjertet er et integreret system, ligesom en pumpe, og ændringer i ét kammer påvirker i sidste ende hele hjertet. Disse udtryk identificerer dog placeringen af den største skade, der fører til hjertesvigt, og kan være nyttige til den indledende diagnose og behandling.

Venstre ventrikel svigt udvikles normalt ved koronararteriesygdom (CAD), hypertension, aortastenose, de fleste former for kardiomyopati, erhvervet mitral- eller aortaklapregurgitation og medfødte hjertefejl (f.eks. ventrikelseptumdefekt, åben ductus arteriosus med stor shunt).

Højre ventrikel svigt skyldes normalt tidligere venstre ventrikel svigt (hvilket fører til øget pulmonalt venetryk og pulmonal arteriel hypertension, dvs. højre ventrikel overbelastning) eller alvorlig lungesygdom (i så fald kaldes tilstanden cor pulmonale). Andre årsager omfatter multiple lungeembolier, pulmonal veno-okklusiv sygdom, højre ventrikel infarkt, primær pulmonal hypertension, trikuspidal regurgitation eller stenose, mitralstenose og pulmonal klap- eller arteriestenose. Flere tilstande efterligner højre ventrikel svigt, men kan have normal hjertefunktion; disse omfatter volumenoverbelastning og øget systemisk venetryk ved polycytæmi eller massive transfusioner, og akut nyresvigt med natrium- og vandretention, der fører til væskeoverbelastning. Obstruktion af vena cava kan også efterligne den kliniske præsentation af højre ventrikel svigt.

Svigt i begge ventrikler forekommer ved sygdomme, der beskadiger hele myokardiet (for eksempel viral myokarditis, amyloidose, Chagas sygdom).

Hjertesvigt med høj output opstår, når der er et vedvarende behov for høj CO, hvilket i sidste ende kan føre til, at et normalt hjerte ikke kan opretholde tilstrækkelig output. Tilstande, der kan øge CO, omfatter alvorlig anæmi, beriberi, thyreotoksikose, fremskreden Pagets sygdom, arteriovenøs fistel og vedvarende takykardi. CO er høj i forskellige former for cirrose, men det meste af væskeretentionen skyldes levermekanismer.

Kardiomyopati er en generel betegnelse for myokardiesygdom, tidligere brugt til at beskrive en ætiologi (f.eks. iskæmisk eller hypertensiv kardiomyopati), der resulterede i sekundær myokardieskade. I øjeblikket bruges udtrykket til at beskrive primær ventrikulær myokardiesygdom, der ikke er forårsaget af medfødte anatomiske defekter, klap-, systemiske eller pulmonale vaskulære lidelser, primære sygdomme i perikardiet eller ledningssystemkomponenter eller iskæmisk hjertesygdom. Kardiomyopati er ofte idiopatisk og klassificeres som kongestiv dilateret, hypertrofisk eller infiltrativ-restriktiv kardiomyopati.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenese

Hjertets kontraktilitet, ventrikelfunktion og myokardiets iltbehov bestemmes af forbelastning, efterbelastning, næringsstoftilgængelighed (f.eks. ilt, fedtsyrer, glukose), hjertefrekvens og rytmemønster samt levedygtig myokardiel masse. Hjertets minutvolumen (CO) er proportional med hjertefrekvens pr. tidsenhed og slagvolumen; det påvirkes også af venøs tilbageløb, perifer vaskulær modstand og neurohumorale faktorer.

Præbelastning er hjertets tilstand ved afslutningen af dets afslapningsfase (diastole) lige før kontraktion (systole). Præbelastning afspejler graden af slutdiastolisk strækning af myokardfibrene og det slutdiastoliske volumen, som påvirkes af det ventrikulære diastoliske tryk og myokardievæggens struktur. Som regel fungerer det venstre ventrikel (LV) slutdiastoliske tryk, især hvis det er højere end normalt, som en acceptabel indikator for præbelastning. Dilatation, hypertrofi og ændringer i venstre ventrikels compliance ændrer præbelastningen.

Efterbelastning er kraften af modstanden mod myokardiets fiberkontraktion ved starten af systole. Den bestemmes af intraventrikulært tryk, volumen og vægtykkelse på tidspunktet for åbning af aortaklappen. Klinisk repræsenterer systemisk blodtryk ved eller umiddelbart efter åbning af aortaklappen den maksimale systoliske vægbelastning og tilnærmer sig efterbelastningen.

Frank-Starlings lov beskriver forholdet mellem præbelastning og hjertefunktion. Den fastslår, at systolisk kontraktilitet (repræsenteret ved slagvolumen eller CO) normalt er proportional med præbelastningen inden for det normale fysiologiske område. Kontraktilitet er vanskelig at måle uden hjertekateterisation, men afspejles godt af udstødningsfraktionen (EF), en procentdel af det slutdiastoliske volumen, der udstødes ved hver kontraktion (venstre ventrikels slagvolumen/slutdiastolisk volumen).

Hjertereserve er hjertets evne til at øge sit arbejde ud over hvileniveauet som reaktion på følelsesmæssig eller fysisk stress. Under maksimal anstrengelse kan kroppens iltforbrug stige fra 250 til 1500 ml/min eller mere. Mekanismer omfatter stigninger i hjertefrekvens, systolisk og diastolisk volumen, slagvolumen og vævets iltforbrug (forskellen mellem O2- _indholdet i arterielt blod og blandet venøst eller pulmonalt arterielt blod). Hos veltrænede unge voksne kan hjertefrekvensen under maksimal anstrengelse stige fra 55-70 slag i minuttet (i hvile) til 180 slag i minuttet, og CO kan stige fra 6 til 25 L/min eller mere. I hvile indeholder arterielt blod cirka 18 ml ilt pr. dL blod, og blandet venøst eller pulmonalt arterielt blod indeholder omkring 14 ml/dL.

Iltforbruget er således cirka 4,0 ml/dl, men med stigende behov kan det stige til 12-14 ml/dl. Disse mekanismer er også involveret i kompensation ved hjertesvigt.

Ved hjertesvigt kan hjertet muligvis ikke levere den mængde blod, der er nødvendig for stofskiftet, til vævene, og den tilhørende stigning i pulmonalt eller systemisk venetryk kan føre til en overflod af perifere organer. Denne tilstand kan forekomme ved forstyrrelser i hjertets systoliske eller diastoliske funktion (normalt begge).

Ved systolisk dysfunktion trækker ventriklen sig svagt sammen og tømmes ufuldstændigt, hvilket initialt fører til en stigning i diastolisk volumen og tryk. Senere falder EF. Der er forstyrrelser i energiforbrug, energiforsyning, elektrofysiologiske funktioner, og kontraktiliteten er nedsat med forstyrrelser i intracellulær calciummetabolisme og syntese af cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP). Overvægt af systolisk dysfunktion er et almindeligt fænomen ved hjertesvigt på grund af myokardieinfarkt. Systolisk dysfunktion kan overvejende udvikle sig i venstre ventrikel eller højre ventrikel; venstre ventrikel svigt fører ofte til udvikling af højre ventrikel svigt.

Ved diastolisk dysfunktion er ventrikelfyldningen forringet, hvilket resulterer i nedsat ventrikulært slutdiastolisk volumen, øget slutdiastolisk tryk eller begge dele. Kontraktiliteten og dermed EF forbliver normal, og EF kan endda stige, efterhånden som den dårligt fyldte LV trækker sig mere effektivt sammen for at opretholde hjertets minutvolumen. Markant nedsat venstre ventrikelfyldning kan resultere i lav CO og systemiske manifestationer. Øget atrietryk fører til pulmonal kongestion. Diastolisk dysfunktion forekommer normalt med nedsat ventrikulær relaksation (en aktiv proces), øget ventrikulær rigiditet, konstriktiv perikarditis eller atrioventrikulær klapstenose. Modstanden mod fyldning øges med alderen, hvilket sandsynligvis afspejler nedsat antal myocytter og interstitiel kollagenaflejring. Diastolisk dysfunktion er således ret almindelig hos ældre mennesker. Diastolisk dysfunktion menes at være dominerende ved hypertrofisk kardiomyopati, sygdomme, der forårsager ventrikulær hypertrofi (f.eks. hypertension, svær aortastenose), og myokardieamyloidinfiltration. Venstre ventrikelfyldning og -funktion kan også være forringet, når det interventrikulære septum buler ud til venstre som følge af en markant stigning i højre ventrikeltryk.

Ved venstre ventrikel svigt falder CO, og pulmonalt venetryk stiger. Da pulmonalt kapillærtryk overstiger det onkotiske tryk af plasmaproteiner (ca. 24 mm Hg), lækker væske i blodet fra kapillærerne ind i det interstitielle rum og alveolerne, hvilket forårsager perifert ødem og/eller nedsat lungefunktion og øger respirationsfrekvensen. Lymfedrænage øges, men kan ikke kompensere for stigningen i væske i lungerne. Den markante ophobning af væske i alveolerne (lungeødem) ændrer ventilation/perfusionsforholdet (V/Q) betydeligt: deoxygeneret pulmonalt arterielt blod passerer gennem dårligt ventilerede alveoler, hvilket resulterer i et fald i partialtrykket af ilt i arterielt blod (pO2) og forårsager dyspnø. Dyspnø kan dog forekomme før V/Q-forstyrrelse, sandsynligvis på grund af stigningen i pulmonalt venetryk og øget vejrtrækningsarbejde. Den nøjagtige mekanisme for dette fænomen er uklar. Ved alvorlig eller kronisk venstre ventrikel svigt udvikles pleuraleffusion typisk i højre halvdel af brystkassen og senere på begge sider, hvilket yderligere forværrer dyspnøen. Minutventilationen øges, og dermed falder pCO2, og blodets pH-værdi stiger (respiratorisk alkalose). Interstitielt ødem i de små luftveje kan hæmme ventilationen, hvilket øger pCO2, et tegn på forestående respirationssvigt.

Ved højre ventrikel svigt stiger det systemiske venetryk, hvilket forårsager væskelækage ind i det interstitielle rum og progressivt ødem, primært i det perifere væv (fødder og ankler) og abdominale organer. Leverfunktionen påvirkes primært, selvom mave- og tarmfunktionen er nedsat, og væske kan ophobes i bughulen (ascites). Højre ventrikel svigt forårsager normalt moderat leverdysfunktion, normalt med en lille stigning i konjugeret og frit bilirubin, protrombintid og leverenzymaktivitet (f.eks. alkalisk fosfatase, ASAT, ALAT). Den beskadigede lever er ikke i stand til at inaktivere aldosteron, og sekundær aldosteronisme bidrager til væskeophobning. Kronisk venøs kongestion i indvolde kan forårsage anoreksi, malabsorptionssyndrom, proteintabende enteropati (karakteriseret ved diarré og betydelig hypoalbuminæmi), vedvarende gastrointestinalt blodtab og (lejlighedsvis) iskæmisk tarminfarkt.

Ændringer i hjertefunktionen. Når hjertets pumpefunktion forringes, er det hensigten at øge forbelastningen for at opretholde CO2. Som følge heraf sker der over en længere periode en ombygning af venstre ventrikel: den bliver mere elliptisk, udvider sig og hypertrofierer. Selvom disse ændringer i starten er kompenserende, øger de i sidste ende diastolisk rigiditet og vægspænding (myokardiel stress), hvilket forringer hjertefunktionen, især under fysisk anstrengelse. Øget spænding i hjertevæggen øger behovet for ilt og accelererer apoptose (programmeret celledød) af myokardieceller.

Hæmodynamiske ændringer: Når CO falder, opretholdes iltforsyningen i vævet ved at øge O2-indtaget fra atmosfærisk luft, hvilket nogle gange resulterer i en forskydning mod højre af oxyhæmoglobin-dissociationskurven for at forbedre O2-frigivelsen.

Reduceret CO med nedsat systemisk blodtryk aktiverer arterielle baroreceptorer, hvilket øger den sympatiske tonus og mindsker den parasympatiske tonus. Som følge heraf øges HR og myokardiets kontraktilitet, arterioler i de tilsvarende områder af vaskulærlejet forsnævres, venokonstriktion opstår, og natrium og vand tilbageholdes. Disse ændringer kompenserer for faldet i ventrikulær funktion og hjælper med at opretholde hæmodynamisk homeostase i de tidlige stadier af hjertesvigt. Disse kompenserende mekanismer øger dog hjertearbejdet, preload og afterload; mindsker koronar og renal blodgennemstrømning; forårsager væskeophobning, der fører til ødem; øger kaliumudskillelsen og kan også forårsage myocytnekrose og arytmi.

Ændringer i nyrefunktionen. Som følge af forringelse af hjertefunktionen falder den renale blodgennemstrømning og glomerulær filtration, og den renale blodgennemstrømning omfordeles. Filtreringsfunktionen og natriumudskillelsen falder, men den tubulære reabsorption øges, hvilket fører til natrium- og væskeretention. Blodgennemstrømningen omfordeles efterfølgende, og falder i nyrerne under fysisk anstrengelse, men øges under hvile, hvilket kan bidrage til udviklingen af nocturi.

Reduceret renal perfusion (og muligvis reduceret arterielt systolisk tryk sekundært til nedsat ventrikelfunktion) aktiverer renin-angiotensin-aldosteronsystemet, hvilket øger natrium- og væskeretention samt renal og perifer vaskulær tonus. Disse effekter forstærkes af den intense sympatiske aktivering, der ledsager hjertesvigt.

Renin-angiotensin-aldosteron-vasopressin-systemet forårsager en kaskade af potentielt skadelige virkninger. Angiotensin II forværrer hjertesvigt ved at forårsage vasokonstriktion, herunder i de efferente nyrearterioler, og ved at øge aldosteronsyntese, hvilket ikke kun øger natriumreabsorptionen i den distale nefron, men også fører til myokardiel kollagenaflejring og fibrose. Angiotensin II øger frigivelsen af noradrenalin, stimulerer syntesen af antidiuretisk hormon (ADH) og inducerer apoptose. Angiotensin II kan være involveret i udviklingen af vaskulær og myokardiel hypertrofi og derved bidrage til ombygning af hjerte- og perifere vaskulaturer, hvilket potentielt forværrer hjertesvigt. Aldosteron kan syntetiseres i hjertet og vaskulaturen uafhængigt af angiotensin II (muligvis stimuleret af kortikotropin, nitrogenoxid, frie radikaler og andre stimulanser) og have negative virkninger i disse organer.

Neurohumoral respons. Under stressforhold fremmer neurohumoral aktivering øget hjertefunktion, opretholder blodtryk og organblodforsyning, men konstant aktivering af disse reaktioner fører til forstyrrelse af den normale balance mellem de effekter, der øger myokardiefunktionen og forårsager vasokonstriktion, og de faktorer, der forårsager myokardierelaksation og vasodilatation.

Hjertet indeholder et stort antal neurohumorale receptorer (angiotensin type 1 og type 2, muskarin, endothelin, serotonin, adenosin, cytokin). Disse receptorers rolle er endnu ikke fuldt ud klarlagt. Hos patienter med hjertesvigt er receptorerne (som udgør 70 % af hjertereceptorerne) undertrykte, sandsynligvis som reaktion på intens sympatisk stimulering, hvilket resulterer i forringelse af kardiomyocytternes kontraktilitet.

Plasmaniveauerne af noradrenalin er forhøjede, hvilket i høj grad afspejler sympatisk stimulering, mens adrenalinniveauerne er uændrede. Bivirkninger omfatter vasokonstriktion med øget præbelastning og efterbelastning, direkte myokardieskade, herunder apoptose, nedsat renal blodgennemstrømning og aktivering af andre neurohumorale systemer, herunder renin-angiotensin-aldosteron-ADH-kaskaden.

ADH udskilles som reaktion på et fald i blodtrykket på grund af forskellige neurohormonale stimuleringer. Forhøjede ADH-niveauer forårsager et fald i udskillelsen af frit vand gennem nyrerne, hvilket muligvis bidrager til hyponatriæmi ved hjertesvigt. ADH-niveauerne varierer hos patienter med hjertesvigt og normalt blodtryk.

Atrialt natriuretisk peptid frigives som reaktion på øget atrievolumen og -tryk. Hjernens natriuretiske peptid (B-type) frigives i ventriklen som reaktion på ventrikulær strækning. Disse peptider (NUP) øger den renale natriumudskillelse, men effekten er reduceret hos patienter med hjertesvigt på grund af nedsat renal perfusionstryk, lav receptorfølsomhed og muligvis overdreven enzymatisk nedbrydning af NUP.

Da endotel dysfunktion opstår ved hjertesvigt, falder syntesen af endogene vasodilatorer (f.eks. nitrogenoxid, prostaglandiner), og dannelsen af endogene vasokonstriktorer (f.eks. endothelin) øges.

Det ændrede hjerte og andre organer producerer tumornekrosefaktor alfa (TNF). Dette cytokin øger katabolismen og kan være ansvarlig for kardial kakeksi (tab på mere end 10% af kropsvægten), hvilket kan forværre manifestationerne af hjertesvigt og andre negative forandringer.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Symptomer hjertesvigt

Symptomer på hjertesvigt varierer afhængigt af hvilken ventrikel der primært er påvirket - højre eller venstre. Sværhedsgraden af de kliniske manifestationer varierer betydeligt og bestemmes normalt af New York Heart Association (NYHA) klassificering. Venstre ventrikel svigt fører til udvikling af lungeødem.

Ved venstre ventrikel svigt er de mest almindelige symptomer dyspnø, der afspejler lungekongestion, og træthed som en manifestation af lav CO. Dyspnø opstår normalt ved motion og forsvinder ved hvile. Efterhånden som hjertesvigtet forværres, kan dyspnø udvikle sig i hvile og om natten, nogle gange forårsage en natlig hoste. Dyspnø, der begynder umiddelbart eller kort efter at have ligget ned og hurtigt lindres ved at sidde ned (ortopnø), er almindelig. Paroxysmal natlig dyspnø (PND) vækker patienter flere timer efter at have ligget ned og lindres først efter at have siddet ned i 15 til 20 minutter. Ved svær hjertesvigt kan periodisk cyklisk vejrtrækning (Cheyne-Stokes respiration) forekomme både om natten og i løbet af dagen - en kort periode med hurtig vejrtrækning (hyperpnø) veksler med en kort periode uden vejrtrækning (apnø); en pludselig hyperpneisk fase kan vække patienten fra søvnen. I modsætning til paroxysmal natlig dyspnø er den hyperpneiske fase kort, varer et par sekunder og forsvinder inden for 1 minut eller mindre. Paroxystisk natlig dyspnø er forårsaget af lungekongestion, mens Cheyne-Stokes respiration er forårsaget af lav CO. Søvnrelaterede vejrtrækningsforstyrrelser såsom søvnapnø er almindelige ved hjertesvigt og kan forværre det. Alvorligt reduceret cerebral blodgennemstrømning og hypoxæmi kan forårsage kronisk irritabilitet og forringe mental ydeevne.

New York Heart Association Klassificering af hjertesvigt

NYHA-klasse	Definition	Begræns fysisk aktivitet	Eksempler
Jeg	Normal fysisk aktivitet resulterer ikke i træthed, åndenød, hjertebanken eller angina pectoris	Ingen	Kan håndtere enhver belastning, der kræves 7 MET*: flytte en byrde på 11 kg, 8 trin, løfte 36 kg, skovle sne, grave, stå på ski, spille tennis, volleyball, badminton eller basketball; løbe/gå med 8 km/t
II	Normal fysisk aktivitet resulterer i træthed, åndenød, hjertebanken eller angina pectoris	Lunger	Kan håndtere enhver belastning, der kræves 5 METER: kontinuerlig samleje, havearbejde, rulleskøjteløb, gang på en plan overflade med 7 km/t
III	Føler sig godt tilpas i hvile. Lidt fysisk aktivitet forårsager træthed, åndenød, hjertebanken eller angina pectoris	Moderat	Kan håndtere enhver belastning, der kræves 2 METER: badning eller påklædning uden hvile, skift eller red sengetøj, vask af vinduer, spil golf, gang med 4 km/t
IV.	Tilstedeværelse af symptomer i hvile. Den mindste fysiske aktivitet øger ubehaget.	Udtrykt	Kan ikke udføre eller fuldføre nogen af ovenstående 2 MET-aktiviteter. Kan ikke klare nogen af ovenstående arbejdsbyrder.

MET står for metabolisk ækvivalent.

Ved højre ventrikel svigt er de mest almindelige symptomer hævelse i anklerne og træthed. Nogle gange føler patienterne oppustethed i maven eller på halsen. Hævelse af leveren kan forårsage ubehag i den øvre højre kvadrant af maven, og hævelse af mave og tarme kan forårsage anoreksi og oppustethed.

Mindre specifikke symptomer på hjertesvigt omfatter kolde hænder og fødder, akrocyanose, postural svimmelhed, nokturi og nedsat urinproduktion i dagtimerne. Nedsat skeletmuskulaturmasse kan forekomme ved svær biventrikulær svigt og afspejle en vis ernæringsmæssig udtømning, men også øget katabolisme forbundet med øget cytokinsyntese. Signifikant vægttab (hjertekakeksi) er et ildevarslende tegn forbundet med høj dødelighed.

En generel undersøgelse kan afsløre tegn på systemiske lidelser, der forårsager eller forværrer hjertesvigt (f.eks. anæmi, hypertyreose, alkoholisme, hæmokromatose).

Ved venstre ventrikel svigt er takykardi og takypnø mulige; hos patienter med alvorlig venstre ventrikel svigt er der tydelig dyspnø eller cyanose, arteriel hypotension; de kan opleve døsighed eller agitation på grund af hypoxi og nedsat cerebral blodforsyning. Generel cyanose (af hele kropsoverfladen, inklusive områder, der er varme at røre ved, såsom tunge og slimhinder) afspejler alvorlig hypoxæmi. Perifer cyanose (læber, fingre) afspejler lav blodgennemstrømning med øget iltforbrug. Hvis kraftig massage forbedrer neglelejets farve, kan cyanose betragtes som perifer; hvis cyanose er central, forbedrer øget lokal blodgennemstrømning ikke farven.

Ved systolisk dysfunktion i venstre ventrikel viser hjertet en diffus, øget, lateralt forskudt apikal impuls; hørbare og undertiden palpable II (S2) og IV (S4) hjertelyde, en accentuering af II-lyden over lungearterien. Pansystolisk mitralinsufficiensmislyd kan forekomme ved apex. Undersøgelse af lungerne viser hvæsende vejrtrækning i de nedre dele af lungerne ved indånding og, i nærvær af pleuraleffusion, sløvhed ved perkussion og svækkelse af vejrtrækningen i de nedre dele af lungen.

Symptomer på højre ventrikel svigt inkluderer uanstrengt perifert ødem (synlige og palpable aftryk, nogle gange ret dybe, når man trykker med en finger) i benene; en forstørret og nogle gange pulserende lever, palpablerbar under den højre ribbekant; abdominal distension, ascites og synlig jugular venøs distension, øget venetryk i jugularvenerne, nogle gange med høje a- eller v-bølger, der er synlige, selv når patienten sidder eller står. I alvorlige tilfælde kan perifert ødem strække sig til lårene eller endda korsbenet, pungen, den nedre forreste bugvæg og nogle gange endda højere. Omfattende ødem i mange områder kaldes anasarka. Ødemet kan være asymmetrisk, hvis patienten overvejende ligger på den ene side.

Ved ødem kan leveren være forstørret eller hård. Ved tryk på leveren kan den hepatojugulære refleks detekteres. Ved palpering af hjerteområdet kan der detekteres en udbulning i den parasternale region til venstre, forbundet med udvidelsen af højre ventrikel, og ved lytning kan der detekteres en trikuspidal regurgitation eller S2-støj fra højre ventrikel langs venstre kant af sternumvæggen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnosticering hjertesvigt

Kliniske tegn (f.eks. anstrengelsesdyspnø, orthopnø, ødem, takykardi, pulmonale rallen, jugular venøs distension), der tyder på hjertesvigt, optræder sent. Lignende symptomer kan også forekomme ved KOL eller lungebetændelse og tilskrives undertiden fejlagtigt alderdom. Hjertesvigt bør mistænkes hos patienter med en historie med myokardieinfarkt, arteriel hypertension eller klapforstyrrelser og tilstedeværelsen af yderligere hjertelyde og mislyde. Moderat hjertesvigt bør mistænkes hos ældre patienter eller patienter med diabetes mellitus.

Et røntgenbillede af thorax, EKG og en test til objektiv evaluering af hjertets funktion (normalt ekkokardiografi) er nødvendige for at bekræfte diagnosen. Blodprøver, med undtagelse af B-type natriuretisk peptid, bruges ikke til diagnose, men de er nyttige til at bestemme årsagen til og de generelle manifestationer af hjertesvigt.

Fund ved røntgen af brystkassen, der tyder på hjertesvigt, omfatter forstørrelse af den kardiale skygge, pleuraeffusion, væske i den primære interlobære fissur og vandrette linjer i de perifere nedre, posteriore lungefelter (Kerley B-linjer). Disse fund afspejler vedvarende forhøjede tryk i venstre atrium og kronisk ødeminduceret fortykkelse af de interlobære septa. Øvre pulmonal venøs kongestion og interstitielt eller alveolært ødem kan også ses. En omhyggelig undersøgelse af den laterale kardiale skygge kan afsløre specifik ventrikulær eller atrieforstørrelse. Røntgenundersøgelse kan hjælpe med at differentiere andre lidelser, der forårsager dyspnø (f.eks. KOL, idiopatisk lungefibrose, lungekræft).

EKG-fund betragtes ikke som diagnostiske, men et unormalt EKG, især et der viser tidligere myokardieinfarkt, venstre ventrikelhypertrofi, venstre grenblok eller takyarytmi (f.eks. hurtig atrieflimren), øger sandsynligheden for hjertesvigt og kan hjælpe med at identificere årsagen.

Ekkokardiografi kan evaluere hjertekammerets størrelse, klapfunktion, uddrivningsfraktion, abnormiteter i vægbevægelsen, venstre ventrikel hypertrofi og perikardiel effusion. Intrakardiale tromber, tumorer og forkalkninger omkring hjerteklapperne, mitralannulus og aortavægabnormiteter kan også detekteres. Lokaliserede eller segmentale abnormiteter i vægbevægelsen tyder stærkt på underliggende koronararteriesygdom, men kan også være til stede ved fokal myokarditis. Doppler- eller farvedopplerbilleddannelse kan pålideligt detektere klapabnormiteter og shunts. Doppler-undersøgelse af mitral og pulmonal venøs flow kan ofte detektere og kvantificere venstre ventrikels diastoliske dysfunktion. Måling af venstre ventrikels EF kan differentiere dominerende diastolisk dysfunktion (EF > 0,40) fra systolisk dysfunktion (EF < 0,40), hvilket kan kræve forskellig behandling. Tredimensionel ekkokardiografi har potentiale til at blive et vigtigt diagnostisk værktøj, men er i øjeblikket kun tilgængelig på specialiserede centre.

Radioisotopscanning gør det muligt at evaluere systolisk og diastolisk funktion, identificere tidligere myokardieinfarkt, iskæmi eller myokardiedvale. MR-scanning af hjertet giver mulighed for at opnå præcise billeder af dets strukturer, men det er ikke altid tilgængeligt og er dyrere.

Anbefalede blodprøver omfatter fuldstændig blodtælling, serumkreatinin, blodurinstof, elektrolytter (inklusive magnesium og calcium), glukose, protein og leverfunktionstest. Skjoldbruskkirtelfunktionstest anbefales til patienter med atrieflimren og til nogle, især ældre, patienter. Serumurinstof er forhøjet ved hjertesvigt; denne test kan være nyttig, når kliniske manifestationer er uklare, eller når en anden diagnose (f.eks. KOL) skal udelukkes, især når der er en historie med både lunge- og hjertesygdom.

Hjertekateterisation og koronarangiografi er indiceret, når der er mistanke om koronararteriesygdom, eller når diagnosen og ætiologien er usikker.

Endokardiel biopsi udføres normalt kun, hvis der er mistanke om infiltrativ kardiomyopati.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Behandling hjertesvigt

Patienter med hjertesvigt af bestemte årsager (f.eks. akut myokardieinfarkt, atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens, svær hypertension, akut klapregurgitation) kræver akut hospitalsindlæggelse, ligesom patienter med lungeødem, svære manifestationer, nyopstået hjertesvigt eller hjertesvigt, der er resistent over for ambulant behandling. Patienter med moderate forværringer af etableret hjertesvigt kan behandles i hjemmet. Det primære mål er at diagnosticere og eliminere eller behandle den patologiske proces, der førte til hjertesvigt.

De umiddelbare mål omfatter reduktion af kliniske manifestationer, korrektion af hæmodynamik, eliminering af hypokaliæmi, nyredysfunktion, symptomatisk arteriel hypotension og korrektion af neurohumoral aktivering. De langsigtede mål omfatter behandling af arteriel hypertension, forebyggelse af myokardieinfarkt og aterosklerose, reduktion af antallet af hospitalsindlæggelser og forbedring af overlevelse og livskvalitet. Behandling involverer ændringer i kost og livsstil, lægemiddelbehandling (se nedenfor) og (nogle gange) kirurgisk indgreb.

Begrænsning af natrium i kosten hjælper med at reducere væskeretention. Alle patienter bør undgå at tilsætte salt til maden under tilberedning og ved bordet samt undgå salt mad. De mest syge patienter bør begrænse deres natriumindtag (< 1 g/dag) ved kun at indtage fødevarer med lavt natriumindhold. Overvågning af kropsvægt hver morgen hjælper med at opdage natrium- og væskeretention tidligt. Hvis vægten er steget med mere end 4,4 kg, kan patienterne selv justere dosis af diuretikum, men hvis vægtøgningen fortsætter, eller der opstår andre symptomer, bør de søge lægehjælp. Patienter med åreforkalkning eller diabetes mellitus bør nøje følge en passende kost. Fedme kan forårsage hjertesvigt og forværrer altid symptomerne; patienter bør sigte mod at opnå et BMI på 21-25 kg/ ^m².

Regelmæssig let fysisk aktivitet (f.eks. gang) opfordres, afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Aktivitet forebygger forringelse af skeletmuskulaturens kondition (hvilket reducerer funktionel status); hvorvidt denne anbefaling påvirker overlevelsen undersøges i øjeblikket. Hvile er nødvendig under eksacerbationer.

Behandlingen er baseret på årsag, symptomer og respons på medicin, inklusive bivirkninger. Behandling af systolisk og diastolisk dysfunktion varierer noget, selvom der er nogle fælles indikationer. Patienten og familien bør involveres i valget af behandling. De bør undervises i vigtigheden af at overholde medicinering, tegnene på en alvorlig eksacerbation og vigtigheden af at bruge medicin, der ikke har en hurtig effekt. Nøje observation af patienten, især hvis patienten overholder behandlingen, og hyppigheden af uplanlagte kontorbesøg eller besøg på skadestuen og hospitalsindlæggelser hjælper med at bestemme, hvornår medicinsk intervention er nødvendig. Specialiserede sygeplejersker er afgørende for patientuddannelse, overvågning og justering af medicindoser i henhold til etablerede protokoller. Mange centre (f.eks. ambulatoriske klinikker for tertiær behandling) har integreret praktiserende læger fra forskellige discipliner (f.eks. hjertesvigtssygeplejersker, farmaceuter, socialrådgivere, rehabiliteringsspecialister) i tværfaglige teams eller ambulante hjertesvigtsprogrammer. Denne tilgang kan forbedre behandlingsresultaterne og reducere hospitalsindlæggelser og er mest effektiv hos de mest alvorligt syge patienter.

Hvis arteriel hypertension, svær anæmi, hæmokromatose, ukontrolleret diabetes mellitus, tyreotoksikose, beriberi, kronisk alkoholisme, Chagas sygdom eller toxoplasmose behandles med succes, kan patienternes tilstand forbedres betydeligt. Forsøg på at korrigere omfattende ventrikulær infiltration (for eksempel ved amyloidose og andre restriktive kardiomyopatier) forbliver utilfredsstillende.

Kirurgisk behandling af hjertesvigt

Kirurgi kan være indiceret for visse underliggende tilstande af hjertesvigt. Kirurgi for hjertesvigt udføres normalt på specialiserede centre. Terapeutisk intervention kan omfatte kirurgisk korrektion af medfødte eller erhvervede intrakardiale shunts.

Nogle patienter med iskæmisk kardiomyopati kan have gavn af CABG, som kan reducere graden af iskæmi. Hvis hjertesvigt skyldes klapsygdom, overvejes reparation eller udskiftning af klap. Bedre resultater ses hos patienter med primær mitralinsufficiens end hos patienter med mitralinsufficiens på grund af venstre ventrikel dilatation, hvor myokardiefunktionen sandsynligvis ikke forbedres med kirurgi. Kirurgisk korrektion foretrækkes, før irreversibel ventrikel dilatation opstår.

Hjertetransplantation er den foretrukne behandling for patienter under 60 år med svær refraktær hjertesvigt og ingen andre livstruende tilstande. Overlevelsen er 82 % efter 1 år og 75 % efter 3 år; dødeligheden, mens man venter på en donor, er dog 12-15 %. Tilgængeligheden af menneskelige organer er fortsat lav. Venstre ventrikel hjælpemidler kan anvendes indtil transplantation eller (hos nogle udvalgte patienter) permanent. Det kunstige hjerte er endnu ikke et realistisk alternativ. Kirurgiske indgreb, der undersøges, omfatter implantation af restriktive anordninger for at reducere progressiv kammerudvidelse og en modificeret aneurismektomi kaldet kirurgisk ventrikulær remodellering. Dynamisk hjertemyoplastik og excision af segmenter af dilateret myokardium (Batista-procedure - partiel ventrikulectomi) anbefales ikke længere.

Arytmier

Sinus-takykardi, en almindelig kompensatorisk reaktion ved hjertesvigt, forsvinder normalt med effektiv behandling af den underliggende hjertesvigt. Hvis den ikke gør det, bør andre årsager (f.eks. hypertyreose, lungeemboli, feber, anæmi) udelukkes. Hvis takykardi fortsætter på trods af korrektion af den underliggende årsag, bør det overvejes at administrere en betablokker med en gradvis dosisøgning.

Atrieflimren med ukontrolleret ventrikulær rytme er en indikation for lægemiddelkorrektion. Betablokkere er de foretrukne lægemidler, men med bevaret systolisk funktion kan calciumkanalblokkere, der reducerer hjertefrekvensen, anvendes med forsigtighed. Nogle gange er tilsætning af digoxin effektivt. Ved moderat hjertesvigt har genoprettelse af sinusrytmen muligvis ikke fordele i forhold til normalisering af hjertefrekvensen, men nogle patienter med hjertesvigt har det bedre med sinusrytme. Hvis lægemiddelbehandling er ineffektiv ved den takystoliske form af atrieflimren, implanteres i nogle tilfælde en permanent dobbeltkammerpacemaker med fuldstændig eller delvis ablation af AV-knuden.

Isolerede ventrikulære ekstrasystoler, der er karakteristiske for hjertesvigt, kræver ikke specifik behandling. Vedvarende ventrikulær takykardi, der fortsætter på trods af optimal behandling af hjertesvigt, kan være en indikation for et antiarytmisk lægemiddel. De foretrukne lægemidler er amiodaron og betablokkere, da andre antiarytmiske lægemidler kan have ugunstige proarytmiske virkninger i tilfælde af systolisk venstre ventrikeldysfunktion. Da amiodaron øger digoxindosis, bør digoxindosis halveres. Da langvarig brug af amiodaron kan være forbundet med bivirkninger, anvendes den lavest mulige dosis (200-300 mg én gang dagligt). Blodprøver for leverfunktion og thyreoideastimulerende hormonniveauer udføres hver 6. måned og også når røntgenbilleder af thorax er unormale, eller dyspnøen forværres. Røntgen af thorax og lungefunktionstest udføres årligt for at udelukke udvikling af lungefibrose. Ved vedvarende ventrikulære arytmier kan amiodaron 400 mg én gang dagligt være påkrævet.

En implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) anbefales til patienter med en god forventet levetid, hvis de har symptomatisk vedvarende ventrikulær takykardi (især hvis det fører til synkope), ventrikelflimmer eller LVEF < 0,30 efter myokardieinfarkt.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Refraktær hjertesvigt

Symptomer på hjertesvigt kan fortsætte efter behandling. Dette kan skyldes vedvarende underliggende lidelse (f.eks. hypertension, iskæmi, klapregurgitation), utilstrækkelig behandling af hjertesvigt, manglende overholdelse af medicin, overdreven natrium- eller alkoholindtagelse fra kosten, uopdaget skjoldbruskkirtelsygdom, anæmi eller arytmi (f.eks. højeffektiv atrieflimren, ikke-vedvarende ventrikulær takykardi). Derudover kan lægemidler, der anvendes til behandling af andre lidelser, interagere negativt med lægemidler, der anvendes til behandling af hjertesvigt. NSAID'er, antidiabetika og korttidsvirkende dihydropyridin- og nondihydropyridin-calciumkanalblokkere kan forværre hjertesvigt og anvendes derfor generelt ikke. Biventrikulære pacemakere reducerer sværhedsgraden af kliniske manifestationer hos patienter med hjertesvigt, svær systolisk dysfunktion og udvidet QRS-kompleks.

Medicin mod hjertesvigt

Lægemidler, der reducerer manifestationerne af hjertesvigt, omfatter diuretika, nitrater og digoxin. ACE-hæmmere, betablokkere, aldosteronreceptorblokkere og angiotensin II-receptorblokkere er effektive på lang sigt og forbedrer overlevelsen. Forskellige strategier anvendes til behandling af systolisk og diastolisk dysfunktion. Hos patienter med svær diastolisk dysfunktion bør diuretika og nitrater gives i lavere doser, da disse patienter ikke tolererer reduktioner i blodtryk eller plasmavolumen. Hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati er digoxin ineffektiv og kan endda være skadelig.

Diuretika

Diuretika ordineres til alle patienter med systolisk dysfunktion ledsaget af symptomer på hjertesvigt. Dosis vælges ud fra det minimum, der er i stand til at stabilisere patientens kropsvægt og reducere de kliniske manifestationer af hjertesvigt. Loopdiuretika foretrækkes. Furosemid anvendes oftest, startende med 20-40 mg én gang dagligt med en stigning i dosis til 120 mg én gang dagligt (eller 60 mg 2 gange dagligt) om nødvendigt under hensyntagen til behandlingens effektivitet og nyrefunktion. Bumetanid og især torasemid er alternativer. Torasemid har bedre absorption og kan anvendes oralt i en længere periode (dosisforholdet med furosemid er 1:4). Derudover fører brugen af torasemid på grund af antialdosteroneffekterne til en mindre elektrolytubalance. I refraktære tilfælde kan furosemid 40-160 mg intravenøst, ethacrynsyre 50-100 mg intravenøst, bumetanid 0,5-2,0 mg oralt eller 0,5-1,0 mg intravenøst ordineres. Loop-diuretika (især når de anvendes sammen med thiazider) kan forårsage hypovolæmi med arteriel hypotension, hyponatriæmi, hypomagnesæmi og svær hypokaliæmi.

Serumelektrolytter overvåges dagligt i begyndelsen af behandlingen (hvis der ordineres intravenøs diuretika), derefter efter behov, især efter dosisøgning. Kaliumbesparende diuretika - spironolacton eller eplerenon (som er aldosteronreceptorblokkere) - kan tilføjes for at forhindre kaliumtab, når der ordineres høje doser loop-diuretika. Hyperkaliæmi kan udvikles, især ved samtidig brug af ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere, så elektrolytsammensætningen bør overvåges regelmæssigt. Thiazid-diuretika anvendes normalt ved samtidig arteriel hypertension.

Nogle patienter bliver undervist i at øge dosis af diuretika ambulant, hvis der opstår vægtøgning eller perifert ødem. Hvis vægtøgningen fortsætter, bør disse patienter straks søge lægehjælp.

Eksperimentelle lægemidler fra ADH-blokkergruppen øger vandudskillelsen og serumnatriumkoncentrationerne og er mindre tilbøjelige til at forårsage hypokaliæmi og nyredysfunktion. Disse midler kan være et nyttigt supplement til kronisk diuretisk behandling.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Angiotensin-konverterende enzymhæmmere

Alle patienter med systolisk dysfunktion, i mangel af kontraindikationer (f.eks. plasmakreatinin > 250 μmol/L, bilateral nyrearteriestenose, nyrearteriestenose i en enkelt nyre eller angioødem på grund af tidligere brug af ACE-hæmmere), ordineres orale ACE-hæmmere.

ACE-hæmmere reducerer syntesen af angiotensin II og nedbrydningen af bradykinin, mediatorer der påvirker det sympatiske nervesystem, endotelfunktionen, vaskulær tonus og myokardiefunktionen. Hæmodynamiske effekter omfatter udvidelse af arterier og vener, et signifikant fald i venstre ventrikels fyldningstryk i hvile og under træning, et fald i systemisk vaskulær modstand og en gavnlig effekt på ventrikulær remodellering. ACE-hæmmere øger overlevelsen og reducerer antallet af hospitalsindlæggelser på grund af hjertesvigt. Hos patienter med åreforkalkning og vaskulær patologi kan disse lægemidler reducere risikoen for myokardieinfarkt og slagtilfælde. Hos patienter med diabetes mellitus forsinker de udviklingen af nefropati. ACE-hæmmere kan derfor ordineres til patienter med diastolisk dysfunktion i kombination med en af disse sygdomme.

Startdosis bør være lav (1/4 - 1/2 af måldosis afhængigt af blodtryk og nyrefunktion). Dosis øges gradvist over 2-4 uger, indtil den maksimalt tolererede dosis er nået, hvorefter langvarig behandling gives. De sædvanlige måldoser for eksisterende lægemidler er som følger:

• enalapril - 10-20 mg 2 gange dagligt;
• lisinopril - 20-30 mg én gang dagligt;
• ramipril 5 mg 2 gange dagligt;
• captopril 50 mg 2 gange dagligt.

Hvis den hypotensive effekt (som oftere ses hos patienter med hyponatriæmi eller nedsat cirkulerende volumen) tolereres dårligt, kan dosis af diuretika reduceres. ACE-hæmmere forårsager ofte mild reversibel nyresvigt på grund af dilatation af glomerulært efferente arterioler. En initial stigning i kreatinin på 20-30% betragtes ikke som en indikation for seponering af lægemidlet, men en langsommere dosisøgning, et fald i dosis af diuretika eller seponering af NSAID'er er nødvendig. Kaliumretention kan forekomme på grund af et fald i aldosterons effekt, især hos patienter, der får yderligere kaliumpræparater. Hoste forekommer hos 5-15% af patienterne, sandsynligvis på grund af ophobning af bradykinin, men andre mulige årsager til hoste bør overvejes. Udslæt eller dysgeusi forekommer undertiden. Angioødem er sjældent, men kan være livstruende og betragtes som en kontraindikation for denne klasse af lægemidler. Angiotensin II-receptorblokkere kan anvendes som et alternativ, men krydsreaktivitet er lejlighedsvis blevet rapporteret. Begge grupper af lægemidler er kontraindiceret under graviditet.

Før ordination af ACE-hæmmere er det nødvendigt at undersøge elektrolytsammensætningen i blodplasma og nyrefunktionen, derefter 1 måned efter behandlingsstart og derefter efter hver signifikant dosisstigning eller ændring i patientens kliniske tilstand. Hvis der udvikles dehydrering som følge af en akut sygdom eller nyrefunktionen forværres, kan ACE-hæmmeren midlertidigt seponeres.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Angiotensin II-receptorblokkere

Angiotensin II-receptorblokkere (ARB'er) har ikke signifikante fordele i forhold til ACE-hæmmere, men de forårsager hoste og angiotensinødem sjældnere. De kan anvendes, når disse bivirkninger ikke tillader brugen af ACE-hæmmere. Det er stadig uklart, om ACE-hæmmere og ARB'er er lige effektive ved kronisk hjertesvigt; valget af den optimale dosis er også under undersøgelse. De sædvanlige måldoser til oral administration af valsartan er 160 mg to gange dagligt, candesartan - 32 mg én gang dagligt, losartan - 50-100 mg én gang dagligt. Startdoser, skemaet for deres stigning og overvågning ved indtagelse af ARB'er og ACE-hæmmere er ens. Ligesom ACE-hæmmere kan ARB'er forårsage reversibel nyredysfunktion. Hvis der udvikles dehydrering, eller nyrefunktionen forværres på grund af akut sygdom, er midlertidig seponering af ARB'er mulig. Tilføjelse af ARB'er til ACE-hæmmere, betablokkere og diuretika overvejes hos patienter med vedvarende hjertesvigt og hyppige genindlæggelser. En sådan kombinationsbehandling kræver målrettet overvågning af blodtryk, plasmaelektrolytniveauer og nyrefunktion.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Aldosteronreceptorblokkere

Da aldosteron kan syntetiseres uafhængigt af renin-angiotensin-systemet, elimineres dets bivirkninger ikke fuldstændigt, selv ved maksimal brug af ACE-hæmmere og ARB'er. Aldosteronreceptorblokkere, spironolacton og eplerenon, kan således reducere dødeligheden, herunder pludselig død. I de fleste tilfælde ordineres spironolacton i en dosis på 25-50 mg én gang dagligt til patienter med svær kronisk hjertesvigt, og eplerenon i en dosis på 10 mg én gang dagligt til patienter med akut hjertesvigt og LVEF < 30% efter myokardieinfarkt. Yderligere kaliumadministration seponeres. Serumkalium- og kreatininkoncentrationer bør overvåges hver 1.-2. uge i de første 4-6 uger af behandlingen og efter dosisændringer, hvor dosis reduceres, hvis kaliumkoncentrationerne er mellem 5,5 og 6,0 mEq/L, og lægemidlet seponeres, hvis værdierne er > 6,0 mEq/L, kreatinin stiger til mere end 220 μmol/L, eller hvis der opstår EKG-ændringer, der tyder på hyperkaliæmi.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Betablokkere

Betablokkere er et vigtigt supplement til ACE-hæmmere ved kronisk systolisk dysfunktion hos de fleste patienter, herunder ældre, patienter med diastolisk dysfunktion på grund af hypertension og hypertrofisk kardiomyopati. Betablokkere bør kun seponeres ved klare kontraindikationer (grad II eller III astma, atrioventrikulær blok eller tidligere intolerance). Nogle af disse lægemidler forbedrer LVEF, overlevelse og andre vigtige kardiovaskulære parametre hos patienter med kronisk systolisk dysfunktion, herunder alvorlig sygdom. Betablokkere er særligt effektive ved diastolisk dysfunktion, fordi de reducerer hjertefrekvensen, forlænger den diastoliske fyldningstid og muligvis forbedrer ventrikulær afslapning.

Ved akut dekompensation af hjertesvigt bør betablokkere anvendes med forsigtighed. De bør kun ordineres, når patientens tilstand er fuldstændig stabiliseret, selv med mindre væskeretention. Hos patienter, der allerede tager en betablokker, seponeres den midlertidigt, eller dosis reduceres.

Startdosis bør være lav (1/8 til 1/4 af den ønskede daglige dosis) med gradvis titrering over 6 til 8 uger (baseret på tolerabilitet). Typiske måldoser for oral brug er 25 mg to gange dagligt for carvedilol (50 mg to gange dagligt for patienter, der vejer mere end 85 kg), 10 mg én gang dagligt for bisoprolol og 200 mg én gang dagligt for metoprolol (metoprololsuccinat med forlænget frigivelse). Carvedilol, en ikke-selektiv betablokker af tredje generation, fungerer også som en vasodilator med antioxidante og alfablokkerende effekter. Det er det foretrukne lægemiddel, men i mange lande er det dyrere end andre betablokkere. Nogle betablokkere (f.eks. bucindolol, xamoterol) har vist sig at være ineffektive og kan endda være skadelige.

Efter behandlingsstart ændres hjertefrekvensen og myokardiets iltbehov, mens slagvolumen og fyldningstrykket forbliver de samme. Ved en lavere hjertefrekvens forbedres den diastoliske funktion. Typen af ventrikulær fyldning normaliseres (øges i tidlig diastole) og bliver mindre restriktiv. Forbedring af myokardiets funktion ses hos mange patienter efter 6-12 måneders behandling, EF og CO øges, og LV-fyldningstrykket falder. Tolerancen over for motion øges.

Efter behandlingsstart kan betablokkerbehandling kræve en midlertidig øgning af diuretikadosis, hvis de akutte negative inotrope virkninger af betablokade forårsager et fald i hjertefrekvens og væskeretention. I sådanne tilfælde tilrådes en langsom, gradvis øgning af betablokkerdosis.

[ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Vasodilatatorer

Hydralazin i kombination med isosorbiddinitrat kan kun anvendes til behandling af patienter, der ikke tolererer ACE-hæmmere eller ARB'er (normalt på grund af alvorlig nyredysfunktion), selvom langtidsresultater af brugen af denne kombination ikke viser en udtalt positiv effekt. Som vasodilatorer forbedrer disse lægemidler hæmodynamikken, reducerer klapregurgitation og øger træningstolerancen uden signifikant at ændre nyrefunktionen. Hydralazin ordineres med en startdosis på 25 mg 4 gange dagligt og øges hver 3.-5. dag til en måldosis på 300 mg dagligt, selvom mange patienter ikke tolererer dette lægemiddel ved en dosis højere end 200 mg dagligt på grund af arteriel hypotension. Isosorbiddinitrat startes med en dosis på 20 mg 3 gange dagligt (med et 12-timers interval uden brug af nitrat) og øges til 40-50 mg 3 gange dagligt. Det vides endnu ikke, om lavere doser (ofte anvendt i klinisk praksis) giver en langtidseffekt. Generelt er vasodilatorer blevet erstattet af ACE-hæmmere: disse lægemidler er lettere at bruge, tolereres normalt bedre af patienterne og har en større dokumenteret effekt.

Som monoterapi kan nitrater reducere symptomerne på hjertesvigt. Patienter bør trænes i brugen af nitroglycerinspray (efter behov ved akutte symptomer) og plastre (mod natlig dyspnø). Hos patienter med hjertesvigt og angina er nitrater sikre, effektive og veltolererede.

Andre vasodilatorer, såsom calciumkanalblokkere, anvendes ikke til behandling af systolisk dysfunktion. Korttidsvirkende dihydropyridiner (f.eks. nifedipin) og ikke-dihydropyridin-lægemidler (f.eks. diltiazem, verapamil) kan forværre tilstanden. Amlodipin og felodipin tolereres dog godt og kan have en gavnlig effekt hos patienter med hjertesvigt forbundet med angina eller hypertension. Begge lægemidler kan forårsage perifert ødem, hvor amlodipin lejlighedsvis kan forårsage lungeødem. Felodipin bør ikke tages sammen med grapefrugtjuice, da det øger felodipins plasmaniveauer betydeligt, og dets bivirkninger skyldes hæmning af cytokrom P450-metabolisme. Hos patienter med diastolisk dysfunktion kan calciumkanalblokkere ordineres efter behov til behandling af hypertension eller iskæmi eller til frekvenskontrol ved atrieflimren. Verapamil anvendes til hypertrofisk kardiomyopati.

Digitalis-præparater

Disse lægemidler hæmmer Na,K-ATPase. Som følge heraf forårsager de en svag positiv inotrop effekt, reducerer sympatisk aktivitet, blokerer den atrioventrikulære knude (hvilket sænker den ventrikulære frekvens ved atrieflimren eller forlænger PR-intervallet ved sinusrytme), reducerer vasokonstriktion og forbedrer den renale blodgennemstrømning. Det mest almindeligt ordinerede digitalislægemiddel er digoxin. Det udskilles af nyrerne, og halveringstiden er 36-40 timer hos patienter med normal nyrefunktion. Digoxin udskilles i vid udstrækning i galden. Det tjener som et alternativ til patienter med dårlig nyrefunktion, men ordineres sjældent.

Digoxin har ingen dokumenteret overlevelsesfordel, men kan reducere kliniske manifestationer, når det bruges sammen med et diuretikum og en ACE-hæmmer. Digoxin er mest effektivt hos patienter med store LV-slutdiastoliske volumener og S3 _. Pludselig seponering af digoxin kan øge antallet af hospitalsindlæggelser og forværre hjertesvigt. Toksicitet er problematisk, især hos patienter med nedsat nyrefunktion og overvejende hos kvinder. Sådanne patienter kan kræve en lavere oral dosis, ligesom ældre, patienter med lav vægt og patienter, der tager amiodaron samtidigt. Patienter, der vejer mere end 80 kg, kan kræve en højere dosis. Generelt anvendes lavere doser nu end tidligere, og gennemsnitlige blodniveauer (8-12 timer efter administration) på 1-1,2 ng/ml anses for acceptable. Doseringsmetoden for digoxin varierer betydeligt mellem forskellige specialister og i forskellige lande.

Hos patienter med normal nyrefunktion opnås fuldstændig digitalisering på cirka 1 uge (5 halveringstider), når digoxin administreres (0,125-0,25 mg oralt én gang dagligt afhængigt af alder, køn og kropsvægt). Hurtigere digitalisering anbefales ikke i øjeblikket.

Digoxin (og alle digitalisglykosider) har et smalt terapeutisk vindue. De mest alvorlige toksiske virkninger er livstruende arytmier (f.eks. ventrikelflimmer, ventrikulær takykardi, komplet atrioventrikulær blok). Bidirektionel ventrikulær takykardi, ikke-paroxysmal junktionel takykardi med atrieflimren og hyperkaliæmi er alvorlige tegn på digitalistoksicitet. Kvalme, opkastning, anoreksi, diarré, forvirring, amblyopi og (sjældent) xerophthalmia kan også forekomme. Ved hypokaliæmi eller hypomagnesæmi (ofte på grund af diuretisk behandling) kan lavere doser forårsage toksiske virkninger. Elektrolytniveauer bør overvåges hyppigt hos patienter, der tager diuretika og digoxin, for at forhindre bivirkninger. Det tilrådes at ordinere kaliumbesparende diuretika.

Hvis der opstår toksiske virkninger af digitalis, seponeres lægemidlet, og elektrolytmangel korrigeres (intravenøst i tilfælde af alvorlige lidelser og akutte manifestationer af toksicitet). Patienter med alvorlige symptomer på forgiftning indlægges på observationsafdelingen og får ordineret Fab-fragment af antistoffer mod digoxin (fragmenter af fåreantistoffer mod digoxin) i tilfælde af arytmier, eller hvis overdoseringen ledsages af en serumkaliumkoncentration over 5 mmol/l. Dette lægemiddel er også effektivt ved glykosidforgiftning på grund af en overdosis af planteglykosider. Dosis vælges afhængigt af plasmakoncentrationen af digoxin eller den samlede orale dosis. Ventrikulære arytmier behandles med lidokain eller phenytoin. Atrioventrikulær blokade med en langsom ventrikulær rytme kan kræve indsættelse af en midlertidig pacemaker; Isoproterenol er kontraindiceret, da det øger risikoen for ventrikulær arytmi.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

Andre lægemidler

Forskellige lægemidler med positive inotrope effekter er blevet undersøgt hos patienter med hjertesvigt, men alle undtagen digoxin øger dødeligheden. Rutinemæssig intravenøs administration af inotrope lægemidler (f.eks. dobutamin) til ambulante patienter øger dødeligheden og anbefales ikke i øjeblikket.

Vejrudsigt

Generelt har patienter med hjertesvigt en pessimistisk prognose, hvis årsagen til dens udvikling ikke kan korrigeres. Dødeligheden inden for 1 år efter den første indlæggelse for hjertesvigt er cirka 30%. Ved kronisk hjertesvigt afhænger dødeligheden af symptomernes sværhedsgrad og ventrikulær dysfunktion, den kan variere inden for 10-40% om året.

Hjertesvigt involverer normalt progressiv forværring med episoder med alvorlig dekompensation og i sidste ende død. Døden kan dog også være pludselig og uventet uden forudgående forværring af symptomerne.

Yderligere pleje af de syge

Alle patienter og deres familier bør informeres om sygdomsprogression. For nogle patienter er forbedring af livskvaliteten lige så vigtig som en forlængelse af den forventede levetid. Derfor bør patienternes bekymringer (f.eks. behov for endotrakeal intubation, mekanisk ventilation) tages i betragtning, hvis deres tilstand forværres, især ved svær hjertesvigt. Alle patienter bør forsikres om, at symptomerne vil forbedres, og bør søge tidlig lægehjælp, hvis deres tilstand ændrer sig væsentligt. Inddragelse af farmaceuter, sygeplejersker, socialrådgivere og præster, som kan være en del af det tværfaglige team, der implementerer patientens hjemmeplejeplan, er særligt vigtigt i forbindelse med pleje i livets afslutning.

Hjertesvigt er en konsekvens af ventrikulær dysfunktion. Venstre ventrikel svigt fører til åndenød og hurtig træthed, højre ventrikel svigt - til perifert ødem og væskeophobning i bughulen. Normalt er begge ventrikler involveret i et vist omfang. Diagnosen stilles klinisk og bekræftes af røntgenbillede af thorax og ekkokardiografi. Behandlingen omfatter diuretika, ACE-hæmmere, betablokkere og behandling af den underliggende sygdom, der forårsagede hjertesvigt.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ]