Ustabil angina pectoris

Ustabil angina betragtes som et ekstremt farligt stadie i forværringen af iskæmisk hjertesygdom, der truer med udviklingen af myokardieinfarkt eller pludselig død. Med hensyn til kliniske manifestationer og prognostisk værdi indtager ustabil angina en mellemplacering mellem stabil angina og akut myokardieinfarkt, men i modsætning til infarkt er graden og varigheden af iskæmi ved ustabil angina utilstrækkelig til udvikling af myokardienekrose.

Hvad forårsager ustabil angina?

Det sker, at myokardieinfarkt udvikler sig pludseligt uden forstadier. Men oftere, flere dage eller endda uger før, oplever patienter symptomer, der kan betragtes som tegn på opståen eller forværring af koronar insufficiens. Dette kan være en ændring i karakteren af eksisterende angina, dvs. at anfaldene kan blive hyppigere, intensiveres, ændre eller udvide bestrålingsområdet og forekomme med mindre stress. Natlige anfald eller episoder med arytmi kan også følge.

Udviklingen af ustabil angina er normalt forbundet med bristning af en aterosklerotisk plak og efterfølgende dannelse af intrakoronar trombe. I nogle tilfælde er årsagen en øget tonus i koronararterierne eller deres spasmer.

Nogle gange er perioden før infarktet karakteriseret ved symptomer, der er relativt uspecifikke for koronar insufficiens, såsom øget træthed eller generel svaghed. Det er mere end vanskeligt at fortolke sådanne tegn, medmindre de ledsages af elektrokardiografiske ændringer i myokardieiskæmi.

Hvordan manifesterer ustabil angina sig?

Ustabil angina omfatter:

• nyudviklet angina pectoris (inden for 28-30 dage fra det første smerteanfald);
• progressiv angina (betinget - i løbet af de første 4 uger). Smerteanfald forekommer hyppigere, bliver mere alvorlige, tolerancen over for stress falder, anginaanfald forekommer i hvile, effektiviteten af tidligere anvendte antianginøse lægemidler falder, det daglige behov for nitroglycerin øges;
• tidlig postinfarkt angina (inden for 2 uger efter udvikling af myokardieinfarkt);
• spontan angina (forekomsten af alvorlige smerteanfald i hvile, ofte af mere end 15-20 minutter og ledsaget af svedtendens, en følelse af åndenød, rytme- og ledningsforstyrrelser og et fald i blodtrykket).

Nyudviklet angina kræver ikke yderligere definition. Progressiv angina er en pludselig forværring af det kliniske forløb af angina: forekomst af anginaanfald ved anstrengelse med lettere belastning, en forlængelse af deres varighed, forekomst af angina i hvile, forekomst af EKG-forandringer, der varer ved efter anginas ophør. Ved progressiv angina varer anfaldene ofte mere end 20 minutter, forekommer om natten, yderligere symptomer opstår: frygt, sved, kvalme, hjertebanken).

En separat variant er angina pectoris, der opstår i den tidlige periode efter myokardieinfarkt (inden for 2 uger til 1 måned fra myokardieinfarktets begyndelse) eller efter koronar bypass-transplantation.

Retningslinjerne for diagnose og behandling af ustabil angina, der blev udviklet i USA (1994), foreslår at skelne mellem følgende kliniske varianter af ustabil angina:

1. Hvileangina (normalt anfald der varer mere end 20 minutter);
2. Nyudviklet angina pectoris (mindst funktionsklasse III);
3. Progressiv angina pectoris - en stigning i sværhedsgraden af angina fra klasse 1 til FC III eller IV.

Klassificeringen af ustabil angina foreslået af J. Braunwald (1989) er bredt kendt:

Risikoniveau	Valgmulighed
I - svær angina pectoris (nyudviklet eller progressiv)	A - sekundær
II - subakut angina i hvile (remission inden for de sidste 48 timer)	B - primær
III - Akut angina i hvile (anfald inden for de sidste 48 timer)	C - efter myokardieinfarkt

Sekundær ustabil angina omfatter tilfælde, hvor årsagen til ustabilitet er ekstrakardiale faktorer (anæmi, infektion, stress, takykardi osv.)

Ved ustabil angina øges risikoen for myokardieinfarkt kraftigt. Den maksimale sandsynlighed for myokardieinfarkt er i de første 48 timer af ustabil angina (klasse III - akut ustabil angina i hvile).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvordan genkendes ustabil angina?

Normalt er der ved ustabil angina ingen vedvarende ST-segmentforhøjelser på elektrokardiogrammet, og der er ingen frigivelse af myokardnekrosebiomarkører (hjertespecifikke enzymer) i blodbanen. I nogle tilfælde er der ved ustabil angina slet ingen ændringer, der indikerer iskæmi og myokardieskade. Ugunstige prognostiske tegn ved ustabil angina:

• ST-segmentdepression;
• forbigående ST-segmentelevation;
• T-bølge inversion (polaritetsomvending).

Ekkokardiografisk undersøgelse af patienter med ustabil angina kan afsløre nedsat mobilitet i iskæmiske områder af myokardiet. Graden af disse ændringer afhænger direkte af sværhedsgraden af sygdommens kliniske manifestationer.

Det er meget vigtigt at registrere EKG under anfald og i perioden mellem anfaldene. Selvom fraværet af ændringer på EKG'et ikke tillader os at udelukke tilstedeværelsen af iskæmi, er risikoen for myokardieinfarkt hos sådanne patienter normalt relativt lav. På den anden side indikerer registrering af eventuelle ændringer på EKG'et og vedvarende EKG-ændringer efter anfaldenes ophør en høj risiko for myokardieinfarkt og komplikationer. Oftest har patienter med ustabil angina ST-segmentdepression eller negative T-takker. Hos nogle patienter manifesterer ustabil angina sig i form af anfald af spontan angina med ST-segmentelevation. Det skal bemærkes, at nyligt opstået angina kan være stabil (eller "betinget stabil") i sit kliniske forløb, for eksempel nyligt opstået angina af FC II-anstrengelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]