Atrieflimren (atrieflimren): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Atrieflimren (atrieflimren) er en hyppig, uregelmæssig atrielrytme. Symptomer omfatter hjertebanken, undertiden svaghed, dyspnø og presyncopale tilstande. Klumper dannes ofte i atrierne, hvilket skaber stor risiko for iskæmisk slagtilfælde. Diagnosen udføres ifølge EKG. Behandling omfatter farmakologisk kontrol med hjertefrekvens, forebyggelse af tromboemboliske komplikationer ved hjælp af antikoagulantia og undertiden genopretning af sinusrytmen ved hjælp af lægemidler eller kardioversion.

Atrieflimren (atrieflimren) stammer fra et stort antal små impulser med en kaotisk genindføring i atrierne. Samtidig, i mange tilfælde, kan forekomsten af ektopiske foci ved sammenløbet af de venøse kufferter i atriet (normalt i området ved de pulmonale vener) provokere udvikling og vil sandsynligvis opretholde atrieflimren (atrieflimren). Forkamre ikke falde i atrieflimren og atrioventrikulær (AV) ledningssystem stimuleres af et stort antal elektriske impulser, som fører til misbruge uordnet ledning af impulser og uregelmæssig ventrikulær rytme, sædvanligvis ved en høj frekvens (tahikarditichesky type).

Atrieflimren (atrieflimren) er en af de mest almindelige arytmier, i USA lider det af 2,3 millioner voksne. Oftere forekommer atrieflimren hos mænd i den europæiske race end hos kvinder og personer i Negroid-racen. Frekvensen stiger med alderen. Næsten 10% af personer over 80 år lider af atrieflimren (ciliaryarytmi). Oftere forekommer atrieflimren (atrieflimren) hos personer med hjertesygdom, der nogle gange fører til hjertesvigt, da hjerteproduktionen er nedsat i fravær af atrielkontraktion. Fraværet af atrielle sammentrækninger antyder også dannelsen af thrombi, den årlige risiko for cerebrovaskulære emboliske komplikationer er ca. 7%. Risikoen for slagtilfælde er højere hos patienter med reumatisk ventilsygdom, hyperthyroidisme, arteriel hypertension, diabetes mellitus, systolisk dysfunktion i venstre ventrikel eller tidligere emboliske komplikationer. Systemisk emboli kan også føre til nekrose hos andre organer (f.eks. Hjerte, nyre, GIT, øje) eller lemmer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Årsagerne til atrieflimren (atrieflimren)

De mest almindelige årsager til atrieflimren er hypertension, kardiomyopati, mitral eller trikuspidalklap, hyperthyroidisme, alkoholmisbrug ( "søndagens hjerte"). Sjældent kan årsagerne være lungeemboli, septa-defekt og andre medfødte hjertefejl, KOL, myokarditis og perikarditis. Atrieflimren uden en præcis årsag hos mennesker yngre end 60 år kaldes isoleret atrieflimren.

• Akut atrieflimren - opstod paroxysm af atrieflimren, der varede mindre end 48 timer.
• Paroxysmal atrieflimren er en tilbagevendende atrieflimren, der varer normalt mindre end 48 timer og spontant vender tilbage til sinusrytmen.
• Vedvarende atrieflimren varer mere end 1 uge og kræver behandling for at genoprette sinusrytmen.
• Konstant atrieflimren kan ikke gendannes til sinusrytmen. Jo længere atrieflimren eksisterer, desto mindre sandsynligt er dens spontane genopretning, og jo vanskeligere bliver kardioversion på grund af atrial remodeling.

Symptomer på atrieflimren

Atrieflimren er ofte asymptomatisk, men mange patienter oplever hjertebanken, ubehag i brystet, eller tegn på hjertesvigt (såsom svaghed, svimmelhed, åndenød), især hvis den ventrikulære er meget høj (ofte 140-160 per minut). Patienterne kan også have symptomer på akut berøring eller skade på andre organer som følge af systemisk emboli.

Pulsen er uregelmæssig, med en tabt a-bølge (når man undersøger pulsen på de jugular vener). Mangel puls (puls i hjertespidsen mere end håndleddet) kan være til stede på grund af det faktum, at slagvolumen den venstre ventrikel er ikke altid tilstrækkelig til at skabe en bølge i det perifere venøse del af den ventrikulære rytme.

Diagnose af atrieflimren

Diagnosen er lavet i henhold til EKG-data. Variationer indbefatter fravær af tænder R, bølge (atrieflimren) mellem komplekser QRS (uregelmæssig gang, forskellige i form, udsving i konturer med en hyppighed på mere end 300 per minut er ikke altid synlige under alle afledninger) og ulige intervaller. Andre uregelmæssige rytmer kan efterligne atrieflimren i elektrokardiogram, men de kan klart skelnes ved tilstedeværelsen af bølger eller bølge flutter, der undertiden kan ses bedre i løbet af vagale prøver. Muskel tremor eller eksterne elektriske effekter kan ligner R bølger, men i dette tilfælde er rytmen korrekt. I AF er også et fænomen, der simulerer ventrikulær ekstrasystol og ventrikulær takykardi (Ashman fænomen) også muligt. Dette fænomen forekommer normalt, når et kort interval følger et langt RR interval . Et længere interval øger ledningssystemets refraktære periode under bunden, og det resulterende QRS-kompleks er afvigende, som regel ændrer sig som en forstyrrelse i bundens højre arm.

I den indledende undersøgelse er det vigtigt at udføre ekkokardiografi og undersøge funktionen af skjoldbruskkirtlen. Ekkokardiografi blev udført til påvisning af strukturel hjertesygdom (for eksempel forøget venstre atrielle dimensioner, bevægelsesforstyrrelser venstre ventrikelvæg vidnede overføres eller de tilgængelige iskæmi laster ventiler kardiomyopati) og yderligere risikofaktorer for slagtilfælde (for eksempel blod stasis i forkamrene og blodpropper, ateroskleroselæsion aorta). Atrielle tromber er mere almindelige i ørerne af forkamrene, som er lettere at identificere, når du bruger transesophageal og transtorakal ekkokardiografi er ikke.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Behandling af atrieflimren

Hvis du har mistanke om en væsentlig etiologisk årsag til patienten med den første forekomst af atrieflimren, skal du indlægges, men patienter med tilbagevendende episoder behøver ikke obligatorisk indlæggelse (i mangel af alvorlige symptomer). Behandlingstaktikken består i at overvåge hyppigheden af ventrikulære sammentrækninger, styring af hjerterytme og forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.

Kontrol af hyppigheden af ventrikulære sammentrækninger

Patienter med atrieflimren af en hvilken som helst længde skal kontrollere hyppigheden af sammentrækninger af ventriklerne (normalt mindre end 80 per minut i hvile) for at forhindre udvikling af symptomer og takykardiinduceret kardiomyopati.

Ved akutte paroxysmer med høj frekvens (for eksempel 140-160 pr. Minut) anvendes intravenøse blokkere af AV-node.

ADVARSEL! Blokkere, der udfører via AV-node, kan ikke anvendes i Wolff-Parkinson-White-syndromet, når en yderligere stråle deltager i adfærden (manifesteret ved forlængelsen af QRS-komplekset); disse lægemidler øger frekvensen af ledninger langs bypasset, hvilket kan føre til ventrikulær fibrillation.

Beta-blokkere (såsom metoprolol, esmolol) anses at foretrække, hvis det antages høje indhold af catecholaminer i blodet (fx skjoldbruskkirtlen i tilfælde provokeret overdreven fysisk belastning), negidroperidinovye calciumkanalblokkere (verapamil, diltiazem) er også effektiv. Digoxin er den mindst effektive, men kan være foretrukket ved hjertesvigt. Disse lægemidler kan tages lang tid indad til at overvåge hjertefrekvensen. Hvis betablokkere, calciumkanalblokkere negidroperidinovye og digoxin (som monoterapi og i kombination) er ineffektive, kan udpege amiodaron.

Patienter, der ikke reagerer på en sådan behandling, eller som ikke kan tage medicin, der overvåger hjertefrekvensen, kan udsættes for RF-ablation af AV-noden for at forårsage en fuldstændig AV-blokade. Efter dette er implantering af en permanent pacemaker nødvendig. Ablation af kun én rute til AB-forbindelse (AV-modifikation) gør det muligt at reducere antallet af atrielle impulser, der når ventriklerne og undgå behovet for implantation af ECS, men denne intervention anses for mindre effektiv end fuldstændig ablation.

Kontrol af rytme

Patienter med hjertesvigt eller andre hæmodynamiske lidelser, der er direkte forbundet med atrieflimren, er genoprettelsen af en normal sinusrytme nødvendig for at øge hjerteudgangen. I nogle tilfælde er omdannelse til normal sinusrytme optimal, men antiarytmiske lægemidler, som kan give sådan omdannelse (la, lc, III klasser), har en risiko for bivirkninger og kan øge dødeligheden. Genoprettelse af sinusrytmen udelukker ikke behovet for permanent antikoagulant terapi.

For en nødhjælp af rytmen kan du bruge synkroniseret kardioversion eller medicin. Før begynder recovery rate, der skal opnås hjertefrekvens <120 per minut, og i tilfælde af at atrieflimren er til stede i mere end 48 timer, skal patienten tildeles antikoagulanter (uanset metoden til omdannelse, det øger risikoen for tromboemboli). Antikoagulation ved warfarin udført i mindst 3 uger (før recovery rate), og om muligt stadig lang tid, fordi atrieflimren kan gentages. Alternativt er heparinnatriumbehandling mulig. Transesofageal ekkokardiografi er også vist; hvis en atriefrombose ikke detekteres, kan kardioversion udføres straks.

Synkroniseret kardioversion (100 J efterfulgt af 200 J og 360 J om nødvendigt) konverterer ciliaryarytmi til en normal sinusrytme hos 75-90% af patienterne, selv om risikoen for gentagne angreb er stor. Effektiviteten af retention af sinusrytmen efter proceduren stiger med udnævnelsen af lægemidler la, lc eller III klasse i 24-48 timer før kardioversion. Denne procedure er mere effektiv hos patienter med kort varighed af atrieflimren, isoleret atrieflimren eller atrieflimren på grund af reversible årsager. Kardioversion er mindre effektiv med en stigning i venstre atrium (mere end 5 cm), et fald i strømmen i øret af atria eller tilstedeværelsen af udtalte strukturelle ændringer i hjertet.

Lægemidler, der anvendes til at genoprette sinusrytme omfatter la (procainamid, quinidin, disopyramid), lc (flecainid, propafenon), og klasse III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, sotalol) antiarytmika. Alle er effektive hos ca. 50-60% af patienterne, men de har forskellige bivirkninger. Disse lægemidler bør ikke anvendes, før hjertefrekvensen kan kontrolleres med b-blokkere og ikke-hydroperidin calciumkanalblokkere. Disse præparater genopretter rytme, anvendes også til opretholdelse af sinusrytme dpitelnogo (med eller uden kardioversion foregående det). Valget afhænger af patientens tolerance. På samme tid, med paroxysmal atrieflimren, som kun eller overvejende forekommer under hvile eller under søvn, når der er en høj vagal tone kan være særlig effektive lægemidler med vagolytisk virkning (fx disopyramid) og induceret belastning atrieflimren kan være mere er følsom over for beta-blokkere.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere kan reducere myokardiefibrose, hvilket skaber et substrat for atrieflimren hos patienter med hjerteinsufficiens, men rollen af disse lægemidler i den rutinemæssige behandling af atrieflimren ikke er etableret endnu.

Forebyggelse af tromboembolisme

Forebyggende vedligeholdelse af en tromboembolisme er nødvendig ved udførelse af en kardioversion og under lang behandling hos de fleste patienter.

Warfarin dosis gradvis øges for at opnå MHO fra 2 til 3. Det er nødvendigt at tage mindst 3 uger før kardioversion elektrisk isolation i tilfælde af atrieflimren, der varer mere end 48 timer, og i 4 uger efter kardioversion effektiv. Antikoagulerende behandling er sikker på at fortsætte hos patienter med gentagne paroxysmal, vedvarende eller permanent atrieflimren ved tilstedeværelse af risikofaktorer for tromboemboli. Friske patienter med en enkelt episode af atrieflimren får antikoagulantia i 4 uger.

Acetylsalicylsyre er mindre effektiv end warfarin, men det er ordineret til patienter med risikofaktorer for tromboemboliske hændelser, som er kontraindiceret warfarin. Ximelagatran (36 mg, 2 gange dagligt), en direkte thrombininhibitor, som ikke kræver overvågning MHO, har en tilsvarende warfarin virkning med hensyn til forebyggelse af slagtilfælde hos højrisikopatienter imidlertid indtil det anbefales i stedet for warfarin skal gennemgå yderligere forskning. I nærvær af absolutte kontraindikationer til anvendelsen af warfarin, eller antiblodpladelægemidler kan kirurgisk ligering af atriale vedhæng eller deres lukning kateter metode.