Paralytisk skelen

Paralytisk strabismus skyldes lammelse eller parese af en eller flere oculomotoriske muskler, forårsaget af forskellige årsager: traumer, infektioner, neoplasmer osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på paralytisk strabismus

Det er primært karakteriseret ved begrænset eller ingen mobilitet af det sammenknibende øje i retning af den lammede muskel. At se i denne retning forårsager dobbeltsyn eller diplopi. Hvis dobbeltsynet ved samtidig strabismus elimineres af funktionelt skotom, forekommer der ved paralytisk strabismus en anden tilpasningsmekanisme: patienten drejer hovedet i retning af den berørte muskel, hvilket kompenserer for dens funktionelle insufficiens. Således opstår det tredje symptom, der er karakteristisk for paralytisk strabismus - en tvungen drejning af hovedet. Ved lammelse af abducensnerven (dysfunktion af den eksterne rectusmuskel), for eksempel af højre øje, vil hovedet således blive drejet til højre. En tvungen drejning af hovedet og hældning til højre eller venstre skulder ved cyklotropi (forskydning af øjet til højre eller venstre fra den vertikale meridian) kaldes torticollis. Okulær torticollis bør differentieres fra neurogen, ortopædisk (torticollis) og labyrintisk (ved otogen patologi). Den tvungne rotation af hovedet gør det muligt for billedet af fikseringsobjektet at blive passivt overført til nethindens centrale fovea, hvilket eliminerer dobbeltsyn og giver binokulært syn, omend ikke helt perfekt.

Ved tidlig debut og langvarig forekomst af paralytisk strabismus kan billedet i det sammenknibende øje undertrykkes, og diplopi kan forsvinde.

Et tegn på paralytisk strabismus er også uligheden mellem den primære strabismusvinkel (for det skelende øje) og den sekundære deviationsvinkel (for det raske øje). Hvis man beder patienten om at fiksere et punkt (for eksempel at se på midten af oftalmoskopet) med det skelende øje, vil det raske øje deviere til en betydeligt større vinkel.

Diagnose af paralytisk strabismus

Ved paralytisk strabismus er det nødvendigt at bestemme de berørte okulomotoriske muskler. Hos førskolebørn bedømmes dette ud fra graden af øjenmobilitet i forskellige retninger (definition af synsfeltet). I en ældre alder anvendes særlige metoder - koordinatmåling og induceret diplopi.

En forenklet metode til at bestemme synsfeltet er som følger. Patienten sidder overfor lægen i en afstand af 50-60 cm, lægen fikserer patientens hoved med sin venstre hånd og beder ham om med hvert øje efter tur (det andet øje er dækket på dette tidspunkt) at følge bevægelsen af en genstand (blyant, håndoftalmoskop osv.) i 8 retninger. Muskelinsufficiens bedømmes ud fra begrænsningen af øjenmobilitet i den ene eller den anden retning. Der anvendes særlige tabeller til dette. Ved hjælp af denne metode kan kun udtalte begrænsninger af øjenmobilitet detekteres.

Ved synlig vertikal afvigelse i det ene øje kan en simpel adduktions-abduktionsmetode anvendes til at identificere den paretiske muskel. Patienten bedes se på et objekt, det bevæges til højre og venstre, og det observeres, om den vertikale afvigelse øges eller mindskes ved de ekstreme blikudbøjninger. Den berørte muskel bestemmes også ved hjælp af denne metode ved hjælp af specielle tabeller.

Skakkoordinatmetri er baseret på adskillelse af synsfelterne for højre og venstre øje ved hjælp af røde og grønne filtre.

Til at udføre undersøgelsen anvendes et koordinatmetrisk sæt, som inkluderer en gitterskærm, røde og grønne lommelygter og rødgrønne briller. Undersøgelsen udføres i et halvmørkt rum, på hvis ene vægge er fastgjort en skærm, opdelt i små firkanter. Siden af hver firkant er lig med tre vinkelgrader. I den centrale del af skærmen er der tildelt ni markeringer, placeret i form af en firkant, hvis position svarer til den isolerede fysiologiske aktivitet af de oculomotoriske muskler.

Patienten med rød-grønne briller sidder 1 m fra skærmen. For at undersøge det højre øje får han en rød lommelygte (rødt glas foran det højre øje). Forskeren holder en grøn lommelygte, hvorfra lysstrålen skiftevis rettes mod alle ni punkter og beder patienten om at matche den grønne lysplet med lyspletten fra den røde lommelygte. Når patienten forsøger at matche begge lyspunkter, laver han normalt en fejl med en vis mængde. Lægen registrerer positionen af den faste grønne og justerede røde plet på et diagram (ark millimeterpapir), som er en reduceret kopi af skærmen. Under undersøgelsen skal patientens hoved være ubevægeligt.

Baseret på resultaterne af en koordinatmetrisk undersøgelse af det ene øje er det umuligt at bedømme tilstanden af det oculomotoriske apparat; det er nødvendigt at sammenligne resultaterne af koordinatmåling af begge øjne.

Synsfeltet i diagrammet, der er udarbejdet på baggrund af undersøgelsens resultater, er forkortet i den svækkede muskels virkningsretning, samtidig med at der observeres en kompenserende forøgelse af synsfeltet i det raske øje i virkningsretningen af synergisten i den berørte muskel i det skelende øje.

Haab-Lancaster-metoden til undersøgelse af det okulomotoriske apparat under inducerede diplopier er baseret på vurdering af den rumlige position af billeder, der tilhører det fikserende og det devierede øje. Diplopi induceres ved at placere et rødt glas mod det skelende øje, hvilket gør det muligt samtidigt at bestemme, hvilket af dobbeltbillederne der tilhører det højre øje, og hvilket der tilhører det venstre øje.

Ni-punkts undersøgelsesskemaet ligner det, der anvendes i koordinometri, men der er kun ét (ikke to). Undersøgelsen udføres i et halvmørkt rum. En lyskilde er placeret 1-2 m fra patienten. Patientens hoved skal være ubevægeligt.

Ligesom med koordinometri registreres afstanden mellem de røde og hvide billeder i ni blikkepositioner. Ved fortolkning af resultaterne er det nødvendigt at bruge reglen, hvorefter afstanden mellem dobbeltbillederne øges, når man ser i retning af den berørte muskel. Hvis synsfeltet registreres i koordinometri (det falder ved parese), så er det ved "provokeret diplopi" afstanden mellem dobbeltbillederne, som falder ved parese.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling af paralytisk strabismus

Behandling af paralytisk strabismus udføres primært af en neurolog og børnelæge. En øjenlæge stiller diagnosen, bestemmer refraktion, ordinerer briller til behandling af ametropi og udfører okklusion. Ortopædiske øvelser er nyttige ved mild parese. Briller med prismer bruges til at eliminere dobbeltsyn. Medicinsk resorption og stimulerende terapi ordineres. Elektrisk stimulering af den berørte muskel og øvelser, der sigter mod at udvikle øjenmobilitet, udføres. Ved vedvarende lammelse og parese er kirurgisk behandling indiceret. Operationen udføres tidligst 6-12 måneder efter aktiv behandling og efter aftale med neurologen.

Kirurgisk behandling er den primære behandlingstype for paralytisk strabismus.

Plastikkirurgi er ofte indiceret. I tilfælde af lammelse af abducensnerven og manglende udadgående bevægelse af øjeæblet kan fibre fra den øvre og nedre rectusmuskel (1/3-1/2 af muskelbredden) således sys fast til den ydre rectusmuskel.

Kirurgiske tilgange til de skrå muskler, især den øvre skrå, er mere komplekse på grund af kompleksiteten af deres anatomiske forløb. Forskellige typer interventioner er blevet foreslået for disse, såvel som for de vertikale rectusmuskler (øvre og nedre rectus). Sidstnævnte kan også recessioneres (svækkes) eller resekeres (styrkes).

Ved operationer på de ekstraokulære muskler skal de håndteres med forsigtighed uden at krænke muskelplanets naturlige retning, især hvis dette ikke er klinisk begrundet. Særlige operationer udført for komplekse typer af strabismus kan ændre ikke kun styrken, men også retningen af muskelaktiviteten, men før de udføres, skal der udføres en grundig diagnostisk undersøgelse.

En af metoderne til behandling af paralytisk strabismus er prismatisk korrektion. Det er oftest nyttigt til behandling af nyligt udviklet parese og lammelse af de oculomotoriske muskler hos voksne, for eksempel efter kraniocerebralt traume.

Prismatiske briller kombinerer dobbeltbilleder, hvilket forhindrer udvikling af diplopi og tvungen hovedrotation hos patienten. Paralytisk strabismus kan også behandles med medicin og fysioterapi.