Den okulomotoriske nerve

Den oculomotoriske nerve (n. oculomotorius) er blandet og har motoriske og autonome nervefibre, som er udløbere af cellerne i de tilsvarende kerner, der er placeret i tegmentum i mellemhjernen. Den oculomotoriske nerve indeholder også følsomme proprioceptive fibre fra de muskler i øjeæblet, som denne nerve innerverer. Den oculomotoriske nerve er adskilt af 10-15 rødder fra den mediale overflade af hjerneskallen (i fossa interpeduncularis) ved den forreste kant af broen. Derefter passerer nerven i den laterale væg af sinus cavernosa og trænger ind i orbita gennem den øvre orbitale fissura. I orbita eller før den går ind i den, deler den oculomotoriske nerve sig i øvre og nedre grene.

Den øvre gren (r. superior) af oculomotornerven løber langs siden af synsnerven og innerverer musklen, der løfter det øvre øjenlåg, og den øvre rectusmuskel i øjet.

Den nedre gren (r. inferior) er større og ligger også på siden af synsnerven. Den innerverer øjets nedre og mediale rectusmuskler samt øjets nedre skrå muskel. Autonome fibre strækker sig fra den nedre gren af oculomotornerven i form af den oculomotoriske (parasympatiske) rodknogle [radix oculomotoria (parasympathica)]. Denne rodknogle indeholder præganglioniske fibre, der går til ciliarganglionet. Ciliarganglionet har en diameter på omkring 2 mm og er placeret på den laterale overflade af synsnerven. Udløberne i cellerne i denne ganglion (postganglioniske fibre) går til øjets ciliarmuskel og til den muskel, der trækker pupillen sammen.

Nukleært kompleks af den oculomotoriske nerve

Det nukleare kompleks af det tredje par kranienerver (oculomotor) er placeret i mellemhjernen på niveau med den superior colliculus, ventralt for Sylvian-akvædukten. Det består af følgende parrede og uparrede kerner.

1. Levatorkernen er en uparret kaudal mellemhjernestruktur, der innerverer begge levatorer. Læsioner begrænset til denne region forårsager bilateral ptose.
2. Kernen i den superior rectus musculus er parret og innerverer den kontralaterale superior rectus musculus. Læsioner i kernen i det tredje par kranienerver påvirker ikke den ipsilaterale, men påvirker den kontralaterale superior rectus musculus.
3. Kernerne i den mediale rectusmuskel, den inferiore rectusmuskel og den inferiore oblique muskulatur er parret og innerverer de tilsvarende ipsilaterale muskler. Læsioner begrænset til det nukleare kompleks er relativt sjældne. Mere almindelige læsioner er forbundet med vaskulære lidelser, primære tumorer og metastaser. Involvering af den parrede kerne i den mediale rectusmuskel forårsager bilateral internukleær oftalmoplegi med strabismus, karakteriseret ved eksotropi, nedsat konvergens og adduktion. Læsioner i hele kernen er ofte forbundet med læsioner i den tilstødende og caudale kerne i det fjerde par af kranienerver.

Oculomotorisk nervebundt

Fasciculus består af efferente fibre, der udgår fra kernen i den tredje kranienerve gennem den røde kerne og den mediale del af hjernepeduncle. De kommer derefter ud af mellemhjernen og bevæger sig i det interpedunkulære rum. Årsagerne til nukleære og fasciculuslæsioner er ens, bortset fra at fasciculus kan blive demyeliniseret.

1. Benedikts syndrom, forårsaget af skade på fasciculus transversus cerebralis, er karakteriseret ved skade på den ipsilaterale tredje kranienerve og kontralaterale ekstrapyramidale symptomer såsom hemitremor.
2. Weber syndrom, forårsaget af skade på bundtet, der passerer gennem hjernestammen, er karakteriseret ved skade på det ipsilaterale tredje par af kranienerver og kontralateral hemiparese.
3. Nothnagel syndrom med læsioner i cerebellarbundtet og den øvre cerebellare peduncle er karakteriseret ved skade på det ipsilaterale tredje par kranienerver og cerebellar ataksi. Hovedårsagerne er vaskulære lidelser og tumorer.
4. Claude syndrom er en kombination af Benedikt og Nothnagel syndromer.

Den basilære del af den oculomotoriske nerve

Den basilære del begynder med en række "rodspidser", der forlader midthjernen på den mediale overflade af hjernestammen, før de slutter sig til hovedstammen. Nerven løber derefter lateralt mellem den posteriore cerebrale og superior cerebellare arterie og parallelt med den posteriore communicating arterie. Da nerven ikke ledsages af andre kranienerver, når den passerer gennem kraniebunden i det subarachnoide rum, er isolerede læsioner af det tredje par kranienerver normalt basilære. Der er 2 hovedårsager:

1. En aneurisme i den posteriore kommunicerende arterie før dens overgang med den interna carotisarterie præsenterer sig normalt som en akut, smertefuld læsion af det tredje par kranienerver med pupilreaktioner.
2. Hovedtraume kompliceret af ekstraduralt eller subduralt hæmatom kan resultere i inferior herniering af temporallappen gennem tentorium cerebelli. Kompression af det tredje par kranienerver, der passerer over kanten af tentorium, forårsager initialt irritativ miose efterfulgt af mydriasis og fuldstændig skade på det tredje par kranienerver.

Den intrakavernøse del af den oculomotoriske nerve

Den oculomotoriske nerve kommer ind i sinus cavernøs ved at penetrere dura mater lateralt for den posteriore clinoid processus. I sinus cavernøs løber den oculomotoriske nerve i den laterale væg over IV kranienerve. I den forreste del af sinus cavernøs deler nerven sig i øvre og nedre grene, som penetrerer orbita gennem den øvre orbitafspalte inden for Zinn-cirklen. Hovedårsagerne til skade på den intrakavernøse del af III kranienerve kan være:

1. Diabetes, som kan forårsage vaskulær skade (i hvilket tilfælde pupillen normalt er intakt).
2. Hypofyseapopleksi (hæmoragisk infarkt), som kan forårsage skade på det tredje par kranienerver (for eksempel efter fødslen), hvis hypofysen buler sidelæns og presses mod den kavernøse sinus.
3. Intrakavernøs patologi såsom aneurisme, meningiom, carotis-kavernøs fistel og granulomatøs inflammation (Tolosa-Hunt syndrom) kan være årsagen til læsioner i kranienerve III. På grund af dens nærhed til andre kranienerver er intrakavernøse læsioner i kranienerve III normalt forbundet med læsioner i kranienerverne IV og VI, såvel som den første gren af trigeminusnerven.

Intraorbital del af den oculomotoriske nerve

1. Den øvre gren innerverer levator- og rectus superior-musklerne.
2. Den inferiore gren innerverer den mediale rectus rectus, den inferiore rectus og de inferiore oblique muskler. Grenen til den inferiore oblique muskel indeholder også præganglionære parasympatiske fibre fra nucleus Edinger-Westphal, der innerverer sphincter pupillae og ciliarmusklen. Læsioner i den inferiore gren er karakteriseret ved begrænset adduktion og depression af øjet samt en udvidet pupil. Læsioner i begge (superiore og inferiore) grene er normalt traumatiske eller vaskulære.

Pupillomotorfibre i den oculomotoriske nerve

Mellem hjernestammen og sinus cavernous er de pupillomotoriske parasympatiske fibre placeret superficielt i den superomediale del af kranienerve III. De forsynes af de pialformede blodkar, mens hovedstammen af kranienerve III forsynes af vasa nervorum. Pupilabnormaliteter er meget vigtige tegn, der ofte hjælper med at skelne "kirurgiske" fra "terapeutiske" læsioner. Pupilabnormaliteter, ligesom andre manifestationer af kranienerve III-læsioner, er komplette eller delvise, og deres regression kan have nogle særegne træk. Således kan moderat mydriasis og areaktivitet være klinisk signifikant.

1. "Kirurgiske" læsioner (aneurismer, traumer og krogkile) forårsager pupilabnormaliteter ved at komprimere pialkarrene og de overfladiske pupilfibre.
2. "Terapeutiske" læsioner (hypertension og diabetes) skåner normalt pupillen. Dette forklares ved, at mikroangiopati i disse tilfælde, der påvirker vasa nervorum og forårsager iskæmi i hovednervestammen, skåner de overfladiske pupilfibre.

Disse principper er dog ikke ufejlbarlige; pupilabnormaliteter kan forekomme ved nogle diabetesrelaterede læsioner i det tredje par kranienerver, mens pupillens intakthed ikke altid tillader at udelukke aneurisme eller andre kompressionslæsioner. Nogle gange kan pupilabnormaliteter kun være et tegn på en læsion i det tredje par kranienerver (basal meningitis, herniering af krogen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]