Skelen - hvad sker der?

Sensorisk tilpasning til strabismus

Det visuelle sensoriske system hos børn er i stand til at tilpasse sig patologiske tilstande (forvirring og dobbeltsyn) gennem to mekanismer: undertrykkelse og unormal retinal korrespondance. Deres forekomst er forbundet med plasticiteten i det udviklende visuelle system hos børn op til 6-8 år. Voksne med strabismus er kun sjældent i stand til at ignorere det andet billede og ikke opleve dobbeltsyn.

Undertrykkelse opstår, når den visuelle cortex aktivt undertrykker billedet, der kommer fra det ene øje med begge øjne åbne. Stimuli for undertrykkelse omfatter diplopi, forvirring og defokuserede billeder på grund af astigmatisme eller anisometroi. Klinisk er undertrykkelse opdelt som følger:

• central eller perifer. Ved central suppression undertrykkes billedet fra fovea i det afvigende øje for at undgå forvirring. Diplopi elimineres derimod ved perifer suppression, som undertrykker billedet fra den perifere nethinde i det afvigende øje;
• monokulær eller alternerende. Undertrykkelse er monokulær, hvis billedet fra det dominerende øje dominerer over billedet fra det afvigende (eller ametroniske) øje, hvor billedet fra sidstnævnte konstant undertrykkes. Denne type undertrykkelse fører til udvikling af amblyopi. Hvis undertrykkelsen er alternerende (dvs. billedet fra det ene og det andet øje undertrykkes skiftevis), udvikles amblyopi ikke;
• obligatorisk eller valgfri. Valgfri undertrykkelse forekommer kun, når øjnene er i forkert position. Obligatorisk undertrykkelse er konstant, uanset øjnenes position.

Anomal retinal korrespondance er en tilstand, hvor ikke-korresponderende nethindeelementer kræver en fælles subjektiv visuel retning: foveaen i det fikserende øje er parret med det ikke-foveale element i det afvigende øje. Anomal retinal korrespondance er en positiv sensorisk tilpasning til strabismus (i modsætning til suppression), der opretholder en vis binokulær vision med begrænset fusion i nærvær af heterotropi. Anomal retinal korrespondance er mest almindelig ved esotropi med lille vinkel og er sjælden ved akkommodativ strabismus på grund af vinkelinkonsistens eller ved store vinkler på grund af adskillelse af nethindebillederne. Anomal retinal korrespondance er også sjælden ved eksotropi på grund af den hyppige intermitterende afvigelse. Når strabismus opstår, sker følgende:

• foveaen i det sammenknibende øje undertrykkes for at eliminere forvirring;
• diplopi opstår, fordi ikke-korresponderende nethindeelementer modtager det samme billede;
• for at undgå diplopi forekommer fænomenet med perifer undertrykkelse af det skelende øje eller unormal retinal korrespondance;
• Forekomsten af suppression fører til disbinokulær amblyopi.

Ulempen ved den forringede unormale retinale korrespondance er, at patienten efter kirurgisk korrektion af strabismus ikke opnår normal retinale korrespondance, så strabismusvinklen kan genoprettes, når man forsøger at genoprette det binokulære syn.

Motorisk tilpasning til strabismus

Det udtrykkes i en ændring i hovedets position og forekommer hos voksne, der ikke har suppressionsfænomenet, eller hos børn med potentielt godt binokulært syn. Ved strabismus tillader den tvungne hovedposition at opretholde binokulært syn og eliminerer dobbeltsyn. Hovedet drejes mod den berørte muskels aktivitetszone, hvorved blikket ledes til den modsatte side, så langt som muligt fra den berørte muskels zone (ved at dreje hovedet til den side, hvor det er umuligt at dreje øjnene).

Horisontal deviation er karakteriseret ved en drejning af ansigtet. Hvis for eksempel en af de horisontale muskler, der drejer øjenæblerne til venstre, er lammet, vil en drejning af ansigtet til venstre kompensere for den manglende bevægelse i denne retning.

Vertikal deviation er karakteriseret ved, at hagen hæves eller sænkes. Når en af levatormusklerne er svag, hæves hagen, hvilket forårsager en relativ sænkning af øjenæblerne.

Torsionsafvigelse er karakteriseret ved en hældning af hovedet mod højre eller venstre skulder. For eksempel, ved lammelse af intortoren (den øvre skrå muskel i venstre øje), vil venstre øje være i en tilstand af extorsion. At hælde hovedet mod højre skulder kompenserer effektivt for venstre øjes afvigelse.

Som regel ledsager hovedhældningen den vertikale afvigelse. Hældningen mod øjet ved hypotropi bestemmes ikke af den vertikale afvigelse, men af den ledsagende (men mindre udtalte) torsionsafvigelse.