Carotis-cavernous-forbindelsen.

Carotis-kavernøs fistel er en patologisk fistel, der opstår som følge af skade på den indre halspulsåre på det punkt, hvor den passerer gennem den kavernøse sinus.

Den mest almindelige årsag til dannelsen af carotis-cavernøs fistel er kraniocerebralt traume, mindre ofte - infektiøse processer, udviklingsanomalier i den indre carotisarterie.

En arteriovenøs fistel er en unormal forbindelse mellem en arterie og en vene. Blodet i den berørte vene bliver "arterielt", venetrykket stiger, og venens drænfunktion forringes i volumen og retning. En carotis-kavernøs fistel er en sådan forbindelse mellem carotisarterien og sinus cavernøs. Når arterielt blod ledes fremad i oftalmiske vener, bestemmes de okulære symptomer af venøs og arteriel stase omkring øjnene og øjenhulen, øget tryk i de episklerale vener og nedsat arteriel strømning til kranienerverne i sinus cavernøs.

Klassificeringen af carotis-kavernøs anastomose er baseret på: ætiologi (spontan og traumatisk), hæmodynamik (høj og lav blodgennemstrømning), anatomi (direkte eller indirekte).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på carotis-kavernøs fistel

Symptomer direkte relateret til carotis-kavernøs overgangen:

• aneurysmatisk støj (togstøj);
• pulserende eksoftalmos;
• udvidelse og pulsering af venerne i ansigtet og kraniehvælvingen;
• fænomener med blodstagnation i øjeæblet, hævelse af bindehinden (kemose);
• åreknuder, blodstasis og nethindekar;
• øget intraokulært tryk;
• nedsat bevægelighed i øjet;
• dobbeltsyn;
• hængende øvre øjenlåg (ptosis).

Sekundære symptomer forårsaget af varigheden af eksisterende overbelastning i sinus cavernous, orbita og venøs system i hjernen, a. carotis interna

• atrofi af retrobulbærvæv;
• blødning i det retrobulbære væv;
• hornhindesår;
• uklarhed af øjets gennemsigtige medie;
• panoftalmitis;
• tromboflebitis i orbitas vener og akut glaukom;
• synsnerveatrofi og blindhed;
• blødning fra øjenæblets kar, næseblod;
• atrofi af tilstødende områder af knoglevæv;
• komplikationer, der afhænger af forstyrrelser i hjernens kredsløb (psykose, demens osv.).

Symptomer forårsaget ikke af selve fistlen, men af de årsager, der førte til dens udseende:

• skade på synsnerven;
• skade på de oculomotoriske nerver;
• trigeminusnerveskade;
• generelle cerebrale symptomer forbundet med konsekvenserne af traumer på kraniet og hjernen.

I det kliniske billede af carotis-kavernøs fistel skelnes der mellem 3 perioder:

1. Akut (en fistel dannes, og de vigtigste symptomer opstår).
2. Kompensationsperiode (forøgelsen af symptomerne stopper, og de gennemgår delvist en omvendt udvikling).
3. Perioden med sub- og dekompensation (der er en langsom eller hurtig stigning i fænomener, der kan føre til synstab, dødelig blødning, cerebral kredsløbssvigt og psykiske lidelser),

Direkte carotis-kavernøs anastomose

Denne type forekommer i 70-90% af tilfældene og er en direkte forbindelse mellem halspulsåren og sinus cavernøs med høj blodgennemstrømningshastighed på grund af en defekt i væggen af den intrakavernøse del af halspulsåren og som følge af følgende årsager.

• Traume (75 % af tilfældene): Basal kraniebrud kan resultere i en ruptur i den intrakavernøse del af arteria carotis interna med pludselig og dramatisk udvikling af symptomer og tegn.
• Spontan ruptur af et intrakavernøst carotisaneurisme eller aterosklerotisk plak. Risikogruppen er hypertensive postmenopausale kvinder. Blodgennemstrømningshastigheden ved spontan anastomose er lavere end ved traumatisk anastomose, og symptomerne er mindre udtalte.

Symptomer på direkte carotis-kavernøs fistel

Manifestationer kan opstå dage eller uger efter en hovedskade med den klassiske triade: pulserende exophthalmos, konjunktivalkemose og tinnitus.

Tegn optræder normalt på siden af anastomosen, men kan være bilaterale og endda kontralaterale på grund af forbindelsen mellem blodstrømmene i begge kavernøse bihuler gennem midterlinjen.

1. ændringer fra det forreste segment
   • Ptose og kemose.
   • Pulsatil exoftalmos med støj og flagren, der forsvinder, når den ipsilaterale carotisarterie i nakken komprimeres. Der kan også være tinnitus.
   • Øget intraokulært tryk på grund af øget tryk i de episklerale vener og tilstoppethed i øjenhulen.
   • Iskæmi i øjets forreste segment manifesteres af ødem i hornhindeepitelet, tilstedeværelsen af celler og flair i fugtigheden, atrofi af iris, udvikling af grå stær og rubeose af iris.
2. Oftalmoplegi observeres i 60-70% af tilfældene på grund af skade på oculomotornerven under traumer, intrakavernøs aneurisme i halspulsåren eller selve anastomosen. VI-nerven påvirkes oftest på grund af dens frie placering inde i sinus cavernøs. III- og IV-nerverne er lokaliseret i sinus' laterale væg og beskadiges sjældnere. Blodgennemvædede og ødematøse ekstraokulære muskler bidrager også til begrænset mobilitet; c) overbelastning af synsnerven, dilaterede vener og intraretinale blødninger er synlige på fundus på grund af venøs stase og nedsat blodgennemstrømning i nethinden. Præretinale blødninger og glaslegemeblødninger er sjældne.

Specielle forskningsmetoder. CT og MR viser en fremspringende vena orbita superior og diffus fortykkelse af de ekstraokulære muskler. Nøjagtig diagnostik er baseret på angiografi med isoleret injektion af kontrastmiddel i de indre og ydre carotisarterier og i det spinale blodgennemstrømningssystem.

Prognosen er dårlig: 90% af patienterne oplever betydeligt synstab.

• Øjeblikkeligt synstab kan forekomme, hvis synsnerven er beskadiget på skadestidspunktet;
• Forsinket synstab kan forekomme på grund af forskellige komplikationer: eksponeringskeratopati, sekundær glaukom, central retinal veneokklusion, anterior segment iskæmi eller iskæmisk neuropati.

Behandling af direkte carotis-kavernøs fistel

I de fleste tilfælde er en carotis-kavernøs fistel ikke livstruende. Øjet er hårdest påvirket. Kirurgisk indgreb er indiceret, hvis fistlen ikke lukker spontant som følge af trombose i sinus cavernosus. Posttraumatisk fistel lukker sjældnere end spontant opståede fistler på grund af højere blodgennemstrømningshastighed.

1. Indikationer: sekundær glaukom, diplopi, uacceptabel støj eller hovedpine, svær exoftalmos med keratopati og iskæmi i det forreste segment.
2. Interventionel radiologi: brug af en midlertidig ballon til at okkludere foramen. Ballonen indsættes i sinus cavernous gennem foramen i arteria carotis interna (arteriel rute) eller gennem sinus petrosalis inferior eller vena ophthalmica superior (venøs rute).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirekte carotis-kavernøs fistel

Ved indirekte carotis-kavernøs fistel (dural shunt) er den intrakavernøse del af den indre carotisarterie intakt. Arterielt blod kommer indirekte ind i den kavernøse sinus, men gennem meningeale grene af de ydre og indre carotisarterier. På grund af den svage blodgennemstrømning udtrykkes kliniske tegn i mindre grad end ved direkte fistel, så tilstanden kan blive fejlagtigt vurderet eller slet ikke bemærket.

Typer af indirekte carotis-kavernøs fistel

• Mellem meningeale grene af den indre halspulsåre og sinus cavernous.
• Mellem meningeale grene af den ydre halspulsåre og sinus cavernous.
• Mellem meningeale grene af begge (ydre og indre) carotisarterier og sinus cavernous.

Årsager til indirekte carotis-kavernøs fistel

• en medfødt udviklingsanomali, hvor forekomsten af symptomer er forbundet med intrakraniel vaskulær trombose;
• spontan ruptur, der kan opstå ved mindre traumer eller stress, især hos patienter med hypertension.

Det manifesterer sig som gradvis rødme af det ene eller begge øjne på grund af overfyldning af konjunktivalkarrene med blod.

Symptomer på indirekte carotis-kavernøs anastomose

• Udvidede konjunktivale og episklerale kar.
• Øget pulsering af øjeæblet, bedst set med applanationstonometri.
• Øget intraokulært tryk.
• Mild exophthalmos normalt forbundet med en svag mumlen.
• Oftalmoplegi, oftest på grund af lammelse af det sjette par kranienerver.
• Fundusbilledet kan være normalt eller karakteriseret ved moderat venøs dilatation.

Differentialdiagnose omfatter kronisk konjunktivitis, øjensygdom i skjoldbruskkirtlen, glaukom af andre ætiologier og arteriovenøse anomalier i orbital udvikling, som kan have et lignende billede som durale shunts.

Behandling involverer brug af 'interventionel radiologi' til at okkludere fødekarrene, selvom nogle patienter kommer sig spontant.

Behandling af carotis-kavernøs fistel

Destruktive indgreb:

• ligering af halspulsårerne, den øvre oftalmiske vene;
• udelukkelse af den indre carotisarterie over og under anastomosens niveau: afklipning af kraniehulen og ligering på halsen;
• påføring af klemmer på den indre halspulsåre med efterfølgende embolisering af anastomosen;
• direkte indgreb på anastomosen (sinus-tamponade eller påføring af klips på anastomosen).

Rekonstruktive interventioner:

• Brooks' anastomoseembolisering;
• okklusion af anastomosen med et ballonkateter ved hjælp af F. Sorbtsiya-metoden;
• embolisering ved hjælp af coils
• embolisering med spinale emboliserende kompositter;
• embolisering (spiralformede emboliseringsblandinger).

Hvad er prognosen for carotis-kavernøs overgang?

Carotis-kavernøs fistel har en relativt ugunstig prognose. Helbredelse fra spontan fisteltrombose forekommer kun i 5-10% af tilfældene, 10-15% af patienterne dør af intrakraniel og nasal blødning, og 50-60% bliver invalide på grund af synstab og psykiske lidelser.