Undersøgelse af øjenbevægelser

Øjenbevægelsestest omfatter vurdering af øjenbevægelseskontrol og vurdering af saccader.

1. Versionerne vurderes i 8 excentriske blikpositioner. Typisk følger patienten en genstand (pen eller lommelygte), der gør det muligt at vurdere hornhindereflekser. Bevægelser i disse retninger kan induceres frivilligt, akustisk eller ved "dukkehoved"-manøvren.
2. Duktioner vurderes, når muskelmobiliteten er begrænset i det ene eller begge øjne. En lommelygte er nødvendig for nøjagtigt at vurdere hornhindens reflekser. Det andet øje er dækket, og patienten følger lyskilden i forskellige blikpositioner. Et simpelt motilitetsvurderingssystem fra 0 (fuld bevægelse) og -1 til -4 angiver graden af tiltagende funktionsnedsættelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nærmeste konvergenspunkt

Dette er det punkt, hvor fikseringen opretholdes binokulært. Det kan vurderes ved hjælp af RAF-linealen, som placeres mod patientens kinder. Objektet bevæges langsomt i retning af øjnene, indtil et af dem holder op med at fiksere på det og afviger til siden (objektivt nærmeste konvergenspunkt). Subjektivt nærmeste konvergenspunkt er det punkt, hvor patienten begynder at klage over dobbeltsyn. Normalt bør det nærmeste konvergenspunkt være mindre end 10 cm.

Nærmeste indkvarteringssted

Dette er det punkt, hvor det binokulære billedklarhed opretholdes. Det kan også vurderes ved hjælp af RAF-linealen. Patienten fikserer linjen, som derefter langsomt bevæges proksimalt, indtil den bliver defokuseret. Den afstand, hvor billedet bliver sløret, bestemmer det nærmeste akkommodationspunkt. Det nærmeste konvergenspunkt bevæger sig væk med alderen, og dets betydelige bevægelse ledsages af læsevanskeligheder uden tilstrækkelig optisk korrektion, hvilket indikerer presbyopi. I en alder af 20 år er det nærmeste konvergenspunkt 8 cm, og i en alder af 50 år kan det være mere end 46 cm.

Fusionsamplitude

Det er et mål for effektiviteten af disjugerede bevægelser og kan studeres ved hjælp af prismer eller en synoptofor. Prismer med stigende styrke placeres foran øjet, som går i en tilstand af abduktion eller adduktion (afhængigt af prismens base: henholdsvis indad eller udad) for at opretholde bifoveal fiksering. Hvis prismens styrke overstiger fusionsreserverne, opstår der diplopi, eller det ene øje afviger til den modsatte side. Dette er grænsen for vergensevnen.

Fusionsreserver bør vurderes hos hver patient med risiko for at udvikle diplopi i den postoperative periode.

Refraktion og oftalmoskopi

Oftalmoskopi med en bred pupil er obligatorisk ved undersøgelse af en patient med strabismus for at udelukke patologi i fundus, såsom makula-ar, hypoplasi af den optiske disk eller retinoblastom. Strabismus kan være af refraktiv oprindelse. En kombination af hypermetropi, astigmatisme, anisometropi og myopi med strabismus er mulig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cykloplegi

Den mest almindelige årsag til strabismus er hypermetropi. For nøjagtigt at vurdere graden af hypermetropi er maksimal parese af ciliarmusklen (cycloplegi) nødvendig for at neutralisere akkommodationen, som maskerer øjets sande refraktion.

Cyklopentolat muliggør opnåelse af tilstrækkelig cykloplegi hos de fleste børn. Op til 6 måneder bør 0,5% cyklopentolat anvendes, senere - 1%. To dråber indgydt med 5 minutters mellemrum fører til maksimal oftalmoplegi på 30 minutter med efterfølgende genoprettelse af akkommodation på 24 timer. Tilstrækkeligheden af cykloplegi kontrolleres skiaskopisk, når patienten fikserer fjerne og tætte objekter. Ved tilstrækkelig cykloplegi vil forskellene være minimale. Hvis der stadig er en forskel, og cykloplegien ikke har nået sit maksimum, er det nødvendigt at vente yderligere 15 minutter eller indgyde en ekstra dråbe cyklopentolat.

Lokalbedøvelse, såsom proxymetacain, tilrådes før inddrypning af cyclopentolat for at forhindre irritation og reflekståreflåd, så cyclopentolat forbliver i konjunktivalhulen længere og opnår en mere effektiv cycloplegi.

Atropin kan være nødvendigt hos børn under 4 år med høj langsynethed eller kraftigt pigmenterede iriser, for hvem cyclopentolat kan være utilstrækkeligt. Det er lettere at dryppe atropindråber end at påføre salve. Atropin 0,5% anvendes til børn under 1 år og 1% - over 1 år. Maksimal cycloplegi opstår efter 3 timer, akkommodationen begynder at komme sig efter 3 dage og er fuldstændig genoprettet efter 10 dage. Forældre drypper atropin til barnet 3 gange dagligt i 3 dage før skiascopy. Det er nødvendigt at stoppe dryppingerne og søge lægehjælp ved de første tegn på systemisk forgiftning, hedeture, feber eller rastløshed.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hvornår skal man ordinere briller?

Enhver betydelig refraktionsfejl bør korrigeres, især hos patienter med anisohyperopi eller anisoastigmatisme ledsaget af amblyopi.

1. Langsynsevne. Den minimale korrektion for langsynsevne afhænger af øjnenes alder og position. Hvis der ikke er esotropi hos et barn under 2 år, er den minimale korrektion +4 D, selvom det hos ældre børn giver mening at korrigere langsynsevne med +2 D. Ved esotropi bør langsynsevne dog korrigeres med +2 D, selv i en alder af op til 2 år.
2. Astigmatisme. Cylindriske linser på 1 D eller mere bør ordineres, især i tilfælde af anisometropi.
3. Nærsynethed. Behovet for korrektion afhænger af barnets alder. Op til 2 år anbefales det at korrigere en nærsynethed på -5 D eller mere. Fra 2 til 4 år anbefales det at korrigere -3 D, og for ældre børn - en endnu lavere grad af nærsynethed for at sikre klar fiksering af et fjernt objekt.

Ændring i brydning

Da refraktionen ændrer sig med alderen, anbefales undersøgelse hver sjette måned. De fleste børn fødes med langsynethed. Efter 2 år kan graden af langsynethed øges, og astigmatisme kan falde. Langsynethed kan øges indtil 6 år og derefter (mellem 6 og 8 år) gradvist falde indtil ungdomsårene. Børn under 6 år med langsynethed på mindre end +2,5 D bliver emmetrope i 14-årsalderen. Ved esotropi under 6 år med en refraktion på mere end +4,0 D er sandsynligheden for at mindske graden af langsynethed dog så lille, at øjnenes korrekte position ikke opnås uden briller.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diplopiundersøgelse

Hess-testen og Lees-screeningen gør det muligt at skildre øjenæblernes position afhængigt af de ekstraokulære musklers funktion og differentiere paretisk strabismus af neuro-oftalmologisk oprindelse fra restriktiv myopati ved endokrin oftalmopati eller rupturfrakturer i øjenhulen.

Hess-testen

Skærmen er et tangentielt gitter påført en mørkegrå baggrund. En rød lommelygte, som kan bruges til at belyse hvert objekt separat, gør det muligt at identificere hver ekstraokulær muskel i forskellige blikpositioner.

1. Patienten placeres foran skærmen i en afstand af 50 cm, tager rødgrønne briller på (det røde glas er foran højre øje) og får udleveret en grøn "laser"-pointer.
2. Undersøgeren projicerer en lodret rød spalte fra en rød "laser"-pointer på skærmen, der fungerer som et fikseringspunkt. Dette er kun synligt for det højre øje, som dermed bliver fikseringsøjet.
3. Patienten bliver bedt om at placere den vandrette sprække i den grønne lampe på den lodrette røde sprække.
4. Ved ortofori overlapper de to spalter omtrent hinanden i alle blikpositioner.
5. Derefter vendes brillerne (rødt filter foran venstre øje), og proceduren gentages.
6. Prikkerne er forbundet med rette linjer.

Lees-skærmen

Apparatet består af to matterede glasskærme, der er placeret vinkelret på hinanden og delt i to af et dobbeltsidet fladt spejl, som adskiller de to synsfelter. Bagsiden af hver skærm har et gitter, der kun bliver synligt, når skærmen er oplyst. Testen udføres med hvert øje fikseret separat.

1. Patienten sidder foran en slukket skærm og fikserer punkter i spejlet.
2. Undersøgeren angiver det punkt, som patienten skal markere.
3. Patienten markerer med en viser et punkt på en slukket skærm, som han opfatter ved siden af det punkt, som undersøgeren har vist.
4. Når alle punkterne er blevet plottet, placeres patienten foran en anden skærm, og proceduren gentages.

Fortolkning

1. Sammenlign to ordninger.
2. Reduktionen i diagrammet indikerer muskelparese (højre øje).
3. Udvidelse af ordningen - til hyperfunktion af muskelen i dette øje (venstre øje).
4. Den største sammentrækning i diagrammet angiver den primære virkningsretning for den lammede muskel (den ydre muskel i højre øje).
5. Den største udvidelse af musklen sker i den parrede muskels primære virkningsretning (venstre øjes indre rectusmuskel).

Ændringer over tid

Ændringer over tid tjener som et prognostisk kriterium. For eksempel, i tilfælde af parese af den øvre rectusmuskel i højre øje, indikerer Hess-testmønsteret hypofunktion af den berørte muskel og hyperfunktion af den parrede muskel (venstre nedre oblique). På grund af forskellen i mønstrene er diagnosen ikke i tvivl. Hvis funktionen af den lammede muskel genoprettes, vender begge mønstre tilbage til det normale. Men hvis paresen fortsætter, kan mønsteret ændre sig som følger:

• Den sekundære kontraktur af den ipsilaterale antagonist (den inferiore rectusmuskel i højre øje) fremgår af diagrammet som hyperfunktion, hvilket fører til sekundær (inhibitorisk) parese af antagonisten til den parrede muskel (den venstre superior oblique muskel), hvilket fremgår af diagrammet som hypofunktion. Dette kan føre til den forkerte konklusion, at læsionen i den superior oblique muskel i venstre øje er primær.
• Med tiden bliver de to mønstre mere og mere ens, indtil det bliver umuligt at identificere den oprindeligt lammede muskel.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]