Myasthenia gravis

Myasteni er en autoimmun sygdom, der er karakteriseret ved episoder med muskelsvaghed og træthed, som er forårsaget af ødelæggelse af acetylkolinreceptorer af humorale og cellulære immunfaktorer. Det rammer oftest unge kvinder og ældre mænd, selvom det kan forekomme i alle aldre. Symptomer på myasteni forværres af muskelspændinger og lindres ved hvile. Det diagnosticeres ved intravenøs administration af edrophonium, som reducerer svaghed i en kort periode. Behandling af myasteni omfatter antikolinesteraselægemidler, immunsuppressive midler, glukokortikoider, thymektomi og plasmaferese.

Myasthenia gravis er en erhvervet autoimmun sygdom, der er karakteriseret ved svaghed og patologisk træthed i skeletmuskulaturen. Forekomsten af myasthenia er mindre end 1 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år, og prævalensen er fra 10 til 15 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Myasthenia er især almindelig hos unge kvinder og mænd over 50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til myasteni

Myasthenia gravis skyldes et autoimmunt angreb på postsynaptiske acetylkolinreceptorer, hvilket forstyrrer den neuromuskulære transmission. Hvad der udløser dannelsen af autoantistoffer er ukendt, men sygdommen er forbundet med thymuspatologi, thyreotoksikose og andre autoimmune lidelser. Thymus' rolle i sygdommens udvikling er uklar, men i 65% af tilfældene af myasthenia er thymus hyperplastisk, og i 10% er der et thymom. Prædisponerende faktorer omfatter infektioner, kirurgi og visse lægemidler (f.eks. aminoglykosider, kinin, magnesiumsulfat, procainamid, calciumkanalblokkere).

Sjældne former for myasteni. I den okulære form påvirkes kun øjets ydre muskler. Medfødt myasteni er en sjælden sygdom med en autosomal recessiv arvemåde. Det er mere sandsynligt et resultat af strukturelle lidelser i den postsynaptiske receptor end konsekvensen af en autoimmun proces. Oftalmoplegi er almindelig.

12% af børn, hvis mødre lider af myasteni, fødes med neonatal myasteni. Dette skyldes den passive penetration af IgG-antistoffer gennem moderkagen. Generel muskelsvaghed forsvinder i løbet af få dage - uger, parallelt med faldet i antistoftiteren i barnets blod.

Myasthenia gravis - hvad sker der?

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på myasteni

De mest almindelige symptomer på myasteni er ptose, diplopi og muskelsvaghed efter træning. Svagheden forsvinder efter hvile, men vender tilbage ved gentagen træning. I 40% af tilfældene påvirkes øjenmusklerne initialt, senere når prævalensen af denne læsion 85%. I de første 3 år generaliserer processen sig i de fleste tilfælde. Svaghed i de proximale dele af lemmerne er almindelig. Nogle gange klager patienter over bulevardforstyrrelser (f.eks. stemmeændringer, nasal regurgitation, asfyksi, dysfagi). I dette tilfælde ændrer følsomhed og dybe senereflekser sig ikke. Sværhedsgraden af lidelserne svinger over en periode på flere timer - dage.

Myasthenisk krise - svær generaliseret tetraparese eller livstruende svaghed i åndedrætsmusklerne, udvikler sig i omkring 10% af tilfældene. Det er ofte forbundet med en infektion, der aktiverer immunsystemet. Når respirationssvigt begynder, kan respirationsstop forekomme meget hurtigt.

Myasthenia Gravis - Symptomer

Diagnose af myasthenia gravis

Diagnosen stilles på baggrund af klager, klinisk billede og data fra specialstudier. For at vurdere læsionen bedes patienten spænde musklen indtil træthed (f.eks. holde øjnene åbne indtil ptose udvikler sig, eller tælle højt indtil talen er nedsat); derefter administreres 2 mg edrophonium, et korttidsvirkende antikolinesteraselægemiddel (<5 min), intravenøst. Hvis der ikke udvikles bivirkninger (f.eks. bradykardi, atrioventrikulær blok) inden for 30 sekunder, administreres yderligere 8 mg. Kriteriet for en positiv test er hurtig (<2 min) genopretning af muskelfunktionen. I de fleste tilfælde af myasteni er testen positiv, som ved mange andre neuromuskulære sygdomme. Udførelse af testen kan forårsage øget svaghed på grund af en kolinerg krise (se nedenfor). Et genoplivningssæt og atropin (som modgift) bør være til rådighed under testen.

Selv med en klart positiv antikolinesterasetest er det nødvendigt at bestemme niveauet af antistoffer mod acetylkolinreceptorer i blodserumet og udføre en EMG for at bekræfte diagnosen. Antistoffer detekteres i 90% af tilfældene af generaliseret myasteni og kun i 50% af tilfældene af den okulære form. Niveauet af antistoffer korrelerer ikke med sygdommens sværhedsgrad.

Stimulering med et udbrud af impulser (2-3 pr. 1 sekund) på EMG i 60% af tilfældene af myasteni afslører et signifikant fald i amplituden i rækkefølgen af aktionspotentialer.

Når myasteni er diagnosticeret, udføres en CT- eller MR-scanning af brystkassen for at undersøge for thymom. Screeningstest udføres for at opdage autoimmune sygdomme, der ofte ledsager myasteni (f.eks. vitamin B12-mangel _, thyreotoksikose, leddegigt, systemisk lupus erythematosus). Lungefunktionstest (f.eks. forceret vitalkapacitet) hjælper med at vurdere risikoen for respirationsstop. Ved myastenisk krise er det nødvendigt at identificere infektionskilden.

Myasteni - Diagnose

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af myasthenia gravis

Patienter med respirationsstop kræver intubation og mekanisk ventilation. Antikolinesteraselægemidler og plasmaferese lindrer gener, og glukokortikoider, immunsuppressive midler og tymektomi reducerer sværhedsgraden af den autoimmune reaktion. Ved medfødt myasteni er antikolinesteraselægemidler og immunmodulerende behandling ineffektive og bør ikke anvendes.

Symptomatisk behandling af myasteni

Grundlaget for symptomatisk behandling - antikolinesteraselægemidler - påvirker ikke årsagen til sygdommen, lindrer sjældent alle klager, og myasteni kan blive refraktær over for deres anvendelse. Pyridostigmin startes med 30-60 mg oralt hver 3.-4. time og øges, hvis det tolereres, til en maksimal dosis på 180 mg 6-8 gange dagligt. Ved svær dysfagi, især om morgenen, kan depotkapsler på 180 mg tages om aftenen, men deres effekt er svagere. Hvis parenteral administration er nødvendig (for eksempel på grund af dysfagi), kan neostigmin anvendes (1 mg svarer til 60 mg pyridostigmin). Antikolinesteraselægemidler kan forårsage spastiske mavesmerter og diarré. I sådanne tilfælde ordineres atropin oralt med 0,4-0,6 mg eller propanthelin 15 mg 3-4 gange dagligt.

Kolinerg krise er muskelsvaghed forårsaget af overdosis af neostigmin eller pyridostigmin. En mild krise kan være vanskelig at skelne fra spontan forværring af myasteni. Imidlertid er alvorlig kolinerg krise karakteriseret ved overdreven tåreproduktion, hypersalivation, takykardi og diarré, hvorimod myasteni ikke er det. Når patienter, der reagerer godt på behandlingen, forværres, udfører nogle klinikere en edrophoniumtest, fordi den kun er positiv ved myasthenisk krise og ikke ved kolinerg krise. Andre anbefaler blot at yde respiratorisk støtte og seponere antikolinesterasemedicin i flere dage.

Immunmodulerende behandling af myasthenia gravis

Immunsuppressive midler undertrykker den autoimmune reaktion og bremser sygdomsforløbet, men giver ikke en hurtig reduktion af klager. Ved intravenøs administration af immunglobulin 400 mg/kg 1 gang/dag i 5 dage, sker der i 70% af tilfældene forbedring inden for 1-2 uger.

Glukokortikoider er normalt nødvendige i vedligeholdelsesbehandling, men ved myasthenisk krise har de ikke en øjeblikkelig effekt, og efter en høj dosis glukokortikoider forekommer en kraftig forværring i mere end halvdelen af tilfældene. Derfor starter man med 20 mg én gang dagligt, hver 2.-3. dag øges dosis med 5 mg op til 60-70 mg, og derefter skiftes til 1 dosis hver anden dag. Forbedring indtræffer efter flere måneder; derefter reduceres dosis til det nødvendige minimum.

Azathioprin 2,5-3,5 mg/kg én gang dagligt kan være lige så effektivt som glukokortikoider, selvom det muligvis ikke er effektivt i mange måneder. Cyclosporin 2-2,5 mg/kg oralt to gange dagligt kan reducere dosis af glukokortikoider. Disse lægemidler kræver særlig forsigtighed. Methotrexat, cyclophosphamid og mycophenolatmofetil kan være effektive.

Thymektomi er passende for de fleste patienter under 60 år med generaliseret myasteni. Operationen bør udføres i alle tilfælde af thymom. Efterfølgende er remission eller reduktion af vedligeholdelsesbehandling mulig i 80% af tilfældene.

Under myasteniske kriser og før thymektomi hos patienter, der er refraktære over for behandling, kan plasmaferese være effektiv.

Myasteni - Behandling