Skelen - behandling

Det endelige mål med behandling af samtidig strabismus er at genoprette det binokulære syn, da kun under denne tilstand kan visuelle funktioner genoprettes og asymmetri i øjnenes position elimineres.

De bruger et system til kompleks behandling af samtidig strabismus, som omfatter:

• optisk korrektion af ametropi (briller, kontaktlinser);
• pleoptisk behandling (pleoptik - behandling af amblyopi);
• kirurgisk behandling;
• Ortoptodiploptisk behandling med det formål at genoprette binokulære funktioner (præ- og postoperativt) og dybdesyn.

[ 1 ], [ 2 ]

Optisk korrektion af strabismus

Optisk korrektion af ametropi hjælper med at genoprette synsskarpheden og normalisere forholdet mellem akkommodation og konvergens. Dette fører til en reduktion eller eliminering af strabismusvinklen og hjælper i sidste ende med at genoprette det binokulære syn (ved akkommodativ strabismus) eller skabe betingelser for dette. Korrektion af ametropi er indiceret for enhver form for strabismus. Briller bør ordineres til konstant brug under systematisk synsskarphedsovervågning (en gang hver 2.-3. måned).

Pleoptik

Pleoptik er et system af metoder til behandling af amblyopi.

En af de traditionelle og vigtigste metoder til pleoptisk behandling er direkte okklusion - at slukke for det sunde (fikserende) øje. Det skaber betingelser for fiksering af objekter med det skelende øje, inklusive det i aktiv visuel aktivitet, og i et betydeligt antal tilfælde, især med rettidig aftale, fører det til genoprettelse af synsskarpheden i det skelende øje. Til dette formål anvendes specielle plastik-okkludere, der er fastgjort til brillestellet, eller hjemmelavede bløde gardiner (gardiner), samt gennemskinnelige (med varierende grad af tæthed) okkludere, da det for at behandle amblyopi er tilstrækkeligt kun at udelukke det formede syn.

Efterhånden som synsstyrken i det amblyope øje øges, kan graden af gennemsigtighed i okkluderen foran det dominerende øje øges. Gennemsigtig okklusion fremmer også udviklingen af binokulær koordination af begge øjne. Okklusionsregimet bestemmes af lægen. Okklusion ordineres til hele dagen (okkluderen fjernes om natten), i flere timer om dagen eller hver anden dag, afhængigt af graden af synsstyrkeforringelse.

Det skal huskes, at direkte okklusion kan føre til dysfunktion og reduktion af binokulære kortikale neuroner, hvilket resulterer i forringelse af det binokulære syn. Derfor anvendes en gradvis overgang til andre behandlingsmetoder eller brug af penalisering. Princippet bag penalisering (fra fransk penalite - bøde, straf) er at skabe kunstig anisometropi hos patienten ved hjælp af specielle midlertidige briller. Årsagen til udviklingen af metoden var observation fra franske forskere (Pfandi, Pouliquen og Quera), som bemærkede, at amblyopi er fraværende ved anisometropi på baggrund af svag myopi i det ene øje og emmetropi eller svag hypermetropi i det andet øje.

Strafbriller "straffer" det bedre seende øje. De vælges individuelt, mens de kunstigt skaber anisometropi, for eksempel ved hyperkorrektion (med 3,0 D) af det bedre seende øje med pluslinser, nogle gange i kombination med dets atropinisering. Som følge heraf bliver det forreste øje nærsynet, og dets afstandssyn forringes, mens det amblyope øje er forbundet med aktivt arbejde ved fuld optisk korrektion. Samtidig bevares evnen til at se med begge øjne, i modsætning til direkte okklusion, så straf er mere fysiologisk, men den er mere effektiv i en tidligere alder - 3-5 år.

I kombination med okklusion eller separat anvendes metoder til lysstimulering af det amblyope øje: metoden med lokal "blændende" lysstimulering af nethindens centrale hul, udviklet af ES Avetisov, metoden med successive visuelle billeder ifølge Küppers, belysning af nethindens paracentrale område (område med excentrisk fiksering) ifølge Bangerter-metoden. Disse metoder giver en desinficerende effekt og fjerner fænomenet med undertrykkelse fra nethindens centrale zone.

Metoden vælges afhængigt af barnets alder, dets adfærds- og intelligenskarakteristika samt dets visuelle fikseringstilstand.

Til behandling med Avetisov-metoden, som kan kombineres med direkte okklusion, anvendes forskellige lyskilder: en lysleder, laserbelysning. Proceduren varer flere minutter, så den kan bruges til små børn.

Metoden med successive billeder af Küppers er baseret på deres excitation ved at belyse øjets fundus, samtidig med at den centrale fovea mørklægges med et rundt testobjekt. Efter belysning observeres successive visuelle billeder på en hvid skærm, og deres dannelse stimuleres ved intermitterende belysning af skærmen. Ved brug af denne metode stilles der højere krav til patientens intellekt end ved behandling med Avetisov-metoden.

Behandling med ovenstående metoder, såvel som ved brug af generel belysning, belysning gennem et rødt filter og andre varianter af disse, udføres på et monobinoskop. Apparatet gør det muligt, når barnets hoved fikseres, at udføre en undersøgelse af fundus, visuel fiksering, pleoptisk og diploptisk behandling under oftalmoskopikontrol.

Alle ovenstående metoder skal bruges i kombination med aktiv visuel træning i hverdagen (tegning, leg med små dele som "Mosaik", "Lego" osv.).

Laserstråling anvendes i pleoptisk behandling i form af reflekteret laserlys, de såkaldte speckles, ved at observere laserens "granularitet", der har en stimulerende effekt på nethinden. Der anvendes husholdningsapparater som "LAR" og "MAKDEL": den første er fjernbetjent, den anden påføres øjnene. Laserspekles kan også bruges på et monobinoskop.

De anførte metoder gør det muligt primært at påvirke øjets lys- og lysfølsomhed. En kompleks effekt på forskellige typer følsomhed ved amblyopi udføres med succes ved hjælp af dynamiske farve- og frekvenskontraststimuli med varierende lysstyrke, form og semantisk indhold. Dette implementeres i specielle hjemmecomputerprogrammer "EUE" (øvelser "Skydebane", "Jagt", "Kryds", "Edderkop" og andre). Øvelserne er interessante for børn og kræver deres aktive deltagelse. Stimuleringstests er dynamiske og kan nemt ændres. Princippet om dynamisk ændring af farve- og kontrastfrekvensstimuli anvendes også i metoden baseret på fænomenet interferens af polariseret lys af AE Vakurina. En kompleks effekt på forskellige typer visuel følsomhed øger effektiviteten af pleoptisk behandling betydeligt.

Kirurgisk behandling af strabismus

Ved strabismus er målet med operationen at genoprette øjets symmetriske eller tæt på denne position ved at ændre muskelbalancen. Svage muskler styrkes, eller stærke muskler svækkes.

Operationer, der svækker musklernes funktion, omfatter recession (flytning af muskelens fastgørelsessted bag det anatomiske), partiel myotomi (fremstilling af tværgående marginale snit på begge sider af musklen), forlængelse af musklen ved hjælp af forskellige plastiske manipulationer), tenotomi (overskæring af muskelsenen). Tenotomi anvendes praktisk talt ikke i øjeblikket, da det kan føre til en skarp begrænsning af øjeæblets mobilitet og udelukke muligheden for at genoprette synsfunktioner.

For at forbedre musklen resekeres en sektion af musklen (4-8 mm lang, afhængigt af interventionens doseringsgrad og størrelsen af strabismusvinklen) eller der dannes en muskelfold eller en muskelsenefold - tenorrafi, og musklen flyttes også fremad (anteposition). Ved konvergent strabismus svækkes den indre rectusmuskel, og den ydre rectusmuskel styrkes; ved divergent strabismus udføres den modsatte handling.

De grundlæggende principper for at udføre kirurgisk indgreb for strabismus er som følger.

• Det er nødvendigt at afvise tvangsindgreb og at overholde princippet om indledende dosering af operationen i overensstemmelse med de eksisterende beregningsordninger. Operationen udføres i etaper: først på det ene øje, derefter (efter 3-6 måneder) på det andet.
• Den doserede intervention er jævnt fordelt på tværs af flere øjenmuskler (svækkelse af stærke muskler, styrkelse af svage muskler).
• Det er vigtigt at opretholde forbindelsen mellem musklen og øjeæblet under operationen.

Gendannelse af øjnenes korrekte position skaber betingelser for at genoprette det binokulære syn, hvilket kan sikre selvkorrektion af den resterende strabismusvinkel i den postoperative periode. Ved store strabismusvinkler (30° eller mere) udføres operationer i 2 (eller 3) trin afhængigt af den oprindelige værdi af strabismusvinklen.

En høj kosmetisk og terapeutisk effekt observeres ved anvendelse af doseringsskemaet for operationens effekt, udviklet af ES Avetisov og Kh. M. Makhkamova (1966). Dette skema giver en recession af den indre rectusmuskel på 4 mm med en afvigelse ifølge Hirschberg på mindre end 10°. En større grad af recession fører ofte til en begrænsning af øjeæblets mobilitet. Ved strabismusvinkler på 10°, 15°, 20°, 25° udføres denne operation i kombination med resektion (styrkelse) af antagonisten - den ydre rectusmuskel i samme øje - i en dosis på henholdsvis 4-5; 6; 7-8 og 9 mm. Hvis den resterende afvigelse fortsætter, udføres anden fase af operationen på det andet øje ved hjælp af et lignende doseringsskema tidligst 4-6 måneder senere. Symmetrisk øjenposition opnås hos 85% af patienterne og mere.

Et lignende doseringsskema anvendes ved operationer for divergent strabismus, men i dette tilfælde svækkes den ydre muskel (dens recession laves), og den indre rectus styrkes.

En indikation for at udføre operationen er manglen på en terapeutisk effekt ved konstant (i 1,5-2 år) brug af briller (hvis de er indiceret).

Normalt udføres operationen i alderen 4-6 år, hvilket afhænger af sygdommens debuttidspunkt. Ved medfødte former af sygdommen og store øjenvinkler udføres operationen tidligere - ved 2-3 års alderen. Det tilrådes at eliminere strabismus i førskolealderen, hvilket bidrager til øget effektivitet af yderligere funktionel behandling og har en gavnlig effekt på genoprettelsen af synsfunktioner.

Ortoptisk og diploptisk behandling af strabismus

Ortoptik og diploptik er et system af metoder til at genoprette det binokulære syn, eller mere præcist det binokulære syn, hvis elementer er: bifoveal fusion, fusionsreserver, relativ akkommodation, stereoeffekt, dybdeopfattelse af rummet og andre funktioner. Ortoptik er behandling ved hjælp af apparater med fuldstændig kunstig adskillelse af synsfelterne for begge øjne: hvert øje præsenteres for et separat objekt og placeres i strabismusvinklen; diploptik er behandling under naturlige og tæt på naturlige forhold.

Kikkertøvelser udføres efter opnåelse af den maksimale synsstyrke i det skelende øje, dog er en synsstyrke på 0,3-0,4 acceptabel.

Ortoptiske øvelser udføres normalt på apparater med mekanisk adskillelse af synsfelterne (mekanisk haploskopi), hvoraf den vigtigste er synoptoforen (analoger - amblyofor, orthoambliofor, synoptiskop osv.). Parrede testobjekter til begge øjne er bevægelige og kan placeres i enhver strabismusvinkel. Dette er en stor fordel ved synoptoforen i forhold til apparater med faste mønstre. Synoptoforen har diagnostiske og terapeutiske formål. Til diagnostiske formål (bestemmelse af funktionelt skotom, bifoveal indflydelse) anvendes testobjekter til kombination ("kylling og æg") eller små (2,5 ° eller 5 °) testobjekter til fusion ("kat med hale" og "kat med ører"). For at bestemme funktionelle reserver og til terapeutiske formål anvendes store testobjekter til fusion (7,5 °, 10 " osv.).

Formålet med øvelserne er at eliminere funktionelt skotom og udvikle bifoveal fusion (sensorisk fusion). Der anvendes to typer øvelser til dette: alternerende eller samtidig lysstimulering ("blinkning"). Testobjekter skal placeres i strabismus' objektivvinkel, hvorefter de projiceres på nethindens centrale huller. Apparatet gør det muligt at ændre blinkefrekvensen fra 2 til 8 pr. sekund, hvilket gradvist øges under øvelserne.

Den tredje type øvelser er udvikling af fusionsreserver: horisontale (positive og negative, dvs. konvergens og divergens), vertikale, cykloreserver (cirkulære). Først anvendes store og derefter mindre tests for fusion. Øvelser ordineres både i præ- og postoperative perioder og udføres i forløb på 15-20 sessioner med et interval på 2-3 måneder.

Ortoptiske anordninger begrænser, på trods af deres attraktivitet og nødvendighed (i de indledende stadier af behandlingen), muligheden for at genoprette kikkertens funktioner under naturlige forhold og giver kun helbredelse hos 25-30% af patienterne, hvilket skyldes de kunstige synsforhold på disse anordninger. I denne henseende bør behandlingen, efter at have opnået en symmetrisk øjenposition, udføres for at genoprette kikkertens funktioner i "frit rum" uden mekanisk adskillelse af synsfelterne.

En af disse metoder er metoden med binokulære sekventielle billeder. Den gør det muligt at genoprette bifoveal fusion, eliminere funktionelt skotom og genoprette det binokulære syn. Metoden kan bruges i kombination med øvelser på en synoptofor med symmetrisk eller tæt på øjenposition i den postoperative periode. Sekventielle billeder (i form af en cirkel med et højre vandret mærke for højre øje og med et venstre mærke for venstre) fremkaldes, som i tilfældet med Küppers-metoden (i behandling af amblyopi), på et monobinoskop, men begge øjne belyses sekventielt: først det ene, derefter det andet. Derefter observerer patienten de fremkaldte billeder i hvert øje på en hvid skærm med intermitterende belysning og kombinerer dem til et enkelt billede. Efter 1-2 minutter gentages belysningsproceduren 2 gange mere. Brugen af metoden med binokulære sekventielle billeder øger behandlingens effektivitet og hjælper med at genoprette det binokulære syn.

Manglerne ved ortoptiske metoder har ført til udviklingen af et andet behandlingssystem - diploptik. Hovedprincippet bag diploptik er at eliminere fænomenet med undertrykkelse af det visuelle output fra det skelende øje under naturlige forhold ved at stimulere diplopi og udvikle en fusionsrefleks af bifiksation.

Alle diploptiske metoder anvendes med begge øjne åbne, bifoveal fusion, symmetrisk eller tæt på øjnenes position, opnået ved kirurgi eller optisk korrektion. Der findes en række diploptiske metoder, hvor forskellige dissocierende ("provokerende") teknikker anvendes til at excitere diplopi.

Gendannelsen af bifikseringsmekanismen ved hjælp af metoden udviklet af ES Avetisov og TP Kashchenko (1976) udføres ved hjælp af et prisme, der rytmisk præsenteres foran det ene øje i 2-3 sekunder med et interval på 1-2 sekunder. Prismet afbøjer billedet af fikseringsobjektet til de paracentrale områder af nethinden, hvilket forårsager dobbeltsyn, som er en stimulus for binokulær fusion - den såkaldte fusionsrefleks (bifiksation). Prismestyrken øges successivt fra 2-4 til 10-12 dioptrier. En serie "Diploptik"-enheder er blevet udviklet, som inkluderer et sæt prismer. Der findes enheder, der tillader at ændre prismestyrken og retningen af dens base enten mod næsen eller mod tindingen i automatisk tilstand.

Metoden til at adskille akkommodation og konvergens ("dissociationsmetoden") "lærer" binokulær fusion under forhold med stigende belastning med negative linser og derefter under forhold med successiv relaksation med positive sfæriske linser. Patienten overvinder det resulterende dobbeltsyn. Metoden fremmer ikke kun udviklingen af bifiksation og fusion, men også binokulær (relativ) akkommodation, uden hvilken binokulært syn er umuligt. Ved hjælp af det almindelige apparat "Forbis" er det muligt at træne binokulært syn og relativ akkommodation under forhold med farve-, raster- og polaroidseparation af synsfelterne.

Enhver diploptisk øvelse udføres i 15-25 minutter, 15-20 sessioner er ordineret til et kursus. Ved udførelse af øvelserne overvåges binokulært syn fra forskellige arbejdsafstande - 33 cm, 1 m, 5 m, med og uden briller. Reserverne af relativ akkommodation overvåges også: værdien af de overførte negative sfæriske linser karakteriserer de positive reserver, de overførte positive linser - de negative reserver. Ved brug af "dissociation"-metoden på en farvetester til nærsyn fra 33 cm (på "Forbis"-enheden) er de negative reserver normalt i gennemsnit +5,0 D, positive - op til 7,0 D; hos patienter i de indledende stadier af behandlingen er de betydeligt mindre og kan være cirka +1,0 og -1,0 D.

Den diploptiske metode til brug af farvefiltre (røde, grønne osv.) med stigende tæthed realiseres ved hjælp af specielle linealer - filtre. Tætheden (eller gennemløbshastigheden) af filtre varierer med gennemsnitligt 5%. Det svageste filter er nr. 1 (5% tæthed eller høj gennemløbshastighed - op til 95%), det tætteste er nr. 15 (75% tæthed).

En lineal med lysfiltre placeres foran patientens ene øje (med begge øjne åbne, som ved enhver diploptisk øvelse), og patienten bedes fiksere et rundt, glødende testobjekt med en diameter på 1-2 cm, placeret i en afstand af 1-2 m. Efter forekomsten af dobbeltsyn, fremkaldt af farvefilteret, skal patienten forbinde (fusionere) billeder af fikseringsobjektet med en anelse forskellig farve (f.eks. hvidt og lyserødt). Farvefilterets tæthed øges successivt, og der trænes binokulær fusion på hvert af dem.

Den første gang en lineal med røde filtre blev brugt af den italienske videnskabsmand V. Bagolini (1966) til diagnostiske formål. I den indenlandske strabologi anvendes røde filtre ikke kun til terapeutiske formål, men også til at bestemme stabiliteten af det opnåede binokulære syn. Kriteriet for vurdering af stabilitet er densiteten (målt i procent) af filteret, hvor det binokulære syn er nedsat, og dobbeltsyn opstår.

Til terapeutiske formål anvendes et sæt neutrale (lysegrå), grønne (blå), røde og gule filtre. Hvis fusion er vanskelig, når røde filtre (som også bruges som diagnostiske filtre) anvendes, påbegyndes behandlingen med mindre dissocierende (separerende) neutrale filtre. Efter opnåelse af binokulær fusion på neutrale filtre (i alle tætheder) anvendes successivt grønne eller blå filtre og derefter røde og gule filtre. Denne metode er kommet ind i klinisk praksis som kromatisk diploptik.

Til binokulær træning i det diploptiske behandlingssystem anvendes computerprogrammer ("EYE", "Contour"), baseret på synsfelternes farveopdeling. Øvelserne er spændende, legende og sikrer patientens aktive deltagelse.

I diploptik anvendes også binarimetri, som består i at præsentere to parrede testobjekter på et binarimeter i det frie rum. Under øvelsen opnås fusionen af testobjekterne ved at mindske afstanden mellem dem, bringe dem tættere på og længere væk langs enhedens akse (søge efter en komfortzone).

I dette tilfælde vises et tredje, midterste kikkertbillede - et imaginært billede, og i dybden er det placeret tættere på eller længere væk end enhedens ring og kan falde sammen med dens plan, når rammen bevæges med testobjekter. Disse øvelser udvikler kikkert, dybdeopfattelse og træner relativ akkommodation.

Der findes andre metoder til at udføre psi diploptiske øvelser. Diplopi forårsages af at skabe kunstig aniseikoni ved at øge størrelsen på et af de monokulære billeder ved hjælp af en variabel forstørrelseslinse. Under naturlige forhold tolereres en forskel i billedstørrelsen mellem højre og venstre øje på op til 5%, kunstigt induceret aniseikoni hos raske mennesker kan tolereres med en forskel i billedstørrelsen på op til 50-70%, og hos patienter med strabismus kun op til 15-20%.

Den oprindelige diploptiske metode er baseret på fasepræsentationen (i tid) af stimulerende tests, først for højre øje, derefter for venstre øje.

Der er en opfattelse af, at visuel information transmitteres skiftevis - nu gennem den højre, nu gennem den venstre visuelle kanal. En bestemt frekvens ("fase") af en sådan transmission bemærkes også, som forstyrres under forskellige patologiske tilstande, for eksempel ved strabismus. Dette er grundlaget for metoden med fasehaploskopi ved hjælp af flydende krystalglas (LCG). Når en elektrisk impuls passerer gennem pladerne i sådanne glas i en bestemt frekvens-fase-tilstand, ændres deres gennemsigtighed: det ene glas vil være gennemsigtigt, det andet i dette øjeblik - uigennemsigtigt. Subjektet mærker ikke den høje frekvens af ændringen af sådanne midlertidige faser i LCG (mere end 80 Hz). Dette er fordelen ved LCG sammenlignet med andre metoder til fasepræsentation af testobjekter.

Disse briller bruges i to varianter. I den første skal patienten udføre fascinerende dybdeøvelser, der "rammer målet", på en computerskærm, hvor tegninger præsenteres med samme frekvens, uensartet placeret for begge øjne, hvilket skaber en dybdeeffekt. I processen med at udføre øvelserne øges niveauet af deres kompleksitet (konvergens af parrede tegninger, reduktion af dybdetærskler), hvilket bidrager til at øge dybdesynets skarphed.

Den anden variant bruger LCD til brug med et autonomt strømforsyningssystem. I disse briller er der, udover de faser, der skiftevis præsenteres for hvert øje, inkluderet en binokulær fase, hvor begge øjne kigger gennem brillernes gennemsigtige plader, hvorved den praktiserende gradvist nærmer sig de naturlige forhold for visuel opfattelse.

Diploptiske øvelser øger behandlingens effektivitet sammenlignet med ortoptiske øvelser og bidrager til en mere betydelig genoprettelse af det binokulære syn - fra 25-30% (efter ortoptik) til 60-65% og mere ved tidlig brug.

Dybdesyn og stereosyn trænes ved hjælp af forskellige dybdemålere og stereoskoper. Øvelser med dybdemålere (et redskab til at kaste bolde, en Howard-Dolman-måler med tre stave, en Litinsky-måler osv.) er baseret på at præsentere en reel dybdeforskel. Under undersøgelsen bør patienten ikke se enderne af stavene på den tre-stavs måler (den bevægelige midterste og de to sidestave står på samme tværgående linje). Efter at den midterste stang er blevet flyttet (af forskeren), skal patienten placere den i samme række med sidestavene ved hjælp af en bevægelig nål. Dybdesynets skarphed (i grader eller lineære enheder) bestemmes af stavenes divergensgrad. Normalt er dybdesynets skarphed under undersøgelse fra 1-2 m op til 1-2 cm. Dybdesynet trænes godt i et virkeligt miljø, for eksempel i boldspil (volleyball, tennis, basketball osv.).

Undersøgelsen ved hjælp af stereoskoper er baseret på præsentationen af stereopar-testobjekter med varierende grader af uparitet (forskydning). De bruges til at måle skarpheden af stereosyn, som afhænger af testobjekternes størrelse, alder og forsøgspersonens træningsniveau. Hos raske individer er den 10-30 (vinkelsekunder).

Ved diplooptisk behandling tildeles prismatiske briller en vis rolle. Prismatiske linser bryder som bekendt lysstrålen og forskyder billedet af fikseringsobjektet på nethinden mod prismens bund. Ved små eller resterende strabismusvinkler i den postoperative periode ordineres prismatiske briller til brug sammen med diplooptisk behandling. Når strabismusvinklen falder, reduceres de prismatiske linsers styrke, og derefter fjernes brillerne.

Prismer bruges også til at udvikle fusionsreserver i "frit rum". Det er praktisk at bruge et Landolt-Herschel-type biprisme, hvis design muliggør en jævn forøgelse (eller reduktion) af dets prismatiske virkning ved at rotere disken.

En indenlandsk produceret biprisme (OKP - oftalmokompensatorprisme) kan fastgøres i en speciel enhed eller brillestel. Ændring af prismebasens retning i forhold til tindingen fremmer udviklingen af positive fusionsreserver, i forhold til næsen - negative.