Koldbrand i benet

Grækerne kaldte en sygdom eller et mavesår, der æder kroppen på grund af forrådnelse (nedbrydning og død) af væv, for gangraine. Så koldbrand i benet er ødelæggelse og død af dets væv forårsaget af ophør af blodforsyning og/eller bakteriel infektion. Det er en farlig sygdom, der kan føre til amputation eller død.

Epidemiologi

Som klinisk statistik viser, er omkring halvdelen af tilfældene af våd koldbrand et resultat af alvorlige skader på ekstremiteterne, og 40% er forbundet med kirurgiske indgreb. [ 1 ]

I 59-70% af tilfældene er bløddelsnekrose forårsaget af en polymikrobiel infektion. [ 2 ]

Halvdelen af patienter med gasgangræn i benene udvikler sepsis (dødeligheden er 27-43%), og næsten 80% af patienterne har en historie med diabetes.[ 3 ]

Ifølge International Diabetes Federation (IDF) stiger forekomsten af diabetesrelaterede komplikationer med alderen, og udviklingen af koldbrand, som forekommer hos en tredjedel af patienterne, stiger kraftigt efter 65-årsalderen (1,7 gange oftere hos mænd end hos kvinder).

Globalt set udføres op til 45 % af alle benamputationer hos patienter med diabetes. [ 4 ]

Årsager Koldbrand i benet

Koldbrand i benet kan begynde med dybe forbrændinger, åbne knoglebrud, kompressions- og knusningsskader i blødt væv, stik- og skudsår - i tilfælde af infektion med hæmolytiske stafylokokker, streptokokker, proteus, clostridier. Forfrysninger af fødderne kan være årsag til vævsforfald. [ 5 ]

Koldbrand påvirker ofte de distale dele af benene, især tæerne. For eksempel kan koldbrand i storetåen eller koldbrand i lillefingeren være et resultat af panaritium og dens mest alvorlige form - pandactylitis, såvel som nodulær polyarteritis.

Hos kroniske alkoholikere atrofierer nervecellernes processer gradvist med udviklingen af alkoholisk polyneuropati, hvor fødderne delvist eller fuldstændigt mister følsomhed over for smerte og temperatur. Derfor har forekomsten af nekrose i tilfælde af skade eller forfrysninger på fødderne hos personer med langvarig alkoholafhængighed fået et uofficielt navn - alkoholisk koldbrand i benene.

Essensen af enhver koldbrand er nekrose, og dens udvikling er forårsaget af iltmangel i cellerne (iskæmi) på grund af ophør af deres blodforsyning. Da blodforsyningen leveres af det vaskulære system, er årsagerne til benkoldbrand i mange tilfælde forbundet med angiopati i ekstremiteterne.

Ved svær åreforkalkning, på grund af kolesterolaflejring på de indre karvægge, forværres blodcirkulationen i de perifere arterier, især i arterierne i underekstremiteterne - med udvikling af udslettende sygdomme i underekstremiteterne. Forsnævring af karrets lumen begrænser blodgennemstrømningen alvorligt, og den kan blive fuldstændig blokeret, og derefter opstår arterielle trofiske sår, og aterosklerotisk koldbrand i benet eller begge ben begynder at udvikle sig. Ifølge ICD-10 er åreforkalkning i native arterier i ekstremiteterne med koldbrand kodet I70.261-I70.263. [ 6 ]

Konsekvensen af progressive kredsløbsforstyrrelser i benene over mange år, herunder arteriel okklusion eller kronisk venøs insufficiens, er koldbrand i benet i alderdommen, kendt som senil koldbrand. [ 7 ] Derudover er koldbrand i benene muligt efter et slagtilfælde efter 60-årsalderen - hvis patienterne har den samme åreforkalkning og de perifere vaskulære sygdomme, der opstår på baggrund af den, samt komplikationer af eksisterende diabetes.

I en yngre alder kan rygning begynde at forårsage vævsnekrose og koldbrand i benet, hvilket i nogle tilfælde fører til betændelse i karrene i underekstremiteterne (arterier og vener), dannelse af blodpropper og okklusion - udslettende tromboangiitis. [ 8 ]

Trombotisk okklusion er den mest almindelige årsag til akut ekstremitetsiskæmi, hvilket fører til koldbrand. De fleste tromber akkumuleres nær aterosklerotiske plaques, og efter kirurgisk revaskularisering af kar kan der dannes tromber i vaskulære proteser på grund af koagulopati.

I en opsummering af konsekvenserne af venøse patologier bemærker flebologer den høje potentielle livsfare ved dyb venetrombose i underekstremiteterne (iliac og femoral) og deres tromboembolisme, som kan forårsage kredsløbsvenøs koldbrand i begge ben. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tilstedeværelsen af tæt hævelse i underekstremiteterne ved dyb venetrombose, som blokerer kollateral cirkulation og venøs udstrømning, argumenterer eksperter for et positivt svar på spørgsmålet: kan hævelse af benene føre til koldbrand? Derudover kan det såkaldte kompartmentsyndrom, som opstår ved perifer hævelse af blødt væv i underekstremiteterne, føre til vævsnekrose.

Diabetikere er særligt udsatte, da benbrand ved diabetes udvikler sig som følge af diabetisk angiopati, og det er som regel fodbrand. [ 12 ]

Risikofaktorer

Når man bestemmer risikofaktorerne for udvikling af benbrand, bemærker eksperter skader af forskellige ætiologier, diabetes mellitus, patologiske forandringer i arterier og vener i underekstremiteterne, samt rygning og svækket immunitet.

Derudover er der mange patologiske tilstande og sygdomme, der kan føre til udvikling af koldbrand (tør) på grund af skader på blodkarrene. Dette gælder systemisk vaskulitis (især den nekrotiske form af reumatisk purpura), granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose), systemisk lupus erythematosus, reaktiv arthritis, antifosfolipidsyndrom (med tendens til dannelse af blodpropper og risiko for vaskulær okklusion) osv.

Patogenese

Det er allerede blevet bemærket, at essensen af gangren er nekrose, og patogenesen af gangrenøs vævsnedbrydning har de samme histomorfologiske egenskaber.

Især iskæmisk nekrose ved tør koldbrand - i fravær af en bakteriel infektion - har alle parametrene for koagulation på celleniveau. Heri er vævet dehydreret, og det nekrotiske område er tørt og koldt på grund af fordampning af fugt og ophør af blodcirkulationen. Og den brune eller grønlig-sorte farve på det berørte område indikerer død af røde blodlegemer med frigivelse og biokemisk transformation af hæmoglobin. Tør koldbrand spredes langsomt i vævet - til den grænse, hvor der er blodcirkulation, og i det berørte område forekommer lysis (opløsning) af nekrotisk væv af makrofager og neutrofiler.

Udviklingen af våd koldbrand i benet er forbundet med en mikrobiel infektion og manifesterer sig histologisk som kollikativ nekrose. Bakterier, der inficerer vævene, forårsager hævelse (ødem) og nedbrydning, som udvikler sig hurtigt på grund af kompression af blodkarrene fra hævede væv og ophør af blodgennemstrømning. Stagnation af blod i det berørte område fremmer hurtig vækst af bakterier, og pus og løs, snavset, hvid skorpe, der dannes som følge af den inflammatoriske reaktion, gør nekrosestedet vådt. [ 13 ]

I tilfælde af gasgangræn er mekanismen for vævsnekrose forbundet med infektion med stammer af Clostridium spp.-bakterien, hvilket er grunden til, at denne gangræn kaldes clostridial myonekrose. Clostridielle alfa-toksiner ødelægger proteiner i muskelcellemembraner ved at spalte peptidbindinger i aminosyrer, hvilket forårsager blodpladeaggregering, trombose og frigivelse af histamin. Theta-toksiner beskadiger direkte blodkarrene og ødelægger blodleukocytter, hvilket fører til en inflammatorisk reaktion. De gasser, der frigives af bakterier, letter processen med deres spredning til nærliggende sunde væv, og ophobningen af disse gasser i muskelvæv fører til accelereret vævsnekrose. Læs også - Anaerob infektion. [ 14 ]

Som afslutning på den korte beskrivelse af patogenesen er det passende at besvare spørgsmålet: er benets koldbrand smitsom for andre? Som specialister i infektionssygdomme bemærker, kan patogener med gasgangræn spredes ved kontakt - fra det område af lemmet, der er berørt af nekrose. Derfor er afdelinger med sådanne patienter under særlig hygiejnekontrol på medicinske institutioner.

Men for at infektion med Clostridium spp.-bakterier kan udvikle koldbrand, skal mikroorganismerne trænge ind i iskæmisk væv (dårligt mættet med ilt), da kun der kan clostridier skifte fra aerob respiration til den enzymatiske metode til at producere ATP. Clostridiabakteriernes virulens afhænger af produktionen af disse enzymer, som er giftige for vævene.

Symptomer Koldbrand i benet

Hvordan begynder benets koldbrand? De første tegn varierer afhængigt af udviklingen af den patologiske proces - typen af vævsnekrose - og stadiet af benets koldbrand.

Tør koldbrand i benene begynder ofte med en ømme smerte, som erstattes af lokal følelsesløshed med bleghed og et fald i hudtemperaturen. Derefter ændrer farven på det berørte område af lemmet sig: fra blegt til rødligt eller blåligt og senere til grønbrunt og sort. Med tiden krymper hele dette område (inklusive subkutant væv og noget af det underliggende væv) og danner en klar grænse mellem det berørte og sunde område; den nekrotiske zone får udseende af mumificeret kød. Det sidste stadie af tør koldbrand er afstødning af dødt væv. [ 15 ]

I tilfælde af diabetisk fod er det første symptom ofte smertefulde kraterlignende sår med koldbrand på benene - med en sort rand af død hud. Og i tilfælde af trofiske sår på benene ved diabetes begynder nekrose at udvikle sig i dem. [ 16 ]

Den indledende fase af våd koldbrand i benene er normalt ledsaget af hævelse og hyperæmi i det berørte område. Alvorlige smerter ses også ved koldbrand i benene forbundet med en mikrobiel infektion. I starten dannes der blødende sår eller blærer på benet, men meget snart observeres tydelige tegn på nedbrydning i blødt væv: afskalning (afskalning), serøs-purulent udflåd med en rådden lugt - på grund af frigivelsen af pentan-1,5-diamin (cadaverin) og 1,4-diaminobutan (putrescin) under nedbrydningen af vævsproteiner. Berøvet ilt og næringsstoffer bliver vævet fugtigt og sort. Temperaturen ved koldbrand i benet stiger (˂ +38°C), så patienten med våd koldbrand konstant har feber. [ 17 ]

De første symptomer på gasgangræn i benene er en følelse af tyngde, intens hævelse og smerter i det berørte område. Huden bliver først bleg og derefter bronze eller lilla, efterfulgt af dannelse af bullae (blistere) indeholdende serøs eller hæmoragisk ekssudat med en stærk lugt.

I næste fase spreder hævelsen sig, og volumen af det berørte ben øges betydeligt. Frigivelsen af gas fra Clostridium spp.-bakterier, der har inficeret vævene, fører til dannelsen af subkutane pustler, og når huden palperes, opstår en karakteristisk knitrende lyd (krepitation).

I terminale stadier forårsager clostridiuminfektioner hæmolyse og nyresvigt. Dette kan resultere i septisk shock med fatale konsekvenser.

Forms

Der er tre hovedtyper eller slags koldbrand: tør, våd og gasformig (som betragtes som en undertype af våd koldbrand).

Tør gangræn i benene er resultatet af vaskulær okklusion, som langsomt fører til vævsatrofi og derefter død – gradvis udtørring uden tegn på inflammation. Denne type gangræn kaldes aseptisk, nekrose begynder i den distale del af ekstremiteten og kan forekomme hos personer med åreforkalkning, diabetes og rygere. Som følge af infektion hos patienter med immundefekt og diabetes kan tør gangræn omdannes til våd gangræn. [ 18 ]

Den våde type nekrose af vævet i underekstremiteterne er almindeligvis kendt som våd bengangræn. Udviklingen af våd gangræn er forbundet med forskellige bakteriestammer, herunder Streptococcus pyogenes (gruppe A β-hæmolytisk streptokokker), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, som inficerer ethvert væv, når hudens integritet er kompromitteret. [ 19 ]

Denne type koldbrand kan opstå efter en skade eller enhver anden faktor, der pludselig forårsager en lokal ophør af blodgennemstrømningen til tæerne, foden eller de højere områder af benet. Denne type koldbrand er også almindelig ved diabetes, da diabetikere er mere modtagelige for infektioner på grund af dårlig heling.

Den mest alvorlige form for koldbrand er anaerob eller gasgangræn i benene, [ 20 ] normalt forårsaget af fakultativt anaerobe sporedannende bakterier af slægten Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), som producerer en række eksotoksiner (som er enzymer fra mikroorganismer) og gasser. [ 21 ] Denne type koldbrand observeres oftest efter primær lukning af sår, især åbne skader på grund af knusning, såvel som dem, der er forurenet med jord. En livstruende tilstand kan udvikle sig pludseligt og udvikle sig hurtigt. For mere information, se – Gasgangræn

Iatrogen koldbrand forbundet med uhensigtsmæssig brug af vasoaktive lægemidler såsom adrenalin og ergotalkaloider.[ 22 ]

Komplikationer og konsekvenser

Tør koldbrand - hvis den ikke er blevet inficeret og ikke er blevet våd - er normalt ikke kompliceret af blodforgiftning og forårsager ikke fatale konsekvenser. Lokal vævsnekrose kan dog ende med spontan amputation - afstødning af lemvæv i det berørte område med dannelse af ar, der kræver rekonstruktiv kirurgi.

Omkring 15% af patienterne har bakteriæmi, som normalt kompliceres af hurtig nedbrydning af røde blodlegemer med et kraftigt fald i hæmatokrit. Almindelige komplikationer omfatter gulsot, arteriel hypotension og akut nyresvigt.

I alvorlige tilfælde fører systemisk forgiftning til sepsis med koldbrand i benet, hvilket kan være fatalt. [ 23 ]

Diagnosticering Koldbrand i benet

Diagnosen af gangren er baseret på en kombination af fysisk undersøgelse, sygehistorie og tests.

Der tages blodprøver (generelle, biokemiske, for tilstedeværelsen af infektion); bakteriekultur af blod og væske fra det berørte område udføres for at identificere de bakterier, der forårsager infektionen (og bestemme det mest effektive antibakterielle middel). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentel diagnostik involverer visualisering af kar ved hjælp af angiografi; duplex ultralyd og ultralyd af venerne i underekstremiteterne, samt CT eller MR for at vurdere omfanget af koldbrandspredning.

Ultralyd Doppler-sfygmomanometri (til bestemmelse af lokalt kapillærperfusionstryk); Doppler-flowmetri (til bestemmelse af mikrocirkulationsindekset); vævsoximetri (som muliggør fastlæggelse af niveauet af vævsiltmætning) kan udføres.

Hvis gasgangræn er en klinisk diagnose, kan differentialdiagnostik i andre tilfælde udføres ved sygdomme, der har en vis lighed i symptomer. Dette gælder erysipelas, absces, gangrenøs pyoderma og ecthyma (forekommer ved perivaskulær invasion af huden på benene af den aerobe bakterie Pseudomonas aeruginosa), streptokok nekrotisk fasciitis).

Selvom gasgangræn bør differentieres fra myonekrose forbundet med den anaerobe gramnegative bakterie Aeromonas hydrophila i penetrerende benskader pådraget i ferskvand, kræver en nøjagtig diagnose af gasgangræn ofte kirurgisk undersøgelse af såret.

Behandling Koldbrand i benet

Behandlingstaktikken for benbrand bestemmes af typen af nekrose, dens stadium og omfang. I de tidlige stadier kan benbrand normalt helbredes ved hjælp af radikal fjernelse af nekrotisk væv og intravenøs administration af antibakterielle lægemidler.

Det vil sige, at kirurgisk behandling er nødvendig - nekrektomi, hvor alt ikke-levedygtigt væv fjernes, desuden fjernes væske fra nekrosezonen, ødemet mindskes, og kollikativ nekrose omdannes til koagulativ nekrose. Det er muligt at gentage denne procedure. [ 26 ]

Er det muligt at behandle benets koldbrand uden kirurgi? Ved våd og gasformet koldbrand kan man ikke klare sig uden akut kirurgisk rengøring af det berørte område af lemmet. Men det er muligt at klare sig uden amputation, men desværre ikke i alle tilfælde.

Amputation af benet i tilfælde af koldbrand udføres i tilfælde af iskæmisk nekrose af vaskulær ætiologi og et stort volumen af nedbrudt muskelvæv i lemmet (både i areal og i dybden af skaden) med en omfattende zone med infektiøs inflammation. Nødamputation er nødvendig i tilfælde af hurtigt fremadskridende våd koldbrand og alvorlig, truende sepsis, forgiftning ved gasgangræn - når der er en reel trussel mod livet. I samme tilfælde er amputation af benet nødvendig i tilfælde af koldbrand i alderdommen. [ 27 ] Graden af amputation bestemmes af demarkationslinjen. [ 28 ]

Ved benbrand administreres antibiotika straks intravenøst eller intramuskulært. Disse er bredspektrede antibiotika såsom: Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Ceftazidim, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Andre lægemidler omfatter smertestillende midler mod koldbrand i benene (NSAID'er og smertestillende midler, i nogle tilfælde opioider) og infusionsvæsker mod chok.

Hvordan behandler man gangren i benet? For at behandle overfladen af nekrosezonen skal du bruge antiseptiske og antimikrobielle midler: hydrogenperoxid (opløsning) Dekasan, povidon-iod, ioddicerin, betadinopløsning, dioxidin, dioxizol.

De mest egnede salver til benbrand (på vandopløselig basis) omfatter: Sulfargin salve eller Dermazin og Argosulfan cremer (med sølvsulfathiazol), Baneocin salve med et antibiotikum, Steptolaven salve.

På grund af den fede base anvendes Vishnevsky salve til benbrand ikke i moderne klinikker hverken før eller efter nekrektomi.

Støttende fysioterapibehandling af benbrand – for at forbedre iltforsyningen til vævet – udføres ved hjælp af hyperbarisk iltning. [ 29 ] Ifølge en gennemgang fra Cochrane Wounds Group (2015) påvirker iltbehandling dog ikke helingshastigheden af gasbrand. [ 30 ]

Hvis vævsnekrose er koagulativ (tør), vil massage af benenes koldbrand (upåvirkede områder af lemmerne) bidrage til at forbedre blodforsyningen til det ubeskadigede væv.

Ved patologiske processer af denne art, såsom vævsnekrose, er homøopati uegnet, men der findes midler mod tør koldbrand: Secale cornatum, Arsenic Album, mod våd koldbrand: Anthracinum, Silicea og Lachesis; mod koldbrand efter forfrysninger - Agaricu, og også Carbo vegetabilis - mod koldbrand i tæerne på grund af kredsløbsforstyrrelser.

Det er ukendt, hvor effektiv folkebehandling af benbrand kan være, da der ikke har været kliniske undersøgelser af alternative metoder. Det anbefales dog at behandle vådbrand med en alkoholopløsning af propolis dagligt som et hjælpemiddel.

Ved tør koldbrand anbefales det at lave kompresser af knust hvidløg eller løg; smøre det berørte område med honning, havtornolie, aloe vera-juice. Og udføre også urtebehandling: fodbade med et afkog af tornet tidsel, hvid sødkløver, celandine, erigeret potentil, arnica.

Terapi med sericata-larver fra fårefluen Phoenicia (Lucilia) kan anbefales i tilfælde af vanskelig behandlingsbar koldbrand og osteomyelitis, når antibiotikabehandling og kirurgisk debridement har mislykkedes. [ 31 ], [ 32 ]

Forebyggelse

Forebyggelse af udvikling af benbrand er foranstaltninger, der sigter mod at forebygge skader og vaskulære patologier, der forårsager iskæmi i vævet i underekstremiteterne (se afsnit - Årsager og risikofaktorer). Tidlig diagnose og behandling er afgørende for at sikre normal blodcirkulation.

Patienter med diabetes, vaskulitis eller svækket immunforsvar bør behandle enhver skade på benene straks for at forhindre infektion. Og rygere bør holde op med at ryge. En usund kost med højt fedtindhold kan forværre eksisterende åreforkalkning og øge risikoen for at udvikle koldbrand. [ 33 ]

Vejrudsigt

Generelt har personer med tør koldbrand den bedste chance for fuld bedring, fordi det ikke er forbundet med en bakteriel infektion og spredes langsommere end andre typer koldbrand.

Udsigterne til bedring fra våd koldbrand kan næppe kaldes gode på grund af risikoen for at udvikle sepsis.

I tilfælde af kritisk lemiskæmi (sen angiopati) er prognosen negativ: hos 12% amputeres benet på grund af udvikling af koldbrand inden for et år efter diagnosen; efter fem år forekommer død som følge af benets koldbrand hos 35-50% af patienterne, og efter ti år - hos 70%.

Ved gangræn forbundet med diabetisk fod når dødeligheden op på 32 %. Symmetrisk perifer gangræn har en dødelighed på 35 % til 40 % og en lige så høj morbiditetsrate; litteraturen rapporterer amputationsrater på over 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Hvor længe lever resten? Ifølge nogle data er etårsoverlevelsen registreret til 62,7 %; toårsoverlevelsen er omkring 49 %, og femårsoverlevelsen overstiger ikke 20 %.