Forfrysninger

Frostskader er vævsskade forårsaget af lokal udsættelse for kulde, hvilket fører til et langvarigt temperaturfald, skader på anatomiske strukturer og endda organnekrose.

ICD-10-kode

• X31 Eksponering for for lave naturlige temperaturer.
• T33.0-9 Overfladiske forfrysninger.
• T34.0-9 Forfrysninger med vævsnekrose.
• T35.0-7 Forfrysninger, der involverer flere kropsområder, og uspecificeret forfrysning.

Symptomer på frostskader

I udviklingen af patologiske forandringer i de berørte områder spiller arteriel spasme den ledende rolle. Ved kortvarig kuldepåvirkning reagerer kun overfladiske kar, og der opstår frostskader af 1. og 2. grad. Ved mere langvarig og intensiv afkøling opstår der en langvarig spasme i alle arterielle kar, hvilket resulterer i død af blødt væv og knogler.

Under forfrysninger skelnes der mellem to perioder: latent (præreaktiv) og reaktiv, henholdsvis før og efter opvarmning af patienten. I den første periode er det forfrosne område blegt, koldt at røre ved og ufølsomt. Patienten klager over en følelse af følelsesløshed, "stivhed" og "kolde fødder". Mindre almindeligt er smerter i fødder og lægmuskler et problem. I et lille antal observationer er forfrysninger ikke ledsaget af nogen fornemmelser. I den præreaktive periode er diagnosen ikke vanskelig, men det er umuligt at bestemme dybden og omfanget af vævsskaden.

I den reaktive periode efter opvarmning af det forfrosne område er patienternes primære klage smerte. Det opstår umiddelbart efter opvarmning af patienten, er ret intenst og er typisk for alle ofre. Patienterne oplever en brændende fornemmelse, varme, "stivhed" i de forfrosne områder. Ødem og en ændring i hudfarven fra hvid til cyanotisk indikerer afslutningen af den "latente periode".

I 95% af tilfældene påvirker forfrysninger ekstremiteterne, oftest de nedre; læsionen er begrænset til fingrene og strækker sig ikke over ankel- eller håndledsleddene. En sådan lokalisering skyldes dårligere blodforsyning til de perifere dele af ekstremiteterne sammenlignet med andre områder af kroppen; de er mere modtagelige for kuldepåvirkninger, og hæmodynamiske lidelser udvikler sig hurtigere i dem. Derudover er hænder og fødder mindre beskyttet mod kuldepåvirkninger. Forfrysninger på andre steder (ører, næse, kinder) observeres meget sjældnere. I langt de fleste tilfælde forekommer forfrysninger ved udsættelse for frost ved en lufttemperatur på -10 °C og derunder. Ved høj luftfugtighed og stærk vind er forfrysninger dog mulige ved højere temperaturer, der nærmer sig 0 °C. Personer i bevidstløs tilstand (med alvorlig alkoholforgiftning, alvorligt traume, et epileptisk anfald) er oftere udsatte for forfrysninger. I sådanne situationer forekommer der normalt forfrysninger af fjerde grad.

Atypiske former for frostskader

I modsætning til den beskrevne "klassiske" form for frostskader findes der flere varianter, der er karakteriseret ved et unikt klinisk forløb og opstår under andre forhold end de beskrevne - kulderystelser og "skyttegravsfod".

Frostknuder er en patologisk hudlidelse, der udvikler sig som følge af langvarig udsættelse for lave temperaturer og høj luftfugtighed og er karakteriseret ved hævelse, cyanose, smerter ved tryk og kløe. De betragtes som kroniske forfrysninger af første grad; eliminering af gentagen afkøling hjælper med at eliminere frostknuder. Frostknuder opstår ofte i form af dermatitis eller dermatoser. Hos personer, der på grund af deres arbejdes art konstant er udsat for kulde med høj luftfugtighed (fiskere, sømænd, tømmermænd), betragtes frostknuder som en erhvervssygdom.

Skyttegravsfod er forfrysninger af fødderne som følge af langvarig moderat afkøling; det forekommer ved en lufttemperatur på omkring 0 °C og høj luftfugtighed, hovedsageligt i en militær situation. Dette er en form for lokal kuldeskade, der først blev beskrevet under Første Verdenskrig i tilfælde af masselæsioner på fødderne hos soldater, der havde været i skyttegrave fyldt med vand i lang tid. Sygdommen er karakteriseret ved forstyrrelser i taktil, temperatur- og smertefølsomhed, forekomst af smerte og fremkomsten af en følelse af "træagtighed" i fødderne. Ødem udvikler sig, huden får en lys nuance med områder med hyperæmi, kold at røre ved; derefter dannes blærer med hæmoragisk indhold. Det endelige resultat er nekrose af fødderne med udvikling af våd koldbrand. Ved bilaterale læsioner er et ekstremt alvorligt sygdomsforløb med høj feber og alvorlig forgiftning karakteristisk.

En særlig form for kuldeskade er "immersion foot" ("nedsænket lem"). Denne patologi udvikler sig, når lemmerne er i koldt vand i lang tid, og forekommer næsten udelukkende hos sømænd eller piloter i nød til søs med vandtemperaturer fra 0 til +10 °C. To, tre og nogle gange fire lemmer påvirkes samtidigt, og forfrysninger forekommer 2-3 gange hurtigere end på land.

"Høj højdefod" forekommer hos piloter, når de flyver i store højder ved ekstremt lave lufttemperaturer (fra -40 til -55 °C) og høje hastigheder under forhold med lavt iltindhold.

Nogle gange opstår kontaktforfrysninger fra bare hænder, der kommer i kontakt med metalgenstande, der er afkølet til -40 °C. Disse forfrysninger er normalt overfladiske og har et begrænset område.

Komplikationer som følge af forfrysninger er opdelt i lokale og generelle. De mest almindelige lokale komplikationer er lymfangitis, lymfadenitis, tromboflebitis, erysipelas, flegmone, absces, gigt og osteomyelitis. Senere udvikles neuritis, endarteritis, trofiske sår, ardannelser og kontrakturer samt en vedvarende stigning i kuldefølsomhed. Generelle komplikationer i de tidlige stadier omfatter forgiftning, lungebetændelse, sepsis og multiorgansvigt; senere myokardio-, nefro- og encefalopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klassifikation

Frostskader klassificeres i 4 grader efter dybden af vævsskaden:

• Forfrysninger I. Efter opvarmning er huden i det forfrosne område blålig, ofte med et lilla skær, let hævelse og marmorering af farven er mulig. Forfrysninger af første grad forsvinder efter 5-7 dages konservativ behandling, hvor hævelsen forsvinder helt, og huden får en normal farve. Kløe, cyanose og øget følsomhed over for kulde varer ved i kort tid.
• Forfrysning II. Ledsaget af nekrose i den øvre zone af det papillær-epiteliale lag, dannelse af blærer fyldt med transparent serøs væske (nogle gange flere dage efter opvarmning). Bunden af blæren er hudens papillære lag, repræsenteret af en overflade af lyserød eller lyserød farve, følsom over for mekanisk irritation. I denne grad er hudens kimlag ikke beskadiget, derfor observeres fuldstændig epitelisering af såroverfladerne på kort tid (8-14 dage) under påvirkning af konservativ behandling. Resterende manifestationer ligner dem ved grad I.
• Forfrysninger III. Huden på det berørte område er dødsbleg eller blålig-lilla! Vævsødem er udtalt. Blærerne er fyldt med hæmoragisk væske; efter åbning og fjernelse af epidermis er den ikke-levedygtige overflade af hudens papillære lag blotlagt og ufølsom over for mekanisk irritation (f.eks. et nålestik eller berøring af en bold med alkohol). Nekrose spreder sig til hele hudens tykkelse. Uafhængig epitelisering af sådanne sår er umulig på grund af døden af alle hudens epitelelementer. Heling er mulig gennem udvikling af granulation og ardannelse. Mistede negle vokser ofte deformerede tilbage. Omfattende sårdefekter kræver plastisk lukning med autodermale transplantater.
• Frostbite IV. Opstår ved den længste eksponering for et kuldemiddel og en længere periode med vævshypotermi, ledsaget af nekrose af alt væv, inklusive knogler. Tør koldbrand i fingre eller tæer og våd koldbrand i de proksimalt placerede områder udvikler sig 8-10 dage efter skaden. Skillelinjen fremkommer ved udgangen af 2. - begyndelsen af 3. uge. Processen med spontan afstødning af nekrotisk væv tager flere måneder.

Ved frostskader i grad III-IV skelnes der mellem fire zoner med patologiske forandringer (i retning fra periferien til midten):

• total nekrose;
• irreversible degenerative forandringer (hvor trofiske sår og ulcerøse ar efterfølgende kan opstå);
• reversible degenerative processer;
• ascenderende patologiske processer.
• I de sidste to zoner er udviklingen af vedvarende vaskulære og neurotrofiske lidelser mulig.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvordan genkendes frostskader?

Offeret indikerer et langt ophold under lave lufttemperaturer. Differentialdiagnosen for frostskader stilles med tæernes koldbrand ved diabetisk angiopati eller oblitererende endarteritis.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Har brug for konsultation med en karkirurg og terapeut.

Eksempel på diagnoseformulering

Forfrysninger på begge fødder, grad III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling af frostskader

Hovedformålet med behandlingen er opvarmning og genoprettelse af normal blodgennemstrømning i de berørte dele af kroppen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Frostskader af III-IV grad i ethvert område og sted; udbredt overfladisk frostskade.

Førstehjælp ved forfrysninger

For at forhindre yderligere afkøling og genoprette temperaturen i de berørte dele af kroppen, bør offeret bringes til et varmt rum og skiftes til tørt tøj og sko. Generelle foranstaltninger omfatter at give offeret varm te, kaffe, mad og 50-100 ml vodka. Ved forfrysninger på ører, kinder og næse kan man nemt gnide de forfrosne områder med en ren hånd eller en blød klud, indtil huden bliver lyserød.

Det er nødvendigt at udelukke for tidlig opvarmning udefra, når offeret allerede er indendørs: Varmen skal komme "indefra" på grund af blodcirkulationen. Således flyttes grænsen for vævsopvarmning gradvist til periferien, hvor cirkulationen genoprettes tidligere end stofskiftet, hvilket beskytter væv mod iskæmi. For at opnå denne effekt påføres en termisk eller varmeisolerende bandage på det berørte område så hurtigt som muligt. Der lægges skiftevis 5-6 lag gaze og vat (vat, uld, skumgummi, syntetisk polstring) med to eller tre lag kompresspapir (polyethylen, metalfolie) imellem. Tykkelsen af en sådan bandage er 5-6 cm. Før bandagen påføres, udføres der ingen manipulationer med forfrosne områder. Bandagerne efterlades på det berørte område i mindst 6-12 timer, indtil følsomheden er genoprettet.

Efter indlæggelse af offeret træffes der foranstaltninger til gradvist at opvarme vævet "indefra og ud". Dette opnås ved infusionssystemisk og regional behandling, hvis formål er at eliminere vaskulære spasmer, genoprette mikrocirkulationen og forhindre trombedannelse i kar med små og store diameter.

Brugen af UV-stråling, UHF-terapi, infrarød bestråling og blot varm luft fra en ventilator i den første fase af sårprocessen ved frostskader i grad III-IV hjælper med at omdanne våd nekrose til tør nekrose.

[ 10 ]

Lægemiddelbehandling

For at forbedre blodcirkulationen i de berørte lemmer administreres følgende lægemidler intravenøst 2 gange dagligt i den første uge efter skaden: opløsninger af dextran (rheopolyglucin) 400 ml, 10% glukose - 400 ml, procain (novocain) 0,25% - 100 ml, vitamin B: 5% - 2 ml, 1% nikotinsyre - 2 ml, 5% ascorbinsyre - 4 ml, drotaverin (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverin 2% - 4 ml; natriumheparin (heparin) 10.000 U, pentoxifyllin (trenthal) 5 ml eller dipyridamol (curantil) 0,5% - 2 ml, hydrocortison 100 mg. Infusioner udføres med en hastighed på 20-25 dråber pr. minut. Terapien bør fortsættes, selvom temperaturen og vævstrofien ikke er normaliseret inden for 2-3 dage. I dette tilfælde er det nødvendigt at reducere vævsnekrosezonen.

Af stor betydning er det at administrere lægemidler direkte i den regionale blodgennemstrømning i den forfrosne lem. Dette opnås ved at punktere den relevante hovedarterie (radial, ulnar, brachial, femoral). Følgende lægemidler administreres normalt: opløsninger af procain (novocain) 0,5% - 8,0; nikotinsyre 1% - 2,0; natriumheparin (heparin) 10 tusind enheder; ascorbinsyre 5% - 5,0; aminofyllin (euphyllin) 2,4% - 5,0; pentoxifyllin (trental) 5,0 [eller dipyridamol (curantil) 0,5% - 2,0]. På den første dag udføres infusioner 2-3 gange, i de følgende 2-3 dage - 1-2 gange. Varigheden af den vasoaktive infusionsbehandling er mindst 7 dage.

Novokain perirenal, vagosympatisk, perineural lednings- og simple case-blokeringer udført i de præreaktive eller tidlige reaktive perioder fremmer analgesi, vasodilatation og reduktion af interstitielt ødem, hvorved der skabes gunstige betingelser for normalisering af temperaturen i det berørte væv.

Patienter indlagt på hospitalet i den sene reaktive periode med tydeligt udtalte tegn på irreversibel vævsskade bør gennemgå hele den ovenfor beskrevne behandling og forebyggende foranstaltninger for muligvis at begrænse graden og omfanget af vævsskaden.

Kirurgisk behandling af frostskader

Indikationer

Dyb frostskade af III-IV grad.

Kirurgiske behandlingsmetoder

Lokal behandling af frostskader udføres i henhold til generelle kirurgiske regler for behandling af purulente sår. Det er nødvendigt at tage hensyn til læsionens dybde og sårprocessens fase.

Ved forfrysninger af første grad skal der efter rensning af sårene påføres gazebind med vandopløselige antibakterielle cremer [chloramphenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoxin/trimecoin/chloramphenicol (levosin), benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium (miramistin salve), mafenid], chloramphenicol (syntomycin) osv. Fuldstændig epitelisering sker på kort tid (7-10 dage) uden kosmetiske eller funktionelle defekter.

Ved forfrysninger af III-IV grad gør konservativ behandling det muligt at forberede de berørte områder til operation. Arten af de anvendte lægemidler afhænger af sårprocessens fase. I den første fase (akut inflammation, rigelig udflåd, afstødning af dødt væv) anvendes antiseptiske opløsninger, hypertoniske natriumkloridopløsninger, antibakterielle salver på vandopløselig basis samt lægemidler med nekrolytisk virkning [trypsin, chymotrypsin, terrilitin, prosubtilin (profezim) osv.]. Forbindinger påføres dagligt, og de berørte lemmer placeres på Beler-skinner.

I den anden fase af sårhelingsprocessen (efter at inflammationen er aftaget, hævelsen og mængden af sårsekret er faldet, og ikke-levedygtigt væv er blevet afstødt), skiftes forbindinger sjældnere (hver 2.-3. dag) med fedtbaserede salver [med nitrofural (furacilinsalve 0,2%)].

I den tredje fase (epitelisering og ardannelse) anbefales det at anvende biogene stimulanter af plantebaseret (Kalanchoe og aloe vera-juice) og animalsk oprindelse (15% propolis-salve). Til samme formål anvendes salver med dioxomethyltetrahydropyrimidin (methyluracil) 10%, actovegin 20% osv.

Moderne taktikker til kirurgisk behandling af dyb frostskader forfølger målet om den hurtigst mulige fjernelse af ikke-levedygtigt væv, forebyggelse af udvikling af alvorlige komplikationer og maksimal bevarelse af mængden af levedygtigt væv.

Ligesom ved behandling af dybe forbrændinger anvendes nekrotomi, nekrektomi, amputation og dermatomale frie hudtransplantater.

Mulige postoperative komplikationer

Suppuration af postoperative sår, smeltning af hudtransplantater, suppuration af donorsår.

Hvad er prognosen for frostskader?

Overfladiske forfrysninger har en gunstig prognose, patienterne vender tilbage til arbejdet. Dybe forfrysninger med skader på store dele af ekstremiteterne fører til vedvarende invaliditet.