Kronisk venøs insufficiens: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Kronisk venøs insufficiens er en ændret venøs udstrømning, som nogle gange forårsager ubehag i underekstremiteterne, hævelse og hudforandringer. Postflebitisk (posttrombotisk) syndrom er en kronisk venøs insufficiens ledsaget af kliniske symptomer. Årsagerne er lidelser, der fører til venøs hypertension, normalt skade eller insufficiens af veneklapper, som opstår efter dyb venetrombose (DVT). Diagnosen stilles ved at indsamle anamnese, bruge fysisk undersøgelse og duplex ultralyd. Behandlingen omfatter kompression, forebyggelse af skader og (nogle gange) kirurgisk indgreb. Forebyggelse omfatter behandling af dyb venetrombose og brug af kompressionsstrømper.

Kronisk venøs insufficiens rammer 5% af befolkningen i USA. Postflebitisk syndrom kan forekomme hos 1/2 til 2/3 af patienter med dyb venetrombose, normalt inden for 1 til 2 år efter akut dyb venetrombose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til kronisk venøs insufficiens

Venøs dræning fra underekstremiteterne opnås ved sammentrækning af lægmusklerne for at tvinge blod fra de intramuskulære (plantare) bihuler og gastrocnemiusvener ind i de dybe vener. Veneklapper leder blod proksimalt mod hjertet. Kronisk venøs insufficiens opstår, når der opstår venøs obstruktion (f.eks. ved dyb venetrombose), venøs klapinsufficiens eller nedsat sammentrækning af musklerne omkring venerne (f.eks. på grund af immobilitet), hvilket mindsker venøs flow og øger venetrykket (venøs hypertension). Langvarig venøs hypertension forårsager vævshævelse, inflammation og hypoxi, hvilket fører til symptomer. Tryk kan overføres til de overfladiske vener, hvis klapperne i de perforerende vener, som forbinder de dybe og overfladiske vener, er ineffektive.

Dyb venetrombose er den mest almindelige kendte risikofaktor for kronisk venøs insufficiens, hvor traume, alder og fedme også bidrager. Idiopatiske tilfælde tilskrives ofte en historie med stille dyb venetrombose.

Kronisk venøs insufficiens med kliniske symptomer efter dyb venetrombose ligner postflebitisk (eller posttrombotisk) syndrom. Risikofaktorer for postflebitisk syndrom hos patienter med dyb venetrombose omfatter proksimal trombose, tilbagevendende ensidig dyb venetrombose, overvægt (BMI 22-30 kg/m2) og fedme (BMI > 30 kg/m2). Alder, kvindeligt køn og østrogenbehandling er også forbundet med syndromet, men er sandsynligvis uspecifikke. Brug af kompressionsstrømper efter dyb venetrombose reducerer risikoen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på kronisk venøs insufficiens

Kronisk venøs insufficiens kan være symptomerløs, men har altid karakteristiske manifestationer. Postflebitisk syndrom forårsager altid symptomer, men har muligvis ikke mærkbare manifestationer. Begge lidelser er bekymrende, fordi deres symptomer kan simulere symptomerne på dyb venetrombose, og begge kan føre til betydelige begrænsninger i fysisk aktivitet og et fald i livskvaliteten.

Symptomerne omfatter en følelse af oppustethed, tyngde, smerter, kramper, træthed og paræstesi i benene. Disse symptomer forværres ved at stå eller gå og lindres ved hvile og ved at løfte benene. Kløe kan ledsage hudforandringer. Kliniske symptomer stiger gradvist: fra ingen ændringer til åreknuder (nogle gange) og derefter til stasedermatitis i skinneben og ankler, med eller uden sårdannelse.

Klinisk klassificering af kronisk venøs insufficiens

Klasse	Symptomer
0	Ingen tegn på venøs skade
1	Udvidede eller retikulære vener*
2	Åreknuder*
3	Ødem
4	Hudforandringer på grund af venøs tilstopning (pigmentering, stasedermatitis, lipodermatosklerose)
5	Hudforandringer på grund af venøs stase og helede sår
6	Hudforandringer på grund af venøs stase og aktive sår

* Kan forekomme idiopatisk, uden kronisk venøs insufficiens.

Venøs stasedermatitis viser sig med rødbrun hyperpigmentering, induration, åreknuder, lipodermatosklerose (fibroserende subkutan panniculitis) og venøse åreknuder. Alle disse træk indikerer langvarig, vedvarende sygdom eller mere alvorlig venøs hypertension.

Venøse åreknuder kan udvikle sig spontant eller efter at den berørte hud er blevet ridset eller beskadiget. De opstår typisk omkring den mediale malleol, er overfladiske og væskende og kan være ildelugtende (især hvis de er dårligt plejede) eller smertefulde. Disse sår trænger ikke ind i den dybe fascia, i modsætning til sår på grund af perifer arteriel sygdom, som i sidste ende involverer sener eller knogler.

Hævelse i benene er oftest ensidig eller asymmetrisk. Bilateral, symmetrisk hævelse er mere tilbøjelig til at indikere en systemisk sygdom (f.eks. hjertesvigt, hypoalbuminæmi) eller brug af visse lægemidler (f.eks. calciumkanalblokkere).

Hvis de nedre ekstremiteter ikke plejes omhyggeligt, er patienter med enhver manifestation af kronisk venøs insufficiens eller postflebitisk syndrom i risiko for, at sygdommen udvikler sig til en mere alvorlig form.

Diagnose af kronisk venøs insufficiens

Diagnosen er normalt baseret på sygehistorie og fysisk undersøgelse. Det kliniske scoringssystem, som tager højde for fem symptomer (smerter, kramper, tyngde, kløe, paræstesi) og seks tegn (ødem, hyperpigmentering, induration, åreknuder, rødme, smerter ved kompression af læggen), går fra 0 (fraværende eller minimal) til 3 (svær). Det accepteres i stigende grad som en standard diagnostisk metode. En score på 5-14 på to undersøgelser udført med mere end 6 måneders mellemrum indikerer mild til moderat sygdom, og en score > 15 indikerer alvorlig sygdom.

Duplex-ultralydsscanning af underekstremiteten hjælper med at udelukke dyb venetrombose. Fraværet af ødem og et reduceret ankel-brachialindeks skelner mellem perifer arteriel sygdom og kronisk venøs insufficiens og postflebitisk syndrom. Fraværet af pulsering i ankelleddet tyder på perifer arteriel patologi.

[ 9 ]

Forebyggelse og behandling af kronisk venøs insufficiens

Primær forebyggelse involverer antikoagulant behandling efter dyb venetrombose og brug af kompressionsstrømper i 2 år efter dyb venetrombose eller venøs skade på underekstremiteten. Livsstilsændringer (f.eks. vægttab, regelmæssig motion, reduktion af bordsaltindtag) spiller også en vigtig rolle.

Behandlingen omfatter hævning af benet, kompression med bandager, strømper og pneumatiske anordninger, behandling af hudlæsioner og kirurgi afhængigt af tilstandens sværhedsgrad. Lægemidler spiller ingen rolle i den rutinemæssige behandling af kronisk venøs insufficiens, selvom mange patienter får aspirin, topiske glukokortikoider, diuretika for at reducere hævelse eller antibiotika. Nogle eksperter mener, at vægttab, regelmæssig motion og en reduktion af kostsalt kan være gavnligt for patienter med bilateral kronisk venøs insufficiens. Disse foranstaltninger er dog vanskelige at implementere for mange patienter.

At hæve benet over niveauet af højre atrium reducerer venøs hypertension og ødem, hvilket er egnet til alle patienter (dette bør gøres mindst 3 gange om dagen i 30 minutter eller mere). De fleste patienter kan dog ikke opretholde dette regime hele dagen.

Kompression er effektiv til behandling og forebyggelse af kronisk venøs insufficiens og postflebitisk syndrom og er indiceret til alle patienter. Elastisk bandage anvendes først, indtil hævelsen og sårene er forsvundet, og benstørrelsen er stabiliseret; derefter anvendes færdiglavede kompressionsstrømper. Strømper, der giver et distalt tryk på 20-30 mm Hg, ordineres til små åreknuder og moderat kronisk venøs insufficiens; 30-40 mm Hg til store åreknuder og moderat sygdomsgrad; 40-60 mm Hg og mere til alvorlig sygdom. Strømper bør tages på umiddelbart efter opvågning, før hævelsen i benene øges på grund af fysisk aktivitet. Strømper bør give maksimalt tryk i ankelområdet og gradvist reducere trykket proksimalt. Overholdelse af denne behandlingsmetode varierer: mange yngre eller aktive patienter finder strømper irriterende, restriktive eller kosmetisk grimme; ældre patienter kan have svært ved at tage dem på.

Intermitterende pneumatisk kompression (IPC) bruger en pumpe til cyklisk at oppuste og tømme hule plastikgamasher. IPC giver ekstern kompression og tvinger venøst blod og væske op i karsystemet. Det er effektivt ved alvorligt postflebitisk syndrom og venøse åreknuder, men kan have en sammenlignelig effekt som at bære kompressionsstrømper.

Hudpleje er meget vigtig ved venøse stasesår. Næsten alle sår heler ved påføring af en Unna-støvle (en zinkoxidimprægneret forbinding) dækket med en kompressionsbandage og skiftes ugentligt. Kompressionsanordninger [f.eks. hydrokolloider såsom aluminiumchlorid (DuoDERM)] giver et fugtigt miljø for sårheling og stimulerer ny vævsvækst. De kan bruges til at behandle sår for at reducere ekssudation, men er sandsynligvis ikke meget mere effektive end en almindelig Unna-forbinding og er dyre. Almindelige forbindinger er absorberende, hvilket kan være nyttigt ved mere alvorlige ekssudationer.

Lægemidler spiller ingen rolle i den rutinemæssige behandling af kronisk venøs insufficiens, selvom mange patienter får aspirin, topiske glukokortikoider, diuretika til at reducere ødem eller antibiotika. Kirurgisk behandling (f.eks. veneligatur, stripning, klaprekonstruktion) er også generelt ineffektiv. Autolog hudtransplantation eller hud skabt fra epidermale keratocytter eller dermale fibroblaster kan være en mulighed for patienter med resistente venøse sår, når alle andre foranstaltninger har mislykkedes, men transplantatet kan genopstå, hvis den underliggende venøse hypertension ikke korrigeres.