Arterielle trofiske sår

Arterielle trofiske sår tegner sig for 8-12% af det samlede antal patienter med patologi i underekstremiteterne. Kroniske udslettende sygdomme i arterierne i underekstremiteterne rammer 2-3% af verdens befolkning. En betydelig del af disse patienter har specifikke hudlidelser, som ledsages af en alvorlig grad af iskæmi, der truer med amputation af benene. De forekommer i 90% af tilfældene på baggrund af udslettende åreforkalkning af benkarrene og kun i 10% af tilfældene - på baggrund af udslettende tromboangiitis eller andre årsager. Arterielle trofiske sår opdages hovedsageligt hos mænd over 45 år.

Den primære kliniske manifestation af kroniske udslettende sygdomme i arterierne i underekstremiteterne er "claudicatio intermittens" og fravær af pulsering i fodens arterier. Arterielle trofiske sår opstår på foden eller skinnebenet efter mindre skader (skrammer, skrammer, hudafskrabninger osv.), benoperationer eller spontant.

Dannelse af arterielle trofiske sår er en af de mest alvorlige manifestationer af iskæmisk lemskade. Typisk lokalisering er de distale dele af tæerne, interdigitale rum, fodryggen, hælområdet, benets ydre og bagside. Kendetegnende er tørvævsnekrose og svær smertesyndrom. Ved tegn på kritisk iskæmi har arterielle trofiske sår ikke klare grænser, er omgivet af ødematøst cyanotisk væv og er tilbøjelige til progression med udvidelse og fordybning af sårdefekten. Med yderligere udvikling af den iskæmiske proces observeres nekrose af en del af benet med udvikling af koldbrand.

Arterielle trofiske sår opstår på baggrund af kritisk kredsløbssvigt, som defineres som vaskulær insufficiens i lemmet på grund af okklusiv vaskulær skade i de sidste stadier af dens udvikling. Det antydes, at uden rettidig genoprettelse af blodgennemstrømningen vil yderligere progression af iskæmi føre til behov for høj amputation. Definitionen af kritisk iskæmi omfatter følgende kliniske tegn:

• iskæmisk hvilesmerte i mere end to uger med systolisk tryk i arterierne i underbenet <50 mm Hg;
• tilstedeværelsen af ulcerøse defekter eller koldbrand i tæerne med systolisk tryk i arterierne i underbenet <50 mm Hg. Hos patienter med diabetes mellitus betragtes kritisk iskæmi som tilfælde, hvor det systoliske digitale tryk er <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvordan behandles arterielle trofiske sår?

De vigtigste kirurgiske metoder til eliminering af kritisk iskæmi anses for at være brugen af rekonstruktive operationer på kar (aortofemoral, femoropopliteal, femorotibial og andre typer bypass), perkutan transluminal ballonangioplastik, arteriel stenting osv. Muligheden for revaskularisering, volumen og arten af kirurgisk indgreb bestemmes efter en omfattende vurdering af benets vaskulære status ved hjælp af duplex angioscanning og aortoarteriografi. Isoleret lumbal sympatektomi er ikke patogenetisk berettiget og påvirker ikke helingen af ulcerøse defekter.

Ved omfattende arterielle trofiske sår i foden eller skinnebenet forekommer der normalt dybe og massive nekrobiotiske forandringer i det omgivende væv, hvilket resulterer i, at selv en vellykket revaskularisering af lemmet ikke fører til det ønskede resultat. Smertesyndromet fortsætter, og det omfattende gangrenøs-iskæmiske fokus tjener som en kilde til alvorlig forgiftning, hvilket fører til behovet for at udføre høj amputation på skinnebens- eller lårniveau.

Lægemiddellindring af iskæmi er mest effektiv ved kompleks terapi med prostanoider (alprostadil), antitrombotiske midler (pentoxifyllin i en dosis på 1200 mg/dag), antikoagulantia (ufraktioneret natriumheparin, natriumenoxaparin, calciumnadroparin, natriumdalteparin), antihypoxantia (actovegin 1000-2000 mg/dag) og antioxidanter (mexidol, azoximer osv.). Det skal bemærkes, at konservativ behandling af kritisk iskæmi uden revaskularisering af benene er ineffektiv, eller den positive effekt er midlertidig.

De fleste iskæmiske ulcerøse defekter klassificeres som "sorte" sår. Ved behandling af arterielle trofiske sår i ekstremiteten af vaskulær ætiologi er det først nødvendigt at opnå medicinsk eller kirurgisk korrektion af dekompenseret blodgennemstrømning. Indtil kritisk iskæmi er lokalt lindret, tilrådes det at anvende vådtørrende forbindinger med antiseptiske opløsninger, primært iodoforer (1% povidon-iodopløsning, iodopyron osv.), som bidrager til udtørring af nekrose, hvilket er berettiget på dette stadie af behandlingen, og forhindrer udvikling af sårinfektion.

Først efter stabil eliminering af kritiske iskæmifænomener påbegyndes behandling af arterielle trofiske sår med hydrogeler, som betragtes som et af de mest effektive midler til vævsrehydrering. Hovedformålet med behandling af ulcerøs-iskæmiske læsioner i benhuden er afstødning af ikke-levedygtigt væv og skabelse af betingelser for efterfølgende heling af det granulerende sår. Hvis konservativ behandling er ineffektiv, eller hvis der er et stort antal faste nekrose, anvendes nekrektomi.

Nøje overvågning af sårprocessens dynamik, daglige forbindingsskift, brug af systemisk antibakteriel behandling og medicin, der forbedrer blodets rheologiske egenskaber, er nødvendig.

Med et gunstigt forløb af sårprocessen forekommer nekrotisk vævsafstødning. En gradvis transformation af det "sorte" sår til et "gult" og derefter til et "rødt". Når sårstadiet er nået, er yderligere brug af hydrogeler eller overgang til sårbehandling under biologisk nedbrydelige sårforbindinger indeholdende kollagen ("Digispon", "Collahit" osv.), alginat, hydrokolloid og andre forbindinger mulig.

Udsigten til stabil heling af defekter som arterielle trofiske sår og muligheden for deres tilbagefald afhænger af den underliggende sygdoms art, muligheden for tilstrækkelig og rettidig revaskularisering af lemmet og den balancerede lægemiddelbehandling. Det er nødvendigt at holde op med at ryge, pleje sine fødder omhyggeligt og vælge de rigtige sko. Med et ankel-brachialindeks under 0,45-0,5 forekommer epitelisering normalt ikke. Hos patienter med et ankel-brachialindeks over 0,5 er udsigten til heling af sårdefekten meget højere. Det er nødvendigt at tage højde for, at alle kroniske udslettende sygdomme i benarterierne er progressive sygdomme med et hyppigt behov for amputation af lemmer i stadium IV af kronisk vaskulær insufficiens, både i gruppen af patienter, der gennemgik revaskularisering, og i gruppen af patienter, der kun modtog konservativ behandling. Med udviklingen af kritisk lemmeiskæmi mister omkring halvdelen af patienterne lemmet inden for de næste 6-12 måneder, selv efter vellykket vaskulær rekonstruktion.