Gasbrand

ICD-10-kode

A48.0 Gasgangræn.

Hvad forårsager gasgangræn?

Gasgangræn forårsages af 4 arter af sporedannende anaerobe clostridier: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum og undertiden Clostridium novyi.

Hvordan udvikler gasgangræn sig?

Clostridier er udbredt i det ydre miljø, hovedsageligt i jorden, hvor de findes i form af sporer og kommer ind i menneskekroppen gennem hudskader - hudafskrabninger, ridser.

• En vigtig faktor, der bidrager til udviklingen af anaerob infektion, er nedsat iltoptagelse.
• Typisk opstår situationen med dybe kanaler, dårlig kommunikation mellem hulrummet og det ydre miljø, skade på hovedkarret og langvarig påføring af en tourniquet på lemmet, såvel som hos patienter med kronisk arteriel insufficiens.
• En gunstig baggrund er tilstedeværelsen af en stor masse knust og forslået væv og faktorer, der reducerer kroppens samlede modstand.
• Under anaerobe forhold begynder mikroorganismer at formere sig hurtigt og danner toksiner, der har en skadelig virkning på det omgivende væv og bidrager til den hurtige spredning af nekrose.
• Clostridier udskiller komplekse eksotoksiner bestående af flere fraktioner med en kolloid struktur, som har en udtalt systemisk og lokal effekt; de mest aktive fraktioner omfatter:
  • lecithinase C (udtalt nekrotiserende og hæmolytisk virkning),
  • hæmolysin (udtalt nekrotiserende effekt, specifik kardiotoksisk effekt)
  • kollagenase (lyserer proteinstrukturer),
  • hyaluronidase (penetrationsfaktor),
  • fibrinolysin,
  • neuraminidase (ødelæggelse af immunreceptorer på røde blodlegemer),
  • hæmagglutinin (hæmmer fagocytose) og andre.
• Den sakkarolytiske funktion fører til nedbrydning af glykogen, og den proteolytiske funktion fører til nedbrydning af proteiner og smeltning.
• Clostridier er karakteriseret ved gasdannelse og ødem, med hurtig spredning langs vaskulære nervebundter og betydeligt forud for dannelsen af ødem i hud og subkutant væv.
• Under påvirkning af toksinet udvikles trombose af vener og arterier, lammelse og nedsat permeabilitet af karrene i mikrocirkulationslejet.
• Plasma og dannede elementer af blodet kommer ind i nekrosezonen.
• Lokale kredsløbsforstyrrelser bidrager til væksten af nekrose, og den hurtige absorption af bakterielle toksiner og henfaldsprodukter fører til alvorlig forgiftning og et fald i systemisk blodtryk.
• Inkubationsperioden for anaerob clostridial infektion varer fra flere timer til 2-3 uger, i gennemsnit 1-7 dage, og jo kortere den er, desto mere alvorligt er forløbet og den ugunstige prognose.

Hvordan manifesterer gasgangræn sig?

Akut clostridial infektion er karakteriseret ved en udtalt nekrotisk proces, massivt ødem og gasdannelse.

• Krepitation betragtes som et specifikt symptom (ved palpering under fingrene er der en fornemmelse, der ligner knasende sne).
• I de fleste tilfælde er sygdommens indtræden voldsom, med hurtig udvikling af alvorlig forgiftning.
• Klassisk clostridiuminfektion er karakteriseret ved:
  • udtalt ødem uden hyperæmi,
  • intense, eksplosive smerter,
  • blærer med hæmoragisk indhold og grønlige pletter på huden,
  • fald i lokal temperatur,
  • massiv nekrose af bindevæv og muskelstrukturer, optagelse af henfaldsprodukter, af denne grund ligner musklerne kogt kød, prolaps i såret,
  • uklar ekssudat af ikke-purulent natur, ofte hæmoragisk, med en ubehagelig lugt,
  • Symptomer på gasophobning: krepitation, forekomst af bobler ved tryk på sårkanten, og ved røntgenundersøgelse har blødt væv et fjeragtigt og lagdelt udseende.
• Anaerob infektion er karakteriseret ved hurtig progression af lokale symptomer og spredning af processen.
• Efter et par dage slutter den aerobe mikroflora med tegn på purulent infektion sig normalt til den anaerobe.

Gasgangræn har fire stadier

I det tidlige stadie (begrænset gasgangræn) klager patienterne over smerter. Såret er tørt med en snavset grå belægning, nekrose er praktisk talt uden udflåd eller med en lille mængde brunlig ekssudat. Ødem observeres kun omkring såret, huden i dette område er spændt, skinnende, bleg med et let gulligt skær ("hvidt ødem", "hvidt ansigt").

Spredningsstadiet, efterhånden som processen skrider frem, øges hævelsen og gasdannelsen, og de spreder sig langs lemmet. Smertens natur ændrer sig, den bliver sprængende. Vævet i såret bliver livløst, tørt, musklerne buler ud af såret, matte, skrøbelige, blodløse. Den gullig-blege farve af huden spreder sig vidt fra såret, bronze- eller marmorpletter observeres i det berørte område.

I tredje fase bliver lemmet koldt, perifer pulsering registreres ikke, smerten stopper, og dets følsomhed er nedsat. Lemmet er blegt, kraftigt forstørret; ødem og gasser spreder sig til kroppen, der registreres blærer med brunt eller hæmoragisk ekssudat. Såret er livløst, musklerne i det ligner "kogt kød", blodig-purulent udflåd er muligt fra sårets dybde.

I fjerde fase (sepsis) er der purulent udflåd i såret, der observeres alvorlig forgiftning og fjerne purulente metastatiske foci.

Tidlige symptomer på anaerob infektion: markant angst hos patienten, agitation, ordgyde, efterfulgt af ekstrem hæmning, adynami, forstyrrelser i orientering i tid og rum, forhøjet kropstemperatur, takykardi og hypotension. Efterhånden som processen skrider frem, udvikles lever- og nyresvigt, hvilket fører til parenkymatøs gulsot, der tiltager på grund af toksisk hæmolyse, oliguri og anuri.

Klassifikation

Gasgangræn har tre former:

• clostridial myositis (overvejende lokal muskelskade);
• clostridial cellulitis (overvejende påvirker det subkutane fedt og bindevæv, perivaskulære og perineurale skeder);
• blandet form.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvordan genkendes gasgangræn?

Gasgangren diagnosticeres ud fra en vurdering af smertesyndromets art, stigningstakten i ødem og nekrose, tilstedeværelsen af krepitus, ekssudatets art og hudens farve.

• Der observeres et fald i temperaturen på det berørte lem, i modsætning til betændelse forårsaget af ikke-klostridial infektion.
• Røntgen- og ultralydsundersøgelser afslører gasophobning i blødt væv, hvor gassen typisk spredes gennem løse rum i cellevævet med fragmentering af muskelsegmenter.
• Laboratorietests: nedsat hæmoglobin- og hæmatokritniveau, leukocytose når 15-20x109/l med et skift i leukocytformlen til venstre, øget ESR.
• Bakterieskopi af sårudflåd med gramfarvning af præparatet viser "grove", ujævnt fortykkede grampositive stave, hvilket bekræfter diagnosen clostridiuminfektion.

Differentialdiagnostik

Det udføres med anaerob streptokokmyonekrose, urininfiltrater, krepiterende cellulitis og nekrose i diabetisk angiopati.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hvordan behandles gasgangræn?

Patienten isoleres i et separat rum; de sanitære og hygiejniske forhold i rummet skal udelukke muligheden for kontaktspredning af smitstoffer.

Det er nødvendigt at udføre rettidig og tilstrækkelig desinfektion af medicinske instrumenter, udstyr, lokaler, toiletartikler og forbindinger.

Det patogenetiske behandlingskompleks omfatter følgende hovedkomponenter:

• tilstrækkelig kirurgisk debridement af såret;
• forebyggelse af spredning og dannelse af bakterier ved at iltgive infektionsstedet ved hjælp af antibakterielle midler og specifikke sera;
• korrektion af ændringer i organers og systemers funktioner ved hjælp af infusions- og antikoagulantbehandling, immunkorrektion og immunstimulering;
• neutralisering af virkningen af cirkulerende toksiner ved indførelse af specifikke anatoksiner og anvendelse af ekstrakorporale afgiftningsmetoder.

Gasgangren kræver brug af tre typer kirurgiske indgreb:

• bred dissektion af det berørte væv - "lampas"-snit med åbning af aponeuroser, fasciale skeder ned til knoglen, med henblik på tilstrækkelig luftning af såret og fjernelse af ødemvæske indeholdende en stor mængde toksiner;
• fjernelse af berørte væv, primært muskler;
• amputation (eksartikulation) af en lem over niveauet for visuelt bestemt levedygtigt væv, uden påføring af primære suturer.

Antibakteriel behandling af clostridiuminfektion udføres med høje doser penicillin (20-30 millioner IE dagligt intravenøst), indtil patogenernes følsomhed er bestemt.

Mere effektiv er brugen af en kombination af penicilliner og aminoglykosider, cephalosporiner og aminoglykosider.

Lægemidler, der selektivt virker på anaerober, anvendes i vid udstrækning: clindamycin (dalacin), chloramphenicol, metronidazol, carbenicillin, rifampicin, furazidinopløsninger, dioxidin osv.

Seroterapi involverer administration af anti-gangreøse sera.

En ampul standard polyvalent serum indeholder anatoksiner mod tre typer patogener (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) med 10.000 IE hver. Clostridium histolyticum er sjælden.

I tilfælde af omfattende skader eller alvorlig sårkontaminering administreres et polyvalent anti-gangrenøs serum profylaktisk med en gennemsnitlig profylaktisk dosis på 30.000 IE.

Iltbaroterapi (behandling i et trykkammer under forhold med øget ilttryk) spiller en vigtig rolle i behandlingen; det hjælper med at reducere antallet af patogener og forhindrer dannelsen af resistente former for mikrober.

Hvad er prognosen for gasgangræn?

Gasgangræn har en ugunstig prognose; patienter kommer sig med tidlig diagnose og rettidig og tilstrækkelig behandling.