Obliterative sygdomme i underekstremiteterne: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Denne gruppe af sygdomme er baseret på åreforkalkning i arterierne i underekstremiteterne, hvilket forårsager iskæmi. Moderat sygdom kan være asymptomatisk eller forårsage claudicatio intermittens.

I alvorlige tilfælde kan der forekomme hvilesmerter med hudatrofi, hårtab, cyanose, iskæmiske sår og koldbrand. Diagnosen stilles ud fra anamnese, fysisk undersøgelse og måling af ankel-brachialindekset. Behandling af moderat sygdom omfatter eliminering af risikofaktorer, motion, trombocythæmmende midler og cilostazol eller pentoxifyllin afhængigt af symptomerne. Svær AAD kræver normalt angioplastik eller bypassoperation og undertiden amputation. Prognosen er generelt god med behandling, selvom dødeligheden er relativt høj, fordi lidelsen ofte er forbundet med koronar eller cerebrovaskulær sygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager okklusiv sygdom i underekstremiteterne?

Oblitererende sygdomme i underekstremiteterne (OLED) rammer cirka 12 % af befolkningen i USA, hvor mænd er hyppigere ramt. Risikofaktorerne er de samme som for åreforkalkning: hypertension, dyslipidæmi [højt LDL-kolesterol, lavt HDL-kolesterol], rygning (inklusive passiv rygning), diabetes og en familiehistorie med åreforkalkning. Fedme, mandligt køn og høje homocysteinniveauer er også risikofaktorer. Åreforkalkning er en systemisk sygdom. 50-75 % af patienter med OLED har også klinisk signifikant koronararteriesygdom eller cerebrovaskulær sygdom. OLED kan dog være uopdagelig, fordi patienter med OLED ikke kan tolerere den fysiske aktivitet, der forårsager et anginaanfald.

Symptomer på udslettende sygdomme i underekstremiteterne

Okklusiv sygdom i underekstremiteterne forårsager typisk claudicatio intermittens: en nagende, smertefuld, krampagtig, ubehagelig eller træt fornemmelse i benene, der opstår under gang og lindres ved hvile. Claudicatiosymptomer opstår normalt i skinnebenene, men kan også forekomme i lår, balder eller (sjældent) arme. Claudicatio intermittens er en manifestation af træningsinduceret reversibel iskæmi, der ligner angina. Efterhånden som den okklusive sygdom skrider frem, kan den afstand, en patient kan gå uden at udvikle symptomer, falde, og patienter med alvorlig sygdom kan opleve smerter i hvile, hvilket indikerer irreversibel iskæmi. Hvilesmerter opstår typisk distalt, når benet løftes (ofte om natten), og lindres, når benet sænkes under hjertets niveau. Smerten kan mærkes som en brændende fornemmelse, selvom dette er usædvanligt. Cirka 20 % af patienter med okklusiv sygdom i underekstremiteterne har ingen kliniske symptomer, nogle gange fordi de ikke er aktive nok til at forårsage beniskæmi. Nogle patienter har atypiske symptomer (f.eks. uspecifik nedsat træningstolerance, hofte- eller andre ledsmerter).

Mild sygdom forårsager ofte ingen kliniske manifestationer. Moderat og svær sygdom resulterer normalt i et fald eller forsvinden af den perifere puls (popliteal, dorsal fod og bageste skinneben). Hvis pulsen ikke kan detekteres ved palpation, anvendes Doppler-ultralyd.

Når ekstremiteten er under hjerteniveau, kan der forekomme en dyb rød misfarvning af huden (kaldet afhængig rødme). Hos nogle patienter forårsager løftning af benet, at ekstremiteten bliver bleg og forværrer iskæmisk smerte. Når benet sænkes, forlænges den venøse fyldningstid (> 15 sekunder). Ødem opstår normalt ikke, medmindre patienten holder benet stille og i en tvungen position for at lindre smerter. Patienter med kronisk oblitererende sygdom i underekstremiteterne kan have tynd, bleg hud med nedsat eller tabt hår. De distale ben kan føles kolde. Det berørte ben kan svede overdrevent og blive cyanotisk, sandsynligvis på grund af øget aktivitet i det sympatiske nervesystem.

Efterhånden som iskæmien skrider frem, kan der udvikles sår (normalt på tæer eller hæl, nogle gange på skinnebenet, låret eller foden), især efter lokale traumer. Sårene er ofte omgivet af sort nekrotisk væv (tør koldbrand). De er normalt smertefulde, men mærkes muligvis ikke af patienter med perifer neuropati på grund af diabetes eller kronisk alkoholisme. Infektion af iskæmiske sår (våd koldbrand) er almindelig og fører til hurtigt progressiv panniculitis.

Niveauet af arteriel okklusion påvirker symptomerne. Okklusiv sygdom i underekstremiteterne, der involverer aorta og iliacaarterierne, kan forårsage intermitterende fornemmelser i balder, lår eller lægge, lårsmerter og erektil dysfunktion hos mænd (Leriche syndrom). Ved femoropopliteal okklusion påvirker claudicatio typisk læggene, og pulsen under lårbensarterien er svag eller fraværende. Ved okklusion af de fleste distale arterier kan femoropoplitealpulsen palperes, men den er fraværende i fødderne.

Diagnose af udslettende sygdomme i underekstremiteterne

Der kan klinisk mistænkes for udslettende sygdomme i underekstremiteterne, men de opdages ofte ikke, fordi mange patienter har atypiske symptomer eller ikke er aktive nok til at forårsage kliniske manifestationer. Radikulært syndrom kan også forårsage smerter i benene under gang, men det adskiller sig ved, at smerten (kaldet pseudoclaudicatio) kræver, at man sidder ned i stedet for blot at stoppe bevægelsen for at lindre den, og den distale puls bevares.

Diagnosen bekræftes ved ikke-invasive undersøgelser. Blodtrykket måles i begge arme og begge ben. Da pulsen i benene kan være vanskelig at palpere, placeres Doppler-sonden over a. dorsalis pedis eller posterior tibialarteria. Doppler-ultralyd anvendes ofte, da trykgradienter og pulsbølgens form kan hjælpe med at differentiere den isolerede form for ALI med lokalisering i området omkring aortabifurkationen fra femoropopliteal og varianten med lokalisering af ændringer i kar placeret under knæhøjde.

Et lavt (0,90) ankel-brachialindeks (forholdet mellem blodtryk i ankel og arm) indikerer en variant af sygdommen, der kan klassificeres som mild (0,71-0,90), moderat (0,41-0,70) eller svær (0,40). Hvis indekset er normalt (0,91-1,30), men der stadig er mistanke om OD, bestemmes indekset efter træning. Et højt indeks (> 1,30) kan indikere nedsat elasticitet af benets karvæg (f.eks. ved Mönckebergs arteriosklerose med forkalkning af arterievæggen). Hvis indekset er > 1,30, men der stadig er mistanke om OD, udføres yderligere tests (f.eks. Doppler-ultralyd, blodtryksmåling på den første tå ved hjælp af en tåmanchet) for at identificere mulig arteriel stenose eller okklusion. Iskæmiske læsioner heler normalt ikke, når det systoliske blodtryk er < 55 mmHg (< 70 mmHg hos patienter med diabetes); Sår efter amputationer under knæet heler normalt, hvis blodtrykket er > 70 mmHg.

Vasografi giver en detaljeret afklaring af placeringen og omfanget af arteriel stenose eller okklusion. Dataene fra denne undersøgelse bestemmer indikationerne for kirurgisk korrektion eller perkutan intravaskulær angioplastik (PVA). Vasografi erstatter ikke ikke-invasive undersøgelser, da den ikke giver yderligere information om den funktionelle tilstand af patologiske områder. Vasografi med MR og vasografi med CT er atraumatiske undersøgelser, der på sigt kan erstatte kontrastvasografi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling af udslettende sygdomme i underekstremiteterne

Alle patienter kræver aktiv eliminering eller ændring af risikofaktorer, herunder rygestop og kontrol af diabetes mellitus, dyslipidæmi, hypertension og hyperhomocysteinæmi. β-adrenerge blokkere er sikre, hvis sygdommens sværhedsgrad er moderat.

Fysisk aktivitet, såsom 35-50 minutters gang på løbebånd eller motion-hvile-motion gang på løbebånd 3-4 gange om ugen, er en vigtig, men sjælden behandling. Det kan øge den symptomfri gangdistance og forbedre livskvaliteten. Mekanismer inkluderer sandsynligvis øget kollateral cirkulation, forbedret endotelfunktion på grund af kapillær vasodilatation, nedsat blodviskositet, forbedret fleksibilitet i røde blodlegemers membran, nedsat iskæmisk inflammation og forbedret vævsiltning.

Patienter rådes til at holde deres ben under hjerteniveau. For at reducere nattesmerter kan sengens hovedgærde hæves 10-15 cm for at forbedre blodgennemstrømningen til benene.

Det anbefales også at undgå forkølelse og lægemidler, der forårsager vasokonstriktion (såsom pseudoephedrin, der findes i mange hovedpine- og forkølelsesmediciner).

Forebyggende fodpleje bør være yderst grundig, svarende til den særlige pleje, der gives til patienter med diabetes:

• daglig inspektion af fødderne for skader og læsioner;
• behandling af ligtorne og hård hud under vejledning af en ortopæd;
• daglig vask af fødder i varmt vand med mild sæbe, efterfulgt af let, men grundig aftørring og fuldstændig tørring;
• forebyggelse af termiske, kemiske og mekaniske skader, især på grund af ubehageligt fodtøj.

Blodfortyndende medicin kan reducere symptomerne noget og øge den asymptomatiske gangdistance. Vigtigere er det, at disse lægemidler modificerer aterogenesen og hjælper med at forebygge koronar hjertesygdom og transitorisk iskæmisk anfald (TIA). Mulige behandlingsmuligheder omfatter 81 mg acetylsalicylsyre én gang dagligt, 25 mg acetylsalicylsyre med 200 mg dipyridamol én gang dagligt, 75 mg clopidogrel oralt én gang dagligt eller 250 mg ticlopidin oralt med eller uden acetylsalicylsyre. Acetylsalicylsyre anvendes normalt som monoterapi som første lægemiddel og kan derefter tilføjes eller erstattes med andre lægemidler, hvis den udslettende sygdom i underekstremiteterne skrider frem.

Pentoxifyllin oralt 400 mg 3 gange dagligt sammen med måltider eller cilostazol oralt 100 mg kan gives for at reducere claudicatio intermittens, forbedre blodgennemstrømningen og øge vævsiltningen i beskadigede områder. Disse lægemidler er dog ikke en erstatning for eliminering af risikofaktorer og motion. Det kan være sikkert at tage dette lægemiddel i 2 måneder eller mere, fordi bivirkninger, omend varierende, er sjældne og milde. De mest almindelige bivirkninger af cilostazol er hovedpine og diarré. Cilostazol er kontraindiceret ved svær hjertesvigt.

Andre lægemidler, der kan reducere claudicatio, er under undersøgelse. Disse omfatter L-arginin (en forløber for en endotel-afhængig vasodilatator), nitrogenoxid, vasodilatoriske prostaglandiner og angiogene vækstfaktorer (f.eks. vaskulær endotelvækstfaktor, basisk fibroblastvækstfaktor). Genterapi til okklusiv sygdom i underekstremiteterne undersøges også. Hos patienter med svær ekstremitetsiskæmi kan langvarig parenteral brug af vasodilatoriske prostaglandiner reducere smerter og lette sårheling, og intramuskulær injektion af genetisk modificeret DNA indeholdende vaskulær endotelvækstfaktor kan inducere vækst af kollaterale blodkar.

Perkutan endovaskulær angioplastik

Perkutan angioplastik med eller uden stenting er den primære ikke-kirurgiske teknik til udvidelse af vaskulære okklusioner. Perkutan angioplastik med stenting kan opretholde arteriel dilatation bedre end ballondilatation alene, med en lavere reokklusionsrate. Stents er mere effektive i store arterier med høj flow (iliac og renal) og mindre effektive i mindre arterier og ved lange okklusioner.

Indikationer for perkutan angioplastik ligner dem for kirurgisk behandling: claudicatio intermittens, der reducerer fysisk aktivitet, smerter i hvile og koldbrand. Helbredelige læsioner er flowbegrænsende korte iliacstenoser (mindre end 3 cm i længden) og korte enkelt- eller flerstenoser i det superficielle femoropopliteale segment. Komplette okklusioner (op til 10-12 cm i længden) af den superficielle femoralarterie kan med succes dilateres, men resultaterne er bedre for okklusioner på 5 cm eller mindre i længden. Perkutan angioplastik er også effektiv til begrænset iliacstenose placeret proksimalt for femoropopliteale arterie bypassgraft.

Perkutan intravaskulær angioplastik er mindre effektiv ved diffuse læsioner, lange okklusioner og excentriske forkalkede plaques. Denne patologi udvikler sig oftest ved diabetes mellitus og påvirker primært små arterier.

Komplikationer ved perkutan intravaskulær angioplastik omfatter trombose på dilatationsstedet, distal embolisering, intimaldissektion med klapokklusion og komplikationer forbundet med brugen af natriumheparin.

Med korrekt patientudvælgelse (baseret på komplet og veludført angiografi) nærmer den initiale succesrate sig 85-95% for iliacarterier og 50-70% for ben- og lårbensarterier. Recidivraterne er relativt høje (25-35% inden for 3 år), og gentagen perkutan intravaskulær angioplastik kan være vellykket.

Kirurgisk behandling af udslettende sygdomme i underekstremiteterne

Kirurgisk behandling er indiceret for patienter, der sikkert kan gennemgå større vaskulære indgreb, og hvis alvorlige symptomer ikke reagerer på ikke-invasive behandlinger. Målet er at lindre symptomer, hele såret og forhindre amputation. Da mange patienter har samtidig koronararteriesygdom, betragtes de som højrisikopatienter for kirurgi i lyset af risikoen for akut koronarsyndrom, så patientens hjertefunktion vurderes normalt før operationen.

Tromboendarterektomi (kirurgisk fjernelse af det okkluderende objekt) udføres for korte, begrænsede læsioner i aorta, iliaca, femoralarterien eller de dybe femoralarterier.

Revaskularisering (f.eks. femoropopliteal anastomose) ved hjælp af syntetiske eller naturlige (ofte vena saphena eller andre vener) materialer anvendes til at omgå okkluderede segmenter. Revaskularisering hjælper med at forhindre amputation af lemmer og reducerer halthed.

Hos patienter, der ikke kan tolerere omfattende kirurgi, kan sympatektomi være effektiv, når distal okklusion forårsager alvorlig iskæmisk smerte. Kemisk sympatisk blokade har samme effektivitet som kirurgisk sympatektomi, så sidstnævnte udføres sjældent.

Amputation er en sidste udvej og er indiceret ved vanskelig infektion, vedvarende hvilesmerter og progressiv koldbrand. Amputation bør ske så distalt som muligt, så knæet bevares for at muliggøre optimal brug af protesen.

Ekstern kompressionsbehandling

Ekstern pneumatisk kompression af underbenet for at øge den distale blodgennemstrømning er den foretrukne metode til redning af lemmer hos patienter med alvorlig sygdom, som ikke kan tolerere kirurgi. Teoretisk set reducerer det ødem og forbedrer arteriel blodgennemstrømning, venøs tilbageløb og vævsiltning, men der er utilstrækkelig forskning til at understøtte dets anvendelse. Pneumatiske manchetter eller strømper placeres på underbenet og pustes rytmisk op under diastole, systole eller en del af begge i 1 til 2 timer flere gange om ugen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]