Obliterating sygdomme i nedre ekstremiteter: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Kernen i denne gruppe af sygdomme er atherosklerose af arterierne i underbenene, hvilket forårsager iskæmi. En moderat grad af sygdom kan være asymptomatisk eller forårsage intermitterende claudication.

Under svære forhold kan der forekomme smerter i hvile med hudens atrofi, hårtab, cyanose, iskæmiske sår og gangren. Diagnosen etableres anamnestisk, med en fysisk undersøgelse og ved måling af skulder-ankelindekset. Behandling af en moderat grad af sygdommen omfatter udelukkelse af risikofaktorer, motion, antiplatelet-lægemidler og cilostazol eller pentoxifyllin afhængigt af symptomatologien. Heavy PAB bliver som regel en indikation for plastikkirurgi på skibe eller kirurgisk shunting, og nogle gange for amputation. Prognosen er generelt god til behandling, selvom dødeligheden er forholdsvis høj, fordi denne patologi ofte kombineres med nederlaget for koronar eller cerebrovaskulære vaskulære arterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hvad forårsager udslettende sygdomme i underekstremiteterne?

Okklusiv sygdom i de nedre ekstremiteter (OZNK) er diagnosticeret hos cirka 12% af befolkningen i USA, mænd bliver syge oftere. Risikofaktorer er de samme og aterosklerose: hypertension, dyslipidæmi [højt kolesterol lavdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol, lav - high density lipoprotein kolesterol (HDL)], rygning (herunder passiv rygning), diabetes, arvelig disposition til aterosklerose . Fedme, hankøn og høje niveauer af homocystein er også risikofaktorer. Aterosklerose er en systemisk sygdom. 50-75% af patienter med nedre ekstremiteter obliterativ sygdomme er også klinisk signifikant koronararteriesygdom eller cerebral vaskulær patologi. Dog kan CHD forekomme ubemærket på grund af de lavere lemmer okklusive sygdom patienter kan ikke tåle den fysiske stress, der forårsager angina.

Symptomer på udslettende sygdomme i nedre ekstremiteter

Som regel underekstremiteterne udslette sygdomme forårsager claudicatio intermittens: en foruroligende ømhed, kramper, ubehag eller træthed i benene, der opstår under gang og falder i hvile. Symptomer på lameness forekommer normalt i underbenene, men de kan forekomme i hofter, balder eller (sjældent) hænder. Intermitterende claudikation er en manifestation af motion-induceret reversibel iskæmi, svarende til angina pectoris. Med udviklingen af udslettende sygdomme i underekstremiteterne kan den afstand, som en patient kan passere uden at udvikle symptomer, falde, og patienter med en alvorlig sygdomsforløb kan opleve smerte under hvile, hvilket er tegn på irreversibel iskæmi. Smerter i hvile opstår sædvanligvis i de distale dele af lemmerne, når benet hæves (ofte opstår der smerter om natten) og falder, når benet falder under hjerteniveauet. Smerter kan mærkes i form af en brændende fornemmelse, selvom den ikke er karakteristisk. Ca. 20% af patienter med udslettende sygdomme i underekstremiteterne har ikke kliniske symptomer, nogle gange fordi de ikke er aktive nok til at forårsage ben-iskæmi. Nogle patienter har atypiske symptomer (fx et uspecifikt fald i træningstolerance, hofte eller anden ledsmerter).

En let grad af sygdom giver ofte ingen kliniske manifestationer. Moderate og svære grader fører normalt til en nedgang eller forsvinden af periferien (popliteal, bagenden af foden og på bagsiden af underbenet) puls. Hvis det er umuligt at opdage pulspalpationen, skal du bruge Doppler ultrasonografi.

Når lemmerne er under hjerteniveauet, kan der forekomme en mørk rød farve på huden (kaldet afhængig rødme). Hos nogle patienter forårsager løft af foden blanchering af lemmerne og forværrer iskæmisk smerte. Når benet sænkes, øges tiden for venøs påfyldning (> 15 s). Ødem forekommer normalt ikke, hvis patienten holder sin fod stille og i tvunget stilling for at mindske smerten. Patienter med kronisk udslettende lidelse i underekstremiteterne kan have tynd, bleg hud med nedsat eller tab af hår. Der er en fornemmelse af kulde i de distale dele af benene. Det berørte ben kan svede overdrevent og blive cyanotisk, sandsynligvis på grund af øget aktivitet i det sympatiske nervesystem.

Som iskæmi udvikler sig, kan sår (normalt på tæerne eller hælen, nogle gange på underben, lår eller fod) forekomme, især efter en lokal skade. Sår er ofte omgivet af sort nekrotisk væv (tørre gangren). De er normalt smertefulde, men patienter med perifer neuropati, på grund af diabetes mellitus eller kronisk alkoholisme, må måske ikke mærke det. Infektion af iskæmiske sår (fugtig gangren) udvikler hyppigt og fører til en hurtigt fremskreden panniculitis.

Niveauet af arteriel okklusion påvirker symptomatologien. Okklusiv sygdom i underekstremiteterne påvirker aorta og hoftearterierne, kan forårsage intermitterende følelse i balder, hofter eller ben, hofte smerter, og erektil dysfunktion hos mænd (Leriche syndrom). I den femoropopliteale OZNA påvirker lameness typisk underbenet, pulsen under lårbenet er svækket eller fraværende. I OVL af de fleste distale arterier kan lårbenet-poplitealpulsen blive palperet, men på fødderne er den fraværende.

Diagnose af udslettende sygdomme i nedre ekstremiteter

Opliterende sygdomme i underekstremiteterne kan antages klinisk, men ofte er sygdommen ikke genkendt, fordi mange patienter har atypiske symptomer eller ikke er aktive nok til at udvikle kliniske manifestationer. Radikulære syndrom kan også forårsage smerter i benene, når du går, men det adskiller sig ved, at smerter (kaldet psevdohromotoy) skal der vedtages en siddende stilling, ikke blot ophør af trafikken til at falde, og den distale puls er gemt.

Diagnosen bekræftes ved ikke-invasive undersøgelser. Mål BP på begge hænder og begge ben. Da pulsering på benene kan være svært at palpere, placeres Doppler sensoren over a. dorsalis pedis eller posterior tibial arterie. Doppler anvendes ofte, da trykgradienterne og pulsbølgeform kan hjælpe med at skelne isoleret form OZNK med lokalisering i aortabifurkationen af de femorale-popliteale udførelsesform og lokalisering vaskulære ændringer anbragt under knæet niveau.

Den lave (0,90) skulder-ankel indeks (forhold mellem blodtrykket i ankelregionen til blodtrykket på hånden) angiver en variant af sygdommen, der kan klassificeres som en mild (0,71-0,90), moderat (0,41-0 , 70) eller tung (0,40). Hvis indekset er normal (0,91 -1,30), men der er mistanke OZNK, bestemmes indekset efter fysisk anstrengelse. Højt indeks (> 1,30) kan indikere en reduktion i elasticiteten af karvægge ben (fx arteriosklerose Mönkeberg med forkalkning af arterievæggen). Hvis indekset på> 1,30, men mistænkes nedre ekstremiteter okklusiv sygdom ikke er blevet fjernet, foretage yderligere undersøgelser (fx Doppler, måling af blodtryk på I tå, under anvendelse af en manchet til tå) for at identificere mulige arteriel stenose eller okklusion. Iskæmiske læsioner plejer ikke at helbrede, når systolisk blodtryk <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg hos patienter med diabetes mellitus); Sår efter amputering af benet under knæet heles normalt, hvis AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografi giver en detaljeret præcisering af placeringen og forekomsten af arteriel stenose eller okklusion. Ifølge denne undersøgelse bestemmes indikationer for kirurgisk korrektion eller perkutan intravaskulær angioplastik (NDA). Vasografi erstatter ikke ikke-invasive undersøgelser, da det ikke giver yderligere information om den funktionelle tilstand af patologiske steder. VASOGRAFI MED MR OG VASOGRAFI MED CT er en atraumatisk undersøgelse, der i sidste ende kan erstatte kontrastvasografi.

[7], [8], [9]

Behandling af udslettende sygdomme i underekstremiteterne

Alle patienter har brug for aktiv eliminering eller ændring af risikofaktorer, herunder afslutning og kontrol af diabetes mellitus, dyslipidæmi, hypertension og hyperhomocysteinæmi. B-adrenoblokker er sikre, hvis sygdommens sværhedsgrad er moderat udtrykt.

Den fysiske belastning, for eksempel 35-50 minutters løbebåndstest eller gå langs vejen i belastningsbelastningsregimet 3-4 gange om ugen, er en vigtig, men usædvanlig behandlingsmetode. Det kan øge gåafstand uden symptomernes udseende og forbedre livskvaliteten. Mekanismer omfatter sandsynligvis øget sikkerhedsstillelse, forbedret endotelfunktion på grund af kapillær vasodilation, nedsat blodviskositet, forbedret erythrocytemembran fleksibilitet, reduceret iskæmisk inflammation og forbedret oxygenering af væv.

Patienterne rådes til at holde deres ben under hjerteniveauet. For at reducere natten smerter, kan hovedet hæves med 4-6 inches (10-15 cm) for at forbedre blodstrømmen til benene.

Det anbefales også at undgå kold og medicin, der forårsager vasokonstriktion (for eksempel pseudoephedrin indeholdt i mange lægemidler til hovedpine og forkølelse).

Forebyggende pleje af fødderne skal være ekstremt grundig, ligesom speciel pleje hos patienter med diabetes:

• daglig inspektion af benene for skader og læsioner
• behandling af kalk og korn under en ortopæders retning
• daglig vask af fødder i varmt vand med mild sæbe, efterfulgt af blid men grundig blotting og fuldstændig tørring
• forebyggelse af termiske, kemiske og mekaniske skader, især på grund af ubehagelige sko.

Antiplatelets kan noget reducere symptomerne og øge den afstand, som en patient kan passere uden kliniske symptomer. Endnu vigtigere er, disse lægemidler modificere atherogenese og hjælpe med at forhindre koronar hjertesygdom angreb og forbigående iskæmiske anfald / mulig udpegning af acetylsalicylsyre ved 81 mg 1 gang dagligt, acetylsalicylsyre 25 mg plus dipyridamol 200 mg 1 gang om dagen, clopidogrel 75 mg inden for 1 gang om dagen eller ticlopidin inde i 250 mg med eller uden acetylsalicylsyre. Acetylsalicylsyre anvendes normalt som monoterapi som det første lægemiddel, så det er muligt at supplere eller erstatte med andre lægemidler, hvis udslettende sygdom i underekstremiteterne skrider frem.

For at reducere intermitterende claudication, forbedre blodgennemstrømningen og øge vævsoxygenering i beskadigede områder, kan pentoxifyllin administreres 3 gange dagligt 400 mg ved måltidstid eller 100 mg cilostazol oralt; Disse lægemidler erstatter imidlertid ikke eliminering af risikofaktorer og motion. Tager dette lægemiddel i 2 måneder eller mere kan være sikkert, fordi bivirkninger, selvom de er forskellige, er sjældne og milde. De mest almindelige bivirkninger af cilostazol er hovedpine og diarré. Cilostazol er kontraindiceret i svær hjertesvigt.

Andre lægemidler, der kan reducere lameness, er i studietrinnet. De omfatter L-arginin (precursoren for endotel-afhængig vasodilator) oksidazota, vasodilaterende prostaglandiner og angiogene vækstfaktorer (fx vaskulær endotelvækstfaktor, basisk fibroblastvækstfaktor). Genterapi udslettende sygdomme i underbenene undersøges også. Hos patienter med alvorlig iskæmi i lemmerne langvarig parenteral anvendelse af vasodilator prostaglandiner kan nedsætte smerter og lette heling af sår, og intramuskulær injektion af gensplejsning af DNA indeholdende en vaskulær endotelvækstfaktor, kan forårsage vækst af blodkar sikkerhed.

Perkutan intravaskulær angioplastik

Perkutan intravaskulær angioplastik med eller uden stenting er den vigtigste ikke-kirurgiske metode til udvidelse af vaskulære okklusioner. Perkutan intravaskulær angioplastik med stenting kan understøtte arterie dilatation bedre end blot ballon dilatation, med en lavere frekvens af reocclusion. Stents har en bedre effekt i store arterier med høj flow (iliac og renal), de er mindre effektive i arterier med mindre diameter og med lange okklusioner.

Indikationer for perkutan intravaskulær angioplastik ligner indikationer for kirurgisk behandling: intermitterende claudikation, hvilket reducerer fysisk aktivitet, smerter i hvile og gangren. Curative læsioner er korte iliac stenoser (mindre end 3 cm i længden), der begrænser blodgennemstrømningen og korte single eller multiple stenoser af det overfladiske femoropopliteale segment. Fuldstændige okklusioner (op til 10-12 cm i længden) af den overfladiske femorale arterie kan udvides med succes, men resultaterne er bedre til okklusion med en længde på 5 cm eller mindre. Perkutan intravaskulær angioplastik er også effektiv i begrænset iliac stenose, der er lokaliseret proximalt til shunt af femoral-poplitealarterien.

Perkutan intravaskulær angioplastik er mindre effektiv i diffuse læsioner, lange okklusioner og excentriske forkalkede plaques. Denne patologi udvikler sig oftest i diabetes mellitus, der primært påvirker små arterier.

Komplikationer omfatter angioplastik, perkutan intravaskulær trombose ved stedet for dilation, distal embolisering, dissektion af det indre arterieokklusion skal med en foldeflig og komplikationer forbundet med anvendelsen af natriumheparin.

Med det korrekte udvalg af patienter (baseret på fuldstændig og veludført vasografi), går den indledende succesrate til 85-95% for iliacarterierne og 50-70% for underbenets og lårets arterier. Tilbagefaldshastigheden er relativt høj (25-35% i 3 år), gentagen perkutan intravaskulær angioplastik kan være vellykket.

Kirurgisk behandling af udslettende sygdomme i nedre ekstremiteter

Kirurgisk behandling er ordineret til patienter, der på en sikker måde kan udholde større vaskulær indgreb, og hvis svære symptomer ikke reagerer på atraumatiske behandlinger. Målet er at reducere symptomer, helbrede sår og forhindre amputation. Da mange patienter lider af samtidig IHD i lyset af faren for akut koronarsyndrom, falder de ind under kategorien højrisikologisk kirurgisk behandling. Derfor vurderes den funktionelle tilstand af patientens hjerte inden operationen normalt.

Tromboendarterektomi (kirurgisk fjernelse af det obturerende objekt) udføres med korte begrænsede læsioner i aorta, iliac, almindelige lårben eller dybe lårarterier.

Revaskularisering (såsom indførelse af femoropopliteal anastomose) under anvendelse af syntetiske eller naturlige (ofte subkutane Wien ben eller andre) materialer anvendt til bypass okkluderet segmenter. Revaskularisering hjælper med at forhindre lemmer amputation og reducerer lameness.

Hos patienter, der ikke er i stand til at tolerere omfattende kirurgisk indgreb, kan sympathektomi være effektiv, når distal okklusion forårsager alvorlig iskæmisk smerte. Den kemiske sympatiske blokade er ens i effektivitet til kirurgisk sympathektomi, så sidstnævnte udføres sjældent.

Amputation er et ekstremt mål foreskrevet for ikke-alvorlig infektion, uhindret smerte i ro og progressiv gangren. Amputation bør være så distal som muligt, med knæet bibeholdt for optimal brug af protesen.

Ekstern kompressionsterapi

Ekstern pneumatisk kompression af underbenet, der tjener til at øge distal blodgennemstrømning, er den metode, der vælges til at redde lemmerne hos patienter med svær sygdom og ikke i stand til at undergå kirurgisk behandling. Teoretisk reducerer det ødem og forbedrer arteriel blodstrøm, venøs udstrømning og iltning af væv, men undersøgelser til fordel for brugen af denne metode er ikke nok. Pneumatiske manchetter eller strømper placeres på skindene og fylder rytmisk under diastol, systole eller dele af begge perioder i 1-2 timer flere gange om ugen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]