Anaerob infektion

En anaerob sårinfektion tiltrækker kirurger, infektionssygdomsspecialister, mikrobiologer og andre specialister. Dette skyldes det faktum, at anaerob infektion indtager et særligt sted på grund af sygdomsforløbets usædvanlige sværhedsgrad, høj dødelighed (14-80%), hyppige tilfælde af dybdehæmning hos patienter. Anaerobam og deres associationer med aerobes tilhører nu et af de førende steder i human infektiøs patologi.

Anaerob infektion kan forekomme som et resultat af trauma, kirurgi, forbrændinger, injektioner, såvel som i komplicerede akutte og kroniske purulente sygdomme i bløde væv og knogler, vaskulære sygdomme på baggrund af atherosklerose, diabetisk angioneyropatii. Afhængigt af årsagen af infektionssygdomme af blødt væv, arten af skaden og dens lokalisering anaerobe mikroorganismer fundet i 40-90% af tilfældene. Således, ifølge nogle forfattere frekvenstildeling anaerober, når bakteriæmi er ikke mere end 20%, mens halsen flegmone, odontogenic infektion, intraabdominale purulent behandler den når 81-100%.

Traditionelt refererer udtrykket "anaerob infektion" kun til infektioner forårsaget af clostridier. Men under moderne forhold deltager sidstnævnte ikke så ofte i smittefarlige processer, kun i 5-12% af tilfældene. Hovedrollen er tildelt non-spore forming anaerobes. Kombination af begge typer patogener er, at den patologiske virkning på væv og organer udføres af dem under betingelser med generel eller lokal hypoxi under anvendelse af metabolismevejens anaerobe vej.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogener af anaerob infektion

I det store og til agenter for anaerobe infektioner omfatter patologiske processer forårsaget af obligate anaerober, der udvikler og fremstiller deres patogene virkninger ved tilstande med anoksi (strenge Anaerober) eller ved lave oxygenkoncentrationer (microaerophiles). Men der er en stor gruppe af såkaldte fakultative anaerober (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.), der får under betingelser med hypoksi skiftede fra aerob til anaerob vej og kan forårsage udviklingen af infektion er klinisk og patologisk ligner typisk anaerob.

Anaerober er allestedsnærværende. Mere end 400 slags anaerobe bakterier er isoleret i den menneskelige mave-tarmkanal, som er deres vigtigste habitat. Forholdet mellem aerobes og anaerober er 1: 100.

Nedenfor er en liste over de mest almindelige anaerober, hvis deltagelse i infektiøse patologiske processer i den menneskelige krop er bevist.

Mikrobiologisk klassificering af anaerober

• Anaerob Gram-positive pinde
  • Bakterier ben, sordellii, Novy, histolvticum, septisk, bifermentans, sporogenes, tredje, forgrenet, butyricum, bryantii, hårdt
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viskosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerobe gram-positive cocci
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, mikrosyre
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hæmolysaner
  • Ventrikulær belastning
• Anaerobe gram-negative stænger
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, ensartet, Caccia, ovale, Merdo,
  • gødning, ureolyticus slank
  • Prevotella melaninogenica, mellemliggende mødes, loescheii, hermsii, disiens, oral, bukkal, veroralis, oulora organ
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogener, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogener
• Anaerobe gram-negative cocci
  • Veillonella parvula

I de fleste patologiske infektiøse processer (% af 92,8-98,0) anaerober identificeret i forbindelse med aerobe og især fra streptokokker, stafylokokker og bakterier fra familien Enterobacteriaceae, nonfermentative gramnegative bakterier.

Blandt de mange klassifikationer af anaerobe infektioner i kirurgi er den mest komplette og lydhør over for klinikernes behov den klassificering, som AP Kolesov et al. Foreslår. (1989).

Klassificering af anaerob infektion i kirurgi

Ifølge den mikrobielle ætiologi:

• clostridium;
• ikke-clostridial (peptostreptokok, peptokok, bakteroid, fuzobakteriel osv.).

Af naturen af mikroflora:

• monoinfection;
• polyinfektioner (forårsaget af flere anaerober);
• blandet (anaerobe-aerob).

På den berørte del af kroppen:

• infektioner af blødt væv;
• infektioner af indre organer;
• infektion af knogler;
• infektion i serøse hulrum;
• blodbanen infektion.

Ved udbredelse:

• lokal, begrænset
• ubegrænset, har tendens til at sprede sig (regionalt)
• system eller generaliseret.

Ved infektion:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

Af oprindelse:

• erhvervet;
• nosokomiel.

Af følgende årsager:

• traumer;
• spontan;
• iatrogen.

De fleste anaerober er naturlige indbyggere i en persons hud og slimhinder. Mere end 90% af alle anaerobe infektioner er endogene. Eksogene infektioner omfatter en clostridier gastroenteritis, post-traumatisk clostridier cellulitis og myonekrose, infektioner efter bid af mennesker og dyr, septisk abort og andre.

Endogen anaerob infektion udvikler sig, hvis betingelsesmæssigt patogene anaerober forekommer på steder, der er usædvanlige for deres habitat. Penetration af anaerobe bakterier i vævet og blodstrømmen forekommer under kirurgiske operationer, trauma, invasive manipulationer henfald tumorer, translokationen af bakterier fra tarmen i tilfælde af akut abdominal sygdom og sepsis.

Men for udviklingen af infektionen er stadig ikke nok bare at få bakterier i unaturlige steder af deres eksistens. Til indføring af en anaerob flora og udvikling af en smitsom sygdom proces kræver deltagelse af yderligere faktorer, som omfatter et stort blodtab, lokal vævsiskæmi, chok, sult, stress, træthed og andre. En vigtig rolle spilles af følgesygdomme (diabetes, collagensygdomme, maligne tumorer og andre. ), langvarig brug af hormoner og cytostatika, primær og sekundær immundefekt forbundet med HIV-infektion og andre kroniske infektiøse og autoimmune sygdomme.

En af de vigtige faktorer i udviklingen af anaerobe infektioner er at reducere partialtrykket af oxygen i væv, der forekommer som et resultat af almindelige årsager (chok, blødning, etc.), og lokal vævshypoxi i lav arteriel blodgennemstrømning (okklusive vaskulære sygdomme), den store antallet af shell-chokerede, knuste, ikke-levedygtige væv.

Urimelig og utilstrækkelig antibiotikabehandling, der primært har til formål at undertrykke antagonistisk aerob flora, bidrager også til uhindret udvikling af anaerober.

Anaerobe bakterier besidder en række egenskaber, der tillader dem at manifestere deres patogenicitet kun, når gunstige betingelser forekommer. Endogene infektioner opstår, når den naturlige balance mellem immunforsvaret for kroppen og virulente mikroorganismer forstyrres. Eksogen anaerob infektion, og især clostridial infektion, er mere patogen og går klinisk mere alvorligt end infektionen forårsaget af ikke-spordannende bakterier.

Anaerober har patogenicitetsfaktorer, der fremmer deres invasion af væv, reproduktion og manifestation af patogene egenskaber. Disse omfatter enzymer, produkter af liv og forfald af bakterier, antigener af cellevægge mv.

Siden Bacteroides, som primært bor i forskellige dele af mave-tarmkanalen, øvre luftveje og nedre dele af urinvejene, er i stand til at producere faktorer, der fremmer deres adhæsion til endotelet og beskadige den. Tunge microcirculation lidelser er ledsaget af forøget vaskulær permeabilitet, slam erythrocytter, microthrombogenesis med udviklingen af immunkompleks vasculitis forårsager progressivt forløb af den inflammatoriske proces og dens generalisering. Heparinase anaerobe bidrager til vaskulitis, mikro- og makrotromboflebitov. Kapslen af anaerober er en faktor, der dramatisk øger virulens, og endda tager dem til første sted i foreninger. Sekretprøver bacteroids neuraminidase, hyaluronidase, fibrinolizina, superoxiddismutase på grund af deres cytotoksiske virkninger fører til vævsdestruktion og spredning af infektion.

Bakterier af slægten Prevotella producere endotoksin aktivitet på over virkningen af lipopolysaccharid Bacteroides og producere phospholipase krænkes integriteten af membranen af epitelceller, hvilket resulterer i deres død.

Patogenesen af læsioner forårsaget af bakterier af slægten Fusobacterium skyldes evnen til at secernere leukocidin og phospholipase A, som har en cytotoksisk virkning og letter invasionen.

Gram-positiv anaerob cocci koloniserer normalt mundhulen, tykktarmen, øvre luftveje, vagina. Deres virulente og patogene egenskaber er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt, på trods af at de ofte opdages under udviklingen af meget alvorlige purulent-nekrotiske processer med forskellig lokalisering. Det er muligt, at patogeniteten af anaerobe cocci skyldes tilstedeværelsen af en kapsel, virkningen af lipopolysaccharider, hyaluronidase og collagenase.

Clostridia kan forårsage både eksogen og endogen anaerob infektion.

Deres naturlige habitat er jord og tyktarm hos mennesker og dyr. Det primære generative træk ved clostridier er sporulation, hvilket forårsager deres modstand mod ugunstige miljøfaktorer.

C. Perfringens, den mest almindelige patogene mikroorganisme, identificerede mindst 12 toksiner-enzymer og enterotoxin, som bestemmer dets patogene egenskaber:

• alfa-toksin (lecithinase) - viser dermatonukrotiske, hæmolytiske og dødelige virkninger.
• beta-toxin - forårsager vævsnekrose og har en dødelig virkning.
• sigma-toksin - viser hæmolytisk aktivitet.
• theta-toxin - har dermatonekroticheskoe, hæmolytisk og dødelig virkning.
• e-toksiner - forårsager dødelige og dermatonecrotiserende virkninger.
• To-toksin (kollagenase og gelatinase) - ødelægger retikulært væv af muskler og bindevævskollagenfibre, har en nekrotiserende og dødelig virkning.
• Lamda-toksin (proteinase) - spalter som fibrinolysin denatureret kollagen og gelatine, hvilket forårsager nekrotiske egenskaber.
• gamma og nu-toksiner - har en dødelig virkning på forsøgsdyr.
• mu og v-toksiner (hyaluronidase og deoxyribonuklease) - øge permeabiliteten af væv.

Anaerob infektion er yderst sjældne som monoinfection (mindre end 1% af tilfældene). Dens patogenicitet anaerobe patogener viser sammen med andre bakterier. Anaerober symbiose med hinanden, og også med nogle typer af fakultative anaerober, især fra streptokokker bakterier Enterobacteriaceae-familien, nonfermentative gram-negative bakterier, for at skabe en synergistisk associative forbindelser for at lette deres patogene skadedyrsangreb og ekspressionsegenskaber.

[6], [7], [8], [9]

Hvordan manifesteres anaerob blød vævsinfektion?

Kliniske manifestationer af anaerobe infektioner, fortsætter med deltagelse af anaerober, defineret økologi af patogener, deres stofskifte, patogenicitet faktorer, som er implementeret i lyset af faldende generelle eller lokale immunoprotektive mikroorganisme kræfter.

Anaerob infektion, uanset placeringen af fokuset, har en række meget karakteristiske kliniske tegn. Disse omfatter:

• sletning af lokale klassiske tegn på infektion med overvejende symptomer på generel forgiftning;
• lokalisering af fokus for infektion i anaerobernes levesteder
• en ubehagelig putrefaktiv lugt af exudat, hvilket er en konsekvens af anaerob oxidation af proteiner;
• overvejelsen af processerne med alterativ inflammation over exudativet med udviklingen af vævsnekrose;
• gasdannelse med udvikling af emfysem og crepitation af blødt væv på grund af dannelsen af dårligt opløselige stoffer i anaerobt stofskifte fra bakterier (hydrogen, nitrogen, methan etc.);
• serøs-hæmoragisk, purulent-hæmoragisk og purulent exudat med brun, gråbrun farvning af udslip og tilstedeværelse af små fedtdråber i den;
• farvning af sår og hulrum i sort;
• udviklingen af infektion på baggrund af langvarig brug af aminoglycosider.

Hvis patienten har to eller flere af de ovennævnte tegn, er sandsynligheden for anaerob infektion i den patologiske proces meget høj.

Purulent-nekrotiske processer, der forekommer med deltagelse af anaerober, kan betinges opdelt i tre kliniske grupper:

1. Den purulente proces er lokal i naturen, sker uden betydelig forgiftning, stopper hurtigt efter kirurgisk behandling eller endda uden det, har patienter normalt ikke brug for intensiv yderligere behandling.
2. Infektiøs proces i det kliniske kursus adskiller sig i praksis ikke fra sædvanlige purulente processer, går gunstigt frem som sædvanlig flegmon med moderat udtrykte fænomener af forgiftning.
3. Den purulent-nekrotiske proces fortsætter voldsomt, ofte ondsindet; fremskridt, optager store områder af blødt væv; hurtig udvikling af alvorlig sepsis og MI med en ugunstig prognose af sygdommen.

Anaerob infektion af blødt væv adskiller heterogenitet og mangfoldighed både i sværhedsgraden af de patologiske processer forårsaget af dem og i patomorfologiske forandringer, som udvikler sig i væv med deres deltagelse. Forskellige anaerober, såvel som aerobic bakterier, kan forårsage den samme type sygdom. Samtidig kan de samme bakterier under forskellige forhold forårsage forskellige sygdomme. På trods af dette kan flere grundlæggende kliniske og patomorfologiske former for infektiøse processer, der involverer anaerober, identificeres.

Forskellige typer anaerobe bakterier kan forårsage både overflade og dybe nekrotiske processer til udvikling af serøs og nekrotisk cellulitis, fasciitis, myositis og myonekrose, de kombinerede tab på flere bløde væv og knoglestrukturer.

Clostridial anaerob infektion er præget af aggressiv aggressivitet. I de fleste tilfælde er sygdommen alvorlig og hurtig, med den hurtige udvikling af sepsis. Clostridiale anaerob infektion udvikler hos patienter med forskellige typer af bløddelslæsioner og knogle under visse betingelser, bl.a. Omfattende forurening af jorden væv, tilstedeværelsen i de viklede områder af døde og knusning frataget blodforsyning til væv, tilstedeværelsen af fremmedlegemer. Endogen anaerob clostridiuminfektion forekommer i akut absces, efter operationer på de abdominale organer og de nedre lemmer hos patienter med obliterativ vaskulær sygdom og diabetes. Mindre almindelig er en anaerob infektion, der udvikler sig som følge af et humant eller dyrt bid, injektion af stoffer.

Clostridial anaerob infektion forekommer i form af to større patomorfologiske former: cellulitis og myonekrose.

Clostridial cellulite (crepningscellulite) er kendetegnet ved udviklingen af nekrose af subkutan eller intermuskulært væv i sårområdet. Det går relativt positivt ud. Bred tidsmæssig dissektion af såret og udskæring af uigennemtrængelige væv sikrer i de fleste tilfælde genopretning.

Hos patienter med diabetes mellitus og obliterativ sygdomme i vaskulær underekstremiteterne chance for et gunstigt klinisk resultat mindre, som en cellulite opstår infektiøs proces kun i det første trin, derefter pyo-nekrotiske væv hurtigt fortsætter til dybere strukturer (sener, muskler, knogler). Sammenføjet ved sekundær infektion med gramnegative anaerobe involvering i den nekrotiske processen med hele komplekset af det bløde væv, led og knoglestrukturer. Den fugtige gangren af lemmerne eller dens segment er dannet, hvorfor det ofte er nødvendigt at ty til amputation.

Clostridial myonekrose (gasgangrene) er den mest alvorlige form for anaerob infektion. Varigheden af inkubationsperioden er fra flere timer til 3-4 dage. Der er en stærk, spirende smerte i såret, hvilket er det tidligste lokale symptom. Staten forbliver uændret. Senere er der progressiv hævelse. Såret bliver tørt, der opstår en ulovlig udledning med gasbobler. Huden får en bronzefarve. Hurtigt dannede intradermale blærer med serøs-hæmoragisk ekssudat, foki af fugtige nekroser af hud af purpurcyanotisk og brun farve. Gasformig dannelse i væv er et almindeligt tegn på anaerob infektion.

Parallelt med lokale tegn forværres patientens generelle tilstand også. På baggrund af massive endotoksæmi hastigt voksende processer af dysfunktion af alle organer og systemer med udviklingen af svær anaerob sepsis og septisk shock, hvorfra patienterne dø, hvis kirurgisk pleje i fuld ikke vil ske i fremtiden i gang.

Et karakteristisk tegn på infektion er nederlaget for den nekrotiske proces af muskler. De bliver uforskammet, kedelige, bløder dårligt, krymper ikke, får en snavset brun farve og har en konsistens af "kogt kød". Med fremdriften af processen passerer anaerob infektion hurtigt til andre muskelgrupper, nærliggende væv med udviklingen af gasgangrene.

Den sjældne årsag til clostridial myonekrose er injektioner af medicin. Behandlingen af sådanne patienter er en vanskelig opgave. At redde liv er mulige enheder af patienter. Et af disse tilfælde er illustreret af følgende sagshistorie.

Anaerob streptokokcellulitis og myosit forekommer som følge af forskellige sår af blødt væv, kirurgiske operationer og manipulationer. De er forårsaget af Gram-positive fakultative anaerober Streptococcus spp. Og anaerobe cocci (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Sygdommen er karakteriseret ved udviklingen i de tidlige stadier af overvejende serøs og sen nekrotisk cellulite eller myositis og fortsætter med symptomer på alvorlig forgiftning, der ofte bliver til septisk shock. Lokale symptomer på infektion slettes. Edema af væv og hyperæmi er ikke udtrykt, udsving er ikke bestemt. Gasdannelse forekommer sjældent. Med nekrotisk cellulite ser cellulose ud falde, bløder dårligt, er gråfarvet og er rigeligt imprægneret med serøst og serøst purulent exudat. Hudbetræk er igen involveret i den inflammatoriske proces: der er cyanotiske pletter med ujævne kanter, blister med serøst indhold. Berørte muskler ser edematøs, dårligt kontraheret, imprægneret med serøst, serøst purulent exudat.

På grund af manglen på lokale kliniske tegn og forekomsten af symptomer på alvorlig endotoksikose, er kirurgi ofte forsinket. Tidlig kirurgisk behandling af det inflammatoriske fokus med intensiv antibakteriel og afgiftningsterapi afbryder hurtigt løbet af anaerobe streptokokcellulite eller myosit.

Synergistisk nekrotisk cellulite er en alvorlig, hurtigt progressiv purulent-nekrotisk fibroid-sygdom forårsaget af associativ nonclostridial anaerob infektion og aerobes. Sygdommen forløber med ukontrollabel destruktion af cellulose og sekundær inddragelse af tilstødende væv (hud, fascia, muskler) i den purulent-nekrotiske proces. Hud er oftest involveret i den patologiske proces. Lilla-cyanotiske udladningspletter vises uden en klar grænse, som senere bliver til fugtig nekrose med sårdannelse. Med sygdommens fremgang er omfattende arrays af forskellige væv og frem for alt muskler involveret i den infektiøse proces, udvikler ikke-clostridial gangren.

Nekrotisk fasciitis er en synergistisk anaerob-aerob hurtig progressiv purulent nekrotisk proces med skade på kroppens overfladiske fasciae. Anaerobe ikke-clostridiale infektion tilsætning sygdomspatogener ofte Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae og Pseudomonas aeruginosa, defineret som regel i forbindelse med hinanden. I de fleste tilfælde er de underliggende områder af fiber, hud og overfladiske muskellag involveret i den inflammatoriske proces igen. Typisk udvikler nekrotiserende fasciitis efter blødt vævsskade og kirurgiske indgreb. De minimale ydre tegn på infektion svarer normalt ikke til sværhedsgraden af patientens tilstand og den massive og udbredte ødelæggelse af væv, som detekteres intraoperativt. Forsinket diagnose og senere operation fører ofte til et fatalt udfald af sygdommen.

Fournier syndrom (Fournier, J., 1984) er en af sorterne af anaerob infektion. Det manifesteres af progressiv nekrose af skrotets hud og dybe væv med hurtig inddragelse af perineum, pubic og penis i hudprocessen. Ofte dannes fugtigt anaerobt gangren af perinealvæv (gangrene Fournier). Sygdommen udvikler sig spontant eller som følge af mindre skade, akut paraproktitis eller andre purulente perineale sygdomme og forekommer med alvorlige symptomer på toxæmi og septisk shock. Ofte slutter det med de syges død.

I en reel klinisk situation, især i de sene stadier af den infektiøse proces, er det undertiden svært at skelne mellem de ovenfor beskrevne kliniske og morfologiske former for sygdomme forårsaget af anaerobe og deres foreninger. Ofte under kirurgisk indgriben påvirkes flere anatomiske strukturer umiddelbart som nekrotisk fasciolit eller fasciomyositis. Ofte fører sygdommens progressive karakter til udviklingen af ikke-klostridial gangren med inddragelse af hele tykkelsen af blødt væv i den smittefarlige proces.

Purulent nekrotisk proces forårsaget af anaerober kan spredes til blødt væv fra de indre organer i buk- og pleurhulrummet, der er ramt af den samme infektion. En af de faktorer prædisponerende er utilstrækkelig dræning af purulent fokus dybde, såsom peritonitis og empyem, anaerobe bakterier i udvikling, som er involveret i næsten 100% af tilfældene.

Anaerob infektion er præget af en voldsom begyndelse. På forkant er som regel de alvorlige endotoksæmi symptomer (høj feber, kulderystelser, takykardi, takypnø, anoreksi, sløvhed, etc.), som ofte 1-2 dage forud for udviklingen af lokale tegn på sygdom. Således falder eller forbliver skjult del af de klassiske symptomer på purulent betændelse (hævelse, rødme, ømhed og al.), Hvilket vanskeliggør rettidig præhospital og til tider nosokomielle, anaerob cellulitis diagnose og udsætter begynder kirurgi. Det er karakteristisk, at ofte patienterne selv ikke forbinder deres "utilpashed" med den lokale inflammatoriske proces indtil en bestemt tid.

I et betydeligt antal tilfælde, især for anaerob eller nekrotisk fastsiotsellyulite myositis, når de lokale symptomer fremherskende kun moderat rødme eller hævelse af væv i fravær af fluktuationer, sygdommen er under masken af andre patologier. Disse patienter er ofte indlagt med diagnosen erysipelas, tromboflebitis, lymphovenous fiasko ileofemoralnogo trombose, dyb venetrombose kalv lungebetændelse, osv, og nogle gange -. I ikke-kirurgisk afdeling på et hospital. Den sene diagnose af svær blødt vævsinfektion er dødelig for mange patienter.

Hvordan anerkendes anaerob infektion?

Anaerob infektion af blødt væv differentieres med følgende sygdomme:

• purulent-nekrotiske læsioner af blødt væv af anden infektiøs ætiologi;
• forskellige former for erysipelas (erythematous-buleznoy, bulezno-hemorragisk);
• hæmatomer af blødt væv med forgiftningsfænomener;
• blære dermatoser, alvorlig toksisk dermis (polymorphic exudative erythema, Stephen-Johnson syndrom, Lyell syndrom, etc.);
• dyb venetrombose i de nedre lemmer, ileofemoral trombose, Paget-Shreter syndrom (subclavian venetrombose);
• syndrom ved langvarig knusning af væv i de tidlige stadier af sygdommen (i forbindelse med purulente komplikationer fastlægges fastgørelsen af anaerob infektion som regel);
• frostbit af II-IV grad;
• gangrenøs-iskæmiske ændringer af blødt væv på baggrund af akutte og kroniske trombobliterende sygdomme i ekstremiteterne.

Infektiøs emfysem blødt væv, udvikle sig som et resultat af evnen til at leve af anaerober, er det nødvendigt at differentiere med andre emfysem ætiologi forbundet med pneumothorax, pneumoperitoneum, perforerede hule abdominale organer i retroperitoneal væv, kirurgiske indgreb, vask af sår og hulrum opløsning af hydrogenperoxid og andre. Således undtagen crepitations Blødt væv mangler normalt lokale og generelle tegn på anaerob infektion.

Intensiteten af spredningen af suppurativ nekrotisk proces med anaerob infektion afhænger af arten af samspillet mellem makro- og mikroorganismer af mulighederne i immunforsvaret til at modstå aggression af de bakterielle faktorer. Lightning anaerob infektion er kendetegnet ved, at der allerede i de første dage af at udvikle en fælles patologiske proces, som påvirker vævet over et stort område og er ledsaget af udvikling af alvorlig sepsis, MODS nekorregiruemoy og septisk shock. Denne maligne infektionsvariant fører til, at mere end 90% af patienterne dør. I den akutte form af sygdommen udvikles disse lidelser i kroppen i flere dage. Subakut anaerob infektion er kendetegnet ved, at forholdet mellem makro- og mikroorganismen er mere afbalanceret, og med en rettidig indledning af kompleks kirurgisk behandling har sygdommen et mere gunstigt resultat.

Mikrobiologisk diagnose af anaerob infektion er ekstremt vigtigt ikke kun i forbindelse med videnskabelig interesse, men også nødvendig for praktiske behov. Indtil nu er klinisk billede af sygdommen den vigtigste metode til diagnosticering af anaerob infektion. Imidlertid vil kun mikrobiologisk diagnose med identifikation af et infektiøst middel give et svar på deltagelse i anaerobes patologiske proces. I mellemtiden afviser det bakteriologiske laboratoriers negative respons på ingen måde muligheden for anaerob involvering i sygdomsudviklingen, da ifølge nogle data er ca. 50% anaerober uudviklet.

Anaerob infektion diagnosticeres med moderne højpræcisionsmetoder til indikation. Disse omfatter først og fremmest gas-væskekromatografi (GC) og massespektrometri baseret på detektion og kvantificering af metabolitter og flygtige fedtsyrer. Dataene af disse metoder korrelerer med resultaterne af bakteriologisk diagnose i 72%. GLC'ens følsomhed er 91-97%, specificitet er 60-85%.

Andre lovende fremgangsmåder til isolering af anaerobe patogener, herunder blod indbefatter Lachema system Bactec, Isolator, farvestoffer til påvisning af bakterier eller deres antigener i blod acridin gul, immunelektroforese, immunnofermentny analyse og andre.

En vigtig opgave med klinisk bakteriologi på nuværende stadium er udvidelsen af undersøgelser af artens sammensætning af patogener med identifikation af alle arter involveret i udviklingen af sårprocessen, herunder anaerob infektion.

Det antages, at de fleste infektioner af blødt væv og knogler har en blandet, polymikrobiel karakter. Ifølge VP Yakovlev (1995) findes i 50% af tilfældene, i kombination med aerobe bakterier i en 48% detektere kun 1,3% i monokultur ved omfattende anaerobe suppurativ sygdomme af bløde væv obligate anaerober.

Men for at bestemme den sande specifikke sammensætningsforholdet involverer fakultative anaerobe, aerobe og anaerobe mikroorganismer, i praksis er vanskeligt. Dette skyldes i høj grad vanskeligheden ved at identificere anaerobe bakterier på grund af nogle objektive og subjektive grunde. Førstnævnte omfatter finurlig anaerobe bakterier, bremse deres vækst, behovet for specialiseret udstyr, meget nærende medier med specifikke additiver til deres dyrkning mv til den anden -. Væsentlige økonomiske og tidsmæssige omkostninger, nødvendigheden af en streng overholdelse flertrins protokoller og flere undersøgelser, mangel på kvalificerede fagfolk.

Men ud over akademisk interesse, identifikation af anaerobe mikroflora er af stor klinisk værdi ved bestemmelse ætiologien af primær pyonecrotic fokus og sepsis, og i opbygningen af medicinske taktik, herunder antibiotika.

Nedenfor viser vi standardordningerne for at studere mikrofloraen af purulent fokus og blod i nærvær af kliniske tegn på anaerob infektion, der anvendes i vores kliniske bakteriologiske laboratorium.

Hvert studie begynder med en Gram plet af smear-print fra de dybe væv i det purulente fokus. Denne undersøgelse er en af metoderne til hurtig diagnosticering af sårinfektioner og kan give et omtrentligt svar inden for en time om arten af den mikroflora, der er til stede i det purulente fokus.

Det er nødvendigt at anvende midlerne til at beskytte mikroorganismer mod de giftige virkninger af ilt, som de bruger:

• mikroanoisat til dyrkning af afgrøder;
• kommercielle gasgeneratorpakker (GasPak eller HiMedia) til at skabe betingelser for anaerobiosis;
• anaerobe indikator såning P. Aeruginosa i Simmons citrat under anaerobe forhold (P. Aeruginosa ikke udnytter citrat, uden at ændre farven på miljøet).

Umiddelbart efter operationen udleveres smears og biopsiprover fra dyb sektioner af såret taget fra et locus til laboratoriet. Til transport af prøver anvendes særlige transportsystemer af flere typer.

Hvis der er mistanke om bakteriæmi, sigtes blodet parallelt i 2 hætteglas (10 ml hver) med kommercielle medier til aerobic og anaerobe mikroorganismer.

Såning udføres af engangsløkker på flere medier:

1. på den friskbrudte Schadler blod agar med vitamin K + hæminkomplekset til dyrkning i en microanoaerostat. Ved den første sådd anvendes en disk med kanamycin til at skabe valgfrie forhold (de fleste anaerober er naturligt resistente overfor aminoglycosider);
2. 5% blodagar til dyrkning under aerobiske betingelser
3. på berigelsesmedium til dyrkning i et mikroanero-aerostat (sandsynligheden for patogenfrigivelse er forøget, antages thioglycolsyre eller jernsulfit for en clostridial infektion.

Mikroanoaerostat og en 5% blodagarplade anbringes i en termostat og inkuberes ved +37 ° C i 48-72 timer. Smørene leveret på brillerne farves med Gram. Det er tilrådeligt under operationen at tage et par slag af såret aftageligt.

Allerede med mikroskopi i en række tilfælde er det muligt at tage en formodentlig konklusion om arten af infektionen, da visse typer anaerobe mikroorganismer har en karakteristisk morfologi.

Købet af en ren kultur tjener som bekræftelse af diagnosen clostridial infektion.

Efter 48-72 timers inkubation, dyrket under aerob og anaerobe forhold, sammenlignes kolonierne med deres morfologi og ved resultaterne af mikroskopi.

Kolonier dyrket på Shedler-agar kontrolleres for aerotolerance (flere kolonier af hver type). De er spredt parallelt af sektorer i to kopper: med Shedler agar og 5% blodagar.

Kolonier dyrket på de relevante sektorer under aerobe og anaerobe forhold anses for at være ligeglade med ilt og undersøges i overensstemmelse med eksisterende teknikker til fakultative anaerobe bakterier.

Kolonier, der kun dyrkes under anaerobe forhold, betragtes som obligatoriske anaerober og identificeres, givet:

• morfologi og koloniernes størrelse
• tilstedeværelse eller fravær af hæmolyse
• tilstedeværelse af pigment;
• vokser i agar;
• katalaseaktivitet;
• generisk følsomhed over for antibiotika
• celle morfologi;
• biokemiske egenskaber af stammen.

Betydeligt letter identifikationen af mikroorganismer anvendelsen af kommercielle testsystemer, der indeholder mere end 20 biokemiske test, som ikke alene kan bestemme slægten, men også typen af mikroorganisme.

Mikropræparater af nogle typer anaerobe, isoleret i ren kultur, er præsenteret nedenfor.

Påvisning og identifikation af den anaerobe patogen fra blodet fejler i sjældne tilfælde, såsom for eksempel kultur P. Niger, isoleret fra blodet fra en patient med alvorlig billede anaerob viklet sepsis midt låret cellulitis.

Nogle gange kan der i forbindelse med mikroorganismer være forurenende stoffer, der ikke har en uafhængig etiologisk rolle i den infektiøse inflammatoriske proces. Isolering af sådanne bakterier i monokultur eller i associationer med patogene mikroorganismer, især i analysen af biopsier fra de dybe sår sektioner, kan være tegn på lav uspecifik modstand af organismen og er generelt forbundet med dårlig prognose. Lignende resultater af bakteriologiske undersøgelser er ikke ualmindelige i alvorlige svækkede patienter, patienter med diabetes mellitus, immunkompromitterede mod forskellige akutte og kroniske sygdomme.

I nærvær af purulent fokus i de bløde væv, knogler eller led og kliniske anaerobe infektioner (det clostridiale eller ikke-clostridisk) anaerober overordnede fordeling frekvens ifølge vores data er 32%. Hyppigheden af påvisning af obligatoriske anaerober i blodet for disse sygdomme er 3,5%.

Hvordan behandles anaerob infektion?

Anaerob infektion behandler hovedsageligt kirurgiske interventionsmetoder og kompleks intensiv terapi. Kernen i kirurgisk behandling er radikal GOOGO med efterfølgende genbehandling af et stort sår og lukningen af dets tilgængelige plastikmetoder.

Tidsfaktoren i organisationen af kirurgisk pleje spiller en vigtig, undertiden afgørende rolle. Forsinkelsen i operationen fører til spredning af infektionen til store områder, forværrer patientens tilstand og øger risikoen for selve interventionen. Ubønhørligt progressive natur flow anaerobe infektioner er en indikation for akut eller øjeblikkelig kirurgisk behandling, der skal udføres efter en kort pre præoperativ forberedelse består i eliminering af hypovolæmi og grove forstyrrelser af homeostase. Hos patienter med septisk shock er kirurgisk indgreb kun mulig efter stabilisering af blodtrykket og opløsning af oligoanuri.

Klinisk praksis har vist, at det er nødvendigt at opgive de såkaldte "lygtelignende" indsnit, bredt accepterede årtier siden og ikke glemt af nogle kirurger uden nekrektomi. En sådan taktik fører til patienters død i næsten 100% af tilfældene.

Under kirurgisk behandling er det nødvendigt at udføre en bred dissektion af væv påvirket af infektion, med tilgangen af indsnittene til niveauet af visuelt uændrede steder. Spredningen af anaerob infektion er præget af aggressiv aggression, at overvinde forskellige barrierer i form af fascia, aponeuroser og andre strukturer, som ikke er typiske for infektioner, der forekommer uden anaerobeers dominerende deltagelse. Patomorfologiske forandringer i infektionsfokus kan være yderst heterogene: områderne af serøs inflammation veksler med foki af overfladisk eller dyb vævs nekrose. Sidstnævnte kan fjernes fra hinanden for store afstande. De maksimale patologiske forandringer i vævene er i nogle tilfælde påvist langt fra infektions indgangsport.

På grund af disse funktioner i spændet under anaerobe infektioner bør udføres en grundig revision af den inflammatoriske fokus med en bred mobilisering af hud-fedt og hud-fascial flapper, dissektion af fascia og aponeurose de revision intramuskulær, paravasal, paraneural væv, muskelgrupper og hver muskel hver for sig. Utilstrækkelig sår revision fører til en undervurdering af forekomsten flegmone, volumen og dybden af vævsskade, hvilket fører til utilstrækkelig fuld Hogoev og uundgåelige progression af sygdommen med udviklingen af sepsis.

På GOOGO er det nødvendigt at fjerne alle ikke-levedygtige væv uanset omfanget af læsionen. Foci af huden med bleg-cyanotisk eller crimson farve er allerede blottet for blodforsyning på grund af vaskulær trombose. De bør fjernes af en enkelt enhed med det underliggende fedtvæv. Også alle berørte områder af fascia, aponeurosis, muskel og intermuskulært væv skal udskæres. I områder, der støder op til serøse hulrum, skal store vaskulære og nervebukser, led, med nekrektomii udøve en vis tilbageholdenhed.

Efter den radikale GOHO skal kanten og bunden af såret være visuelt uændrede væv. Sårets område efter operationen kan optage fra 5 til 40% af kropsoverfladen. Vær ikke bange for dannelsen af meget store sårflader, da kun fuldstændig nekroktomi er den eneste måde at redde patientens liv på. Palliativ samme kirurgisk behandling fører uundgåeligt til udvikling af phlegmon, syndrom af systemisk inflammatorisk respons og forværring af sygdomsprognose.

Med anaerob streptokok cellulite og myositis i scenen for serøs betændelse, bør kirurgisk indgreb være mere tilbageholdt. Brede fortyndings- cellulocutaneous flapper, cirkelformede eksponeringsgrupper ramte muskler fortynding intermuskulært fedt er tilstrækkelig til standsning intensiv proces med tilstrækkelig afgiftning og instrueret antibiotikabehandling. Med nekrotisk cellulitis og myositis svarer kirurgiske taktik til dem, der er beskrevet ovenfor.

I clostridial myositis fjernes muskelen, gruppen eller flere muskelgrupper, ikke-levedygtige dele af huden, subkutant fedt og fascia afhængigt af læsionens omfang.

Hvis operationssåret revision afslører en betydelig mængde af vævsskader (koldbrand, eller måske den sidste) med ringe udsigt til at opretholde funktionsevne af lemmet, i denne situation er det vist ekzarti amputation eller lemmer-kulyatsiya. En radikal indgriben i form af en afskåret lemmer bør også ty til patienter med omfattende vævsbeskadigelse et eller flere af segmenterne med symptomer på alvorlig sepsis og MODS nekorrigiruemoy, når udsigten til redning af lemmer er fyldt med tab af patientens liv, samt fulminante anaerobe infektioner.

Amputation af en ekstremitet ved anaerob infektion har funktionerne. Det udføres cirkulært uden dannelse af hudmuskelflapper inden for de sunde væv. For at opnå en længere lemstub, AP Kolesov et al. (1989) foreslår amputation ved grænsen for den patologiske proces med dissektion og fortynding af stubens bløde væv. I alle tilfælde suges ikke stump såret, åbent med løs tamponade salver på vandopløseligt grundlag eller med opløsninger af iodforer. Den gruppe af patienter, der har lemmer amputation er den mest alvorlige. Postoperativ dødelighed, på trods af den igangværende intensivpleje, forbliver høj - 52%.

Anaerob infektion er præget af, at inflammationen har en forlænget natur med en forsinkelse i faseændringen af sårprocessen. Fasen med rensning af såret fra nekrose er stærkt strammet. Udviklingen af granulering forsinket på grund af polymorfi der forekommer i det bløde væv i processen, som er forbundet med alvorlige mikrocirkulatoriske forstyrrelser, sekundær infektion af sår. Med det samme er behovet for gentagne kirurgisk behandling af pyo-nekrotisk fokus (fig. 3.66.1), hvor fjernelsen udføres sekundær nekrose, hvis beskrivelse nye purulent striber og lommer, omhyggelig justering viklet anvendelse af yderligere fremgangsmåder til tilbagekobling (ultralyd kavitation behandling pulserende stråle antiseptika, ozonering osv.). Progressionen af processen med spredning af anaerob infektion til nye steder tjener som en indikation for en nødsituation gentaget HOGO. Afvisning af terminal nekrektomi er kun mulig efter vedvarende lindring af den lokale pyoinflammatoriske proces og SIRS-fænomener.

Umiddelbare postoperative periode hos patienter med svær anaerob infektion passerer under intensiv afdeling, hvor den intensive afgiftning Nye terapi, antibiotisk terapi, behandling af multipel organsvigt, passende bedøvelse, parenteral og enteral sondeernæring et al. Indikationer for patient overførsel til den kirurgiske afdeling af hospitalet er positiv højttaler under sårhelingen processen, færdiggørelse fase af gentagen kirurgisk behandling af purulent fokus, og nogle gange plast BME atelstv resistente kliniske og laboratoriemæssige fænomener elimination OPA.

Antibiotikabehandling er et vigtigt led i behandlingen af patienter med en sygdom som anaerob infektion. I betragtning af den blandede mikrobielle etiologi af den primære purulentnekrotiske proces er for det første foreskrevet af præparater af et bredt spektrum af virkninger, herunder antianaerobiske lægemidler. De hyppigst anvendte kombinationer af lægemidler: Cephalosporiner II-IV-generering eller fluoroquinoloner i kombination med metronidazol, dioxidin eller clindamycin, carbapenem i monoterapi.

Kontrol over dynamikken i sårprocessen og sepsis, mikrobiologisk overvågning af sårene og andre biologiske medier, der kan afmonteres fra sårene, gør det muligt at justere kompositionens ændring, dosering og metoder til administration af antibiotika rettidigt. Så under behandling af alvorlig sepsis mod en anaerob infektion kan antibiotikabehandlinger variere fra 2 til 8 eller flere gange. Indikationer for afskaffelsen er vedvarende lindring af inflammatoriske fænomener i primær og sekundær purulent foci, sårheling efter plastikkirurgi, negative resultater af blodkulturer og mangel på feber i flere dage.

En vigtig komponent i kompleks kirurgisk behandling af patienter med anaerob infektion er lokal behandling af såret.

Brugen af dette eller det pågældende bandage er planlagt afhængigt af sårprocessen, patomorfologiske ændringer i såret, typen af mikroflora og dens følsomhed over for antibiotika og antiseptika.

I fase af sårheling i tilfælde af en anaerob eller blandes de foretrukne lægemidler infektioner er salver på en hydrofil base med anti-anaerobe handling - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% dioksidinovaya salver etc. I nærværelse af viklede gramnegative flora, der anvendes som en salve på den hydrofile grundlag. Og antiseptiske - 1% opløsninger iodophorer, 1% dioksidina opløsning miramistina opløsninger af natriumhypochlorit og andre.

I de senere år har vi været meget anvendt moderne applikativ sorption sår terapi bioaktive hævelse sorbenter flerkomponent handling på såret type proces lizosorb, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin og andre. Disse agenter forårsager en udtalt anti-inflammatorisk, hæmostatisk, anti-inflammatorisk, antimikrobielle effekt på næsten alle former for bakterieflora, tillade en nekrolyse, drej viklet udledning i gelen til at absorbere og fjerne toksiner, nedbrydningsprodukter og mikro new legemet uden for såret. Anvendelse af bioaktive drænings- sorbenter gør det muligt at standse i de tidlige stadier af pyo-nekrotisk proces, inflammatoriske tilstande i sårområdet og forberede den til plastlukning.

Dannelsen af omfattende såroverflader som følge af den kirurgiske behandling af et fælles purulent fokus skaber et problem med deres hurtige lukning af forskellige plasttyper. Udfør plastikkirurgi så hurtigt som muligt, så vidt sårets tilstand og patienten tillader. Praktisk set er det muligt at udføre plastikkirurgien ikke tidligere end i slutningen af anden - begyndelsen af den tredje uge, der er forbundet med de ovenfor beskrevne egenskaber ved sårprocessen under anaerob infektion.

Tidlige plast purulent sår betragtes som en af de vigtigste elementer i den komplekse kirurgisk behandling af anaerobe infektioner. Tidlig eliminering af omfattende viklede defekter, gennem hvilke massive proteintab og elektrolytten forekommer forurening af såret flora poliantibiotikorezistentnoy hospital involverer væv sekundær pyo-nekrotisk proces patogenetisk berettiget og nødvendige kirurgiske foranstaltninger til behandling af sepsis og forebygge dens progression.

I de tidlige stadier af plastikkirurgi bør der anvendes enkle og mindst traumatiske metoder, som omfatter plastik med lokale væv, doseret vævstrækkning af væv, ADP, en kombination af disse metoder. Komplet (en-trins) kutan plast kan udføres hos 77,6% af patienterne. I de resterende 22,4% af patienterne kan sårdefekten i forbindelse med særegenhederne i sårprocessen og dens storhed kun lukkes i trin.

Lethaliteten i gruppen af patienter, der gennemgik et kompleks af plastinterventioner, var næsten 3,5 gange lavere end hos gruppen patienter, der ikke lavede plast eller udført sent i perioden, henholdsvis 12,7% og 42,8%.

Den samlede postoperative dødelighed ved svær anaerob infektion af blødt væv, med udbredelsen af et purulent nekrotisk fokus på et område på mere end 500 cm ^2, er 26,7%.

Kendskab til de kliniske egenskaber ved flowet giver en praktisk kirurg på et tidligt stadium mulighed for at identificere en sådan livstruende sygdom som anaerob infektion og planlægge et sæt diagnostiske og behandlingsforanstaltninger. Tidlig radikal kirurgisk behandling af et omfattende purulent-nekrotisk fokus, gentaget trin nekrosektomi, tidlig kutan plast i kombination med multikomponent intensiv behandling og tilstrækkelig antibakteriel behandling kan signifikant reducere dødeligheden og forbedre resultaterne af behandlingen.