Koldbrand i foden

Fodens koldbrand er vævsnekrose, der udvikler sig efter en skade eller som følge af kredsløbsproblemer i dette område.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvor almindelig er fodgangræn?

Udslettende sygdomme i benets arterier rammer op til 2% af verdens befolkning, hvoraf langt de fleste er mænd. Gradvis progression af patologien over 5 år fører til kritisk iskæmi i underekstremiteterne hos 10-40% af patienterne. Dødeligheden varierer inden for 6-35%.

I 30-60% af tilfældene er koldbrand forårsaget af akut okklusion af hovedarterierne, med en dødelighed på op til 45%. Dødeligheden ved nekrose i lemmerne forårsaget af ileofemoral flebotrombose, en ret sjælden, men ekstremt alvorlig patologi, når op på 60%.

Hvad forårsager fodbrand?

Fodbrand er karakteristisk for det terminale stadie af kronisk arteriel insufficiens i benene. Det er forårsaget af gradvist fremadskridende sygdomme i hovedarterierne. Pludselig okklusion af hovedarterierne i underekstremiteterne under deres emboli eller trombose fører til akut iskæmi. Udviklingen af kontrakturer i leddene indikerer død af muskelvæv. Morfologisk undersøgelse af sådanne patienter afslører nekrose af benvæv, på trods af fraværet af ydre tegn på brandbrand.

Ileofemoral flebotrombose, der opstår med udviklingen af den såkaldte blå flegmasi i lemmet; nedsat blodgennemstrømning i små "ikke-hoved" kar (for eksempel ved diabetes mellitus og forskellige arteritis), traumer (mekaniske, termiske, kemiske) af de distale dele af benene - alt dette fører også til ødelæggelse og nekrose af væv. Resultatet af sygdommen kan ikke kun være tab af et ben, men også patientens død på grund af forgiftning.

Hvilke typer fodgangræn findes der?

Afhængigt af reaktionen af vævene omkring det nekrotiske fokus skelnes der mellem våd og tør koldbrand i foden.

Hyperæmi, hævelse af væv omkring nekrotiske masser i kombination med en karakteristisk dårlig lugt er karakteristisk for den våde form. Som regel fremkaldes dens udvikling af putrefaktive mikroorganismer.

Hvordan genkendes fodgangræn?

Når man undersøger en patient med fodbrand, er det vigtigt at bestemme den underliggende årsag til dens udvikling, samt at vurdere levedygtigheden af benvævet på forskellige niveauer. Efter alle undersøgelserne er det nødvendigt at beslutte muligheden for at udføre revaskularisering af lemmet for at forhindre progression af nekrose.

Arteriel insufficiens er karakteriseret ved følelsesløshed og konstante smerter i benene, som aftager, når benet sænkes. En historie med gradvist tiltagende claudicatio intermittens er karakteristisk for oblitererende tromboangiitis eller uspecifik aortoarteritis i en ung alder og for oblitererende aterosklerose hos ældre. En skarp kulde i benene, nedsat følsomhed og motorisk aktivitet ses ved emboli eller trombose i benets hovedarterier. Hurtig udvikling af ødem er typisk for flebotrombose. Moderate smerter lokaliseret i nekrosezonen er karakteristiske for sygdomme baseret på mikrocirkulationsforstyrrelser.

Ved undersøgelse af en patient med koldbrand i underekstremiteterne skal man være opmærksom på patientens stilling. For en patient med dekompenseret arteriel insufficiens er en siddende stilling på en seng med et sænket ben, som patienten periodisk gnider, derfor typisk. Ved venøs patologi ligger patienten derimod som regel med et hævet underekstremitet.

Ætiologien for nekrose kan også bedømmes ud fra lemmernes udseende. Hypotrofi, mangel på hår, svampeinfektion i neglepladerne er karakteristiske tegn på kronisk arteriel insufficiens. Ødem og cyanose eller bleghed i benene er typiske for henholdsvis akut venøs eller arteriel insufficiens.

Kold hud ved palpation indikerer iskæmi i lemmerne. Det vigtigste trin i den kliniske undersøgelse af en patient med trofiske lidelser er at bestemme arteriel pulsation i det berørte lem. Hvis pulsen detekteres i de distale sektioner, kan patologi i den primære blodgennemstrømning udelukkes. Fravær af puls på typiske punkter (under lyskefolden, i knæhasen, på ryggen eller bag den mediale malleol) indikerer arteriel insufficiens. Kontraktur i ankel- eller knæleddene er typisk for alvorlig iskæmi.

Fodbrand kræver standardtests for kirurgiske patienter:

• generel blodprøve;
• biokemisk blodprøve;
• bestemmelse af blodglukoseniveauer.

En mikrobiologisk undersøgelse af det nekrotiske fokus er obligatorisk med bestemmelse af mikrofloraens følsomhed over for forskellige antibakterielle lægemidler.

Det anbefales at starte den instrumentelle undersøgelse af patienten med ultralyds-duplex-angioscanning. Denne metode giver mulighed for at besvare flere grundlæggende spørgsmål.

• Er der nogen betydelig patologi i benets hovedkar?
• Er kirurgisk revaskularisering af ekstremiteten mulig?
• Er okklusiv-stenotisk læsion af hovedarterierne ledsaget af udtalte hæmodynamiske forstyrrelser?

Svaret på det sidste spørgsmål kan fås ved at måle det systoliske tryk i hovedarterierne i den nederste tredjedel af benet ved hjælp af ultralyds-Doppler. Systolisk tryk i tibialarterierne under 50 mm Hg eller et ankel-brachialindeks på mindre end 0,3 indikerer kritisk iskæmi i de distale dele af benene. Angiografi hos patienter med koldbrand er kun berettiget som forberedelse til karkirurgi.

En af de mest informative metoder til vurdering af vævsgennemstrømningen ved gangræn i benene er scintigrafi med 11Tc-pyrfotech. Dette radioaktive lægemiddel har affinitet for knoglevæv og nekrosefokus (især ved perifokal inflammation). Isotopens fordeling i benene vurderes 2,5 timer efter intravenøs administration. Akkumuleringsniveauet af 11Tc-pyrfotech i det berørte lem, der er mindre end 60 % af niveauet i det kontralaterale "raske" lem, betragtes som lavt, hvilket indikerer alvorlig iskæmi.

Laser Doppler flowmetri gør det muligt at bestemme graden af forstyrrelser i vævsblodgennemstrømningen ret præcist. Ud over basalblodgennemstrømningsindikatorer er det nødvendigt at bestemme dens reaktion på funktionelle tests: postural og okklusion. Ved kritisk iskæmi har basalblodgennemstrømning et karakteristisk monofasisk lavamplitudeudseende; reaktionen på posturaltesten er inverteret, på okklusionstesten - kraftigt nedsat.

Patienter med fodgangræn, der er udviklet på baggrund af en systemisk sygdom (f.eks. udslettende åreforkalkning, diabetes mellitus, arteritis), bør konsulteres med en terapeut, kardiolog, neurolog og endokrinolog. Nogle gange er en konsultation med en gastroenterolog nødvendig, da 30% af patienter med fodgangræn på baggrund af kritisk beniskæmi har erosive og ulcerøse læsioner i den øvre mave-tarmkanal.

Fodens koldbrand adskiller sig fra følgende sygdomme:

• med svær dermatitis;
• med nekrotisk form af erysipelas;
• med positionelt kompressionssyndrom.

Den diagnostiske algoritme omfatter en vurdering af benenes og andre organers og systemers tilstand. Resultatet af den kliniske og instrumentelle undersøgelse af en patient med koldbrand i underekstremiteterne bør være en klart formuleret diagnose, der ud over tilstanden og forekomsten af det nekrotiske fokus afspejler arten af den underliggende sygdom.

Hvordan behandles fodgangræn?

Målet med behandlingen er at eliminere det purulent-nekrotiske fokus og efterfølgende fuldstændig heling af såret. Ønsket om maksimal bevarelse af lemmet er postulatet for moderne kirurgi.

Ambulant behandling er mulig i tilfælde af lokal nekrose forårsaget af mikrocirkulationsforstyrrelser. Patologi i lemmernes hovedkar kompliceret af nekrose er en indikation for indlæggelse.

Lægemiddelbehandling sigter mod at forbedre blodgennemstrømningen i vævet, og i tilfælde af forgiftningssymptomer - kompleks, herunder antibakteriel, antiinflammatorisk og afgiftende behandling. Ved ordination af antibiotika skal det tages i betragtning, at hos alle patienter med langvarig nekrose er det regionale lymfesystem inficeret. Desuden afslører en mikrobiologisk undersøgelse af popliteale og inguinale lymfeknuder, udført efter 20-30 dages indlæggelse, normalt den samme mikroflora, der var i området med trofiske lidelser på tidspunktet for indlæggelsen. Antibakteriel behandling af en tilstand som fodgangræn er således langvarig og ordineres under hensyntagen til følsomheden over for lægemidler af både den mikroflora, der findes i sårudskillelsen (hvis nogen), og de mikroorganismer, der er identificeret i det nekrotiske fokus under indlæggelsen.

Omfanget af kirurgisk indgreb afhænger af størrelsen af det nekrotiske fokus, de regionale hæmodynamiske karakteristika og patientens generelle tilstand.

Udviklingen af nekrose på baggrund af mikrocirkulationsforstyrrelser med bevaret hovedblodgennemstrømning i de distale dele af benene giver os mulighed for at begrænse os til radikal nekrektomi med anvendelse af et dræningsvaskesystem (eller uden det) og primær sårsuturering.

Tilfredsstillende perfusion af væv omkring det nekrotiske fokus, selv på baggrund af forstyrrelser i den primære blodgennemstrømning, er grundlaget for at minimere mængden af desinfektionsindgreb (kun nekrotiske masser fjernes). Hvis der er tvivl om levedygtigheden af det resterende væv, anvendes primære suturer ikke, hvilket efterlader såret åbent.

Hos patienter med fodgangræn på baggrund af ekstremitetsiskæmi bør sværhedsgraden af den generelle tilstand tages i betragtning, da vaskulære interventioner ved dekompenseret samtidig patologi er karakteriseret ved en højere dødelighed end primær amputation på lårniveau. Ved valg af interventionsvolumen hos patienter med kritisk iskæmi er det nødvendigt at vurdere, om den understøttende funktion vil blive bevaret i tilfælde af hæmodynamisk effektiv revaskularisering. Indikationer for amputation på ben- eller lårniveau:

• total koldbrand i foden;
• nekrose i hælområdet med involvering af knoglestrukturer;
• okklusion af benets distale arterielle leje.

Når man vælger interventionsniveauet, bør man tage hensyn til sygdommens kliniske billede og data fra den instrumentelle undersøgelse. Ved akut vaskulær patologi (emboli og trombose i hovedarterierne, trombose i hovedvenerne) udføres amputation således 15-20 cm over den proximale grænse af de kliniske manifestationer af iskæmi. Bestemmelse af indikatorerne for vævsblodgennemstrømning i forskellige segmenter af lemmet gør det muligt at udføre amputation i området med tilfredsstillende mikrocirkulation.

Kirurgiske taktikker ved kronisk arteriel insufficiens i benene kompliceret af nekrose er differentierede. Direkte revaskularisering af underekstremiteten er indiceret, når destruktionsvolumenet og efterfølgende nekrectomi tillader os at forvente bevarelse af den støttende funktion, og der er et distalt arterielt leje egnet til rekonstruktion. Det tilrådes at udføre sanering af læsionen og vaskulær rekonstruktion samtidigt. Guillotine-nekrektomi er det optimale volumen (minimalt, da yderligere traume på iskæmisk væv fører til progression af nekrose) af samtidig saneringsintervention med vaskulær rekonstruktion. Derefter behandles såret åbent.

Ifølge instrumentelle forskningsmetoder sker maksimal genoprettelse af vævsblodgennemstrømningen en måned efter hæmodynamisk effektiv vaskulær rekonstruktion. Derfor tilrådes gentagen intervention på foden, som normalt kombinerer trinvis nekrektomi og plastisk sårlukning, at udføres tidligst en måned efter revaskularisering.

Kirurgiske behandlingsmetoder

Disartikulation af fingeren

Koldbrand i foden og den distale falanks af tåen på baggrund af tilfredsstillende blodgennemstrømning i foden er hovedindikationen for operation. Dorsale og plantare kutan-subkutan-fasciale lapper skæres ud. Kapslen og de laterale ledbånd i det interfalangeale led dissekeres, hvorved hovedfalanksen drejes mod dorsalsiden. Det er nødvendigt at forsøge ikke at beskadige den artikulære overflade af metatarsalbenets hoved. Efter fjernelse af knoglestrukturer påføres primære suturer, og om nødvendigt drænes såret.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputation af fingre med resektion af metatarsalhovedet

Indikation for operation: koldbrand i foden og tåens distale og primære phalanges mod baggrund af tilfredsstillende vævsgennemstrømning i foden. Dorsale og plantare kutan-subkutan-fasciale lapper skæres ud. Metatarsalbenet skæres proksimalt for hovedet med en Gigli-sav, savningen bearbejdes med en rasp. Musklernes sener - fleksorer og ekstensorer i tåen isoleres og skæres så højt som muligt. Operationen udføres ved at påføre primære suturer og dræning (eller uden, afhængigt af den kliniske situation).

[ 8 ], [ 9 ]

Skarp amputation

Indikation for operation - koldbrand i foden og flere tæer på baggrund af tilfredsstillende vævsgennemstrømning i foden. Dorsale og plantare hud-subkutane-fasciale flapper skæres ud.

Senerne i fingrene - fleksorer og ekstensorer - isoleres og krydses så højt som muligt. Metatarsalknoglerne isoleres separat og saves over på midten, savningen bearbejdes med en rasp. Operationen udføres ved at påføre primære suturer og dræning eller uden, afhængigt af den kliniske situation.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopard-amputation

Indikation for operation: koldbrand i fod og tæer, der spreder sig til den distale del på baggrund af tilfredsstillende vævsgennemstrømning i den. To grænsende snit foretages i området omkring mellemfodsknoglernes hoveder.

Metatarsalknoglerne isoleres. Senerne krydses så højt som muligt. Amputationen udføres langs linjen af tarsusleddet (Chopars) med bevarelse af calcaneus, talus og en del af metatarsus. Stumpen dækkes med en plantarflap umiddelbart efter eller efter den inflammatoriske proces er aftaget.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputation af underbenet

Indikation for operation - koldbrand i foden på baggrund af tilfredsstillende blodgennemstrømning i skinnebenet og lavt - i foden. To hud-subkutan-fasciale flapper udskæres: en lang posterior og en kort anterior, henholdsvis 13-15 og 1-2 cm.

Musklerne omkring fibula skæres på tværs, nervus peroneus og kar isoleres og skæres over. Fibula skæres 1-2 cm over skinnebenets niveau. Periosteum langs dissektionslinjen forskydes kun i distal retning. Først skæres fibula over, og først derefter skinnebenet. De forreste og bageste skinnebenskar isoleres og ligeres. Musklerne skæres over. På grund af blodforsyningens særegne forhold er det tilrådeligt at fjerne soleusmusklen.

De afsavede skinneben bearbejdes, det bløde væv sys sammen uden spænding, hvilket efterlader en rørformet drænage i bunden af såret til aktiv aspiration.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputation af låret

Indikation for operation - fodens koldbrand på baggrund af lav vævsgennemstrømning i fod og underben. Forreste og bageste hud-subkutane flapper skæres ud.

Vena saphenae store isoleres og ligeres. Lårets korrekte fascia dissekeres, m. sartorius mobiliseres og transekteres. Derefter blotlægges den superficielle femoralarterie og vene. Karrene mobiliseres, ligeres to gange og dissekeres. I den posteriore gruppe af lårmuskler isoleres iskiasnerven, infiltreres med en bedøvende opløsning, ligeres med en absorberbar tråd og skæres af så højt som muligt. Derefter transekteres de forreste og posteriore grupper af lårmusklerne med en amputationskniv. Det blotlagte lårben renses for periosteum i distal retning med en raspator, og efter proximal abduktion af musklerne saves det over med en retraktor.

Savens skarpe kanter bearbejdes med en rasp og afrundes. Der udføres omhyggelig hæmostase i de krydsede muskler (de sys derefter enten sammen eller ej, hvis de er hævede, bløder dårligt eller har en mat farve). Suturer påføres nødvendigvis fascia og hud, hvilket efterlader rørformede dræn under fascia og muskler til aktiv aspiration.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Postoperative komplikationer

Den væsentligste postoperative komplikation hos patienter med fodgangræn er progressionen af lemmenes nekrose, som normalt er forbundet med en fejl i valget af interventionsniveau. Amputationer (på baggrund af arteriel insufficiens) kræver derfor reamputation i mere end 50% af tilfældene; på skinnebensniveau - i 10-18%; på låret - kun hos 3% af patienterne. Med udviklingen af sårkomplikationer (suppuration, nekrose af sårkanterne) er gentagne interventioner ofte nødvendige. Langvarige ikke-helende sår, såvel som knoglefragmenter, der stikker ud fra blødt væv, er indikationer for reamputation. Det er dog vigtigt at huske, at dødeligheden for reamputationer altid er højere end efter primære interventioner på samme niveau.

Patienter med fodbrand på baggrund af åreforkalkning udvikler ofte akut myokardieinfarkt eller akut cerebrovaskulær hændelse. Antikoagulant behandling med lavmolekylære hepariner hjælper med at reducere risikoen for at udvikle disse komplikationer. Et kraftigt fald i motorisk aktivitet med tab af støttefunktion, især hos patienter med alvorlig samtidig patologi, fører ofte til udvikling af hypostatisk lungebetændelse.

Langvarigt smertesyndrom, kronisk forgiftning, ukontrolleret brug af orale smertestillende midler og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i den præoperative periode, interventionens traumatiske karakter - alt dette forudbestemmer den hyppige udvikling af både kroniske og akutte mavesår eller sår i tolvfingertarmen med efterfølgende blødning eller perforation. Derfor skal alle patienter med kritisk iskæmi i underekstremiteterne ordineres lægemidler, der hæmmer produktionen af saltsyre (HCl) i hele behandlingsperioden.

Tidlig aktivering af patienterne tilrådes. Efter forskellige amputationer er det muligt at rejse sig og gå allerede på den første dag i den postoperative periode. Hvis den støttende funktion bevares, er det nødvendigt at reducere belastningen på lemmet, hvortil der anvendes krykker. Hvis sårprocessen forløber positivt, fjernes suturerne 10-14 dage efter operationen. Længere hospitalsbehandling (1,5-2 måneder) er nødvendig for patienter, der har gennemgået lemmernes revaskularisering og nekrectomi, da vævsgennemstrømningen i foden gradvist genoprettes.

Hvordan forebygges fodgangræn?

Fodens koldbrand kan forebygges, hvis vaskulær patologi identificeres rettidigt, og tilstrækkelig behandling ordineres.

Hvad er prognosen for fodgangræn?

Fodbrand har en forskellig prognose. Den afhænger primært af årsagen samt graden af amputation af lemmerne. Skader på forskellige vaskulære bassiner forudbestemmer høj dødelighed ved akut dekompenseret arteriel insufficiens og brandbrand på baggrund af vaskulær aterosklerose. Den højeste dødelighed er karakteriseret ved amputationer i hoftehøjde (op til 40%) samt komplekse indgreb, herunder direkte revaskularisering og nekrectomi (op til 20%).

Tab af benets støttefunktion fører til vedvarende invaliditet. Ifølge statistikker bruger kun 30% af patienterne en protese til lemmet efter amputation i skinnebensniveau, højst 10% i lårets niveau. Kun 15% af patienterne bruger ortopædiske sko efter amputationer i ankelleddenes niveau. Progressionen af den underliggende sygdom og uløste problemer med medicinsk og social rehabilitering efter amputationer fører til, at halvdelen af patienterne dør 2 år efter amputationen af låret, og en tredjedel af de overlevende mister det andet lem. Efter amputation når dødeligheden 15% efter 2 år, 10% af patienterne mister det opererede lem, 5% mister det kontralaterale lem, og 1% af patienterne mister begge lemmer.