Kræft i bugspytkirtlen - diagnose

Laboratoriedata for kræft i bugspytkirtlen viser normalt en stigning i ESR, og jernmangelanæmi påvises ofte, især udtalt under tumornedbrydning og blødning. Selv i fravær af tydelige tegn på anæmi afslører koprologisk undersøgelse ofte tegn på skjult blødning. Laboratorietegn på hyperkoagulation af blod er relativt almindelige.

I tumorer, der påvirker en betydelig del af bugspytkirtelparenkym, eller i tilfælde af kompression af hovedgangen, opstår symptomer på eksokrin insufficiens, "pankreatogen" diarré, steatorrhea, kreatorrhea. I tilfælde af kompression eller spiring af den terminale del af den fælles galdegang eller CBD opstår kolestase, hyperbilirubinæmi (på grund af direkte og delvis ukonjugeret bilirubin), hyperkolesterolæmi; afføringen bliver misfarvet. Ofte er indholdet af amylase, trypsin og lipase i blodserum, såvel som amylase i urinen (i en enkelt eller 24-timers portion af den), især i tilfælde af kompression af kirtelgange af tumoren. Af en vis betydning er undersøgelsen af enzymaktivitet i duodenalindholdet før og efter stimulering af kirtlen med sekretin og pankreozymin, såvel som et syntetisk lægemiddel, der ligner pankreozymin i virkning - cerulein; i mange tilfælde bestemmes et fald i udskillelsen af bugspytkirtelsaft, og enzymaktiviteten i den falder i mindre grad. Denne undersøgelse er imidlertid ret vanskelig at udføre og anvendes i øjeblikket kun på nogle få medicinske institutioner. Derudover er disse data, der indikerer udskillelsesinsufficiens i bugspytkirtlen, kun indirekte tegn på dens skade og kan findes i andre sygdomme i bugspytkirtlen. En stigning i aktiviteten af serumamylase og hyperamylasuri er heller ikke patognomoniske for kræft i bugspytkirtlen. Desuden kan de i moderat grad påvises i mange sygdomme i maveorganerne.

Cytologisk undersøgelse af duodenalindholdet har en vis diagnostisk værdi, men tumorceller detekteres ikke i alle tilfælde af denne sygdom.

Forstyrrelser i kulhydratmetabolismen (hyperglykæmi eller glykosuri) indikerer skade på kirtelens endokrine funktion (primær eller sekundær). Disse symptomer observeres i 30-50% af tilfældene af adenocarcinom. De bliver mere betydningsfulde, hvis de opstår kort før andre manifestationer af den underliggende sygdom.

I fravær af gulsot og levermetastaser kan leverfunktionstests forblive normale. Der bør lægges vægt på aktiviteten af ribonuklease og alkalisk fosfatase. Sidstnævnte kan være forhøjet flere måneder før andre tegn på tumoren optræder. Øget aktivitet af andre enzymer, forhøjede niveauer af α2-globulin, øget ESR, anæmi og leukocytose er mere almindelige i stadie III-IV og er ikke specifikke for kræft i bugspytkirtlen.

For nylig er der blevet lagt stor vægt på tumormarkører i forbindelse med genkendelse af dens kræftfremkaldende læsion.

Blandt de instrumentelle metoder til diagnostik af kræft i bugspytkirtlen er traditionel røntgenundersøgelse den mest tilgængelige og omfatter en række værdifulde teknikker. Ved en polypositionel røntgenundersøgelse af mavesækken og tolvfingertarmen afsløres forskydninger, fordybninger og deformationer af disse organer, udvidelse af tolvfingertarmsløjfen samt infiltration og sårdannelse af væggen. Denne metode kan dog kun påvise fremskredne stadier af kræft i bugspytkirtlen (primært hovedet).

Røntgendiagnostiske metoder forbedres konstant. For over 30 år siden begyndte man at bruge duodenografi under kunstig hypotension (fyldning af tolvfingertarmen gennem en duodenal sonde efter en indledende intravenøs administration af 2 ml 0,1% atropinsulfatopløsning) til at detektere kræft i bugspytkirtlens hoved (samt nogle andre sygdomme). I dette tilfælde er det muligt meget tydeligt at spore forløbet af tolvfingertarmvæggene, atoniske og strakte med en kontrastmasse, og bestemme de mindste fordybninger på dens indre væg forårsaget af en forstørrelse af bugspytkirtelhovedet, samt den dobbelte kontur af medialvæggen. Når en tumor vokser ind i tolvfingertarmvæggen, opdages ofte Frostbergs symptom. I fremskredne tilfælde bestemmes undertiden alvorlig stenose af tolvfingertarmen. Hvis der er mistanke om kræft i kroppen eller halen, udføres splenoportografi og selektiv angiografi, som er mere komplekse metoder og undertiden forårsager komplikationer. Intravenøs koleografi blev engang brugt i vid udstrækning, når der var mistanke om forsnævring af den terminale del af den fælles galdegang på grund af kompression eller tumorinvasion af bugspytkirtelhovedet. Disse konventionelle metoder til kontrastundersøgelse af galdegangene er imidlertid ineffektive ved obstruktiv gulsot; derfor anvendes perkutan hepatocholangiografi til at bestemme obstruktionsniveauet. I tilfælde af kræft i bugspytkirtelhovedet afsløres et karakteristisk brud i billedet - en "stump" af den fælles galdegang på intrapankreatisk eller retroduodenalt niveau; denne metode kan dog også forårsage komplikationer. Derfor kan den kun bruges til meget strenge indikationer.

Selektiv angiografi af cøliakistammen og miltarterien gør det muligt at bestemme lokaliseringen og omfanget af processen og bedømme dens funktionsdygtighed. Nøjagtigheden af denne komplekse metode når 89-90% i hænderne på en erfaren forsker. Tegn på kræft i angiografi er detektion af avaskulære zoner, vaskulær infiltration (symptom "usurisering", symptom "stump" osv.). Ovenstående tegn kan hovedsageligt detekteres, når tumordiameteren når 5 cm eller mere. Differentialdiagnostik af bugspytkirtelkræft og pseudotumorformen for kronisk pankreatitis er vanskelig, hvis angiografiske tegn falder sammen i 10% af tilfældene. Angiografi ledsages af komplikationer i næsten 7%.

Muligheden for direkte undersøgelse af bugspytkirtlens hovedgang og væv øges dog hvert år, instrumentelle undersøgelsesmetoder forbedres og øger diagnosens nøjagtighed betydeligt. I de sidste 20-15 år har de udviklede og stadig mere udbredte metoder ultralyd og CT praktisk talt erstattet komplekse og ikke helt sikre metoder, hvilket har øget nøjagtigheden af diagnosen af kræft i bugspytkirtlen betydeligt. Ved hjælp af disse metoder kan fokale formationer i bugspytkirtlen med en diameter på 1,5-2 cm og mere detekteres med næsten 100% nøjagtighed (fejlagtige konklusioner er sjældne og tegner sig kun for et par procent af tilfældene). Endnu mere præcis er MR-metoden, som giver dig mulighed for at detektere fokale formationer i organet med en diameter på kun få millimeter. Udstyret til denne undersøgelse er dog meget dyrt og er i øjeblikket kun tilgængeligt på de største hospitaler og diagnostiske centre.

En metode til scanning af bugspytkirtlen med radioaktivt ⁷⁵ 8e-methionin, som akkumuleres relativt godt i bugspytkirtlen, men sjældent anvendes i øjeblikket. Fokale defekter i bugspytkirtlen i tilfælde af kræft og andre forandringer opdages ret godt ved hjælp af ekkografi. En stor fordel ved ultralyd, udover høj diagnostisk nøjagtighed, er muligheden for gentagen brug uden skade for patienten, og nogle gange, om nødvendigt, for at vurdere den patologiske proces dynamisk - og gentagen brug. Ved hjælp af ekkografi er det muligt at detektere tumormetastaser i leveren og nogle andre organer. Ultralyd bruges både til foreløbig og endelig diagnose af kræft i bugspytkirtlen. Under ultralyd- eller CT-kontrol udføres om nødvendigt en punkteringsbiopsi af bugspytkirtlen, og hvis der er mistanke om levermetastaser - af leveren. Ved hjælp af gastroduodenoskopi i tilfælde af kræft i bugspytkirtlens hoved er det muligt at bemærke nogle indirekte tegn, der giver mistanke om denne sygdom: deformation, fordybning og forstyrrelse af peristaltikken i den bageste væg af maven og tolvfingertarmen, der omslutter bugspytkirtelhovedet. Denne metode bruges i øjeblikket næsten aldrig specifikt til diagnosticering af denne sygdom på grund af resultaternes unøjagtighed. Men under en indikativ diagnostisk undersøgelse af patienten, når diagnosen er uklar, men der er vage dyspeptiske klager og smerter i den øvre del af maven, giver denne metode i nogle tilfælde mistanke om en tumorlæsion i bugspytkirtlens hoved og giver lægen mulighed for at udarbejde en plan for at udføre særlige målrettede undersøgelser. I nogle tilfælde anvendes ERCP-metoden, hvor et kontrastmiddel injiceres i hovedgangen og dens grene gennem et specielt kateter ved hjælp af moderne fleksible duodenofibroskoper. Senere røntgenbilleder kan også afsløre "brud" (manglende fyldning) i nogle gange og foci for tumorinfiltration. ERCP er en af de relativt nøjagtige metoder til diagnosticering af kræft i bugspytkirtlen; den hjælper med at stille den korrekte diagnose i næsten 90% af tilfældene. Ved ERCP kan materiale udtages til cytologisk undersøgelse. Ved kateterisering af BSD og indføring af et kontrastmiddel er det muligt at detektere ødelæggelse af hovedpassagerne i den primære bugspytkirtelgang og bestemme obstruktionsstedet ved gulsot. Fire hovedtyper af ændringer i kanalerne i tilfælde af en tumor identificeres:

1. pause;
2. stenose;
3. "bar kanal";
4. ødelæggelse af de laterale kanaler med hovedkanalen uændret.

I cirka 3% af tilfældene kan undersøgelsen ifølge forskellige forfattere ledsages af komplikationer (selv i form af akut pankreatitis).

Bugspytkirtlen er normalt ikke tilgængelig for visualisering under laparoskopi, og diagnosen stilles ud fra indirekte tegn.

I de vanskeligste diagnostiske situationer er det nødvendigt at ty til diagnostisk laparotomi. Men selv i disse tilfælde er der store vanskeligheder: hos 9% af de patienter, vi observerede, blev kræft i kirtlen ikke genkendt under laparotomi; lignende vanskeligheder kan også opstå for dissekeren før omhyggelig dissektion og analyse af tumormassen.

En vigtig forudsætning for vellykket kræftdiagnostik i fremtiden er introduktionen af den serologiske metode, dvs. bestemmelse af det onkoføtale pankreasantigen, α-fetoprotein. Standardmetoder til bestemmelse heraf er allerede begyndt at blive anvendt i store diagnostiske onkologiske og gastroenterologiske institutioner.

Det meget store antal diagnostiske metoder, der er dukket op i de senere år, og som letter påvisningen af kræft i bugspytkirtlen, sætter til tider lægen i en vanskelig situation. Spørgsmålene opstår: hvordan man optimalt udarbejder en diagnostisk søgeplan, hvilke instrumentelle og diagnostiske metoder der skal anvendes først, hvis der er mistanke om en tumorlæsion i bugspytkirtlen, og hvilke der skal anvendes senere, hvis diagnosen forbliver uklar, dvs. hvordan man bestemmer rækkefølgen af laboratorie- og instrumentundersøgelser af patienten for at stille en præcis diagnose på kortest mulig tid og samtidig sikre den højst mulige sikkerhed for patienten (i betragtning af at mange invasive og strålebehandlingsmetoder kan forårsage visse komplikationer i individuelle tilfælde, uanset hvor erfaren den læge, der udfører disse undersøgelser, er).

Det er derfor først og fremmest nødvendigt at anvende ikke-invasive diagnostiske metoder. I denne henseende fortjener først ultralyd, derefter røntgenundersøgelse, CT, bestemmelse af kirtelens eksokrine funktion opmærksomhed. Angiografi og ERCP, laparoskopi og andre invasive og ret komplekse at udføre og usikre for patienten undersøgelsesmetoder udføres normalt, når kirurgisk indgreb er muligt eller nødvendigt, og der ikke er alvorlige kontraindikationer for deres anvendelse. Dette princip følges af alle erfarne læger, selvom nogle ændringer i anvendelsesrækkefølgen af diagnostiske metoder kan skyldes de kliniske træk ved sygdommens manifestation og forløb, samt lokale muligheder for at anvende visse diagnostiske metoder.

Differentialdiagnose

Kræft i bugspytkirtlen kan, som angivet, forløbe med et ekstremt varieret klinisk billede, der imiterer forskellige andre sygdomme ( mavekræft, kolelithiasis, perforeret mavesår og tolvfingertarm, lumbosakral radikulitis, viral hepatitis - ikteriske former, subdiafragmatisk absces osv.). Derfor er diagnose og differentialdiagnose af denne sygdom ofte ekstremt vanskelig.

Oftest skal der udføres differentialdiagnostik ved subhepatisk gulsot mellem en tumor i bugspytkirtelhovedet, der komprimerer og vokser ind i den fælles galdegang, og en galdesten, der har forårsaget dens obstruktion. Det skal altid tages i betragtning, at ved kolelithiasis opstår obstruktion af den fælles galdegang af en sten og gulsot efter et alvorligt anfald af galdekolik, hvilket ikke er typisk for kræft i bugspytkirtlen. Ultralyd og CT ved kræft kan afsløre et fokus (eller flere fokus) på kompaktion i bugspytkirtlen. Det klassiske differentialdiagnostiske tegn er Courvoisiers symptom: det er normalt positivt ved kræft i bugspytkirtlen og negativt ved blokering af den fælles galdegang af en sten (da galdeblæren normalt er arret rynket på grund af tidligere langvarig kalkløs kolecystitis ). Dette symptom opdages ved palpation hos 27,8% af patienter med kræft i bugspytkirtelhovedet. Moderne diagnostiske metoder - ultralyd, CT - gør det muligt at opdage eller bekræfte en forstørrelse af galdeblæren i alle tilfælde af dens faktiske forstørrelse (det er nødvendigt at huske på, at hvis patienten led af kolelithiasis med hyppige forværringer af galdekolik og kolecystitis længe før udviklingen af kræft i bugspytkirtlen, kan hans galdeblære være skrumpet ind på grund af den inflammatoriske ardannelsesproces, og i tilfælde af blokering af galdeblærekanalen af en sten, er den afbrudt). Disse samme undersøgelser gør det muligt at bestemme tilstedeværelsen af sten i galdeblæren, tumormetastaser til leveren og andre patologiske forandringer.

I de fleste tilfælde har BSD-kræft de samme hovedsymptomer som kræft i bugspytkirtlens hoved, men det forårsager ofte tarmblødning. Diagnosen bekræftes ved duodenofibroskopi med målrettet tumorbiopsi. Obstruktiv gulsot kan også være forårsaget af tumorskader på levergangene, den fælles galdegang (hvilket er relativt sjældent, men ikke bør glemmes), eller en voksende tumor i galdeblæren. Gulsot kan også være en konsekvens af en adhæsiv proces med forsnævring af galdegangene (efter kolecystektomi, gastrisk resektion osv.), kompression af gangene af forstørrede lymfeknuder i leverhilum osv. Derfor er det ved hjælp af moderne, forholdsvis informative metoder altid nødvendigt at afklare lokaliseringen og årsagen til galdeudstrømningsforstyrrelsen.

Kronisk betændelse i bugspytkirtlen kan også forårsage stenose og kompression af galdegangene. For at kunne differentiere diagnosen af tumoren er det nødvendigt at huske på, at ændringer i kirtelgangene er mere almindelige ved kronisk pankreatitis; der er cystiske udvidelser af dem; indsnævring af den distale del af den fælles galdegang begynder normalt fra selve den centrale del af bugspytkirtlen.

Fokale læsioner i bugspytkirtlen kan være forårsaget af metastaser fra ondartede tumorer i andre organer (relativt sjældne, oftere fra maven), godartede tumorer, en eller flere cyster i bugspytkirtlen, syfilitisk gummi og nogle andre sygdomme, som også bør tages i betragtning ved differentialdiagnostik. En grundig undersøgelse af patienten ved hjælp af de ovennævnte moderne metoder letter korrekt diagnose.

Differentialdiagnostik af den ikteriske form for kræft i bugspytkirtlen er baseret på de klassiske tegn på forskelle mellem hepatisk og subhepatisk gulsot; i nødvendige tilfælde udføres ultralyd af bugspytkirtlen og CT; i tvivlstilfælde bestemmes hepatitisantigener og antistoffer mod dem i blodserum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]