Cholecystektomi: typer, metoder og komplikationer

Siden den første ansøgning i 1882 (S. Langenbuch) indtil 1987 forblev cholecystektomi den eneste effektive behandling for kolelithiasis. Teknikken i operationen gennem disse år har nået sin perfektion.

[1], [2]

Traditionel cholecystektomi

Traditionel cholecystektomi og resultaterne af dens anvendelse er afsat til et stort antal publikationer i tidsskrifter og kendte autoritative monografier. Lad os derfor kort omtale de vigtigste punkter i det pågældende problem.

Indikationer: enhver form for CSF, der kræver kirurgisk behandling.

Anæstesi: En moderne multikomponent endotracheal anæstesi.

Adgang: øvre median laparotomi, skrå og skrå subkutane indsnit af Kocher, Fedorov, Biven-Herzen mv. Samtidig er der bred adgang til HP, ekstra hepatiske måder, lever, bugspytkirtlen, duodenum. Det er muligt at undersøge og palpere næsten alle organer i bughulen og det retroperitoneale rum.

Hele programmet for intraoperativ revision af ekstrahepatiske galdekanaler udføres:

• undersøgelse og måling af den ydre diameter af den fælles leverkanal og hjerteventilen;
• palpation af supraduodenal og (efter anvendelse af Kocher's metode) retroduktions- og intrapancreatiske dele af OZP;
• transillumination af den supraduodenale afdeling af hjertet;
• IOKhG;
• Youze;
• koledokotomi med GIHG, undersøgelse af terminalafdelingen for den fælles landbrugspolitik ved kalibreret bougie, cholangiomanometri; Eventuelle muligheder for at fuldføre koledokotomi afhængig af den specifikke kliniske situation og de indikationer der følger heraf er mulige;
• Ved brug af traditionel adgang er det muligt at udføre kombinerede (samtidige) kirurgiske indgreb;
• Traditionel kolecystektomi er den maksimale sikker metode til drift udtrykt i nærvær af inflammatorisk eller obstruktiv ardannelse i området af trekanten i Calo hepatoduodenal og ledbånd.

Ulemper ved metoden:

• operationel skade med moderat sværhedsgrad, hvilket fører til udviklingen af den kataboliske fase i den postoperative periode, intestinal parese, nedsat funktion af ekstern respiration, begrænsning af patientens fysiske aktivitet;
• signifikant traume af maveskindet strukturer (i nogle udførelsesformer, adgang og kredsløbslidelser innervationskilder af musklerne i den forreste bugvæg), et betydeligt antal tidlige og sene viklede komplikationer, især postoperative ventral hernias;
• en betydelig kosmetisk fejl
• en lang periode med postoperation og postoperativ rehabilitering og handicap.

Videopalaroskopisk cholecystektomi

Indikationerne for laparoskopisk cholecystektomi bør i princippet ikke afvige fra indikationerne for traditionel cholecystektomi, fordi opgaven med disse operationer er den samme; fjernelse af galdeblæren. Imidlertid har brugen af laparoskopisk cholecystektomi en række begrænsninger.

Indikationer:

• kronisk kalkulært kolecystitis;
• kolesterol RU, polypos RU;
• asymptomatisk cholecystolithiasis;
• akut cholecystitis (op til 48 timer fra sygdommens begyndelse)
• kronisk acalculøs cholecystitis.

Kontraindikationer:

• alvorlige kardiopulmonale lidelser;
• ukorrekte blodkoagulationsforstyrrelser;
• diffus peritonitis;
• inflammatoriske forandringer i den fremre abdominale væg
• sen graviditet (II-III trimester);
• fedme i IV-graden
• akut cholecystitis efter 48 timer fra sygdomsbegyndelsen;
• markerede cikatriske og inflammatoriske forandringer i galdeblærens hals og hepatiske duodenale ledbånd;
• mekanisk gulsot;
• akut pancreatitis
• bilio-fordøjelses- og bilio-biliære fistler;
• galdeblærekræft;
• de operationer, der bæres på overgulvet i bughulen.

Det skal siges, at disse tilstrækkeligt kontraindikationer relative: kontraindikationer for overlay pneumoperitoneum fladet udfører laparoskopisk kolecystektomi med lav intra-abdominale tryk eller løft gasless teknologier; forbedring af drift teknologi muliggør sikker nok til at operere med markant ardannelse og inflammatoriske forandringer Mirizzi syndrom, bilio-digestivnyh fistler. Flere og flere er der information om mulighederne for video laparoskopiske operationer på hjertet. Således forbedring af kirurgiske teknikker og fremkomsten af nye teknologier og værktøjer reducere listen over mulige kontraindikationer betydeligt. Det er meget vigtigt subjektive faktor: kirurgen skal selv beslutte at besvare spørgsmålet om, hvorvidt hans styrker, og hvordan begrundes brug i en given klinisk situation laparoskopisk kolecystektomi eller andre sikrere muligheder opererer?

Under laparoskopisk kolecystektomi muligvis skifte til det traditionelle drift (omdannelse). Sådanne operationer ofte tyet til i tilfælde af inflammatorisk infiltrat, tætte adhæsioner, indre fistler vage placeringen af anatomiske strukturer kan ikke udføre holedoholitotomii, forekomst af perioperative komplikationer (karbeskadigelse bugvæggen, blødning fra galdeblærearterien, perforeringen af det hule legeme, beskadigelse af den fælles hepatiske gang og OZhP osv.), Hvis eliminering ikke er mulig under laparoskopisk kirurgi. Der er også tekniske fejl i udstyret, der kræver overgang til en traditionel drift. Konverteringsfrekvens er fra 0,1 til 20% (planlagt kirurgi - op til 10% ekstra - op til 20%).

Prognostiske faktorer er yderst nyttige med hensyn til den mulige omdannelse af laparoskopisk cholecystektomi til en traditionel. Det antages, at de væsentligste risikofaktorer er akut destruktiv cholecystitis, en betydelig fortykkelse af væggen i galdeblæren ultralyddata markeret leukocytose og stigende niveauer af alkalisk phosphatase. Hvis patienten ikke har nogen af disse fire kriterier (faktorer) risikoen, er sandsynligheden for en eventuel overgang til traditionel kirurgi er 1,5%, men det øger til 25% eller mere, hvis der er alle disse prognostisk ugunstige faktorer.

Men omhyggelig præoperativ undersøgelse, korrekt bestemmelse af indikationer for kirurgi, omhyggelig overvejelse mulige kontraindikationer i hvert enkelt tilfælde, og den høje kvalificering af kirurger, der udfører laparoskopiske procedurer, føre til en betydelig reduktion i andelen af omvendte operation.

Anæstesi er et ekstremt vigtigt øjeblik i laparoskopisk cholecystektomi. Brug generel anæstesi med intubation af luftrøret og brug af muskelafslappende midler. En anæstesiolog skal forstå, at gennem hele interventionen er der behov for en god muskelafslapning og et passende niveau af bedøvelse. Reduktion af dybden af den neuromuskulære blok og niveauet af anæstesi, udseendet af uafhængige bevægelser af membranen, restaurering af peristaltik osv. Forhindrer ikke kun visuel kontrol i operationsområdet, men kan også føre til alvorlig skade på abdominale organer. Det er obligatorisk at indsætte en probe i maven efter intubation af luftrøret.

Organisation og teknik af de vigtigste faser af laparoskopisk cholecystektomi

Listen over grundlæggende instrumenter, der anvendes til at udføre laparoskopisk cholecystektomi, omfatter:

• overvåge med farvebillede
• en lyskilde med automatisk og manuel indstilling af intensiteten af lyskilden;
• automatisk insufflator;
• elektrokirurgisk enhed;
• anordning til aspiration og væskeindsprøjtning.

Følgende værktøjer bruges normalt til at udføre operationen:

• trocars (normalt fire);
• laparoskopiske klemmer ("soft", "hard");
• saks;
• elektrokirurgisk krog og spatel;
• applikator til påføring af klip.

Operationsholdet består af tre kirurger (en operatør og to assistenter), en operationssøster. Det er ønskeligt, at en operationssøster er til stede for at styre lyskilde, elektrisk blok, insufflator, vaskeanlæg.

De vigtigste trin i operationen udføres med hovedenden af bordet hævet ved 20-25 °, vippe det til venstre med 15-20 ". Hvis patienten ligger på ryggen med benene sammen, er kirurgen og kameraet til venstre. Hvis patienten ligger på ryggen med benene fra hinanden, er kirurgen placeret på siden af perineum.

De fleste operatører bruger fire hovedpunkter for introduktion af trocar i bukhulen:

1. "Umbilical" direkte over eller under navlen;
2. "Epigastrisk" 2-3 cm under xiphoidprocessen langs midtlinjen;
3. på den forreste aksillary linje 3-5 cm under costal arch;
4. på midclavikulær linje 2-4 cm under den højre costal arch.

De vigtigste faser af laparoskopisk cholecystektomi:

• oprettelse af pneumoperitoneum;
• indførelsen af de første og manipulerende trocars;
• adskillelse af blærearterien og blærekanalen;
• klipning og krydsning af blærekanalen og arterien;
• RW kammer fra ristet;
• fjernelse af HP fra bukhulen
• kontrol af hæm- og galdekanal, dræning af bughulen.

Videolaparoskopisk operation gør det muligt at udføre undersøgelse og instrumental palpation af mavemusklerne for at udføre en cholecystektomi med et tilstrækkeligt sikkerhedsniveau. Under betingelserne for et højt kvalificeret og veludstyret kirurgisk hospital i nærværelse af indikationer er det muligt at gennemføre et program for intraoperativ undersøgelse og sanering i det ikke-hepatiske galdeområde:

• udføre inspektion og måling af den ydre diameter af den supraduodenale afdeling af LC
• at opfylde IOKHG;
• at udføre EHIS;
• udføre intraoperativ revision af ekstrahepatiske galdekanaler og fibrocholedokoskopi gennem en cystisk kanal, fjernelse af sten;
• udføre en koledokotomi, undersøgelse af hjerte og leverkanaler med specielle biliære ballonkateter og kurve, fibrocholedokoskopi, fjernelse af sten;
• til frembringelse af antegrad transbeskyttende sphincterotomi, en ampullar ballon dilatation.

Videolaparoskopiske teknikker tillader at fuldføre koledokhotomi med den primære sutur af kanalen, ekstern dræning eller pålægning af holedoduodenoanastomose. Det skal understreges, at laparoskopiske operationer på LMW er mulige, men langt fra simple i fuldbyrdelse og kan ikke betragtes som generelt tilgængelige. De bør kun udføres i specialiserede kontorer.

Laparoskopisk cholecystektomi har stærkt vandt et førende sted i operationen af ekstrahepatisk galdeveje, mens antallet af operationer i nogle kirurgiske hold overstiger flere tusinde. Samtidig er det meget afslørende, at næsten alle nylige internationale og russiske kirurgiske fora omfattede komplikationer af laparoskopisk cholecystektomi som et af spørgsmålene på dagsordenen.

Hovedårsagerne til komplikationer af laparoskopisk cholecystektomi

Reaktionen af kroppen til det intense pneumoperitoneum:

• trombotiske komplikationer - phlebothrombosis i de nedre ekstremiteter og bækkenet med risiko for lungeemboli. Enhver operation fører til en hyperkoagulerbar tilstand, men i laparoskopisk kolecystektomi yderligere patologisk betydning har en forøget abdominale tryk, med en hævet stilling af patienten hovedenden, i nogle tilfælde, lang varighed af operationer;
• begrænsning af lungeudflugter med pneumoperitoneum;
• reflekshæmning af membranets motorfunktion i den postoperative periode på grund af dens hyperextension;
• den negative virkning af den absorberede kuldioxid;
• fald i hjerteproduktion på grund af et fald i venøs tilbagevenden til hjertet på grund af aflejring af blod i venerne i underekstremiteterne og bækkenet;
• forstyrrelse af mikrocirkulationen i mavehuleorganerne på grund af kompression med pneumoperitoneum;
• forstyrrelser i portalens blodgennemstrømning.

Disse patologiske reaktioner for at øge intra-abdominale tryk, når de påføres ved standard karboksiperitoneuma LCE inden for 60 minutter eller minimalt udtrykt anæstesiolog korrigeres let. Deres alvorlighedsgrad og fare øges imidlertid betydeligt med langvarig drift. Derfor bør laparoskopisk cholecystektomi, som varer mere end to timer, næppe betragtes som en minimalt invasiv indblanding.

Komplikationer forårsaget af behovet for at overlejre pneumoperitoneum kan opdeles i to hovedgrupper:

• associeret med ekstra peritoneal gasinjektion;
• forbundet med mekanisk beskadigelse af forskellige anatomiske strukturer.

Insufflation af gas i det subkutane væv, præperitoneal, ind i vævet i det store omentum udviser ikke en alvorlig fare. Ved utilsigtet punktering af fartøjet og indtrængen af gas ind i venesystemet kan massiv gasemboli følge.

Blandt de mekaniske skader er de farligste skader på store skibe og hule organer. Deres frekvens med laparoskopisk cholecystektomi ligger fra 0,14 til 2,0%. Vaskulær skade af den forreste bugvæg og dannelsen af hæmatomer eller intraabdominal blødning diagnosticeret ved laparoskopi og ikke udgør nogen trussel for patientens liv, meget farligere aorta traumer, Vena cava, iliaca fartøjer, når forsinkelsen med handling kan føre til døden.

Oftest er sådanne komplikationer forekomme med introduktionen af den første trokar mindre nål Veress, er vores erfaring skader aorta, når det gives første trokar opstod i en ung patient, som laparoskopisk undersøgelse og eventuel operation udført af gynækologiske indikationer Umiddelbart efter administration af den første trokar fundet massiv blødning i bughulen hulrum, og anæstesiologen registrerede et kritisk fald i blodtrykket. I det næste operativsystem en af forfatterne til denne artikel, sammen med andre erfarne kirurg er klar til at udføre en anden funktion - det har givet næsten straks til at opfylde en bred median laparotomi, for at opdage skader på parietale og tage i hans aorta. Patienten blev genoprettet.

Specialister udviklede en række regler for overlejring af pneumoperitoneum:

• aorta palpation test tillader at bestemme lokalisering af aorta og iliac arterier;
• Skalpelets vandrette stilling, når bukvæggen skæres over eller under navlen;
• test nål fjedre Veresha;
• vakuum test;
• aspirationstest.

Efter at laparoskopet er indsat, skal bughulen undersøges, før operationens hovedfaser udføres. Af stor interesse er ultralyd kortlægning af klæbemiddelprocessen i den forreste abdominalvæg, især ved udførelse af laparoskopiske operationer hos tidligere opererede patienter. Den mest effektive metode til forebyggelse er metoden til "åben" laparocentese.

Laparoskopisk kolecystektomi - den mest almindelige videolaparoscopic drift, ledsaget ifølge litteraturen, det gennemsnitlige antal komplikationer i intervallet 1-5%, og de såkaldte "store" komplikationer - til 0,7-2% af antallet af komplikationer i gruppen af ældre i værker af nogle forfattere alder er 23%. Der er en række klassifikationer af komplikationer af laparoskopisk cholecystektomi, samt årsagerne til deres forekomst. Fra vores synspunkt er den mest almindelige årsag til komplikationer er en revurdering af kirurgen teknik funktioner i sine præstationer og ønsket om at nødvendigvis afslutte operationen laparoskopisk. Blødning ved udførelse laparoskopisk kolecystektomi opstår, når læsioner galdeblærearterien eller lever galdeblæren seng. Ud over truslen om massive blodtab, blødning fra galdeblærearterien farlige ekstra galdegang skade, når de forsøger at stoppe blødningen ved utilstrækkelig eksponering og nedsat sigtbarhed. Erfarne kirurger i de fleste tilfælde klager med blødning fra vesikelarterien uden at skifte til laparotomi. Begyndende kirurger, såvel som mislykkede forsøg på hæmostase bør anbefales uden at tøve med at udføre en bred laparotomi.

Mulig årsag til skade på hule organer i kolecystektomi er stadium oftest en tydelig klæbningsproces og manglende overholdelse af reglerne for koagulation og visuel kontrol under indførelsen af instrumenter i operationsområdet. Den største fare er den såkaldte "scannede" skade. I tilfælde af rettidig påvisning af såret i det hule organ forårsager uutbruddet defekt endoskopisk ikke store vanskeligheder.

Den mest alvorlige komplikation af laparoskopisk cholecystektomi er traumet af ekstrahepatiske galdekanaler. Erklæringen om, at LHE, hyppigheden af læsioner af ekstrahepatiske galdekanaler er 3-10 gange større end ved konventionel kirurgi, er det desværre blevet almindeligt. Det er rigtigt, at nogle forfattere mener, at hyppigheden af læsioner af ekstrahepatiske galdekanaler med LHE og den traditionelle kirurgiske metode er den samme. Tilsyneladende er etableringen af en sand tilstand i dette vigtige spørgsmål mulig som følge af yderligere potentielle multicentriske (interkliniske) undersøgelser.

Der blev fundet en ret klar sammenhæng mellem antallet af udførte operationer og hyppigheden af galde traumas. Denne kendsgerning vidner om den utilstrækkelige kontrol af træning af kirurger til LHE og desværre den uudholdelige praksis med træning på "egne" fejl ved at krydse den "fremmede" galdekanal.

Ingen mulighed for manuelle revisioner tildelte strukturer, anatomiske indstillingsmuligheder af galdevejene og blodkar, ønsket om høj hastighed håndtering, skæringspunktet af rørformede strukturer til deres fulde identifikation - dette er ikke en komplet liste over årsager alvorlige komplikationer.

Årsagerne til udvikling af intraoperative komplikationer kan opdeles i tre grupper.

1. "Farlig anatomi" - en række anatomiske muligheder for strukturen af ekstrahepatisk galdeveje.
2. "Farlige patologiske ændringer" - akut cholecystitis, galdeblære sclerosus, Mirizzi syndrom, cirrhose, inflammatoriske sygdomme hepatoduodenal ledbånd og tolvfingertarmen
3. "Farlig kirurgi" - ukorrekt trækkraft, hvilket fører til utilstrækkelig eksponering, stopper blødning "blindt" osv.

Forebyggelse af intraoperative galdevejslæsioner er den vigtigste opgave ved laparoskopisk kirurgi, hvilket skyldes den stigende forekomst af laparoskopisk cholecystektomi.

Åben laparoskopisk cholecystektomi

I 1901 har den russiske kirurg-gynækolog Dmitri Oskarovich Ott undersøgt bughulen gennem et lille snit posterior vaginal fornix ved hjælp af lange kroge, spejle og en leder af reflektor som en kilde til belysning Af 1907 det nogle operationer på bækken organer blev udført ved hjælp af den beskrevne teknik. Det er dette princip - en lille abdominal incision og skabe et meget større område i bughulen, tilgængeligheden af tilstrækkelige inspektion og manipulation - lagde grunden til en mini-laparotomi teknik med "elementer" åben "laparoskopi" i MI Til Prudkov.

Grundlaget for det udviklede sæt værktøjer "Mini-Assistant" er en ringformet retractor, et sæt udskiftelige kroge-spejle, et belysningssystem og specielle kirurgiske instrumenter. Design funktioner anvendt værktøjer (klemmer, saks, pincet, Dissector, gafler til at binde ligatur dybe sår etc.) er blevet udviklet under hensyntagen til særlige forhold i den operationelle akse af action og har yderligere bøjninger. En særlig kanal er tilvejebragt til udgivelse af optisk information til skærmen (åben telelaparoskopi). Ved at ændre vinklen af spejle, fikseret med en særlig mekanisme, er det muligt med bugvæggen sektion 3-5 cm i subhepatiske modtager tilstrækkelig inspektion og manipulation tilstrækkeligt til at udføre kolecystektomi og operationer på kanalerne rumzone.

Forfatterne viet et stort antal publikationer til denne variant af kirurgi, men vi anser det alligevel hensigtsmæssigt at give en detaljeret beskrivelse af teknikken for cholecystektomi.

Lange overvejelser om navnet på teknikken til drift af M.I. Prudkov ved hjælp af værktøjet "Mini-Assistant" førte til udviklingen af udtrykket MAC-cholecystektomi.

Snittet af bugvæggen er indrykket for at drive to tværgående langfinger af retten fyr, fra den kystnære arch lodret ned på længden af 3-5 cm. Undgå meget små spalter, da dette er gjort alt for stærke trækkraft spejle, der øger antallet af sår komplikationer postoperativ periode. Hud, subkutant væv de ydre og indre vægge af vagina rectusmuskel dissekeret og armen selv delamineres langs aksen af adgang til den samme længde. Omhyggelig hæmostase er vigtig. Peritoneum er som regel dissekeret sammen med bagvæggen af vagina af rektusmuskel. Det er vigtigt at komme ind i bukhulen til højre for leverenes cirkulære ledbånd.

Hovedtrinnet i operationen er installation af et system med kroge-spejle og belysningssystemer ("åben" laparoskopi). De fleste af de fejl og utilfredsstillende referencer om metoden kommer fra utilstrækkelig opmærksomhed på denne fase af operationen. Hvis spejlene er installeret korrekt, er der ingen fuld lås retraktor, tilstrækkelig belysning og visuel kontrol subhepatiske plads manipulation er vanskelig og farlig, kirurgen begynder at bruge ekstra, ikke inkluderet i sættet, værktøjer, som ofte ender med overgangen til traditionel laparotomi i bedste fald.

Indstil først to små kroge i en retning vinkelret på sårets akse. Lad os kalde dem "højre" og "venstre" i forhold til operatøren. Hovedkroppen for disse kroge er at strække såret i tværretningen og fastgøre den ringformede retractor. Hældningsvinklen på den højre krog skal vælges på en sådan måde, at den ikke forstyrrer den efterfølgende fjernelse af såret på såret. Den venstre krog placeres normalt i en vinkel tæt til højre. I det subhepatiske rum er et stort væv indsat. Den længere tredje krog indsættes i sårets nederste hjørne i ubundtet tilstand, og derefter sættes det sammen med vævet i den ønskede position og fastgøres. Bevægelsen af denne krog ligner funktionen af assistentens hånd i en standardoperation og åbner operatørens håndtryksrum.

Mellem kroge er kirurgiske servietter med lange "haler" af tykke lavsanligaturer installeret. Servietter injiceres i bughulen helt og placeret mellem spejlene som i TCA: venstre - til venstre lap af leveren, venstre og ned - til fjernelse af maven og den større omentum, højre og ned - for fastsættelse af vinklen af hepatisk colon og tyndtarmen sløjfer. Oftest tre spejle og vådservietter mellem dem er tilstrækkelig til en passende operation zone næsten udelukkende afgrænset fra resten af bughulen. Et spejl med en lys guide er installeret i sårets øverste hjørne; det virker samtidig som en hepatisk kroge. I tilfælde af en stor "overhængende" højre del af leveren, kræves der et ekstra spejl for dets fjernelse.

Efter korrekt installation af systemet spejle kroge, servietter og fiber operatør tydeligt ser den nedre overflade af den højre lap af leveren, galdeblæren, med sin bortførelsen af Hartman lomme - hepatoduodenal ligament og duodenum. Fasen af åben laparoskopi kan anses for at blive afholdt.

Isolering af elementer i trekanten Kalo (cholecystektomi fra livmoderhalsen) ifølge udførelsesmetoden adskiller sig kun fra TCE ved nødvendigheden af "fjernbetjening" og manglende evne til at indsætte en hånd i bukhulen. Et særligt træk ved værktøjerne er vinkelforskydningen af deres arbejdsdel i forhold til håndtaget, så kirurgens hånd ikke dækker driftsfeltet.

Disse egenskaber ved manipulation kræver nogle tilpasninger, men proceduren ligger generelt tættere på den sædvanlige TCE end til LHE, hvilket i høj grad letter træning af kirurger.

De grundlæggende regler for udførelse af åben laparoskopisk cholecystektomi:

• Når man adskiller elementerne i Kahlo-trekanten, skal man tydeligt se væggen af den fælles hepatiske kanal og LC;
• de tildelte rørformede strukturer kan ikke bindes og krydses, indtil de er fuldt identificeret
• hvis inden for 30 minutter fra starten af HP-frigivelse fra inflammatorisk infiltrat eller ardannelse, forbliver de anatomiske forhold uklare, overgangen til traditionel cholecystektomi er tilrådeligt.

Den sidste regel, der udvikles af forfatterne på grundlag af undersøgelsen af årsagerne til komplikationer og omdannelser, er meget vigtig. I praksis, især i løbet af dagen, er det tilrådeligt at invitere en erfaren kirurg til at høre og løse problemet med at fortsætte operationen eller behovet for konvertering sammen.

Efter adskillelsen af den cystiske kanal er sidstnævnte distalt re-bandaged, og på dette tidspunkt kan intraoperativ kolangiografi udføres gennem den vesikulære kanal, for hvilken der er en speciel kanyle i sættet.

Yderligere galdeblæregang skærer hinanden, og dens stump to ligaturer hæftes samling Kombinationsklausuler sker via stænger Vinogradova: en knude er dannet, og bughulen ved hjælp af en prop og forviser strammes. Adgang, såvel som selve instrumentet, er ikke nyt for en erfaren kirurg, da de bruges til traditionel kirurgi i vanskelige situationer.

Den næste fase er isoleringen, skæringen og bandagen af vesikelarterien. Til behandling af stumpen af vesikelarterien og den cystiske kanal er brugen af klipning mulig.

Fasen med at adskille HP fra sengen bør udføres så præcist som muligt. Som i den klassiske operation, den vigtigste forudsætning, "komme i seng", og bevæger sig fra bunden eller fra halsen (efter cystisk kanalen og arterie krydses, er det ligegyldigt), efterhånden adskilt fra galdeblæren seng. Normalt anvendes en dissektor og sakse med forsigtig koagulering (der er en speciel elektrokoagulator i kittet). Kvaliteten og sikkerheden ved udførelsen af scenen afhænger i vid udstrækning af den elektriske bloks egenskaber.

Fjernelse af en ekstern RP med åben laparoskopisk cholecystektomi fra en mini-adgang er aldrig vanskeligt. Operationen afsluttes ved at bringe silicone perforeret dræning til HP-boksen gennem modkontrol. Svædet af mavemuren suges lag for lag.

Indikationer for åben laparoskopisk cholecystektomi:

• kronisk beregnet cholecystitis, asymptomatisk cholecystolithiasis, polyposis, HP cholesterose;
• akut beregnede cholecystitis;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, uløst endoskopisk;
• tekniske problemer med LHE.

Kontraindikationer til åben laparoskopisk cholecystektomi:

• behovet for revision af bukhulen
• diffus peritonitis;
• ikke korrigerende blodkoagulationsforstyrrelser
• levercirrhose
• kræft RU. 

Anæstesi: multikomponent afbalanceret bedøvelse med IVL.

Fordele ved åben laparoskopisk cholecystektomi fra mini-adgang:

• minimal skade af den fremre abdominale væg
• tilstrækkelig adgang til HP, den fælles leverkanal og LUS
• Muligheden for at udføre indgreb hos patienter, der har gennemgået tidligere operationer på maveskavheden
• muligheden for at udføre operation i graviditetens anden og tredje trimester
• lille traumatisk operation, mangel på pneumoperitoneum;
• en signifikant reduktion i antallet af tidlige og sene sårkomplikationer;
• manglende forstyrrelser i funktionen af ekstern respiration, intestinal parese, nedsat behov for smertestillende midler, tidlig genopretning af motoraktivitet, hurtig genopretning af arbejdskapacitet;
• en kort uddannelsesperiode i forbindelse med driftsteknologi, tæt på traditionelle;
• relativt lave omkostninger ved udstyr.

Mini-laparotomi med elementer af "åbne" laparoskopi udført under anvendelse værktøjsboksen "mini-Assistant", tillader en høj grad af pålidelighed og sikkerhed at udføre kolecystektomi næsten alle kliniske former calculouse cholecystitis, intraoperative gennemføre revision ekstrahepatiske galdegange, herunder:

• inspektion og måling af LCA's ydre diameter
• trai-sullification af den supraduodenale afdeling af OZHP;
• IOHG gennem den cystiske kanal;
• Youze;
• IOHG gennem den cystiske kanal.

I nærvær af indikationer er det muligt at indra-operativ koledokotomi, fjernelse af konkrementer.

Om nødvendigt kan koledokoskopi udføres, undersøgelse af terminalafdelingen i MDC'en ved hjælp af kalibrerede buketter, udførelse af en revision af kanalerne med et kateter med en oppustet manchet,

Når de kombineres og choledocholithiasis terminale del af CBD strikturer eller papillære fibroduodenoskopii mulige at gennemføre under operationen og resultater af endoskopisk kontrolleret antegrad eller retrograd papillosphincterotomy teknisk muligt og overlay holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholithotomi kan fuldføres ved den primære sutur af kanalen, dræning af Keru eller Halstead mv. Med andre ord, ved at udføre OLHE fra mini-adgang, kan en tilstrækkelig genopretning af udstrømningen af galde realiseres i langt de fleste kliniske situationer.

Akkumuleringen af erfaringerne med drift ifølge den ovenfor beskrevne fremgangsmåde tillod forfatterne at udføre gentagne og rekonstruerende operationer på galdekanalerne.

Over 60% af driften af mini-laparotomi udføres for komplicerede former for GSD - destruktiv akut obstruktiv cholecystitis, choledocholithiasis, obstruktiv gulsot, bilio-digestivnyh og bilio-biliær fistel.

Åben laparoskopisk kolecystektomi med holedoholitotomiey og efterfølgende udførelsesformer færdiggørelse choledochotomy (fra primær til overlay svejsningen OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) blev udført i 17% af opererede patienter.

Gentagen brug efter tidligere kolecystektomi (TCE eller LCE), herunder cervikal excision galdeblæren rester calculus holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 patienter opfyldt. Rekonstruktiv kirurgi for cicatricial strengures af hepatitis choledocha blev udført hos 20 patienter.

En sammenlignende evaluering af de øjeblikkelige og langsigtede resultater af LHE og OLHE fra miniladgang tillader os at tale om sammenligneligheden af begge operative metoder, både hvad angår niveauet for traumatisme og livskvaliteten hos opererede patienter på lang sigt. Metoderne er ikke kun konkurrerende, men også i vid udstrækning komplementere hinanden: så OLKE kan bruges i tilfælde af tekniske problemer med LHE og gør det muligt at gennemføre operationen på en minimalt invasiv måde.

Næsten de samme tekniske betingelser for drift, eksklusive palpering, at den manglende evne til at undersøge hele bughulen under laparoskopisk kolecystektomi åben, lukkes de indikationer og kontraindikationer, tillade os at anbefale en generel algoritme til præoperativ vurdering af patienter med cholelithiasis for minimal adgang operationer.

NOTERER Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Dette er en helt ny retning af endoskopisk kirurgi, når indførelsen af et fleksibelt endoskop i bukhulen til udførelse af operationer udføres gennem naturlige åbninger efterfulgt af viscerotomi. I dyreforsøg blev adgang via mave, rektum, bageste vaginal hvælving og blære anvendt. En fuldstændig fravær eller nedsættelse af antallet af punkteringer i den forreste abdominalvæg giver en reduktion i traumatisk operation og en høj kosmetisk effekt. Ideen om at anvende et fleksibelt endoskop til intra-abdominale operationer gennem naturlige åbninger stammer fra oplevelsen af japanske kirurger, der opdagede sikkerheden ved perforering af mavevæggen under endoskopisk fjernelse af tumorer. Dette førte til et nyt oprindeligt koncept om transgastral adgang til sådanne organer i mavetrummet, som lever, appendiks, lever, milt, æggeleder osv. Uden indsnit i den fremre abdominale væg. I princippet kan adgang til bukhulen udføres gennem naturlige åbninger - munden, vagina, anus eller urinrør. For nylig har overgastrisk adgang gennem perforering af mavevæggen med en knivnål været anvendt til relativt enkle endoskopiske hjælpemidler, herunder dræning af pankreatiske pseudocytter og abscesser. Komplet fjernelse af nekrotisk milt med transgastrisk endoskopisk adgang blev udført af Siffert i 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 rapporterer, at de første beskrivelser af kirurgiske indgreb gennem naturlige åbninger fandt sted i 2000 i løbet af fordøjelseskanalen uge.

Brugen af fleksibel endoskopi til at udføre transluminale operationer gennem naturlige åbninger har mange navne, såsom "operationer uden skæring", men det almindeligt accepterede udtryk er NOTER (Rattner og Kalloo 2006). Udtrykket betyder indførelsen af en fleksibel endoskopisk indretning gennem naturlige åbninger efterfulgt af viscerotomi for at give adgang til bukhulen og udføre kirurgisk indgreb. De potentielle fordele ved at anvende denne kirurgiske teknik er først og fremmest fraværet af nogen ardannelse på mavemuren, en reduktion i behovet for postoperativ analgesi. Det er muligt at anvende teknikken hos patienter med morbid fedme og tumorobstruktion, fordi de har adgang gennem bukvæggen er vanskelig, og risikoen for sårkomplikationer er meget høj. Der er udsigter til brug i pædiatrisk kirurgi, hovedsageligt relateret til manglende beskadigelse af abdominalvæggen.

På den anden side bærer NOTES risikoen for mange komplikationer forbundet med vanskelighederne med undersøgelse og manipulation i fjernbetjening, endnu mere udtalt end ved video-laparoskopiske teknikker.

Analyse af litteraturen gør det muligt at sige, at på trods af den temmelig omfattende erfaring med operationer i Sydamerika, de teknikker er under udvikling, og den relative sikkerhed af operationen så langt på den side af laparoskopisk kolecystektomi.