Kolecystektomi: typer, teknik og komplikationer

Fra den første anvendelse i 1882 (C. Langenbuch) og indtil 1987 forblev kolecystektomi den eneste effektive metode til behandling af galdestenssygdom. Operationsteknikken har opnået sin perfektion gennem årene.

[ 1 ], [ 2 ]

Traditionel kolecystektomi

Et stort antal publikationer i tidsskrifter og velkendte autoritative monografier er dedikeret til traditionel kolecystektomi og resultaterne af dens anvendelse. Derfor vil vi kun kort gentage de vigtigste bestemmelser i det pågældende problem.

Indikationer: Enhver form for kolelithiasis, der kræver kirurgisk behandling.

Smertelindring: moderne multikomponent endotrakeal anæstesi.

Adgange: øvre midtlinjelaparotomi, skrå tværgående og skrå subkostale incisioner af Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen osv. Dette giver bred adgang til galdeblæren, ekstrahepatiske galdegange, lever, bugspytkirtel, tolvfingertarm. Det er muligt at undersøge og palpere næsten alle organer i bughulen og det retroperitoneale rum.

Hele programmet for intraoperativ revision af de ekstrahepatiske galdegange er muligt:

• undersøgelse og måling af den ydre diameter af den fælles levergang og CBD;
• palpation af de supraduodenale og (efter brug af Kocher-manøvren) retroduodenale og intrapankreatiske sektioner af den fælles galdegang;
• gennemlysning af den supraduodenale del af den fælles galdegang;
• IOHG;
• IOUS;
• koledokotomi med IOCG, undersøgelse af den terminale del af den fælles galdegang med kalibrerede bougier, kolangiomanometri; eventuelle muligheder for at fuldføre koledokotomi er mulige afhængigt af den specifikke kliniske situation og de indikationer, der følger af den;
• Ved traditionel adgang er det muligt at udføre kombinerede (samtidige) kirurgiske indgreb;
• Traditionel kolecystektomi er den sikreste operationsmetode i tilfælde af udtalte inflammatoriske eller arforandringer i den subhepatiske region, i området omkring Calot-trekanten og det hepatoduodenale ligament.

Ulemper ved metoden:

• moderat kirurgisk traume, der fører til udvikling af den katabolske fase i den postoperative periode, intestinal parese, nedsat respirationsfunktion og begrænsning af patientens fysiske aktivitet;
• betydeligt traume på strukturerne i den forreste bugvæg (med nogle adgangsmuligheder er der en forstyrrelse af blodforsyningen og innervationen af musklerne i den forreste bugvæg), et betydeligt antal tidlige og sene sårkomplikationer, især postoperative ventrale brok;
• betydelig kosmetisk defekt;
• en lang periode med postanæstesi og postoperativ rehabilitering og invaliditet.

Videolaparoskopisk kolecystektomi

I princippet bør indikationerne for at udføre laparoskopisk kolecystektomi ikke afvige fra indikationerne for traditionel kolecystektomi, fordi målet med disse operationer er det samme: fjernelse af galdeblæren. Brugen af laparoskopisk kolecystektomi har dog en række begrænsninger.

Indikationer:

• kronisk kalkløs kolecystitis;
• galdeblærekolesterose, galdeblærepolypose;
• asymptomatisk kolecystolitiasis;
• akut kolecystitis (op til 48 timer fra sygdommens begyndelse);
• kronisk akalkuløs kolecystitis.

Kontraindikationer:

• alvorlige hjerte-lungesygdomme;
• ukorrigerbare blodkoagulationsforstyrrelser;
• diffus peritonitis;
• inflammatoriske forandringer i den forreste bugvæg;
• sene stadier af graviditeten (II-III trimester);
• fedmestadie IV;
• akut kolecystitis efter 48 timer fra sygdommens begyndelse;
• udtalte ardannelsesinflammatoriske forandringer i området omkring galdeblærens hals og det hepatoduodenale ligament;
• mekanisk gulsot;
• akut pankreatitis;
• bilio-fordøjelses- og bilio-galde fistler;
• galdeblærekræft;
• tidligere operationer i den øvre bughule.

Det skal bemærkes, at de anførte kontraindikationer er ret relative: kontraindikationer for pneumoperitoneumpåføring elimineres ved at udføre laparoskopisk kolecystektomi ved lavt intra-abdominalt tryk eller ved at løfte med gasfri teknologi; forbedring af kirurgiske teknikker muliggør forholdsvis sikre operationer i tilfælde af alvorlige ardannelser og inflammatoriske forandringer, Mirizzi syndrom, biliodigestive fistler. Der kommer mere og mere information om mulighederne for videolaparoskopiske operationer på den fælles galdegang. Forbedringen af kirurgiske teknikker og fremkomsten af nye teknologier og instrumenter reducerer således listen over mulige kontraindikationer betydeligt. Den subjektive faktor er meget vigtig: kirurgen skal selv træffe en beslutning og besvare spørgsmålet om, hvorvidt han er i stand til, og hvor berettiget brugen af laparoskopisk kolecystektomi er i en given klinisk situation, eller om andre kirurgiske muligheder er sikrere?

Under laparoskopisk kolecystektomi kan det være nødvendigt at skifte til en traditionel operation (konvertering). Sådanne operationer anvendes oftest i tilfælde af påvisning af et inflammatorisk infiltrat, tætte adhæsioner, indre fistler, uklar placering af anatomiske strukturer, umulighed af at udføre koledokolithotomi, forekomst af intraoperative komplikationer (skade på kar i bugvæggen, blødning fra den cystiske arterie, perforation af et hult organ, skade på den fælles levergang og CBD osv.), hvis eliminering ikke er mulig under laparoskopisk kirurgi. Tekniske funktionsfejl i udstyret er også mulige, hvilket kræver et skift til en traditionel operation. Konverteringshyppigheden er fra 0,1 til 20% (planlagt kirurgi - op til 10%, akut - op til 20%).

Prognostiske faktorer synes at være yderst nyttige med hensyn til mulig konvertering af laparoskopisk kolecystektomi til traditionel. Det menes, at de mest pålidelige risikofaktorer er akut destruktiv kolecystitis, betydelig fortykkelse af galdeblærens vægge ifølge ultralydsdata, udtalt leukocytose og forhøjede alkalisk fosfataseniveauer. Hvis patienten ikke har nogen af de fire anførte risikokriterier (faktorer), er sandsynligheden for en mulig overgang til traditionel kirurgi 1,5 %, men den stiger til 25 % eller mere, hvis alle ovenstående prognostisk ugunstige faktorer er til stede.

Samtidig fører en grundig præoperativ undersøgelse, korrekt bestemmelse af indikationer for kirurgi, omhyggelig overvejelse af mulige kontraindikationer i hvert enkelt tilfælde, samt de høje kvalifikationer hos kirurger, der udfører laparoskopiske indgreb, til en betydelig reduktion i andelen af inverterede operationer.

Anæstesi er et ekstremt vigtigt punkt i laparoskopisk kolecystektomi. Der anvendes generel anæstesi med trakeal intubation og muskelafslappende midler. Anæstesiologen skal forstå, at god muskelafslapning og det korrekte anæstesiniveau er påkrævet under hele indgrebet. En reduktion i dybden af den neuromuskulære blokade og anæstesiniveauet, forekomsten af uafhængige bevægelser af diafragmaet, genoprettelse af peristaltikken osv. komplicerer ikke kun den visuelle kontrol i operationsområdet, men kan også forårsage alvorlig skade på abdominale organer. Det er obligatorisk at indsætte en sonde i maven efter trakeal intubation.

Organisering og teknik til udførelse af de vigtigste stadier af laparoskopisk kolecystektomi

Listen over grundlæggende instrumenter, der bruges til at udføre laparoskopisk kolecystektomi, omfatter:

• farveskærm;
• lyskilde med automatisk og manuel justering af lysstrømsintensitet;
• automatisk insufflator;
• elektrokirurgisk enhed;
• anordning til aspiration og injektion af væske.

Følgende værktøjer bruges normalt til at udføre operationen:

• trokarer (normalt fire);
• laparoskopiske klemmer ("bløde", "hårde");
• saks;
• elektrokirurgisk krog og spatel;
• applikator til påføring af klips.

Operationsholdet består af tre kirurger (en operatør og to assistenter) og en operationssygeplejerske. Det er ønskeligt, at en operationssygeplejerske er til stede for at styre lyskilden, den elektriske enhed, insufflatoren og skyllesystemet.

Hovedfaserne i operationen udføres med hovedenden af bordet hævet 20-25° og vippet til venstre med 15-20". Hvis patienten ligger på ryggen med benene samlet, er kirurgen og kameraet placeret til venstre for ham. Hvis patienten ligger på ryggen med benene spredt, er kirurgen placeret på perinealsiden.

De fleste operatører bruger fire hovedpunkter til trokarindsættelse i bughulen:

1. "navlestrengen" lige over eller under navlen;
2. "epigastrisk" 2-3 cm under xiphoid-processen langs midterlinjen;
3. langs den forreste aksillære linje 3-5 cm under ribbuen;
4. langs den mediale clavikulære linje 2-4 cm under den højre ribbue.

De vigtigste stadier af laparoskopisk kolecystektomi:

• dannelse af pneumoperitoneum;
• introduktion af de første og manipulationstrokarer;
• isolering af arteria cystic og ductus cystic;
• klipning og transektion af den cystiske kanal og arterie;
• adskillelse af galdeblæren fra leveren;
• fjernelse af galdeblæren fra bughulen;
• kontrol af hæmo- og kolestase, dræning af bughulen.

Videolaparoskopisk kirurgi muliggør inspektion og instrumentel palpation af abdominale organer og udførelse af kolecystektomi på et tilstrækkeligt sikkert niveau. På et højt kvalificeret og veludstyret kirurgisk hospital er det, hvis det er indiceret, muligt at implementere et program for intraoperativ undersøgelse og sanering af ikke-hepatiske galdegange:

• udføre en undersøgelse og måling af den ydre diameter af den supraduodenale del af den fælles galdegang;
• udføre IOC;
• adfærd IOUS;
• udføre intraoperativ revision af de ekstrahepatiske galdegange og fibrokoledoskopi gennem galdegangen, fjernelse af sten;
• udføre koledokotomi, undersøgelse af den fælles galdegang og leverkanaler med specielle galdeballonkatetre og -kurve, fibrokoledokoskopi, fjernelse af sten;
• udføre antegrad transduktal sfinkterotomi og ampullær ballondilatation.

Videolaparoskopiske teknikker muliggør koledokotomi med primær kanalsuturering, ekstern drænage eller koledokoduodenoanastomose. Det skal understreges, at laparoskopiske operationer på CBD er mulige, men langt fra lette at udføre og ikke kan betragtes som generelt tilgængelige. De bør kun udføres på specialiserede afdelinger.

Laparoskopisk kolecystektomi har sikret sig en førende plads inden for kirurgi af ekstrahepatiske galdegange, hvor antallet af operationer på nogle kirurgiske teams overstiger flere tusinde. Samtidig er det ret betegnende, at et af emnerne på dagsordenen på næsten alle nylige internationale og russiske kirurgiske fora har været komplikationer ved laparoskopisk kolecystektomi.

Hovedårsager til komplikationer ved laparoskopisk kolecystektomi

Kroppens reaktion på spændingspneumoperitoneum:

• Trombotiske komplikationer - flebotrombose i underekstremiteterne og bækkenet med risiko for udvikling af lungeemboli. Ethvert kirurgisk indgreb fører til hyperkoagulation, men ved laparoskopisk kolecystektomi har øget intraabdominalt tryk, patientens stilling med hævet hovedende og i nogle tilfælde en lang operationsvarighed yderligere patologisk betydning;
• begrænsning af lungeekskursion i pneumoperitoneum;
• reflekshæmning af membranens motoriske funktion i den postoperative periode på grund af dens overstrækning;
• negativ indvirkning af absorberet kuldioxid;
• nedsat hjertemindvolumen på grund af nedsat venøs tilbageløb til hjertet på grund af blodaflejring i venerne i underekstremiteterne og bækkenet;
• forstyrrelser i mikrocirkulationen af abdominale organer på grund af kompression under pneumoperitoneum;
• forstyrrelser i portal blodgennemstrømning.

De anførte patologiske reaktioner i kroppen på øget intra-abdominalt tryk ved påføring af carboxyperitoneum under standard LCE inden for 60 minutter udtrykkes minimalt eller kan let korrigeres af anæstesiologen. Deres sværhedsgrad og fare øges dog betydeligt under langvarig kirurgi. Derfor bør laparoskopisk kolecystektomi, der varer mere end to timer, næppe betragtes som en minimalt invasiv intervention.

Komplikationer som følge af behovet for at pålægge pneumoperitoneum kan opdeles i to hovedgrupper:

• forbundet med ekstraperitoneal gasinjektion;
• forbundet med mekanisk skade på forskellige anatomiske strukturer.

Insufflation af gas i det subkutane væv, præperitonealt, i vævet i det større omentum udgør ikke en alvorlig fare. I tilfælde af utilsigtet punktering af karret og gas, der trænger ind i det venøse system, kan massiv gasemboli følge.

Blandt mekaniske skader er de farligste skader på store kar og hule organer. Deres hyppighed under laparoskopisk kolecystektomi varierer fra 0,14 til 2,0%. Skader på karrene i den forreste bugvæg og dannelse af et hæmatom eller intraabdominal blødning diagnosticeres under laparoskopi og udgør ikke en trussel mod patientens liv; langt farligere er skader på aorta, vena cava og iliacakarrene, når forsinkelse i aktive handlinger kan føre til døden.

Sådanne komplikationer opstår oftest, når den første trokar indsættes, sjældnere Veress-nålen. I vores praksis opstod aortaskade ved indsættelse af den første trokar hos en ung patient, som gennemgik en laparoskopisk undersøgelse og muligvis kirurgi af gynækologiske årsager. Umiddelbart efter indsættelsen af den første trokar blev der påvist massiv blødning i bughulen, og anæstesiologen registrerede et kritisk fald i blodtrykket. På den tilstødende operationsstue forberedte en af forfatterne til disse linjer sig sammen med en anden erfaren kirurg på at udføre en ny operation - dette gjorde det muligt for os at udføre en bred median laparotomi næsten øjeblikkeligt, opdage parietalskade på aorta og sy den sammen. Patienten kom sig.

Specialister har udviklet en række regler for pålæggelse af pneumoperitoneum:

• aortapalpationstest gør det muligt at bestemme placeringen af aorta og iliacarterierne;
• skalpellens vandrette position ved snit i bugvæggen over eller under navlen;
• Veresh nålefjedertest;
• vakuumtest;
• aspirationstest.

Efter indsættelse af laparoskopet, før operationens hovedfaser, er det nødvendigt at undersøge bughulen. Af væsentlig interesse er ultralydskortlægning af adhæsionsprocessen i den forreste bugvæg, især når man udfører laparoskopiske operationer på tidligere opererede patienter. Den mest effektive forebyggelsesmetode er den "åbne" laparocenteseteknik.

Laparoskopisk kolecystektomi er den mest almindelige videolaparoskopiske operation, ledsaget ifølge litteraturen af gennemsnitlige komplikationsrater på 1-5%, og de såkaldte "alvorlige" komplikationer - i 0,7-2% af tilfældene. I nogle forfatteres værker når antallet af komplikationer i gruppen af ældre op på 23%. Der er en række klassifikationer af komplikationer ved laparoskopisk kolecystektomi, samt årsagerne til deres forekomst. Fra vores synspunkt er den mest almindelige årsag til udviklingen af komplikationer kirurgens overvurdering af metodens muligheder i dens implementering og ønsket om at fuldføre operationen laparoskopisk med sikkerhed. Blødning under laparoskopisk kolecystektomi forekommer ved skade på galdearterien eller fra leverlejet i galdeblæret. Ud over truslen om massivt blodtab er blødning fra galdearterien farlig på grund af yderligere traumer på galdegangene, når man forsøger at stoppe blødningen under utilstrækkelig eksponering og begrænset synlighed. En erfaren kirurg kan i de fleste tilfælde håndtere cystisk arterieblødning uden at ty til laparotomi. Nybegyndere, såvel som dem, der har mislykkede forsøg på hæmostase, bør rådes til at udføre en bred laparotomi uden tøven.

Den mest almindelige mulige årsag til skade på hule organer i kolecystektomi-stadiet er en udtalt adhæsionsproces og manglende overholdelse af reglerne for koagulation og visuel kontrol under indføring af instrumenter i det kirurgiske område. Den største fare udgøres af såkaldte "oversete" skader. I tilfælde af rettidig påvisning af et sår på et hult organ forårsager endoskopisk suturering af defekten ikke store vanskeligheder.

Den mest alvorlige komplikation ved laparoskopisk kolecystektomi er skade på de ekstrahepatiske galdegange. Påstanden om, at hyppigheden af skade på de ekstrahepatiske galdegange under LCE er 3-10 gange højere end under traditionel kirurgi, er desværre blevet alment accepteret. Nogle forfattere mener dog, at hyppigheden af skade på de ekstrahepatiske galdegange under LCE og traditionel kirurgi er den samme. Tilsyneladende kan den sande situation i dette vigtige spørgsmål fastslås som et resultat af yderligere prospektive multicentriske (interkliniske) studier.

Der er etableret en ret klar sammenhæng mellem antallet af udførte operationer og hyppigheden af galdegangsskader. Denne kendsgerning indikerer utilstrækkelig kontrol med uddannelsen af kirurger til LCE og desværre den uudryddelige praksis med at lære af "sine egne" fejl ved passage af en "fremmed" galdegang.

Manglen på mulighed for manuel revision af de isolerede strukturer, anatomiske variationer i konfigurationen af galdegange og kar, ønsket om højhastighedskirurgi, skæringspunktet mellem rørformede strukturer før deres fuldstændige identifikation - dette er langt fra en komplet liste over årsagerne til alvorlige komplikationer.

Årsagerne til udvikling af intraoperative komplikationer kan betinget opdeles i tre grupper.

1. "Farlig anatomi" - en række anatomiske varianter af strukturen af de ekstrahepatiske galdekanaler.
2. "Farlige patologiske forandringer" - akut kolecystitis, skleroatrofisk galdeblære, Mirizzi syndrom, levercirrose, inflammatoriske sygdomme i hepatoduodenalt ligament og tolvfingertarm
3. "Farlig kirurgi" - forkert traktion, der fører til utilstrækkelig eksponering, "blind" standsning af blødning osv.

Forebyggelse af intraoperative galdegangsskader er den vigtigste opgave ved laparoskopisk kirurgi, hvilket skyldes den stadig mere udbredte brug af laparoskopisk kolecystektomi.

Åben laparoskopisk kolecystektomi

I 1901 undersøgte den russiske gynækolog og kirurg Dmitrij Oskarovich Ott abdominale organer gennem et lille snit i den bageste vaginale fornix ved hjælp af lange krogspejle og en hovedreflektor som lyskilde. I 1907 havde han allerede udført nogle operationer på bækkenorganerne ved hjælp af den beskrevne teknik. Det er dette princip - et lille snit i bugvæggen og skabelsen af en meget større zone i bughulen, der er tilgængelig for tilstrækkelig undersøgelse og manipulation - der danner grundlaget for mini-laparotomiteknikken med "elementer af 'åben' laparoskopi" ifølge M.I. Prudkov.

Det udviklede instrumentsæt "Mini-Assistant" er baseret på en ringformet retraktor, et sæt udskiftelige krogspejle, et belysningssystem og specielle kirurgiske instrumenter. Designfunktionerne for de anvendte instrumenter (klemmer, saks, pincet, dissektor, gaffel til at binde ligaturer i sårets dybde osv.) er udviklet under hensyntagen til den kirurgiske handlingsakses egenskaber og har yderligere bøjninger. En speciel kanal er tilvejebragt til visning af optisk information på skærmen (åben telelaparoskopi). Ved at ændre spejlets vinkel, der er fastgjort med en speciel mekanisme, er det muligt at opnå en tilstrækkelig undersøgelses- og manipulationszone i det subhepatiske rum med et 3-5 cm langt snit i bugvæggen, hvilket er tilstrækkeligt til at udføre kolecystektomi og interventioner på kanalerne.

Forfatterne har dedikeret et betydeligt antal publikationer til denne type kirurgi, men vi anser det stadig for passende at give en detaljeret beskrivelse af kolecystektomiteknikken.

Langvarige overvejelser over navnet på den kirurgiske teknik ifølge MI Prudkov ved brug af instrumentsættet "Mini-Assistant" førte til udviklingen af begrebet MAC – kolecystektomi.

Incisionen i den forreste bugvæg foretages med en fordybning af 2 tværgående fingre til højre for midterlinjen, startende fra ribbebuen lodret nedad med en længde på 3-5 cm. Meget små snit bør undgås, da dette giver for meget træk med spejle, hvilket øger antallet af sårkomplikationer i den postoperative periode. Huden, det subkutane væv, den ydre og indre væg af rectusskeden dissekeres, og selve musklen stratificeres langs adgangsaksen til samme længde. Omhyggelig hæmostase er vigtig. Peritoneum dissekeres normalt sammen med den bageste væg af rectusskeden. Det er vigtigt at trænge ind i bughulen til højre for leverens runde ligament.

Hovedfasen af operationen er installationen af krog-spejl-systemet og belysningssystemet ("åben" laparoskopi). De fleste fejl og utilfredsstillende referencer til metoden opstår på grund af utilstrækkelig opmærksomhed på denne fase af operationen. Hvis spejlene er installeret forkert, er der ingen fuldstændig fiksering af retraktoren, tilstrækkelig visuel kontrol og belysning af det subhepatiske rum, manipulationerne er vanskelige og farlige, kirurgen begynder at bruge yderligere instrumenter, der ikke er inkluderet i sættet, hvilket ofte i bedste fald ender med en overgang til traditionel laparotomi.

Først installeres to små kroge i retning vinkelret på sårets akse. Lad os kalde dem "højre" og "venstre" i forhold til operatøren. Hovedopgaven for disse kroge er at strække såret i tværretningen og fiksere den ringformede retraktor. Vinklen på den højre krog skal vælges, så den ikke forstyrrer den efterfølgende fjernelse af galdeblæren i såret. Den venstre krog installeres normalt i en vinkel tæt på en ret vinkel. En stor serviet indsættes i det subhepatiske rum. En længere tredje krog indsættes i sårets nederste hjørne i en løs tilstand, og derefter installeres den sammen med servietten i den ønskede position og fikseres. Bevægelsen af denne krog ligner assistentens håndfunktion under en standardoperation og åbner det subhepatiske rum for operatøren.

Kirurgiske afdækninger med lange "haler" lavet af tykke lavsanligaturer placeres mellem krogene. Afdækningerne føres helt ind i bughulen og placeres mellem spejlene som i TCE: til venstre - under venstre leverlap, til venstre og ned - for at trække maven og det større omentum tilbage, til højre og ned - for at fiksere levervinklen på tyktarmen og tyndtarmens løkker. Oftest er blot tre spejle og afdækninger mellem dem nok til at skabe et passende operationsområde, næsten fuldstændigt adskilt fra resten af bughulen. Et spejl med en lysleder placeres i sårets øverste hjørne; det fungerer samtidig som en leverkrog. I tilfælde af en stor "overhængende" højre leverlap kræves et ekstra spejl for at trække den tilbage.

Efter korrekt installation af systemet med kroge-spejle, servietter og lysleder ser operatøren tydeligt den nedre overflade af højre leverlap, galdeblæren, når den trækkes tilbage bag Hartmans pose - det hepatoduodenale ligament og tolvfingertarmen. Fasen med åben laparoskopi kan betragtes som afsluttet.

Isoleringen af elementerne i Calot-trekanten (kolecystektomi fra halsen) adskiller sig fra TCE i teknik kun ved behovet for "fjern" kirurgi og umuligheden af at indsætte en hånd i bughulen. Et træk ved instrumenterne er den vinkelmæssige forskydning af deres arbejdsdel i forhold til håndtaget, således at kirurgens hånd ikke dækker det kirurgiske felt.

Disse manipulationsfunktioner kræver en vis tilpasning, men generelt er den kirurgiske teknik meget tættere på den sædvanlige TCE end på LCE, hvilket forenkler træningsprocessen for kirurger betydeligt.

Grundlæggende regler for udførelse af åben laparoskopisk kolecystektomi:

• Når elementerne i Calots trekant isoleres, skal væggen i den fælles levergang og CBD være tydeligt synlige;
• De isolerede rørformede strukturer må ikke ligeres eller skæres, før de er fuldt identificeret;
• Hvis de anatomiske sammenhænge forbliver uklare inden for 30 minutter efter starten af isoleringen af galdeblæren fra det inflammatoriske infiltrat eller aradhæsionerne, anbefales det at skifte til traditionel kolecystektomi.

Den sidste regel, udviklet af forfatterne baseret på en undersøgelse af årsagerne til komplikationer og konvertering, er meget vigtig. I praksis, især i dagtimerne, er det tilrådeligt at invitere en erfaren kirurg til konsultation og i fællesskab beslutte, om operationen skal fortsættes eller om konvertering er nødvendig.

Efter at ductus cystic er isoleret, ligeres den distalt, og på dette tidspunkt kan intraoperativ kolangiografi udføres gennem ductus cystic, hvortil kittet indeholder en speciel kanyle.

Dernæst krydses ductus cystic, og dens stump bindes med to ligaturer. Knuden bindes med en Vinogradov-pind: knuden dannes uden for bughulen og sænkes og strammes med en gaffel. Teknikken, såvel som selve instrumentet, er ikke nye for en erfaren kirurg, da de bruges i traditionel kirurgi i vanskelige situationer.

Det næste trin er at isolere, transektere og ligere arteria cystic. Klipning kan anvendes til at behandle stumpen af arteria cystic og ductus cystic.

Fasen med at adskille galdeblæren fra galdeblærens leje skal udføres med maksimal præcision. Som i klassisk kirurgi er hovedbetingelsen at "komme ind i laget" og, bevægende fra bunden eller fra halsen (efter at den cystiske kanal og arterien er krydset, er dette ikke vigtigt), gradvist adskille galdeblæren fra lejet. Som regel anvendes en dissektor og saks med omhyggelig koagulation (sættet inkluderer en speciel elektrokoagulator). Kvaliteten og sikkerheden af stadiet afhænger i høj grad af den elektriske enheds egenskaber.

Ekstraktion af den fjernede galdeblære under åben laparoskopisk kolecystektomi fra en mini-access forårsager aldrig problemer. Operationen udføres ved at indsætte et perforeret silikonedrænage i galdeblærens leje gennem en modåbning. Såret i bugvæggen sys tæt sammen i lag.

Indikationer for åben laparoskopisk kolecystektomi:

• kronisk kalkløs kolecystitis, asymptomatisk kolecystolithiasis, polypose, galdeblærekolesterose;
• akut kalkløs kolecystitis;
• kolecystolitiasis, koledokolitiasis, uopklaret endoskopisk;
• tekniske vanskeligheder under LHE.

Kontraindikationer for åben laparoskopisk kolecystektomi:

• behovet for revision af abdominale organer;
• diffus peritonitis;
• ukorrigerbare blodkoagulationsforstyrrelser;
• skrumpelever;
• galdeblærekræft. 

Smertelindring: flerkomponent balanceret anæstesi ved brug af kunstig ventilation.

Fordele ved åben laparoskopisk kolecystektomi fra en mini-access:

• minimalt traume på den forreste abdominalvæg;
• tilstrækkelig adgang til galdeblæren, den fælles levergang og CBD;
• muligheden for at udføre interventionen på patienter, der tidligere har gennemgået abdominalkirurgi;
• muligheden for at udføre kirurgi i andet og tredje trimester af graviditeten;
• lavt traume fra operationen, fravær af pneumoperitoneum;
• betydelig reduktion i antallet af tidlige og sene sårkomplikationer;
• fravær af forstyrrelser i funktionen af ekstern respiration, intestinal parese, reduceret behov for smertestillende midler, tidlig genoprettelse af motorisk aktivitet, hurtig genoprettelse af arbejdsevnen;
• kort træningsperiode på grund af den traditionelle driftsteknologi;
• relativt lave omkostninger til udstyr.

Mini-laparotomi med elementer af "åben" laparoskopi, udført ved hjælp af instrumentsættet "Mini-Assistant", giver en høj grad af pålidelighed og sikkerhed ved udførelse af kolecystektomi ved næsten alle kliniske former for kalkløs kolecystitis og ved udførelse af intraoperativ revision af ekstrahepatiske galdegange, herunder:

• inspektion og måling af OZP'ens ydre diameter;
• gennemlysning af den supraduodenale del af den fælles galdegang;
• IOCG gennem den cystiske kanal;
• IOUS;
• IOCG gennem den cystiske kanal.

Hvis det er indiceret, er intraoperativ koledokotomi og fjernelse af sten mulig.

Om nødvendigt er det muligt at udføre koledoskopi, undersøgelse af den terminale del af den fælles galdegang med kalibrerede bougier og revision af kanalerne med et kateter med en oppustelig manchet.

I tilfælde af en kombination af koledokolitiasis og striktur af den terminale del af galdegangen eller den store duodenale papilla er det muligt at udføre fibroduodenoskopi under operationen og udføre endoskopisk kontrolleret antegrad eller retrograd papillosfinkterotomi; det er teknisk muligt at pålægge koledokoduodeno- og koledochoenteroanastomose.

Koledokolithotomi kan udføres med primær kanalsuturering, drænage ifølge Kehr eller Halsted osv. Med andre ord, når der udføres OLCE fra en mini-access, kan der opnås tilstrækkelig genoprettelse af galdeudstrømningen i langt de fleste kliniske situationer.

Akkumuleringen af erfaring med at operere ved hjælp af den ovenfor beskrevne teknik gjorde det muligt for forfatterne at udføre gentagne og rekonstruktive operationer på galdegangene.

Mere end 60% af operationerne fra mini-laparotomi-adgang blev udført for komplicerede former for kolelithiasis - akut destruktiv obstruktiv kolecystitis, koledokolithiasis, mekanisk gulsot, bilio-digestive og bilio-biliære fistler.

Åben laparoskopisk kolecystektomi med koledokolithotomi og efterfølgende muligheder for at fuldføre koledokotomi (fra primær sutur af den fælles galdegang til anlæggelse af en supraduodenal koledokoduodenoanastomose) blev udført hos 17% af de opererede patienter.

Gentagne operationer efter tidligere gennemgåede kolecystektomier (TCE eller LCE), herunder excision af rester af galdeblærehalsen med sten, koledokolithotomi og koledokoduodenostomi, blev udført hos 74 patienter. Rekonstruktive operationer for arforsnævringer af hepatiskoledokus blev udført hos 20 patienter.

En sammenlignende vurdering af de umiddelbare og fjernresultater af LCE og OLCE fra en mini-access-operation giver os mulighed for at tale om sammenligneligheden af begge kirurgiske metoder, både med hensyn til traumeniveauet og livskvaliteten for opererede patienter i fjernoperationsperioden. Metoderne konkurrerer ikke kun ikke, men supplerer også hinanden i betydelig grad: OLCE kan således anvendes i tilfælde af tekniske vanskeligheder under LCE og gør det muligt at udføre operationen på en minimalt invasiv måde.

Næsten identiske tekniske operationsbetingelser, eksklusive palpation, umuligheden af at undersøge hele bughulen under åben laparoskopisk kolecystektomi, lignende indikationer og kontraindikationer, giver os mulighed for at anbefale en fælles algoritme til præoperativ undersøgelse af patienter med kolelithiasis til operationer med lille adgang.

NOTER Transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig åbning

Dette er en helt ny retning inden for endoskopisk kirurgi, hvor indføring af et fleksibelt endoskop i bughulen til udførelse af operationer udføres gennem naturlige åbninger med efterfølgende viscerotomi. I dyreforsøg blev der anvendt tilgange gennem maven, endetarmen, den bageste vaginale fornix og urinblæren. Fuldstændig fravær eller reduktion af antallet af punkteringer i den forreste bugvæg sikrer en reduktion af traumet ved operationen og en høj kosmetisk effekt. Ideen om at bruge et fleksibelt endoskop til intraabdominale operationer gennem naturlige åbninger opstod fra erfaringerne fra japanske kirurger, der opdagede sikkerheden ved perforering af mavevæggen under endoskopisk fjernelse af tumorer. Dette førte til et nyt originalt koncept for transgastrisk adgang til organer i bughulen som lever, blindtarm, galdeblære, milt, æggeleder osv. uden et snit på den forreste bugvæg. I princippet kan adgang til bughulen udføres gennem naturlige åbninger - mund, vagina, anus eller urinrør. For nylig er transgastrisk adgang ved at perforere mavesækken med en knivnål blevet brugt til relativt simple endoskopiske procedurer, herunder dræning af pankreatiske pseudocyster og abscesser. Fuldstændig fjernelse af en nekrotisk milt ved transgastrisk endoskopisk adgang blev udført af Siffert i 2000. Kantsevoy et al. 2006 rapporterede, at de første beskrivelser af kirurgiske indgreb gennem naturlige åbninger fandt sted i 2000 under Digestive Diseases Week.

Brugen af fleksibel endoskopi til at udføre transluminale operationer gennem naturlige åbninger har mange navne, såsom "incisionsfri kirurgi", men den almindeligt accepterede betegnelse er NOTES (Rattner og Kalloo 2006). Begrebet refererer til indføring af en fleksibel endoskopisk anordning gennem naturlige åbninger, efterfulgt af viscerotomi for at give adgang til bughulen og udføre operationen. De formodede fordele ved at bruge denne kirurgiske teknik er først og fremmest fraværet af ar på bugvæggen og et fald i behovet for postoperativ analgesi. Det er muligt at bruge teknikken til patienter med sygelig fedme og tumorobstruktion, da adgang gennem bugvæggen er vanskelig for dem, og risikoen for sårkomplikationer er meget høj. Der er perspektiver for brug i pædiatrisk kirurgi, primært forbundet med fraværet af skader på bugvæggen.

På den anden side indebærer NOTES risikoen for mange komplikationer forbundet med vanskelighederne ved undersøgelse og manipulation under fjernkirurgi, som er endnu mere udtalte end med videolaparoskopiske teknikker.

En analyse af litteraturen giver os mulighed for at sige, at metoderne, på trods af den ret omfattende erfaring med operationer i sydamerikanske lande, stadig er i udviklingsfasen, og den relative sikkerhed ved at udføre operationen er stadig på den side af laparoskopisk kolecystektomi.