Subdiaphragmatisk absces.

Når en intern infektiøs inflammation af væv, ledsaget af deres ødelæggelse og purulent smeltning, klassificeres som en subdiafragmatisk absces, betyder det, at abscessen (en kapselbundet pusansamling) er placeret i den subkostale region af bughulen - i rummet mellem diafragmaet, der adskiller bryst- og bughulen, og den øvre del af sådanne abdominale organer som lever, milt, mave og tværgående tyktarm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Ifølge statistikker er dannelsen af subdiafragmatiske abscesser i mere end 83% af tilfældene direkte relateret til akutte former for sygdomme i maveorganerne; og i to tredjedele af tilfældene er dette resultatet af kirurgisk indgreb for disse sygdomme.

Hos 20-30% af patienterne dannes en subdiafragmatisk absces efter fjernelse af en perforeret purulent blindtarm; hos 50% - efter operationer relateret til mave, tolvfingertarm, galdeblære og galdegange; hos næsten 26% - med purulent betændelse i bugspytkirtlen.

I mindre end 5% af tilfældene udvikles en subfrenisk absces uden prædisponerende omstændigheder.

Højresidige subdiafragmatiske abscesser diagnosticeres 3-5 gange oftere end venstresidige; andelen af bilaterale suppurationsfokus overstiger ikke 4-5% af tilfældene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager subdiaphragmatisk absces.

Ifølge klinisk kirurgi er årsagerne til subfrenisk absces i de fleste tilfælde forbundet med operationer: for perforeret mavesår eller sår på tolvfingertarmen; akut perforeret blindtarmsbetændelse; fjernelse af cyster eller galdeblære (kolecystektomi); fjernelse af sten fra galdegange (koledocholithotomi) eller rekonstruktion af galdegange; splenektomi (fjernelse af milten) eller leverresektion. Dannelsen af en subfrenisk absces er en ekstremt farlig komplikation ved sådanne operationer.

En subdiafragmatisk absces kan også være forårsaget af kombinerede skader på den thorakoabdominale lokalisering; akut betændelse i galdeblæren, galdegangene eller bugspytkirtlen ( purulent pancreatitis ). En absces af denne lokalisering kan være resultatet af et gennembrud af en intrahepatisk pyogen eller amøbisk absces eller en purulent echinococcal cyste. I sjældne tilfælde er den suppurative proces forårsaget af paranefritis eller generaliseret septikopyæmi.

Som regel dannes en absces i den subdiafragmatiske zone inde i bughulen i form af anterior, superior, posterior, prægastriske, suprahepatiske eller perispleniske abscesser. De kan også være mediane, højre- og venstresidige (oftere - højresidige, det vil sige over leveren).

Placeringen af abscessen bag peritoneum er noteret - i vævet i det retroperitoneale rum, som optager en plads under diafragma op til de nedre bækkenorganer. En sådan retroperitoneal subdiafragmatisk absces opstår på grund af en infektion, der kommer hertil med lymfe- eller blodstrømmen under purulent betændelse i blindtarmen, bugspytkirtlen, binyrerne, nyrerne eller tarmene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af postoperativ subfrenisk absces, såvel som andre infektiøse komplikationer i forbindelse med kirurgi, omfatter tilstedeværelsen af diabetes mellitus eller alvorlig nyredysfunktion hos patienter; betydeligt blodtab, barndom og alderdom samt brugen af glukokortikosteroider eller cytostatika, der reducerer den generelle immunitet. Kronisk syndrom observeres oftere hos patienter, der tidligere har taget antibiotika.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenese

Patogenesen for dannelsen af en subdiafragmatisk absces består af en inflammatorisk reaktion induceret af en kombination af aerobe og anaerobe bakterier (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis osv.) til stede i det betændte organ, samt på grund af bakteriel kontaminering - infektion af det kirurgiske område med hospitalserhvervede mikrober.

Som følge af aktiveringen af makrofager og andre immunkompetente celler på stedet for bakteriel penetration - omkring det pyogene hulrum med døde celler og leukocytter - dannes en bindevævskapsel, der adskiller suppurationszonen fra sunde væv og konstant genopfyldes med purulent ekssudat.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomer subdiaphragmatisk absces.

Læger påpeger, at symptomerne på en subdiafragmatisk absces er typiske for intrakavitære inflammatoriske processer med purulent ekssudation, men deres intensitet afhænger af forløbet af den ætiologisk relaterede sygdom og lokaliseringen af suppuration. Og de kliniske træk ved manifestationen af denne patologi kan variere fra en alvorlig akut sygdom til en snigende kronisk proces med intermitterende feber, appetitløshed og vægttab, anæmi og uspecifikke symptomer.

De første tegn er utilpashed og en tilstand af generel svaghed. Meget hurtigt følger en kraftig stigning i kropstemperaturen (op til +38,5-40°C) i løbet af dagen med et vist fald om natten, det vil sige, at der er langvarig feber med anfald af kulderystelser og hyperhidrose om natten.

Symptomer på en subfrenisk absces inkluderer også: smerter under ribbebuen, over 8-11 ribben (ved palpering af maven - muskelspændinger og smerter i højre øvre kvadrant), smerter, der udstråler til skulderen og under skulderbladet og intensiveres ved dyb vejrtrækning; hoste, hyppig og overfladisk vejrtrækning (hvor den epigastriske region ofte synker ned under indånding); hikke, bøvsen, dårlig ånde, kvalme og opkastning. Mange patienter indtager en tvungen halvsiddende stilling.

Blodprøver viser en stigning i antallet af leukocytter (leukocytose) og en stigning i erytrocytsedimentationshastigheden (ESR). Røntgenundersøgelser viser pleuravæske hos cirka 80% af patienterne og gasbobler over væsken hos en tredjedel af dem.

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenser og komplikationer ved subdiafragmatisk absces: perforation af den pyogene kapsel gennem diafragmaet og penetration af purulent ekssudat i lungerne og pleurahulen (lungeempyem, pyothorax, reaktiv pleuritis), i bughulen eller perikardiet (perikardiet) samt i tarmlumen. I mangel af behandling eller fejlagtig diagnose er konsekvenserne af subdiafragmatisk absces peritonitis, sepsis, septisk shock og død.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnosticering subdiaphragmatisk absces.

For at kunne diagnosticere en subfrenisk absces rettidigt er der en regel inden for kirurgi: enhver patient med feber af ukendt oprindelse, der har gennemgået en abdominaloperation (selvom operationen blev udført flere måneder tidligere), bør mistænkes for at have en kronisk intraabdominal, primært subfrenisk, absces.

Undersøgelsen omfatter nødvendigvis blodprøver og instrumentel diagnostik - røntgenundersøgelse (i to projektioner), ultralydsundersøgelse og computertomografi af bughulen og mellemgulvet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik er af stor betydning på grund af lokaliseringen af suppuration i den intrathorakale del af bughulen. Eksisterende diagnostiske kriterier (ved hjælp af blodsammensætning og instrumentel visualisering) bidrager til korrekt identifikation af denne type purulent-inflammatorisk proces.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Behandling subdiaphragmatisk absces.

Behandling af subfrenisk absces er kirurgisk behandling, som udføres på hospitalet.

Der udføres en transthorakal (transpleural) eller transabdominal åbning af den subdiafragmatiske byld og fjernelse af pus fra dens hulrum (ved hjælp af sugning). Hulrummet vaskes derefter med antiseptiske midler, og der installeres dræn med suturering af såret.

Derefter fortsætter lægemiddelbehandlingen, og de vigtigste lægemidler her er antibiotika. Først og fremmest anvendes lægemidler fra cephalosporingruppen ved parenteral administration: Cefotaxim, Cefazolin, Ceftriaxon osv., som administreres enten intramuskulært eller intravenøst (drop) - 0,25-0,5 g hver 8. time (i alvorlige tilfælde 1-2 g).

Flucloxacillin, trimethoprim-sulfamethoxazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazol, Septrim og andre handelsnavne), Clindamycin (Dalacin, Clindacin, Klizimin) anvendes også.

Antibiotikumet lincosamid Clindamycin ordineres i form af injektioner - 2,5-2,8 g pr. dag. Blandt dets kontraindikationer er de eneste bemærkede tilstedeværelsen af enteritis eller colitis. Men ligesom alle antibakterielle midler kan dette lægemiddel forårsage bivirkninger (ændringer i blodet, urticaria, nedsat blodtryk, mavesmerter, kvalme, diarré, tarmdysbiose).

Forebyggelse

I dag udføres forebyggelse af udviklingen af subdiafragmatisk absces efter kirurgiske indgreb ved at administrere antibiotika en til to timer før operationens start og i løbet af den første dag efter den.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Vejrudsigt

Prognosen for udfaldet af en intra-abdominal absces i den subdiafragmatiske region - med en gennemsnitlig statistisk dødelighed på 10-20% - bestemmes af specialister under hensyntagen til flere faktorer. Og den vigtigste betingelse for patientens liv er rettidig åbning af den subdiafragmatiske absces og tilstrækkelig efterfølgende behandling.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]