Kronisk pancreatitis

Kronisk pankreatitis er en vedvarende betændelse i bugspytkirtlen, der resulterer i permanent strukturel skade med fibrose og forsnævringer i bugspytkirtlen, ledsaget af et fald i eksokrin og endokrin funktion. Kronisk pankreatitis kan være forårsaget af kronisk alkoholmisbrug, men kan også være idiopatisk.

Læs også: Akut pankreatitis hos voksne

De første symptomer på kronisk pankreatitis omfatter tilbagevendende smerteanfald. Senere udvikler nogle patienter glukoseintolerans og malabsorption. Diagnosen stilles normalt ved instrumentel undersøgelse - ERCP, ekkosonografi og undersøgelser af bugspytkirtlens sekretoriske funktion. Behandling af kronisk pankreatitis er symptomatisk og omfatter en passende kost, smertestillende midler og brug af enzymer. I nogle tilfælde er kirurgisk behandling indiceret.

ICD-10-kode

• K86.0 Kronisk pankreatitis af alkoholisk ætiologi
• K86.1 Anden kronisk pankreatitis.

Hvad forårsager kronisk pankreatitis?

I USA skyldes 70-80 % af tilfældene alkoholisme, og 15-25 % er idiopatiske. Sjældne årsager til kronisk pankreatitis omfatter arvelig pankreatitis, hyperparatyreoidisme og almindelig obstruktion af bugspytkirtelgangen forårsaget af stenose, sten eller kræft. I Indien, Indonesien og Nigeria forekommer idiopatisk forkalket pankreatitis hos børn og unge voksne ("tropisk pankreatitis").

I lighed med akut pankreatitis kan mekanismen for sygdomsudvikling være relateret til obstruktion af gangen forårsaget af proteinpropper. Proteinpropper kan skyldes overskydende sekretion af glycoprotein-2 eller mangel på lithostatin, et protein i bugspytkirtelsaften, der hæmmer calciumudfældning. Hvis obstruktionen er kronisk, fører vedvarende inflammation til fibrose, dilatation og fragmenterede kanalstrikturer med efterfølgende forkalkning. Neuronal skedehypertrofi og perineuronal inflammation udvikles og kan bidrage til kroniske smerter. Efter flere år fører progressiv fibrose til tab af eksokrin og endokrin funktion. Diabetes udvikles hos 20-30% af patienterne inden for 10-15 år efter sygdomsdebut.

Symptomer på kronisk pankreatitis

De fleste patienter oplever episodiske mavesmerter. Hos cirka 10-15% er venstre flankesmerter fraværende, og der udvikles malabsorption. Smerten er alvorlig, lokaliseret i epigastrium og kan vare i timer eller dage. Smerteepisoder forsvinder normalt spontant efter 6-10 år på grund af progressiv ødelæggelse af de acinære celler, der udskiller fordøjelsesenzymer i bugspytkirtlen. Når lipase- og protease-sekretionen falder til mindre end 10% af normalen, udvikler patienten steatorrhea, der manifesterer sig ved fedtholdig afføring eller endda fedtdråber og kreatorrhea. På dette tidspunkt kan tegn på glukoseintolerans opstå.

Diagnose af kronisk pankreatitis

Diagnosen kan være vanskelig, fordi amylase- og lipaseniveauerne ofte er normale på grund af alvorligt nedsat bugspytkirtelfunktion. Hos patienter med en typisk historie med alkoholmisbrug og tilbagevendende episoder med akut pankreatitis kan påvisning af bugspytkirtelforkalkninger på almindelig abdominal røntgen være tilstrækkelig til diagnose. Sådanne forkalkninger opstår dog normalt sent i sygdomsforløbet, og disse træk er kun til stede i omkring 30% af tilfældene. Hos patienter uden en typisk historie bør malignitet i bugspytkirtlen som årsag til smerter udelukkes: abdominal CT anbefales. CT kan vise forkalkninger og andre kirtelforandringer (f.eks. pseudocyster eller dilaterede gange), men disse træk er muligvis ikke til stede i de tidlige stadier af sygdommen.

Indledende undersøgelse af patienter med normale CT-scanninger omfatter ERCP, endoskopisk ekkosonografi og undersøgelser af pankreas sekretoriske funktion. Disse tests er ret følsomme, men ERCP kan forårsage akut pankreatitis hos cirka 5% af patienterne. MRCP kan være et acceptabelt alternativ.

Sent i sygdomsforløbet bliver parametrene for eksokrine bugspytkirtelfunktion unormale. En 72-timers afføringsfedttest kan diagnosticere steatorrhea, men testen er ikke specifik. Secretin-testen involverer opsamling af bugspytkirtlsekreter gennem et duodenalt rør til analyse, men dette udføres kun på få centre. Serumtrypsinogen- og chymotrypsin- og afføringselastaseniveauer kan være nedsat. Bentiromide- og pancreolaurill-testene involverer oral administration af stofferne og analyse af urin for nedbrydningsprodukter forårsaget af bugspytkirtelenzymer. Imidlertid er alle disse eksokrine tests mindre følsomme end ERCP eller endoskopisk ultralyd i den tidlige diagnose af sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af kronisk pankreatitis

Tilbagefald af sygdommen kræver behandling svarende til den, der anvendes ved akut pankreatitis, herunder faste, intravenøs væskeindtagelse og smertestillende midler. Efter genoptagelse af måltider bør patienten undgå alkohol og kun indtage fedtfattige fødevarer (< 25 g/dag) (for at reducere sekretionen af pankreasenzymer). H2- _blokkere eller protonpumpehæmmere kan reducere syrestimuleret sekretin-sekretion og dermed reducere pankreassekretionen. Disse foranstaltninger lindrer dog ofte ikke smerter og kræver øgede doser opiater med risiko for afhængighed. Behandling af kroniske pankreassmerter er ofte utilfredsstillende.

Oral administration af bugspytkirtelenzymer kan reducere kroniske smerter ved at hæmme frigivelsen af cholecystokinin og derved mindske udskillelsen af bugspytkirtelenzymer. Denne fremgangsmåde er mere tilbøjelig til at være succesfuld ved mild idiopatisk pankreatitis end ved alkoholisk pankreatitis. Enzymer bruges også til at behandle steatorrhea. Forskellige præparater er effektive, og en dosis, der giver mindst 30.000 U lipase, bør anvendes. Syrebestandige tabletter bør anvendes og tages sammen med mad. H2-blokkere eller protonpumpehæmmere bør gives for at forhindre syrenedbrydning af enzymerne.

Gavnlige kliniske effekter omfatter vægtøgning, nedsat afføringshyppighed, forsvinden eller reduktion af steatorrhea og forbedring af den generelle tilstand. Den kliniske effekt af behandlingen kan dokumenteres ved studier, der viser et fald i afføringsfedt efter enzymbehandling. Hvis svær steatorrhea fortsætter på trods af behandling af kronisk pankreatitis, kan mellemkædede triglycerider (de absorberes uden bugspytkirtelenzymer) fungere som en kilde til fedt, hvilket reducerer andre kostfedtstoffer proportionalt. Ud over behandlingen bør fedtopløselige vitaminer (A, D, K) ordineres, herunder E-vitamin, som hjælper med at reducere inflammation.

Kirurgisk behandling af kronisk pankreatitis kan være effektiv til smertebehandling. En pankreatisk pseudocyste, der forårsager kroniske smerter, kan drænes ind i et tilstødende organ (f.eks. mavesækken) eller ind i en frakoblet jejunum-slynge (ved Roux-en-Y cystojejunostomi). Hvis den primære pankreasgang er dilateret mere end 5-8 mm, er lateral pankreatikojejunostomi (Puestow-proceduren) effektiv hos cirka 70-80% af patienterne. Hvis gangen ikke er dilateret, er delvis resektion effektiv; distal pankreatektomi (ved betydelig involvering af bugspytkirtlens hale) eller Whipple-proceduren (ved involvering af bugspytkirtlens hoved) anvendes også. Kirurgiske indgreb bør forbeholdes patienter, der har afholdt sig fra alkohol, og som er i stand til at kontrollere sekundær diabetes, hvilket kan være forbundet med pankreatisk resektion.

Nogle pseudocyster kan drænes endoskopisk. Endoskopisk er det muligt at udføre denervering af solar plexus med alkohol og bupivacain under ultralydskontrol og derved give smertelindring. Ved svær striktur af papillen eller den distale pankreatiske ductus kan ERCP med sphincterotomi, stenting eller dilatation være effektiv.

Orale hypoglykæmiske midler er sjældent effektive til behandling af diabetes forårsaget af kronisk pankreatitis. Insulin bør anvendes med forsigtighed, da langvarig hypoglykæmi kan udvikle sig på grund af manglende glukagonsekretion fra alfaceller og manglende effekt af dets sekretion på insulininduceret hypoglykæmi.

Patienter med kronisk pankreatitis har en øget risiko for kræft i bugspytkirtlen. Tiltagende symptomer på kronisk pankreatitis, især dem der er forbundet med udviklingen af en striktur i bugspytkirtelgangen, kræver evaluering for malignitet. Dette kan omfatte cytologisk analyse af en strikturskrabning eller bestemmelse af serummarkører (f.eks. CA 19-9 carcinoembryonisk antigen).