Laparoskopi

Laparoskopi er en metode til direkte optisk undersøgelse af bukhuleorganerne.

Afhængig af tidspunktet for udførelsen kan laparoskopi planlægges og udføres i en nødsituation, før operationen og i de tidlige eller sene postoperative perioder.

I øjeblikket kan operativ gynækologi identificere tre hovedområder af laparoskopisk forskning - diagnostisk, terapeutisk og kontrol.

Medicinsk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementeringen af ikke-invasive behandlingsmetoder under kontrol af et laparoskop (medicinering, vævsspaltning osv.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk indgreb ledsaget af en krænkelse af organers og vævs integritet (vævsdissektion, dræning af hulrum, koagulering af blødningssteder osv.). På nuværende tidspunkt er der sket en ny trend i laparoskopi - dens anvendelse til at overvåge helingsprocessen, effektiviteten af at udføre kirurgisk indgreb i kønsorganerne, de langsigtede resultater af behandling (kontrol laparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi er den endelige, ikke den første diagnostiske fase. Den praktiske læge bør ikke glemme den vigtige betydning af metoder til klinisk diagnose, når diagnosen er fastslået af historien i mere end halvdelen af tilfældene. Men det er uacceptabelt overdrevent langvarig undersøgelse, flere uden jordforbindelse og langsigtede svigt behandling patienter uden verifikation af diagnosen, hvilket resulterer i avancerede former af sygdommen, reducerer kroppens immunforsvar, forværrer prognosen for behandlingen.

De store muligheder for moderne endoskopi udvide signifikant indikationerne for laparoskopi og reducerede kontraindikationerne kraftigt. Generelt er indikationen for laparoskopi det umulige at diagnosticere med konventionelle kliniske undersøgelser eller behovet for en differentialdiagnose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Laparoskopi: indikationer

Indikationer for diagnostisk laparoskopi er: Mistanke om ektopisk graviditet; bestemmelse af æggelørens tilstand før operationen vedrørende infertilitet i tubalitet identifikation af arten af udviklingsafviklingen hos de indre kønsorganer Mistanke om ekstern genital endometriose (æggestokke, bækkenbøjle, sacrum-uterine ligamenter); mistanke om tumorlignende dannelse af æggestokke; afklaring af placeringen af det intrauterin antikonceptionsmiddel (hvis det antages at være i bukhulen) vedvarende smertsyndrom af ukendt oprindelse; mistanke om ovariepropoxi mistanke om brud på æggestokkens cyste; mistanke om en vridning af benet i æggestokkens tumor eller benet på den subserøse myomatiske knudepunkt; mistanke om dannelse af tubo-ovarie vurdering af sværhedsgraden og omfanget af skader på livmoderen, når det perforeres umuligheden af at udelukke akut kirurgisk patologi.

Forberedelse af patienter til laparoskopi

Forberedelse af patienter til laparoskopi er den samme som for laparotomi.

For anæstesi er den valgte metode endotracheal anæstesi, som tillader både diagnostiske manipulationer og kirurgiske indgreb.

Operationen af laparoskopi begynder med pålæggelse af pneumoperitoneum. For at oprette en pneumoperitoneum, brug kulsyre eller nitrousoxid. Disse kemiske forbindelser kan let og hurtigt resorberet, i modsætning til ilt og luft ikke forårsager patienter opfattelse af smerte eller ubehag (modsat, dinitrogenoxid analgetisk virkning) og ikke danner emboli (således, carbondioxid, ind i blodbanen, er aktivt forbundet til hæmoglobin ). Det optimale sted for gasinsufflation i bukhulen er punktet. Placeret i skæringspunktet zone midterlinjen af maven til den nedre kant af navlestrengen ring (når punktet af gasinsufflation hensyn til placeringen af de epigastriske fartøjer, aorta, vena cava inferior, og i denne henseende anses mest sikre området omkring navlestrengen ring inden 2 cm). Gassen pumpes ind i bukhulen ved hjælp af en Veress-nål. Veress nål design funktion er tilstedeværelsen af blunt foråret dorn rager ud over nålen uden ekstern modstand. Dette design beskytter bughulen mod skader med nålens spids. Gas injektion i bughulen udføres ved anvendelse laparoflatora leverer trykstyring og gasstrømningshastighed.

Indførelsen af den første ("blind") trocar er det mest afgørende stadium i laparoskopiets teknik. Det nuværende niveau for udvikling af laparoskopiske teknikker indebærer anvendelse af to typer trokere, der sikrer sikkerheden ved "blind" administration:

• trocar med en beskyttelsesmekanisme - ligner udformningen af Veresh-nålen - i mangel af modstand udefra, blokeres trokarens punkt ved en stump sikring;
• "Visuelle" trokere - Trokets fremskridt gennem alle lag af den fremre abdominalvæg styres af teleskopet.

Indførelsen af yderligere trokere styres strengt ved syn.

I alle tilfælde er anvendelsen af laparoskopi, endotracheal anæstesi eller kombineret anæstesi (kontinuerlig epidural kombineret med endotracheal anæstesi), den foretrukne fremgangsmåde bør kombineres anæstesi som tilvejebringer ikke blot tilstrækkelig beskyttelse bedøvelsesmiddel, men også den terapeutiske virkning (mild lammelse af tarmene, forbedre hjertefunktionen -vaskulært system og nyrer, optimering af cerebrale blodstrømsparametre), hvilket er vigtigt hos patienter med purulent forgiftning.

Teknik til udførelse af laparoskopi

Teknikken til at udføre laparoskopi er anderledes for mennesker, der har en historie af bækkenoperation og tidligere uopererede patienter. I typiske tilfælde anvendes Veresha-nålen, der er indsat gennem navlens nederste halvkugle, til at oprette pneumoperitoneum. I tilfælde af udførelse af laparoskopi efter tidligere lider af en eller flere laparotomi (især lavere midten, eller i komplicerede postoperative periode), og også udtrykte adhæsioner, tilgængelig praktisk taget altid på en purulent betændelse i livmoderen, foretrækkes det at indsætte nålen Veress til venstre subcostal eller mesogaster. Dette skyldes det faktum, at costalbuen danner en naturlig bue, der skaber et frit mellemrum mellem parietal peritoneum og intra-abdominale organer. Sted administration optisk trokarincisionsstedet afhænger af den forudgående type af den forreste bugvæg: under tværgående laparotomi kan være umbilical område, med en median sektion - et punkt fjernt fra det øverste hjørne af ar på 2-5 cm.

Inden introduktionen af den optiske trocar skal der udføres en gasprøve, hvis formål er at sikre, at der ikke er adhæsioner. Herved frembringer en sprøjte, der er halvfyldt med en opløsning, en punktering af den forreste abdominalvæg på stedet for den påståede introduktion af trocaren. Ved modtagelse af gas fra maveskavheden kan testen betragtes som negativ (ingen adhæsioner). Prøven gentages mange gange og ændrer retningen af nålespidsen, hvorefter en optisk trocar introduceres.

Dernæst vandrette position revisionen operationsbordet producere abdominale organer med obligatorisk inspektion af parietal og visceralt peritoneum, tillæg, lever, galdeblære, pancreas, tarm loop at udelukke akut kirurgisk patologi disse organer (purulent blindtarmsbetændelse, pancreas, etc. ) samt påvisning af intestinale og subdiaphragmatiske abscesser. I tilfælde af påvisning af væske opsuges fra den sidste obligatoriske hegn materiale til bakteriologisk undersøgelse.

Så begynder de at revidere de indre kønsorganer. For bedre visualisering er det nødvendigt at "kanylere" livmoderen (undtagen for obstetriske patienter), som gør det muligt at flytte det og rette det i den mest bekvemme position.

I næsten alle tilfælde ledsages inflammatoriske ændringer i de indre genitalier af en klæbende proces op til den klæbende pelvioperitonitis. Derfor er det første trin i operationen vedhæftning.

Dissektering af adhæsioner kan ske ved en akut vej med efterfølgende koagulering af blødende kar eller ved anvendelse af monopolar koagulation i "cut" -tilstanden, hvilket fører til forebyggende hæmostase. I sidstnævnte procedure kræver konstant overvågning af værktøjet som helst, selv momentan røre det til de omkringliggende organer (store fartøjer, tarmslynger) kan føre til komplikationer (forbrændinger, blødning).

Afbrydelse sammenvoksninger kan åbne hulrum Tubo-ovarie formationer, dog skal adhesiolysis efterfulgt af gentagen vask med bækkenhulen varm saltvand suppleret med antiseptiske (dioxidine, chlorhexidin).

Når purulent salpingitis passende mængde interferens er adhesiolysis, børstning og transvaginal (kolpotomnoe gennemgående hul) dræning bækkenet.

I tilfælde af purulent salpingoophoritis og pelvioperitonita til dannelse indkapslede byld i recto-uterin pose betragtes som et passende redskab til at mobilisere livmoderen, dræning af absces, sanitet og den aktive sugedræn gennem kolpotomnoe hul.

Hvis det er nødvendigt at fjerne de dannede piosalpinks æggeleder eller rør, som evnen til at genoprette sin (deres) funktionen i nedenstående usandsynligt, og risikoen for progression eller tilbagefald af purulent proces, såvel som ektopisk graviditet store. Det er bedre at fjerne fokus for purulent inflammation og lede patienten til behandlingsmetoden af in vitro fertilisering end i de efterfølgende langsigtede udgifter forsøg på at rehabilitere kroppen har mistet sin funktion.

Når piovare lille størrelse (op til 6-8 cm i diameter) og tilstedeværelsen af intakt ovarievæv er hensigtsmæssigt at fremstille husking purulent dannelse og dannelsen af æggestokkene stub catgut eller (bedre) Vicryl-suturer. I nærvær af æggestokkene absces gjort sin fjernelse.

Indikationen for fjernelse af livmoderen er irreversible nekrotiske forandringer i dem. I nærvær af purulent dannet Tubo-ovarie-dannelse (Tubo-ovarie absces) fjernelse bæres af bipolære koagulation og vaskulære bundter, efterfulgt af deres skæringspunkt (tragt bækken ligament egen æggestokkene ligament, moderen kort rør og beholdere og mezovariuma mezosalpinksa). Bipolar koagulation hæmostase giver pålidelig og sikker i brug, er det ikke danne en sårskorpe og kun vaporiziruet væv, hvilket fører til proteindenaturering og udslettelse af blodkar.

Den optimale metode til ekstraktion af de fjernede organer og væv (rør, æggestok, appendages) er den bageste kolpotomi, som derefter bruges til at dræne hulrummet i det lille bækken. Anatomiske forudsætninger for transvaginal dræning:

• rektal-uterin depression - den mest lavtliggende anatomiske abdominale formation, hvor ekssudat på grund af tyngdekraft ophobes;
• der er ingen store celleområder og organer der støder op til såret.

Snittet er sikrere at udføre fra bukhulrummet ved hjælp af en klem, der er indsat i den bageste fornix-region transvaginalt. Gribeklemmen under laparoskopets kontrol indføres i Douglasrummet, et aftageligt væv placeres mellem kæberne, som ekstraheres gennem vagina. Ved store størrelser af uddannelse er det nødvendigt at udvide indsnittet af vaginalvæggen til den krævede størrelse.

Ved udvinding af nekrotiske væv kan der opstå vanskeligheder, da klemning fører til deres fragmentering. I dette tilfælde er brugen af en plastpose indsat gennem kolpotomiet, der er viklet ind i bækkenhulen. Det væv, der skal fjernes, placeres i posen, "nakke" grebs af klemmen, og posen tages ud sammen med indholdet. I mangel af en pakke kan den udskiftes med en medicinsk gummihandske.

Alle operationer skal gentages for at gennemføre en grundig vask af bækkenhulen og revision suprarenal plads for at undgå vægevirkning til pus og blod og udskillelse gennem kolpotomnuyu viklet et eller to rør til dræning.

Aspirationsvaskdræning er vist praktisk taget i alle tilfælde, derfor er det hensigtsmæssigt at anvende dobbeltlumen silikondræneringsrør med efterfølgende tilslutning til aspirationsvaske-systemet.

Aktiv aspiration udføres med fordel under anvendelse af OP-1-med det formål at skabe gunstige betingelser for aktiv reparation og evakuering af fluidum. Til dette formål en eller to dobbelt- lumen rør af silikonegummi mm diameter og den perforerede ende indføres i bækkenhulen, og udledes udenfor gennem åbningen kolpotomnoe (eller, i mangel af betingelserne for colpotomy gennem yderligere counteropening i hypogastriske afdelinger). Kirurgisk sugning er tilsluttet (OP-01). Aspiration-skylning afløb (AGSCH) udføres ved at indføre furatsilina opløsning (1: 5000) på de smalle lumen af røret med en hastighed på 20 dråber per minut, ved opsugning under et tryk på 30 cm vand i 2-3 dage (afhængigt af alvorligheden af processen) med en periodisk jet vaskerør med tilstedeværelsen af purulente "stik".

Denne behandlingsmetode betragtes som en metode til patogenetisk behandling, som påvirker det primære fokus. I dette tilfælde:

1. aktiv erosion og mekanisk fjernelse af det inficerede og giftige indhold i maveskavheden
2. hypotermiske effekt kølet furatsilina suspenderer yderligere vækst af mikrobiel invasion, hjælper det at lindre hævelse i det berørte organ og de omgivende væv, forhindrer levering af toksiner og mikroorganismer i blodet og lymfesystemet;
3. pålidelig udstrømning af vaskevæske under negativt tryk eliminerer muligheden for akkumulering af opløsningen i bughulen, gør det muligt at rengøre peritoneum af fibrin og nekrotisk detritus reducere ødem og vævsinfiltration.

Når det udtrykkes nekrotiske ændringer interne genitalier og udtrykt adherens proces efter separation af adhæsioner dannet stort sår overflade, hvilket fører på den ene side, til produktion af en betydelig mængde sårsekretion, og på den anden - fremmer dannelsen af grove ændringer arvæv. I den tidlige postoperative periode (især uden aspiration af vask-dræning), dannelsen af purulente eller serøse kaviteter med efterfølgende aktivering proces, som fører til et langvarigt forløb af sygdommen, tilbagefald og fuldstændig genoprettelse af reproduktiv funktion af håbløshed.

I disse tilfælde er gentaget (dynamisk) laparoskopi indikeret, hvis formål er at adskille de nydannede skiver, omhyggeligt desinficere det lille bækken og skabe et hydroperitoneum som en af metoderne til forebyggelse af vedhæftning.

Gentagen laparoskopi udføres den 3., 5., 7. Dag efter den første operation. Under intravenøs anæstesi introduceres "optiske" og manipulative trokere "dumt" gennem de samme punkteringer, og alle stadier af operationen gennemføres konsekvent. Den sidste operation slutter med oprettelsen af et hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrocortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikationer

Kontraindikationer til laparoskopi er:

1. kardiovaskulære sygdomme i dekompensationsfasen
2. pulmonal insufficiens
3. akut nedsat leverinsufficiens
4. diabetes mellitus i dekompensationstrinnet;
5. hæmoragisk diatese;
6. akutte infektionssygdomme
7. omfattende vedhæftningsproces i bukhulen.

Komplikationer af laparoskopi

Ved udførelsen af laparoskopi er de komplikationer, der opstår, resultatet af "blind" manipulation og forekommer både på scenen for overlejring af pneumoperitoneum og på tidspunktet for introduktionen af den første trocar.

Med indførelsen af Veresks nål forekommer komplikationer som tarmskader, omentum, større skibe, subkutan emfysem oftest.

Komplikationer af indførelsen af de første "blinde" trokere kan være omfattende skader på parenkymorganerne, tarmene, de store skibe.

Når du kommer ind i bukhulen, er det muligt at skade tarmen, især når du introducerer den første (optiske) trocar. I dette tilfælde bliver den lodde tyndtarme som regel såret. Sårdannelse af den distale tarm er muligt med kapslen rum purulent tubo-ovarie dannelse af intim accumbens afdeling tarmen hos patienter med komplicerede former for purulent proces.

Umiddelbar anerkendelse (undersøgelse, udseende af tarmudslip, i tvivlsomme tilfælde - indførelse af en opløsning af methylenblåt i endetarm) tjener til forebyggelse af alvorlige komplikationer. Med tilstrækkelig erfaring læge defekter kan elimineres, hvis alle de regler laparoskopi kirurgi (afhængigt af graden af tarm skade overlejret slim-muskel og / eller serum-muskulære af Vicryl suturer). Hvis der er tvivl om muligheden for at udføre en sådan operation med en laparoskopisk metode, eller hvis tarmen er skadet i begyndelsen af operationen, skal laparotomi udføres straks.

Blæreskader ved trokere er mulig, hvis kirurgi ikke observeres hos patienter med en ublodet blære eller når instrumentet glider. Som regel er organets bund eller bagvæg skadet. Blære sår bør straks syet i to rækker slim-muskel- og muskel-specifik muskulære catgut suturer (1 række eller overlejrede catgut suturer, og den anden - Vicryl). Efterfølgende indsættes Foley-kateteret i blæren.

Såren af urinledere kan forekomme ved krydset mellem tragtbøjlebunden, især med dens inflammatoriske infiltration. Et andet sted for urinskader kan være en parameter i infiltreringen af parametrisk fiber hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation. Ureteren i dette tilfælde kan forskydes og fastgøres med en inflammatorisk infiltration.

Det bør altid tages højde for muligheden for skader på urinerne, så en streng regel skal være visuel kontrol, og om nødvendigt isolerer urineren fra det inflammatoriske infiltrere.

I tilfælde af mistanke ureteral skade udført intravenøst methylenblåt når der bekræfter diagnosen - Umiddelbart laparotomi, syning ureter væg ved dens parietal omvundne belægning eller ureterotsistoanastomoza ved skæringspunktet på ureter kateter eller stent.

I den postoperative periode fortsættes antibakteriel infusion, resorptionsterapi efterfulgt af rehabilitering i 6 måneder.

Resultaterne af behandlingen vurderes under hensyntagen til patientens sundhedstilstand, temperaturrespons, blodparametre, dynamiske laparoskopi data. Med et gunstigt forløb af den inflammatoriske proces som følge af konservativ kirurgisk behandling normaliseres patientens tilstand og kliniske laboratorieparametre (temperatur, antal leukocytter) inden for 7-10 dage. Ved korrekt udført rehabilitering er resultatet af purulent salpingitis klinisk opsving, der dog ikke udelukker reproduktive problemer hos patienter.

Traumer akut inflammation er alvorlige: sygdomsprogression observeres hos 20% af kvinderne, gentagelse - på 20-43%, sterilitet - på 18-40%, kroniske bækkensmerter syndrom - 24%, også noteret tilfælde af ektopisk graviditet.

Derfor kræver patienter med purulent salpingitis efter ophør af akut inflammation langsigtet rehabilitering med det formål at forebygge sygdommens gentagelse og genoprette fertiliteten.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]