Laparoskopi

Laparoskopi er en metode til direkte optisk undersøgelse af abdominale organer.

Afhængigt af tidspunktet for udførelse kan laparoskopi planlægges eller udføres akut, før operationen og i de tidlige eller sene postoperative perioder.

I øjeblikket kan der inden for operativ gynækologi skelnes mellem tre hovedområder inden for laparoskopisk forskning: diagnostisk, terapeutisk og kontrol.

Terapeutisk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementeringen af ikke-invasive behandlingsmetoder under kontrol af et laparoskop (administration af medicinske stoffer, vævsinjektioner osv.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk indgreb ledsaget af en krænkelse af organers og vævs integritet (vævsdissektion, dræning af hulrum, koagulation af blødende områder osv.). I øjeblikket er der opstået en ny tendens inden for laparoskopi - dens anvendelse til at overvåge helingsprocesser, effektiviteten af kirurgiske indgreb på kønsorganerne og resultater af fjernbehandling (kontrollaparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi er den sidste, ikke den indledende fase af diagnostikken. En praktiserende læge bør ikke glemme den afgørende betydning af kliniske diagnostiske metoder, når diagnosen i mere end halvdelen af tilfældene stilles baseret på anamnesedata. Imidlertid er overdrevent lange undersøgelser, uberettiget gentagen og langvarig mislykket behandling af patienter uden bekræftelse af diagnosen uacceptable, hvilket fører til fremskredne former af sygdommen, reducerer kroppens immunforsvar og forværrer prognosen for behandlingen.

De store muligheder ved moderne endoskopi har udvidet indikationerne for laparoskopi betydeligt og kraftigt indsnævret kontraindikationerne. Generelt er en indikation for laparoskopi umuligheden af at stille en diagnose ved hjælp af konventionelle kliniske undersøgelser eller behovet for differentialdiagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopi: indikationer

Indikationer for diagnostisk laparoskopi er: mistanke om graviditet uden for livmoderen; bestemmelse af æggeledernes tilstand før operation for tubal infertilitet; identifikation af arten af misdannelser i de indre kønsorganer; mistanke om ekstern genital endometriose (æggestokke, bækkenperitoneum, uterosakrale ledbånd); mistanke om tumorlignende dannelse af æggestokkene; afklaring af placeringen af intrauterin prævention (hvis der er mistanke om, at det er placeret i bughulen); vedvarende smertesyndrom af ukendt oprindelse; mistanke om ovarieapopleksi; mistanke om ruptur af en ovariecyste; mistanke om torsion af æggestokkens tumorpedikel eller pedikel af en subserøs myomatøs knude; mistanke om tubo-ovariedannelse; vurdering af sværhedsgraden og graden af skade på livmoderen under dens perforation; umulighed at udelukke akut kirurgisk patologi.

Forberedelse af patienter til laparoskopi

Forberedelse af patienter til laparoskopi er den samme som til laparotomi.

Til smertelindring er den foretrukne metode endotrakeal anæstesi, som muliggør både diagnostiske manipulationer og kirurgiske indgreb.

Laparoskopioperationen begynder med anlæggelse af pneumoperitoneum. Kuldioxid eller lattergas bruges til at skabe et pneumoperitoneum. Disse kemiske forbindelser absorberes let og hurtigt, i modsætning til ilt og luft forårsager de ikke smerter eller ubehag hos patienter (tværtimod har lattergas en smertestillende effekt) og danner ikke embolier (kuldioxid, der er trængt ind i blodbanen, binder sig derfor aktivt til hæmoglobin). Det optimale sted for gasindsprøjtning i bughulen er et punkt, der er placeret i skæringspunktet mellem mavens midterlinje og den nedre kant af navlestrengen (ved valg af et punkt til gasindsprøjtning tages placeringen af de epigastriske kar, aorta og vena cava inferior i betragtning; i denne henseende betragtes området omkring navlestrengen inden for en radius på 2 cm som det sikreste). Gas pumpes ind i bughulen ved hjælp af en Veress-nål. Veress-nålens design har en stump fjederdorn, der stikker ud over nålen i fravær af ekstern modstand. Dette design beskytter maveorganerne mod skader fra nålespidsen. Gas injiceres i bughulen ved hjælp af en laparoflator, som kontrollerer trykket og gasstrømmen.

Introduktionen af den første ("blinde") trokar er det vigtigste trin i laparoskopiteknikken. Det nuværende udviklingsniveau for laparoskopisk teknologi muliggør brugen af to typer trokarer, hvilket sikrer sikkerheden ved "blind" introduktion:

• trokarer med en beskyttelsesmekanisme - ligner designet af Veresh-nålen - i mangel af ekstern modstand er trokarens spids blokeret af en stump sikkerhedsanordning;
• "visuelle" trokarer - trokarens fremføring gennem alle lag af den forreste bugvæg styres af et teleskop.

Indføringen af yderligere trokarer udføres strengt under visuel kontrol.

I alle tilfælde af laparoskopi skal der udføres endotrakeal anæstesi eller kombineret anæstesi (langvarig epidural i kombination med endotrakeal anæstesi), og den foretrukne metode bør være kombineret anæstesi, da det ikke blot giver tilstrækkelig anæstetisk beskyttelse, men også en terapeutisk effekt (lindring af intestinal parese, forbedring af kardiovaskulær og nyrefunktion, optimering af cerebral blodgennemstrømning), hvilket er vigtigt hos patienter med purulent forgiftning.

Teknik til at udføre laparoskopi

Teknikken til at udføre laparoskopi varierer hos patienter med en historie med bækkenkirurgi og hos patienter, der ikke har gennemgået tidligere operationer. I typiske tilfælde indsættes en Veress-nål gennem den nedre halvkugle af navlen for at skabe pneumoperitoneum. Ved laparoskopi efter en eller flere tidligere laparotomier (især den nedre midterlinje eller kompliceret postoperativ periode), såvel som i tilfælde af en udtalt adhæsionsproces, som næsten altid er til stede ved purulent inflammation af livmodervedhængene, foretrækkes det at indsætte Veress-nålen i venstre hypokondrium eller mesogastrium. Dette skyldes, at ribbebuen danner en naturlig bue, der skaber et frit rum mellem parietalperitoneum og de intraabdominale organer. Stedet for indsættelse af den optiske trokar afhænger af typen af det tidligere snit i den forreste bugvæg: ved en tværgående laparotomi kan dette være navleregionen; ved en midterlinjeincision kan dette være et punkt 2-5 cm fra arrets øverste hjørne.

Før den optiske trokar indsættes, er det nødvendigt at udføre en gastest, hvis formål er at sikre fravær af adhæsioner. For at gøre dette bruges en sprøjte halvt fyldt med opløsning til at punktere den forreste bugvæg på stedet for den foreslåede trokarindsættelse. Hvis der udvindes gas fra bughulen, kan testen betragtes som negativ (fravær af adhæsioner). Testen udføres gentagne gange, hvorved retningen af nålepunktureringen ændres, hvorefter den optiske trokar indsættes.

Dernæst inspiceres abdominale organer med operationsbordet i vandret position med obligatorisk undersøgelse af parietal og visceral peritoneum, blindtarm, lever, galdeblære, bugspytkirtelregion og tarmslynger for at udelukke akut kirurgisk patologi i disse organer (purulent blindtarmsbetændelse, pankreasnekrose osv.) samt for at identificere interintestinale og subdiafragmatiske abscesser. Hvis der detekteres ekssudat, aspireres sidstnævnte med obligatorisk indsamling af materiale til bakteriologisk undersøgelse.

Derefter begynder de at inspicere de indre kønsorganer. For bedre visualisering er det nødvendigt at "kanulere" livmoderen (med undtagelse af obstetriske patienter), hvilket gør det muligt at bevæge den og fiksere den i den mest behagelige position.

I næsten alle tilfælde ledsages inflammatoriske forandringer i de indre kønsorganer af en adhæsiv proces, op til adhæsiv bækkenperitonitis. Derfor er det første trin i operationen adhæsiolyse.

Adhæsionsdissektion kan udføres ved en skarp metode med efterfølgende koagulation af blødende kar eller ved at anvende monopolær koagulation i "skære"-tilstand, hvilket fører til forebyggende hæmostase. I dette tilfælde kræver sidstnævnte procedure konstant overvågning af instrumentet, da enhver, selv kortvarig, kontakt med omgivende organer (store kar, tarmslynger) kan føre til komplikationer (forbrænding, blødning).

Ved adskillelse af adhæsioner kan hulrummene i de tubo-ovarieformationer åbnes, derfor bør adhæsiolyse ledsages af gentagen skylning af bækkenhulen med varm saltvandsopløsning med tilsætning af antiseptiske midler (dioxid, chlorhexidin).

I tilfælde af purulent salpingitis omfatter den tilstrækkelige interventionsmængde adhesiolyse, sanering og transvaginal (gennem kolpotomåbningen) drænage af det lille bækken.

I tilfælde af purulent salpingo-oophoritis og bækkenperitonitis med dannelse af en indkapslet absces i rectouterinposen anses tilstrækkelig behandling for at være mobilisering af livmodervedhængene, tømning af abscessen, sanering og aktiv aspirationsdræning gennem en kolpotomåbning.

Når der er dannet en pyosalpinx, er det nødvendigt at fjerne æggelederen eller æggelederne, da muligheden for at genoprette dens (deres) funktion i fremtiden er usandsynlig, og risikoen for progression eller tilbagefald af den purulente proces, såvel som graviditet uden for livmoderen, er høj. Det er bedre at fjerne fokus for purulent inflammation og orientere patienten om behandling ved in vitro-fertilisering end efterfølgende at udføre langvarige forsøg på at rehabilitere et organ, der har mistet sine funktioner.

Ved små pyovara (op til 6-8 cm i diameter) og tilstedeværelsen af intakt ovarievæv, anbefales det at enukleere den purulente formation og danne en ovariestump med catgut- eller (helst) vicryl-suturer. Ved en ovarieabces fjernes den.

Indikationer for fjernelse af livmodervedhæng er irreversible purulent-nekrotiske forandringer i dem. I nærvær af en dannet purulent tubo-ovarieformation (tubo-ovarieabces) udføres fjernelsen ved bipolar koagulation af ledbånd og kar med deres efterfølgende krydsning (infundibulært-bækkenligament, korrekt ovarieligament, uterin del af tuben og kar i mesovarium og mesosalpinx). Bipolar koagulation giver pålidelig hæmostase og er sikker at bruge, danner ikke en skorpe, men fordamper kun væv, hvilket fører til proteindenaturering og vaskulær udslettelse.

Den optimale metode til udtagning af fjernede organer og væv (leder, æggestok, vedhæng) er posterior kolpotomi, som derefter anvendes til tilstrækkelig dræning af bækkenhulen. Anatomiske forudsætninger for transvaginal dræning:

• Rectouterine-posen er den lavestliggende anatomiske formation af peritoneum, hvor ekssudat akkumuleres på grund af tyngdekraften;
• der er ingen store cellulære rum og organer ved siden af såret.

Incisionen er sikrere at lave fra bughulen ved hjælp af en klemme, der indsættes transvaginalt i den posteriore fornix. Gribeklemmen indsættes i Douglas-rummet under laparoskopisk kontrol, og det væv, der skal fjernes, placeres mellem grenene og ekstraheres gennem vaginaen. Hvis formationen er stor, er det nødvendigt at udvide incisionen i vaginalvæggen til de nødvendige dimensioner.

Der kan opstå vanskeligheder ved fjernelse af nekrotisk væv, da det at gribe fat i det med en klemme fører til dets fragmentering. I dette tilfælde er det indiceret at bruge en plastikpose, der føres gennem et kolpotomsår ind i bækkenhulen. Det væv, der skal fjernes, placeres i posen, dens "hals" gribes fat i med en klemme, og posen fjernes sammen med indholdet. Hvis en pose ikke er tilgængelig, kan den erstattes med en medicinsk gummihandske.

Alle operationer skal afsluttes med gentagen grundig udskylning af bækkenhulen og revision af det suprahepatiske rum for at forhindre pus og blod i at strømme dertil samt fjernelse af et eller to drænrør gennem kolpotomsåret.

Aspirationsvaskedrænage er indiceret i næsten alle tilfælde, derfor tilrådes det at bruge dobbeltlumen silikonedrænslanger med efterfølgende tilslutning til aspirationsvaskesystemet.

Aktiv aspiration bør udføres ved hjælp af OP-1-enheden for at skabe gunstige betingelser for reparation og aktiv evakuering af ekssudat. Til dette formål indsættes et eller to dobbeltlumen silikonegummislanger med en diameter på 11 mm i bækkenhulen med en perforeret ende og føres ud gennem kolpotomiåbningen (eller, hvis der ikke er betingelser for kolpotomi, gennem yderligere modåbninger i de hypogastriske sektioner). En kirurgisk sugeanordning (OP-01) tilsluttes. Aspirations-vaskedrænage (AWD) udføres ved at indføre en furacilinopløsning (1:5000) gennem slangens smalle lumen med en hastighed på 20 dråber pr. minut og aspiration under et tryk på 30 cm vandsøjle i 2-3 dage (afhængigt af processens sværhedsgrad) med periodisk strålevask af slangerne i nærvær af purulente "propper".

Denne behandlingsmetode betragtes som en patogenetisk terapimetode, som påvirker det primære fokus. I dette tilfælde:

1. aktiv udvaskning og mekanisk fjernelse af inficeret og giftigt indhold i bughulen udføres;
2. Den hypotermiske effekt af afkølet furacilin stopper yderligere vækst af mikrobiel invasion, hjælper med at lindre hævelse i det berørte organ og det omgivende væv, forhindrer indtrængen af toksiner og mikroorganismer i kredsløbs- og lymfesystemerne;
3. Pålidelig udstrømning af vaskevæske under negativt tryk eliminerer muligheden for ophobning af opløsning i bughulen, gør det muligt at rense peritoneum for fibrin, nekrotisk detritus og reducere hævelse og vævsinfiltration.

Ved udtalte purulent-nekrotiske forandringer i de indre kønsorganer og udtalt adhæsionsproces efter adskillelse af adhæsioner dannes store sårflader, hvilket på den ene side fører til produktion af en betydelig mængde sårsekret, og på den anden side fremmer dannelsen af grove arforandringer i vævet. I den tidlige postoperative periode (især uden aspirations- og vaskedrænage) er dannelsen af serøse eller purulente hulrum med efterfølgende aktivering af processen mulig, hvilket fører til et langvarigt sygdomsforløb, tilbagefald og fuldstændig håbløshed med hensyn til at genoprette reproduktiv funktion.

I disse tilfælde er gentagen (dynamisk) laparoskopi indiceret, hvis formål er at adskille nydannede adhæsioner, grundigt desinficere det lille bækken og skabe hydroperitoneum som en af metoderne til at forhindre dannelsen af adhæsioner.

Gentagen laparoskopi udføres på den 3., 5. og 7. dag efter den første operation. Under intravenøs anæstesi indsættes optiske og manipulationstrokarer "stumpt" gennem de samme punkteringer, alle operationens trin udføres sekventielt. Den sidste operation afsluttes med dannelsen af hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrocortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikationer

Kontraindikationer for laparoskopi er:

1. hjerte-kar-sygdomme i dekompensationsstadiet;
2. lungeinsufficiens;
3. akut lever- og nyresvigt;
4. diabetes mellitus i dekompensationsfasen;
5. hæmoragisk diatese;
6. akutte infektionssygdomme;
7. omfattende adhæsioner i bughulen.

Komplikationer ved laparoskopi

Ved laparoskopi er komplikationer, der opstår, en konsekvens af "blind" udførelse af manipulationer, og forekommer både i stadiet med påføring af pneumoperitoneum og i stadiet med indsættelse af den første trokar.

Ved indsættelse af en Veress-nål er de mest almindelige komplikationer skader på tarmene, omentum, hovedkarrene og subkutant emfysem.

Komplikationer ved indførelsen af den første "blinde" trokar kan omfatte omfattende skader på parenkymale organer, tarme og store kar.

Ved indtrængen i bughulen kan tarmen blive beskadiget, især når den første (optiske) trokar indsættes. I dette tilfælde beskadiges den sammenvoksede tyndtarm som regel. Skade på de distale dele af tarmen er mulig, når kapslen i en purulent tubo-ovarieformation adskilles fra den tæt tilstødende del af tarmen hos patienter med komplicerede former for den purulente proces.

Øjeblikkelig genkendelse (inspektion, forekomst af tarmudflåd, i tvivlstilfælde - indføring af methylenblåt-opløsning i endetarmen) tjener som en forebyggende foranstaltning mod de mest alvorlige komplikationer. Med tilstrækkelig erfaring fra lægen kan defekter elimineres ved laparoskopi i henhold til alle kirurgiske regler (afhængigt af graden af tarmskade anvendes mukomuskulære og/eller serøs-muskulære suturer lavet af vicryl). Hvis der er tvivl om muligheden for at udføre en sådan operation ved laparoskopisk metode, såvel som i tilfælde af tarmskade i begyndelsen af operationen, er det nødvendigt at udføre en laparotomi straks.

Blæreskade med trokarer er mulig på grund af manglende overholdelse af den kirurgiske teknik hos patienter med en utømt blære eller på grund af instrumentglidning. Som regel beskadiges organets bund eller bagvæg. Blæresåret skal straks sys med to rækker mukomuskulære og muskulære-muskulære separate catgut-suturer (eller der anvendes en række catgut-suturer og en række vicryl-suturer). Et Foley-kateter indsættes derefter i blæren.

Ureterskade kan opstå, når det infundibulopelveiske ligament krydses, især når det er inflammatorisk infiltreret. Et andet sted for ureterskade kan være parametriet, når parametriumvæv infiltreres hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation. I dette tilfælde kan ureteren være forskudt og fikseret af det inflammatoriske infiltrat.

Muligheden for skade på urinlederne bør altid holdes for øje, derfor bør visuel kontrol og om nødvendigt isolering af urinlederen fra det inflammatoriske infiltrat være en streng regel.

Ved mistanke om ureterskade udføres intravenøs administration af methylenblåt; hvis diagnosen bekræftes, udføres øjeblikkelig laparotomi, suturering af uretervæggen i tilfælde af dens parietale skade eller anvendelse af ureterocystoanastomose i tilfælde af dens krydsning på et ureterkateter eller stent.

I den postoperative periode fortsættes antibakteriel, infusions- og resorptionsbehandling, efterfulgt af rehabilitering i 6 måneder.

Behandlingsresultaterne vurderes under hensyntagen til patientens velbefindende, temperaturreaktion, blodparametre og dynamiske laparoskopidata. Ved et gunstigt forløb af den inflammatoriske proces, som følge af konservativ kirurgisk behandling, normaliseres patientens tilstand og kliniske og laboratorieparametre (temperatur, leukocyttal) inden for 7-10 dage. Ved korrekt udført rehabilitering er resultatet af purulent salpingitis klinisk bedring, hvilket dog ikke udelukker reproduktionsproblemer hos patienter.

Konsekvenserne af akut inflammation forbliver alvorlige: sygdomsprogression observeres hos 20% af kvinderne, tilbagefald - hos 20-43%, infertilitet - hos 18-40%, kronisk bækkensmertesyndrom - hos 24%, og tilfælde af graviditet uden for livmoderen er også blevet observeret.

Derfor kræver patienter med purulent salpingitis, efter lindring af akut inflammation, langvarig rehabilitering med det formål at forhindre tilbagefald af sygdommen og genoprette fertiliteten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]