Urolithiasis

Urin sten sygdom (nephrolithiasis urolithiasis) - sekund af forekomsten af nyresygdom i alle aldre, er karakteriseret ved aflejring af stenene i nyrebækkenet i nyrer og urinveje system. Forekomsten af nyresten i industrialiserede lande er stigende parallelt med udbredelsen af fedme, og i øjeblikket ligger på 12%.

Epidemiologi

Risikoen for at udvikle urolithiasis er 5-10%, forekomsten af mænd er 3 gange højere end for kvinder. Urolithiasis forekommer oftest hos patienter i alderen 40-50 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Årsager urolithiasis

I de seneste år, som følge af ændringer i kosten, en stillesiddende livsstil, udsættelse for en række negative miljømæssige faktorer af urolithiasis bliver mere hyppige.

Urolithiasis udvikler sig på grund af overdreven indtagelse af animalsk protein og salt-, kalium- og calciummangel, fedme, alkoholisme, genetiske, miljømæssige faktorer.

Sekretionen af urat og calcium er forstyrret af bly og cadmiumforgiftning. Hos 40-50% af patienter med hyppig recidiv calciumnephrolithiasis blev hypercalciuri med en autosomal dominerende arvstype detekteret.

[10], [11]

Risikofaktorer

For patienter med nogen form for urolithiasis er det nødvendigt at analysere årsagerne til stendannelse med henblik på efterfølgende behandling eller fjernelse af stenen. Det skal bemærkes, at ingen af de typer kirurgiske indgreb i virkeligheden ikke er en metode til behandling af urolithiasis, men kun lindrer patientens patient.

De faktorer, der øger risikoen for stendannelse

faktor	eksempler
Urolithiasis i en familiehistorie
Bor i endemiske regioner
Monotont mad, rig på stoffer, der fremmer stendannelse
Mangel i mad af A-vitamin og Vitaminer i gruppe B
Medicin	Calciumpræparater; Præparater af vitamin D; Askorbinsyre (over 4 g pr. Dag); Sulfonamider
Uregelmæssigheder i urinsystemet	Tubular ectasia; stricture (indsnævring) af LMS; diverticulum calyx; cyst kop; strimler af urineren; vesicoureteral reflux; ureteroceles; hestesko nyre
Sygdomme hos andre systemer	Hyperpathirosis; Renal tubulær acidose (total / delvis); Itino-ileacanastomose; Crohns sygdom; Tilstand efter resektion af ileum; Malabsorptionssyndrom; Sarkoidose; Hyperthyroidisme

Så blandt de faktorer, der påvirker dannelsen af calciumoxalatstener, ofte endokrine system (parathyreoidea), gastrointestinale og nyrer (tubulopati) sygdomme. Overtrædelse af purinmetabolisme fører til udvikling af uratnefrolithiasis.

Kroniske inflammatoriske sygdomme i det genitourinære system kan fremme dannelsen af fosfat (struvit) sten.

Afhængigt af de etiologiske faktorer og udvikling af metaboliske lidelser dannes der således forskellige urinsten i overensstemmelse med den kemiske sammensætning.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenese

Der er flere teorier om stenformation.

• Ifølge matrixteorien resulterer desquamationen af epithelium fra udviklingen af en infektionssygdom i urinsystemet for at lægge kernen i den nye sten.
• Kolloidteorien er baseret på overgangen af beskyttende kolloider fra den lipofile form til den lipofile form, hvilket skaber gunstige betingelser for patologisk krystallisation.
• Ionisk teori retfærdiggør dannelsen af sten med utilstrækkeligiteten af urinproteolyse under betingelser med ændret pH.
• Teorien om udfældning og krystallisation betragter dannelsen af en sten i en overmættet urin med en intensiv krystalliseringsproces.
• Den hæmmende teori forklarer dannelsen af sten ved en krænkelse af balancen mellem hæmmere og promotorer, der understøtter metastabiliteten af urin.

Alle teorierne om stendannelse er forenet af den grundlæggende betingelse - en krænkelse af urinets metastabilitet og overmætning af urin med stendannende stoffer.

Reduceret absorption af calcium i nyretubuli og overskud i mave-tarmkanalen sammen med accelereret knogleresorption forårsages af en genetisk forudbestemt stigning i antallet af cellulære receptorer til calcitriol. En ung genetisk arvet urat calciumlidthiasis med hypertension er beskrevet, hvilket er baseret på den rørformede mangel på calcium udskillelse og Na reabsorption. Genetiske lidelser forårsager de mest alvorlige former for nefrolithiasis med oxalose, cystinose, Lesch-Naikhan syndrom, type I glycogenese.

Patogenesen af urolithiasis er forbundet med nedsat nyre-acidogenese kombineret med en stigning i renal udskillelse eller overdreven absorption i mave-tarmkanalen, der danner konkretion af metabolitter. Overdreven indtagelse af animalsk protein fører ikke kun til hyperuricosuri, men også til en stigning i syntese af oxalsyre (hyperoxaluri) og hypercalcuriuri.

Misbrug af natriumchlorid eller kaliummangel i kosten fører også til hypercalcuri (på grund af amplifikation af calcium absorption i mave-tarmkanalen og af knogle Indgående) hyperoxaluri og reducere udskillelse citrater - sten vækstinhibitorer samt øger osteoporose. Alkohol inducerer hyperurikæmi (intracellulært forfald af ATP, nedsættelse i tubulær sekretion af urater) og hypercalciuri.

Udover hyperexcretion kamneobrazuyuschih disse salte i patogenesen af nefrolithiasis spiller en vigtig rolle resistent skift urin-pH, dehydrering og oliguri, lidelser urodynamik (blære-ureterrefluks, graviditet, intestinal atoni).

For en forståelse af stendannelse og udvælgelse af optimale behandlingsplaner proces skaber en enkelt klassifikation baseret på den kemiske sammensætning af sten i urinvejene, den kliniske form af sygdommen og de forskellige faktorer, der bidrager til stendannelse, afslørede en historie af patienten.

Fremgangsmåden til dannelse af urinstenen kan forlænges, ofte uden kliniske manifestationer; kan manifesteres af akut nyrekolik, forårsaget af udslip af mikrokrystaller.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Klassificering af urinberegninger

• Urinsten af uorganisk natur:
  • calcium-oxalat (ledninger, ledninger); calciumphosphat (whitlockit, brushit, apatit, carbonatopatit, hydroxyapatit), calciumcarbonat. Calcium urinsten findes i 75-85% tilfælde af urolithiasis; oftere hos mænd ældre end 20 år tilbagefald bemærkes i 30-40% af tilfældene med pensitsten - i 65%). Magnesiumholdige sten i urinvejene forekommer i 5-10% af tilfældene (Newbury, Amon magnesiumphosphat monohydrat, struvit) detekteres i 45-65% af tilfældene, hyppigere hos kvinder med infektionssygdomme i uorgenitalsystemet (Vevel, Wedel, brushit). Struvitis har stor risiko for at udvikle inflammatoriske komplikationer. Tilbagefald forekommer i 70% af tilfældene med ufuldstændig fjernelse af urinsten eller i mangel af behandling af urininfektion.
• Urinære sten af organisk natur:
  • Ved en konstant lav pH i urinen (5,0-6,0) dannes urinsten af urinsyre og dets salte (ammonium urat, natrium urat, urinsyre dihydrat), og deres hyppighed stiger med alderen. Urinære urinsten (5-10% af urolithiasis tilfælde) er oftest dannet hos mænd. Metafylaktika reducerer risikoen for tilbagefald fuldstændigt.
  • Når urin-pH mindre end 6,5 dannes mest sjældne protein sten i urinvejene (cystin, xanthin, etc.) udgør 0,4-0,6% af urolithiasis og forbundet med medfødte lidelser i respektive aminosyre metabolisme i kroppen af patienter. Tilbagefald når 80-90%. Forebyggelse er ekstremt kompleks, ofte ineffektiv.

Men i ren form sten er fundet i ca. 50% af tilfældene, mens i den anden - er udformet i urin blandet (polymineral) sammensætning i forskellige udførelsesformer, urinsten, kendetegnet ved at gå frem i parallelle forskellige metaboliske eller infektiøse processer ofte har klæbet.

[26], [27], [28]

Symptomer urolithiasis

Symptomer på urolithiasis er karakteriseret ved smertsyndrom af varierende intensitet, kronisk forløb, hyppig vedhæftning af pyelonefrit, udfald i kronisk nyresvigt med bilateral læsion.

• Lohan nefrolithiasis. Det er forårsaget af aflejring af små konkrementer i nyreskytten. Overhold det tilbagevendende kursus med gentagne angreb af smertefulde smerter forårsaget af akut obstruktion af urinvejen ved konkrement, renal kolik med hæmaturi.
• Plaque-bækken (koral) nephrolithiasis. Den mest alvorlige, sjældnere form for nephrolithiasis skyldes en beregning, der optager hele calyx-bækkenet. Med koral nefrolithiasis udvikler nyrekolik ikke. Periodisk forstyrre lavintensitets smerter i underkroppen, smerter i højre side, lejlighedsvis afsløre makrogematuri, især ofte sekundære pyelonefrit, udvikler langsomt kronisk nyresvigt.
• Akutte komplikationer. Inkluder sekundær (obstruktiv) pyelonefritis (se "Pyelonefritis"), postrenal akut nyresvigt, fornal blødning.
• Kroniske komplikationer. Med unilateral nephrolithiasis fører til atrofi af nyreparenchyma på grund af dens hydronephrosis-transformation, såvel som til dannelsen af pionephrose og renovascular hypertension. Resultatet af bilateral nephrolithiasis er ofte rynkerne af nyrerne med udvikling af terminal kronisk nyresvigt.

Symptomer på urolithiasis kan, selvom de er sjældne, være fraværende i en vis periode, og stenen kan detekteres ved et uheld med røntgen eller ultralyd. Denne såkaldte latente form af urolithiasis kroniske fase afhænger ikke af stenens størrelse, men bestemmes hovedsagelig ved lokalisering, mobilitet og tilstedeværelse eller fravær af infektion. For eksempel kan en stor sten lokaliseret i nyreparenchymen uden at forstyrre den intraokulære urodynamik og manglende sekundær infektion eksistere i lang tid uden at forårsage symptomer på urolithiasis.

Imidlertid er den eneste klage i et betydeligt antal patienter med sådanne sten ofte ofte kedelig smerte i nedre ryg, hvilket skyldes inddragelsen af nyrenes fibrøse kapsel i den inflammatoriske proces. Samtidig giver en lille, men mobil sten i bækkenet, der bryder udstrømningen af urin fra nyrerne, oftest et alvorligt klinisk billede med signifikante ændringer i nyrernes nyrefunktion.

Renal kolik er det vigtigste symptom på urolithiasis

Udtrykte former for sygdommen har karakteristiske symptomer på urolithiasis. Det mest almindelige symptom i disse tilfælde er smerte, der ofte manifesteres som et angreb af renal kolik. Det er kendetegnet ved pludselig kommende skarp smerte på den ramte side, med typisk bestråling på forvæggen af maven ned langs ureter til blæren og kønsorganer Sommetider smerten kan dække hele området af maven eller være mest stærkt udtrykt i den sunde kontralaterale nyre. Patienter med nyreskolik er i motorisk spænding og ændrer deres stilling kontinuerligt.

Endvidere kan symptomer som dysuri, kvalme, opkastning, flatulens, mavespænding, simulere et billede af en akut mave forekomme. Disse tegn kan også ledsages af kulderystelser, feber til subfebrile cifre, nedsat blødpuls, hurtig vejrtrækning, tør mund. Normalt varer et angreb af renal kolik flere timer, men det kan ikke tage flere dage. Opsigelse af de syge kan forekomme både pludselig og med gradvis regression af symptomer. Afbrydelsen af smerte kan forklares enten ved at ændre stens stilling eller ved at trække uret uret og ved at genoprette udstrømningen af urin fra nyren.

Årsagen er den mekaniske nyrekolik ureteral obstruktion, ledsaget af sin væg spasmer og øget vnutrilohanochnogo tryk, som igen forårsager akutte trækstyrke bækken og stagnerende processer i nyren fibrøse kapsel betinget stretching og irritation rig netværk af nerveender.

Symptomer urolithiasis simulerer nyrekolik abdominal sygdom (akut underliv) ( flatulens, bugvæg spænding, kvalme, opkastning, etc.) er resultatet af refleks reaktion hosliggende innerverede organer og ofte forårsaget alvorlige intestinal parese.

Forøgelsen i kropstemperatur, leukocytose og andre almindelige manifestationer af nyrekolik er forårsaget af en lunge-nyreflux.

Stadig karakteristiske symptomer på urolithiasis er hæmaturi. Det forekommer i alle faser af sygdommen, bortset fra perioden for fuldstændig obstruktion af urinlægen. For hæmaturi i urolithiasis er en karakteristisk forskel, at hæmaturi ofte stiger under bevægelse og falder i ro. Denne hæmaturi er ikke rigelig, oftest det detekteres i form af mikrohematuri; normalt uden dannelse af blodpropper.

Leukocyturi og pyuria er vigtige symptomer, der angiver komplikationen af urolithiasis ved infektion. Men med aseptiske sten i den generelle analyse af urin er det ofte muligt at opdage op til 20-25 hvide blodlegemer i synsfeltet.

Spontan fjernelse af sten med urin er det mest pålidelige symptom, der beviser sygdommens tilstedeværelse. Normalt foregår stenen af et angreb af renal kolik, en stigning i stump smerte eller dysuri.

I fase af remission af urolithiasis kan symptomer ikke manifesteres, og når lægen foreskriver forebyggende behandling baserer lægen på undersøgelsesdataene.

Forms

Med koral nefrolithiasis udfører calculus fuldstændigt bæger- og bækkensystemet. Der er calcium (carbonat), oxalat, urat, fosfatnephrolithiasis. Mindre almindelige er cystin, xanthin, protein, kolesterolsten.

Den kliniske form for urolithiasis bestemmer sværhedsgraden af sygdomsforløbet og valget af behandlingsmetode.

Afhængig af urinstenes form og placering i urinsystemet blev der udviklet en klinisk klassifikation.

• Efter antal sten:
  • enkelt urin sten;
  • flere urinsten;
  • koral urinsten.
• Efter hyppighed af forekomst:
  • primære
  • tilbagevendende (sandt tilbagevendende, falsk tilbagevendende);
  • rezidualьnый.
• Af natur:
  • inficeret;
  • inficerede.
• Ved lokalisering af urinsten:
  • kopper;
  • sten
  • bilaterale urinsten af calyx;
  • øvre tredjedel af urineren
  • midten af urineren;
  • nederste tredjedel af urineren
  • blæren;
  • urinrøret.

I de europæiske sammenslutninger af urologer er det almindeligt på tidspunktet for diagnosen, at urinsten af urinledere angiver en af de tre zoner af deres lokalisering (øverste, mellem og nederste tredje); i den amerikanske sammenslutning - en af to, den øverste eller nederste.

[29], [30], [31], [32],

Diagnosticering urolithiasis

Nøje indsamlet historie tillader i 80% af tilfældene at vælge den rigtige retning for diagnosen urolithiasis. Ved behandling af en patient tages der særlig vægt på mulige risikofaktorer. I en fysisk undersøgelse, der involverer palpation, er det muligt at identificere den berørte nyres ømhed, når den er gennemboret i taljen (et positivt symptom på Pasternatsky).

Patienter med nyreskolik forårsaget af stenbrud klager som regel om kraftig paroxysmal smerte i nedre ryg, kvalme, opkastning, kulderystelser, subfebril kropstemperatur. Når stenen er lokaliseret i den nederste tredjedel af urinlederen, oplever patienterne absolutte krav til vandladning, bestråling af smerter i den inguinale region. Klinisk diagnose er etableret ifølge forskellige metoder til visualisering af sten (strålingsdiagnose).

Det skal bemærkes, at diagnosen baseret på urolithiasis visualiseringsmetoder som urologiske De fysiske symptomer urolithiasis karakteristisk for mange sygdomme. Ofte nyrekolik bør differentieres fra akut blindtarmsbetændelse, cholecystitis, colitis, iskias, mv Aktuel diagnose af urolithiasis i 98% af kliniske observationer gør det muligt at diagnosticere de forskellige kliniske former for urolithiasis korrekt.

[33], [34], [35]

Laboratoriediagnosticering af urolithiasis

En generel blodprøve giver dig mulighed for at bedømme tegn på inflammation, der er begyndt: bemærk leukocytose, et skift af leukocytformlen til venstre med en stigning i antallet af stabile neutrofiler, en stigning i ESR.

I klinisk urinanalyse detekteres mikro- eller makrohematuri, krystalluri, leukocyturi, bakteriuri, urin-pH-ændring.

[36], [37]

Laboratorieundersøgelser i ukompliceret forløb af urolithiasis

Analyse af stens kemiske sammensætning

• Skal udføres i hver patient

Biokemisk blodprøve

• Bestem koncentrationen af frit og ioniseret calcium, albumin; som yderligere indikatorer - koncentrationen af kreatinin, urat

[38], [39]

Urinanalyse

Analyse af morgen urin med sediment:

• undersøgelser ved anvendelse af et specielt testsystem (pH, antal leukocytter, bakterier, cystinindhold, hvis cystinuri ikke kan udelukkes ved andre metoder);
• en undersøgelse af bakteriens kultur i påvisning af bakteriuri

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Undersøgelser i det komplicerede forløb af urolithiasis

Analyse af stens kemiske sammensætning

• Skal udføres i hver patient

Biokemisk blodprøve

• Bestem koncentrationen af frit og ioniseret calcium, albumin; som yderligere indikatorer - koncentrationen af kreatinin, urat, kalium

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Urinprøver

Analyse af morgen urin med sediment:

• undersøgelser ved anvendelse af et specielt testsystem (pH, antal leukocytter, bakterier, cystiniveau, hvis cystinuri ikke kan udelukkes ved andre metoder);
• en undersøgelse af bakteriens kultur i påvisning af bakteriuri.

 Daglig urintest:

• bestemmelse af koncentrationen af calcium, oxalater, citrater
• bestemmelse af uratkoncentration (i prøver, der ikke indeholder en oxidator)
• bestemmelse af kreatininkoncentration
• bestemmelse af urinvolumenet (diuresis dagligt);
• bestemmelse af magnesiumkoncentration (yderligere analyse, som er nødvendig for bestemmelse af ionaktivitet i produkter af ioniseret Ca)
• bestemmelse af fosfatkoncentration (yderligere analyse, som er nødvendig for bestemmelse af ionaktivitet i calciumphosphatprodukter, koncentration afhænger af patientens kostbehov):
• bestemmelse af koncentrationen af urinstof, kalium, chlorid, natrium (yderligere analyser, koncentrationer afhænger af patientens kostbehov)

Kvalitative og kvantitative analyser af urinsten udføres ved hjælp af infrarød spektrofotometri og røntgendiffraktometri. Grundstofanalyse og fase sammensætning af urin-sten - et nødvendigt element i moderne diagnostiske urolithiasis, eftersom viden om den kemiske struktur til patogenesen af nogen sygdom og metaboliske forstyrrelser i organismen gør det muligt at udvikle en passende farmakologisk konservativ terapi.

Instrumentlig diagnose af urolithiasis

Obligatorisk undersøgelse omfatter en oversigt røntgenbillede af maven (område af nyrer, urinblære og blære). Metoden gør det muligt at diagnosticere røntgensten. Metodens følsomhed er 70-75% (den kan falde med aerocosy, patientens øgede vægt), specificiteten er 80-82%.

Nyre ultralyd kan bedømmes i:

• direkte repræsentation af en sten i nyren og uretørets præ-tuberkulære afdeling
• en indirekte ide om udvidelsen af bæger- og bækkensystemet, den proximale og distale ureter.

Ultralyd kan evaluere ødem i parenchymen, afsløre foci for purulent ødelæggelse og et resistensindeks for nyrene. Den diagnostiske betydning afhænger af ultralydsudstyrets klasse og lægenes professionalisme, i gennemsnit er følsomheden af nyren ultralyd 78-93%. Specificitet er 94-99%.

Excretorisk urografi udføres efter fuldstændig lindring af nyrekolikum. Metoden giver en passende ide om urinsystemets anatomiske og funktionelle tilstand. Fortolkningen af resultaterne påvirkes af de samme faktorer som undersøgelsesbilledet. Metodens følsomhed er 90-94%. Specificitet - op til 96%.

Excretory urography er ikke ordineret til patienter:

• tager metformin;
• patienter med myelomatose
• med en allergisk reaktion på kontrastmiddel;
• med et serumkreatininniveau på mere end 200 mmol / l.

MSCT udfører når:

• Mistanke om urat nefrolithiasis;
• kompleks form af hornhindefrekrolithiasis;
• forekomsten af en mistænkt urinvejssvulst;
• Hvis sten ikke er diagnosticeret af andre undersøgelsesmetoder

MSCT muliggør virtuel rekonstruktion af billederne og vurderer stenens tæthed, hvilket igen hjælper med at bestemme indikationerne eller kontraindikationerne for DLT's adfærd.

Metodens følsomhed og specificitet er tæt på 100%.

Yderligere undersøgelse omfatter:

• retrograd eller antegrad ureterografi, pyelografi (gør det muligt at diagnosticere ureteral permeabilitet hele tiden);
• dynamisk scintigrafi til separate og segmentale studier af sekretorisk og evakuerende nyrefunktion
• aortografi til analyse af nyre angioarchitectonics, hvilket er særligt vigtigt i planlægningen af reoperation (2-3 drift) i løbet af staghorn nefrolithiasis når eventuelle konflikter med fartøjer under deres fordeling.

Indikationer for høring af andre specialister

For mere effektiv behandling er det meget vigtigt at sende en patient til endokrinologen, diætist, gastroenterolog i tide.

Eksempel på formuleringen af diagnosen

Korrekt formuleret diagnose gør det muligt for specialisten at give det mest komplette billede af sygdommen. Indtil nu er det ofte nødvendigt at kollidere eller mødes med ekstrakter, hvor diagnosen lyder således: "En højre nyre sten. Kronisk pyelonefritis ».

Samtidig, ved anvendelse af accepterede klassifikation af urolithiasis og gennemført en omfattende undersøgelse af patienten, ville diagnosen skal formuleres som følger: "Den primære enkelt oxalat sten bækken (2,0 cm) er funktionelt intakt uinficerede højre nyre";

"Fejlagtig tilbagevendende, klinisk uhyggelig urat sten (størrelse, diameter op til 6 mm) af en isoleret nedre calyx af en anden krøllet højre nyre."

Derudover er en enkelt konsistent diagnosticering af diagnosen en forudsætning for overgangen af indenlandsk sundhedspleje til forsikringsmedicin.

[52], [53], [54]

Differential diagnose

Differentiel diagnose af urolithiasis og renal kolik, kompliceret af obstruktiv pyelonefritis, udføres med:

• akut blindtarmbetændelse
• akut cholecystitis;
• perforeret mavesår i maven eller tolvfingertarmen
• akut obstruktion af den lille eller tyktarmen
• akut pancreatitis
• ektopisk graviditet
• rygsygdomme.

Et karakteristisk træk ved sygdommens urologiske karakter er fraværet af symptomer på irritation af peritoneum set i sygdomme i mave-tarmkanalen.

[55], [56], [57], [58], [59]

Behandling urolithiasis

Behandling af urolithiasis begynder straks efter forekomsten af en relapsing art af smerte, undgå anvendelse af morfin og andre opiater uden samtidig administration af atropin.

Narkotikabehandling af urolithiasis

Behandling af urolithiasis begynder straks efter forekomsten af en relapsing art af smerte, undgå anvendelse af morfin og andre opiater uden samtidig administration af atropin.

For at standse smertsyndromet kan forskellige kombinationer af følgende lægemidler anvendes: diclofenac, indomethacin, ibuprofen, morfin, metamizolnatrium og tramadol.

Diclofenac reducerer graden af glomerulær filtrering hos patienter med nedsat nyrefunktion. Dette sker ikke hos patienter med normal nyrefunktion.

Hvis det er muligt selvafladning af calculus, ordineret 50 mg diclofenac stikpiller eller tabletter to gange dagligt i 3-10 dage til at lindre smerter, reducere genopstod sin risiko, reducere ødem af ureter. Beregningens bevægelse og evaluering af nyres funktionelle parametre skal bekræftes ved hjælp af passende metoder.

Ifølge den europæiske sammenslutning af urologer med en konkrementstørrelse på 4-6 mm er sandsynligheden for spontan skilsmisse 60%:

• den øvre tredjedel af urineren - 35%;
• midterste tredjedel af urinlægen - 49%;
• den nederste tredjedel af urinlægen - 78%.

Ifølge den amerikanske urologiske forening afgår ureterens sten i 75% af tilfældene spontant:

• ved konkrementer op til 4 mm - 85%;
• med sten mere end 4-5 mm - 50%;
• sten mere end 5 mm - 10%.

Dog kan små sten (op til 6 mm) være en indikation for hurtig fjernelse i følgende tilfælde:

• ingen effekt på trods af tilstrækkelig behandling af urolithiasis
• kronisk obstruktion af urinvejene med risiko for nedsat nyrefunktion
• infektionssygdomme i urinvejen;
• inflammatorisk proces, risiko for udvikling af urosepsi eller bilateral obstruktion.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Operationel behandling af urolithiasis

De vigtigste anbefalinger til fjernelse af konkrementer

Patienter, der planlægger at fjerne beregningen, er foreskrevet:

• såning urin
• undersøgelsen af den isolerede bakterie af bakterier på følsomheden over for antibiotika;
• generel klinisk analyse af blod
• kreatininclearance.

Hvis bakteriurietesten er positiv eller en bakteriel vækst eller infektion er påvist i urinkulturen, er patienten ordineret antibiotika før operationen. Ved bekræftelse af en klinisk signifikant infektionssygdom eller i tilfælde af obstruktion af urinvejen drænes nyren gennem stenting eller perkutan punktering af nephrostomi i flere dage før operationen.

Fjern lithotripsy, perkutan lithotripsy, ureteroskopi og åben kirurgi er kontraindiceret hos patienter med hæmostatiske systemlidelser.

Indikationer for aktiv fjernelse af konkrementer

Størrelse, form, placering, calculus og det kliniske forløb af sygdommen bestemme behandlingsstrategi urolithiasis. Klinisk manifesteret ved en enkelt sten kopper (op til 1,0 cm) eller staghorn sten skål, og ikke krænker sekretionen og evakuering af nyrefunktion og fører til progression af pyelonephritis er ikke en indikation for kirurgisk fjernelse af dem. Samtidig enhver sten, der forårsager smerte for patienten, social ubehag, forstyrrer driften af urinvejene, nyrerne, der fører til død - hans indikationer for kirurgisk fjernelse.

Remote shock wave lithotripsy

Det er ofte nødvendigt at udføre flere sessioner af fjernbetjent lithotripsy, når den anvendes som en monoterapi (fjern lithotripsy in situ). Store og "påvirket" eller slå sig ned i lang tid på ét sted uretersten (mere end 4-6 uger) det maksimale antal sessioner krævede lithotripsi, og brugen af yderligere renseforanstaltninger, så i en lignende situation i forgrunden kontakt ureterolithotripsy. Hidtil har den amerikanske og europæiske sammenslutning af urologer udviklet en fundamentalt eneret taktik i valget af en metode til fjernelse af ureteral calculi.

Video endoskopisk retroperitoneal kirurgi er en minimalt invasiv alternativ til åben kirurgi, selv om begge disse fremgangsmåder er vist kun i de tilfælde, hvor ekstrakorporal chokbølge lithotripsi og kontakt ureterolithotripsy upraktisk. Samtidig vurderer effektiviteten af fjerntliggende lithotripsy og kontakt ureterolithotripsy separat og deres kombination. Hvilket gør det muligt at opnå fjernelse af ureteralsten med en effektivitet på op til 99%, indikationer for laparoskopi og åben kirurgi til dato - yderst sjældne.

Principper for aktiv fjernelse af nyresten

Succesen for fjernbetjening af lithotripsy afhænger af de fysisk-kemiske egenskaber af calculusen og den anatomiske og funktionelle tilstand af nyrerne og det øvre urinveje. Remote shock wave lithotripsy er en ikke-invasiv og mindst traumatisk metode til fjernelse af urinsten.

Alle moderne lithotripters uanset kilden til generering af chokbølger skabt af chok-bølge impuls, som ikke skade det biologiske væv, har indvirkning på vekslende sten, efterhånden fører til dens ødelæggelse til den fine vægt, efterfulgt af spontan afladning af urinvejene.

I 15-18% af tilfældene er de resterende fragmenter af sten op til 3-4 mm i størrelse noteret, hvilket fører til dannelsen af en "stenvej" i urinlederen.

Optimal til litotripsi overveje concretions op til 2,0 cm. Anbefales Preset "stent" indre kateter til større sten før litotripsi for at forhindre ansamling af stenfragmenter i ureter.

En forudsætning for at øge effektiviteten og reducere traumatismen i en fjern lithotripsy-session er den perfekte præcise fjernelse af sten i brændpunktet under røntgen- eller ultralydvejledning.

Sammenligningstabel af metoder til visualisering og fokusering af en sten

Fremgangsmåde	Fordele	Mangler
Røntgenundersøgelse	Let implementering Evnen til at opnå et fuldt billede af nyrerne og urineren samt observere graden af ødelæggelse af sten og forskydning af fragmenter	Bestråling af patient og personale Afhængighed af resultatet opnået på patientens kropsvægt såvel som på aerosol
Ultralyd	Fravær af stråling. Konstant kontrol af processen med knusning af sten. Røntgen-negativ sten visualisering Små sten er bedre synlige	Mere kompleks implementering Det tillader ikke at få et billede af den midterste tredjedel af urineren og fuldt ud observere processen med fragmentering af stenen

Fragmenteringen af en sten i størrelse op til 2 cm i en voksen kræver 1500-2000 pulser (1-2 sessioner); hos børn 700-1000 impulser, fordi næsten alle sten har en lavere densitet.

Blandede konkrementer destrueres lettere end monostrukturerede sten. Det sværeste at bryde cystin sten.

Sten af større størrelse kræver anvendelse af højere energipulser og flere shredding sessioner eller implementering af fjern lithotripsy efter forudinstallationen af et Stent-kateter eller perkutan nephrolithotripsy.

De foranstaltninger, der sikrer effektiviteten af fjerntliggende lithotripsy, omfatter:

• særlig lægeuddannelse
• korrekt udnævnelse af fjern lithotripsy (optimal størrelse af sten op til 2,0 cm);
• nøjagtigheden af at fjerne stenen i fokalområdet af stødbølgen under sessionen;
• indledende viden om stenens fysisk-kemiske egenskaber og nyrens funktionelle tilstand
• Overholdelse af teknologien til anvendelse af stødbølgeimpulser.

Kontraindikationer til udnævnelsen af fjerntliggende lithotripsy:

• muligheden for at aflede en beregning i fokus af en chokbølge (fedme, deformation af muskuloskeletalsystemet);
• krænkelse af blodkoagulationssystemet
• alvorlige sammenfaldende sygdomme i det kardiovaskulære system
• akutte gastrointestinale sygdomme;
• inflammatoriske sygdomme i urinvejen;
• strengninger under stenens placering
• markant nedsat nyrefunktion (mere end 50%).

Ved udførelse af fjern lithotripsy er komplikationer meget sjældne; ibland ureterobstruktion med fragmenter af den ødelagte sten (18-21%), obstruktiv pyelonefritis (5,8-9,2%), nyresygdom (0,01%).

Til forebyggelse og eliminering af komplikationer:

• tilbringe sanering af urinvejen før fjerntliggende litotripsy;
• tydeligt observere metoderne til fjernelse af lithotripsy under hensyntagen til det kliniske forløb af urolithiasis;
• Med en kompliceret form for urolithiasis er et kateter forudindstillet eller en punkteringsnephrostomi udføres;
• i tide afløb nyrerne i udviklingen af obstruktiv komplikationer.

Kontakt ureterolitotripsiya

Endoskopisk transuretral og perkutan litotripsi og lithoextraction tillader under visuel kontrol på samme tid, ikke kun for at ødelægge, men at fjerne hele sten og fjerne neprotyazhonnuyu obstruktion under det sted, hvor stenen arrangement - ballonudvidelse, endoureterotomiyu, endopyelotomy. Effektiviteten af endoskopiske metoder ved fjernelse af konkrementer er ikke ringere end fjerntliggende lithotripsy, og endog større end store sten og komplekse sten. Stadig ikke ophøre debat om valget af metoden til fjernelse af nyresten større: ekstrakorporal trykbølge lithotripsi eller kontakt ureterolithotripsy?

Kompleksiteten ved at udføre transurethral kontaktureterolithotripsy i prostatisk adenom, ureterale afvigelser og en relativt høj procentdel af komplikationer fører imidlertid til anvendelse af fjern lithotripsy.

Desuden uønsket kontakt ureterolithotripsy brug hos børn (især drenge) og i 15-23% tilfælde under proceduren (især når den øvre ureterale calculi) vandrer ind nyresten, hvilket kræver efterfølgende litotripsi.

Samtidig giver kontakt med ureterolithotripsy i 18-20% af tilfældene mulighed for at eliminere de "stenstier", der dannes efter fjerntliggende lithotripsy. Fjernbetjent lithotripsy og kontakt ureterolithotripsy er således moderne komplementære minimalt invasive metoder til fjernelse af ureteralsten, hvilket gør det muligt at opnå 99% effektivitet.

Udvikling af fleksible og stive endoskoper, tynde og mindre traumatisk lithotripters ( "lithoclasts" laser modeller) bidrog til at reducere antallet af komplikationer og forbedret effektiviteten af kontakten ureterolithotripsy.

Komplikationer og fejl i kontakt ureterolithotripsy omfatter:

• umulighed at bringe ureteroskopet til stenen (udtalet afvigelse, periureteritis under stedet, blødning), migration af sten til nyre (10-13%);
• traumatisering af urinledsåbningen under bougie-fasen (1-3%);
• perforering af urinleddet som leder og ureteroskop (3,8-5 o)
• akut pyelonefrit som følge af udiagnosticerede infektionssygdomme i urinsystemet, øget tryk på vandingsopløsningen, manglende overholdelse af asepsis (13-18%);
• akut prostatitis (4%);
• ureteral laceration (0,2%).

Til forebyggelse af komplikationer efter ledning af ureterolithotrypsi observeres en række krav.

• Operationen er certificeret kvalificeret med ark.
• Kompleks og antiinflammatorisk præoperativ forberedelse til kontakt ureterolithotripsy.
• Preoperativ dræning af nyrerne i perkutan litotripsy i tilfælde af langvarige og store ureterale sten med urethrohydronephrosis over beregningens placering.
• brug af guidewire med ureteroscopy er obligatorisk.
• Det er nødvendigt at udføre dræning af nyren med et kateter eller en stent efter kontakt ureterolithotripsy i 1-3 dage. Med en kort kontakt ureterolithotripsy, kan kirurgi uden sprængmunding og atraumatisk fjernelse af et lille stenkateter ikke etableres.

Terapi af komplikationer, der opstod efter kontakt ureterolithotrypsi:

• obligatorisk dræning af nyrerne ved punktering af nephrostomi og installation af en intern stent;
• aktiv antiinflammatorisk afgiftningsterapi på baggrund af dræning i udviklingen af akut pyelonefritis;
• åben kirurgi (ureteroureteroanastomosis, nephrostomi og intubation af urineren) med ureteral detachment.

Perkutan nephrolithotripsy og litho-forstørrelse

Perkutan nephrolithotripsy og lithoextraktion er den mest effektive metode til fjernelse af store, korale og komplicerede nyresten.

Manglerne af perkutan nephrolithotripsy omfatter dens invasivitet. Behovet for anæstesi og traume både på nyretræningsstadiet og direkte i sessionen. Som følge heraf er risikoen for komplikationer høj, især i mastergraden.

Perfektion af endoskopisk udstyr og redskaber til dræning af nyren tillades at reducere risikoen for traumatiske komplikationer betydeligt. Kvalificeret træning af urolog, er kendskab til topografisk anatomi og besiddelse af ultralyd diagnostiske metoder kræves for en effektiv gennemførelse af operationen, som følge af effektiviteten af PNL og komplikation satser afhænger af det mest afgørende fase af operationen - oprettelse og låsning slagtilfælde (nyre dræning).

Afhængigt af stenens beliggenhed er indgangen til bækkenet gennem den nederste, midterste eller øverste gruppe af kopper.

Ved koral eller flere konkrementer er det muligt at udføre to punkteringskanaler. For at lette visualisering af bækkenet og for at forhindre migration af de ødelagte fragmenter til urineren udføres kateterisering af bækkenet før operationen med pyelografien. Brug elektrohydraulisk, ultralyd, pneumatisk, elektropulse eller laser lithotripter, ødelægge sten og samtidig udføre lithoextraktion af fragmenterne. Et specielt hylster tillader ikke at tabe det nefrotomiske slagtilfælde, ikke kun for at fjerne store fragmenter, men forhindrer forøgelsen af intravenøst tryk.

Udvikling af miniature endoskopiske instrumenter tillades betydeligt at udvide indikationerne for anvendelse af perkutan nephrolithotripsy, selv hos børn i yngre aldersgrupper.

Ifølge prof. AG Martova (2005) var effekten af perkutan nephrolithotripsy hos børn med koral calculi 94%. Perkutan nephrolithotripsy hos børn udføres kun af endoskopister. Har en tilstrækkelig stor erfaring med at udføre perkutane operationer hos voksne.

Operationen slutter med installationen gennem den nefrotomiske forløb af nefrostomi-dræning af Folley eller Mallek-typen med en diameter, der ikke er mindre end diameteren af nefroskop.

Komplikationerne af perkutan nephrolithotripsy under punkteringsfasen inkluderer:

• punktering gennem bækkenet eller interstitial rummet
• sårning af store fartøjer på tidspunktet for punktering eller sparkling;
• skade på pleurale hulrum eller organer i maveskavheden gennem perforering af bækkenet;
• dannelse af subkapsulært eller parainal hæmatom.

På scenen for udførelse af perkutan nephrolithotripsy og efterfølgende er følgende komplikationer mulige:

• tab af nefrotomi og behovet for gentagen punktering;
• slimhindebetændelse eller interstitial rumsskade med blødningsudvikling;
• skaber ukontrolleret øget tryk i bækkenet;
• akut pyelonefritis;
• tamponade bækken med blodpropper
• Afgang eller utilstrækkelig funktion af nefrostomi-dræning.

For at forhindre komplikationer efter udførelse af perkutan nephrolithotripsy observeres en række krav.

• Det er nødvendigt at foretage kvalificeret certificeret uddannelse af specialister inden for endourologi.
• Besiddelse af ultralyddiagnostisk teknik minimerer procentdelen af komplikationer i punktet for punktering.
• Installation i bækkenet af forsikringsstrengen tillader under alle omstændigheder at blive et nefrotomisk træk.
• Ukontrolleret styring af kunstvandingsløsninger er uacceptabel.
• Preoperativ antibakteriel behandling af urolithiasis, overholdelse af asepsis regler og en passende funktion af nefrotisk dræning reducerer risikoen for akut pyelonefritis til nul.

Med udviklingen af progressivt stigende blå mærker, blødning eller purulent vist destruktiv pyelonephritis åben kirurgi (nyre revision suturering blødning fartøjer, nyre udkapsling).

For sten, der er større end 2,0 cm eller højdensitetskoncentrationer, der ikke reagerer godt på DLT, er perkutan stenfjernelse det bedste alternativ til behandling af urolithiasis. Effektiviteten af en enkeltstadie PNL når 87-95%.

Til fjernelse af store og koralsten opnås en høj procentdel af effektivitet ved kombineret brug af perkutan nephrolithotripsy og DLT - 96-98%. Samtidig gør den lave tæthed af urinsten og den høje effektivitet af DLT, den hurtige adskillelse af fragmenter langs urinvejen, metoden en prioritet, selv i fragmenteringen af store nukleare beregninger. Undersøgelsen af langtidsresultater (5-8 år) af DLT hos børn afslørede ikke nogen traumatisk nyreskade.

I tilfælde, hvor minimalt invasive teknikker (DLT, kontakt ureterolithotripsy, PNL) kan ikke tildeles for tekniske eller medicinske årsager, er patienter med åben kirurgi udføres:

• pyelolithotomi (anterior, posterior, inferior);
• pielonefrolitotomiyu;
• anatrofisk nephrolithotomi
• ureterolithotomy;
• Nephrektomi (med rynket nyre, pionerofose, flere karbuncler eller nyreabcesser).

Komplikationer af åbne operationer kan opdeles i generelle og urologiske. Almindelige komplikationer bør omfatte eksacerbation ledsagende sygdomme: iskæmisk hjertesygdom (5,6%), gastrointestinal blødning (2,4%) lungesyge (2,1%), tromboemboli (0,4%).

Mest opmærksomhed tiltrak intraoperative komplikationer iatrogen skade nærliggende organer (9,8%), blødning i et volumen på 500 ml (9,1%), akut pyelonephritis (13,3%), uroplania (1,8%), suppuration drift sår (2,1%), postoperative strenge (2,5%).

Forebyggende vedligeholdelse af komplikationer efter udførelse af åbne operationer:

• ydeevne (især gentagne operationer) af højt kvalificerede urologer bidrager til minimal traumatisering af renal parenchyma under operationen;
• ledning af pyelonephrolithotomi med en klemmet nyrearterie;
• tilstrækkelig dræning af nyren ved nephrostomy dræning af tilstrækkelig diameter 16-18 SN med fiksering af det til parenchyma og hud;
• hermetisk suturering af snittet af nyreskytten, ligering af de sårede kar;
• omhyggelig pleje og overvågning af nefrostomi-dræning.

Den højeste procentdel (op til 75%) af komplikationer observeres ved gentagne operationer. Når på grund af cicatricial processer ændrer topografisk anatomi af retroperitoneal rummet.

Behandling af urolithiasis af calciumformen

Behandling af urolithiasis skal begynde med konservative foranstaltninger. Farmakologisk behandling er kun ordineret, når det konservative regime er ineffektivt.

For en sund voksen bør den daglige mængde urin være 2000 ml, men urin-hypermætningsindekset bør anvendes, hvilket afspejler graden af opløsning af de stendannende stoffer i den.

Kosten skal indeholde en række forskellige produkter, forskellige i kemisk sammensætning; det er nødvendigt at undgå overnæring. Anbefalinger til ernæring bør oprettes under hensyntagen til individuelle krænkelser af udvekslingen af hver patient.

Anvendelsen af thiazider øger reabsorptionen af calcium i de proximale og distale tubuli, hvilket reducerer urin udskillelse. Et alternativ er brugen af orthophosphater (krystallisationsinhibitorer) og prostaglandinhæmmere (diclofenac, indomethacin). Udnævnelsen af natriumbicarbonat (4-5 mg dagligt) anbefales til patienter, hvis behandling af urolithiasis med citratblandinger ikke gav et ordentligt resultat.

Patienter, der har fundet sten bestående af magnesium-ammoniumphosphat og carbonatopatit og forårsaget af ureaseproducerende mikroorganismer. Under operationen er det nødvendigt at opnå den fulde fjernelse af sten. Antibiotisk behandling af urolithiasis bør ordineres i overensstemmelse med data fra urinkulturen; lange kurser af antibiotikabehandling anbefales til maksimal sanitet i urinvejen.

Behandling af urolithiasis af uratform

Forebyggelse af dannelse af sten fra urinsyre kan ved at tildele patienten mere væske (diurese skal være over 2000 ml pr. Dag). Normalisering af urinsyre niveauer kan opnås ved strikt overholdelse af kost. Stigningen i planteprodukter og reduktionen af kødprodukter indeholdende en høj koncentration af puriner vil forhindre tilbagefald af stendannelse.

Til alkalinering af urin administreres 3-7 mmol kaliumbicarbonat eller / og 9 mmol natriumcitrat to gange eller tre gange om dagen. I tilfælde, hvor serumniveauet af urat eller urinsyre øges, anvendes 300 mg allopurinol pr. Dag. At opnå opløsning af sten, der består af urinsyre, er det nødvendigt at tildele højt indtag af væsker til oral administration, og 6.10 mmol kaliumhydrogencarbonat og / eller 9-18 mM natriumcitrat tre gange om dagen og 300 mg allopurinol i tilfælde, hvor niveauet af urat i serum og urin er normale.

Den kemiske opløsning af sten fra ammonium urat er umulig.

Behandling af urolithiasis af cystinform

Forbrug af væske pr. Dag skal være over 3000 ml. For at opnå dette skal du drikke 150 ml væske hver time. Alkalisering bør udføres, indtil urinets pH ikke stabilt overstiger værdien 7,5. Dette kan opnås ved at anvende 3-10 mmol kaliumbicarbonat. Opdelt i 2-3 doser.

Indikationer for høring af andre specialister

Dannelsen af konkrementer i urinvejen er en patologisk tilstand, der påvirker mennesker i forskellige aldersgrupper i de fleste lande i verden. Sygdommens tilbagevendende karakter, ofte medfører alvorlige komplikationer og handicap hos patienter stor medicinsk og social betydning for denne sygdom.

Patienter med urolithiasis bør være under konstant opfølgning og undergå behandling af urolithiasis i mindst 5 år efter fuldstændig fjernelse af stenen. Korrektion af metaboliske sygdomme bør udføres af urologer med forbindelsen til den uddannelsesmæssige proces af endokrinologer, ernæringseksperter, gastroenterologer, børnelæger.

For vellykket nyttiggørelse er det vigtigt ikke blot at fjerne kalkulatoren fra urinvejen, men også for at forhindre gentagelse af stendannelse, udnævnelsen af passende terapi med henblik på at korrigere metaboliske lidelser for hver enkelt patient.

De mindst invasive stenfjernelsesteknologier, som i vid udstrækning er gennemført i medicinsk praksis, gjorde et af stadierne af terapi relativt sikkert og rutinemæssigt.

Forebyggelse

Urolithiasis forebygges ved hjælp af farmakologisk og kosten korrektion. En stigning i diurese til 2,5-3 l på grund af udvidelsen af drikkeplanen anbefales til alle former for sygdom. Med urat, calcium og oxalat lithiasis er der vist en stigning i indtagelsen af kalium og citrater. Citrat, alkaliserende urin, øger opløseligheden af urater og binder også calcium i mavetarmkanalen, hvilket reducerer tilbagefald af calciumnephrolithiasis. Det er nødvendigt at begrænse diætet af animalsk protein og salt samt produkter indeholdende stoffer involveret i calculusdannelse. Så når urat litiaze udelukke kød, purin-rige fødevarer, alkohol, når oxaluria - spinat, rabarber, bønner, peberfrugter, salat, chokolade.

Substitution dyr vegetabilske proteiner (soeproduktami) forøger bindingen af calcium i mavetarmkanalen og reducerer dets koncentration i urinen, mens ved en calciumreceptor nephrolithiasis bør ikke drastisk begrænse indtagelsen af calcium: en lav-calcium diæt øger calcium absorption i mave-tarmkanalen, og stigninger oxaluria kan inducere osteoporose. At reducere hypercalcuri betjene thiazider (hydrochlorthiazid 50-100 mg / dag og måned kurser 5-6 gange om året) under styring af urinsyre, blod calcium og kalium. Med udtalt hyperuricosuria ordinerer allopurinol. Anvendelsen af allopurinol er effektiv til forebyggelse af oxalat-calciumnephrolithiasis.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],