Akut pyelonefritis

Selv om akut pyelonefrit er defineret som betændelse i nyrerne og nyrene, er denne diagnose klinisk. Udtrykket "urinvejsinfektion" anvendes i tilfælde, hvor infektionen helt sikkert er til stede, men der er ingen tydelige tegn på direkte nyreskade. Udtrykket "bakteriuri" anvendes til at indikere, at bakterier ikke kun er konstant til stede i urinvejen, men også aktivt formere sig.

[1], [2], [3], [4]

Årsager akut pyelonefritis

Akut pyelonefritis er en akut bakterieinfektion, der manifesteres ved betændelse i bækkenet og nyreparenchyma. Oftest er infektioner i urinvejene forårsaget af bakterier, der lever i tyktarmen. 80 til 90% primære urinvejsinfektioner forårsager Escherichia coli, som er til stede i store mængder i afføring.

Stammer af Escherichia coli isoleret under bakteriologisk undersøgelse af urin findes også på huden omkring den ydre åbning af urinrøret i vagina i endetarmen. Ikke alle stammer af E. Coli har virulensfaktorer. Af de mange stammer af Escherichia coli (over 150) er kun nogle uropatogene, især serotyper 01.02.04.06,07.075.0150.

Ved hyppige kausale agentia for urinvejsinfektion også indbefatte andre gramnegative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) Og Gram positive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) familien Enterobacteriaceae bakterier. Anaerobe bakterier i tarmen meget mere, nyrer ramt meget sjældent. Det skal også bemærkes, at klamydia og ureaplasma ikke som agenter for akut pyelonephritis. Sygdomme som atrofisk vaginitis, seksuelt overførte infektioner (forårsaget af chlamydia, gonococcus, herpes-infektion), og Trichomonas vaginitis og candidiasis, hvori der også er hyppig vandladning, ikke for at urinvejsinfektioner.

Proteus mirabilis spiller en vigtig rolle blandt patogene patogener. Det frembringer urease, der spalter urinstof i kuldioxid og ammoniak. Som et resultat alkaliseres urin, og der fremstilles tripolphosphatsten. Deponerede bakterier i dem er beskyttet mod antibiotika. Reproduktion af Proteus mirabilis fremmer yderligere alkalisering af urin, udfældning af tripolphosphatkrystaller og dannelse af store koralsten.

Til ureazoprodutsiruyuschim mikroorganismer indbefatter også:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Blandede urinvejsinfektioner, når flere patogener udskilles fra urinen, med en primær akut pyelonefritis, er sjældne. Men når kompliceres af akut pyelonephritis forårsaget af nosokomiel (hospitalserhvervede) stammer af mikroorganismer, især hos patienter med en baggrund af forskellige katetre og dræn, sten i urinvejene efter intestinal plastblære ofte udsender blandet infektion.

[5], [6]

Patogenese

Udviklingen af akut pyelonephritis bakteriel naturligvis begynder med indførelsen af bakterier i urinvejene. Yderligere fortsætter processen afhængigt af de faktorer, der er forbundet med mikro- og makroorganismen, og deres interaktioner. Tilstanden for generelle og lokale forsvarsmekanismer bestemmer modtagelighed for urinvejsinfektioner. Relateret anatomisk læsion i en nyre er sammensat af et stort antal polymorfkernede leukocytter i det interstitielle rum og lumen af nyretubuli, undertiden med tilstrækkelig densitet til dannet en byld. Abscesser kan være multifokal, hvilket tyder på metastatisk spredning af blod (bakteriæmi) eller, vist oftere som fokal infektion, divergerende i nyrepapillerne inden nyrerne del der danner kile læsion, som strækker sig til den renale cortex (opadgående sti for infektion).

Når det udtrykkes signifikant akut pyelonephritis (akut lobær nephron) til intravenøse urograms, computer tomogrammer eller ultralydsscanninger kan ses lokaliseret, aneroid fremspring, i processen involverer en eller flere renal skive. Nederlag kan være svært at skelne fra en tumor eller abscess.

Der er 3 måder at penetrere patogene mikroorganismer i urinvejen:

• stigende (kolonisering af bakterier i tarmgruppen i den udvendige åbning af urinrøret, hvorfra de kommer ind i urinrøret og blæren);
• hæmatogen (for eksempel screening af patogenet i nyrerne med dannelsen af en abscess med stafylokokbacteræmi;
• kontakt (spredningen af mikroorganismer fra naboorganer, for eksempel med en vesicourous fistel, dannelsen af en blære fra tarmsegmentet).

Gennem den glomerulære filtrering bakterier i urinvejen trænger normalt ikke igennem.

Den mest almindelige måde er stigende. De korte kvindelige urinrør uropatogene mikroorganismer afviklet i sin eksterne åbning, kan let trænge ind i blæren, især under samleje, så kvinder, der var seksuelt aktive, urinvejsinfektioner er mere almindelige. Hos mænd, risikoen for stigende infektion er mindre takket være den større længde af urinrøret, afsides sin eksterne åbning af anus og antimikrobielle egenskaber prostatasekretioner. I spædbarn drenge uomskårne forhud, unge mænd, seksuelt aktive, såvel som i ældre mænd ophobning af bakterier i folderne i forhuden, manglende hygiejne og fækal inkontinens fremme kolonisering af urinvejene uropatogene bakterier. Catheterisering af blæren og andre endoskopiske indgreb i urinvejen øger risikoen for infektion hos mennesker af begge køn. Efter en enkelt kateterisering er risikoen 1-4%; med kontinuerlig kateterisering og brugen af åbne dræningssystemer forekommer uundgåeligt infektion i urin og urinvej inden for få dage.

Mikroorganismer, herunder mycobakterier og svampe, kan trænge nyrerne, blæren og prostata hæmatogen bane ind fra det primære sted for infektion i andre organer (fx byld og nyre paranephritis forårsaget af staphylococcus eller streptokok pyogent). Direkte spredning af infektion fra tarmen ind i blæren forekommer i vesico-enteriske fistler (såsom komplikation diverticulitis, colon cancer, Crohns sygdom), i urinvejene ofte udviser et stort antal forskellige arter af enterobakterier (blandet infektion), gas (pnevmaturiya) og afføring.

Indtil nu i den indenlandske litteratur accepteres det at betragte som den vigtigste og næsten den eneste måde at inficere i nyrerne - hæmatogen. En sådan ide er blevet skabt kunstigt siden Moskalievs og andre eksperimenter, der injicerede dyret med en intravenøs rute, samtidig med at man skabte en overordnet obstruktion af urineren gennem sin dressing. Men selv de klassikere urologi ved begyndelsen af sidste århundrede, topiske former af akut infektiøs-inflammatoriske proces i nyren er klart opdelt i "pyelitis, pyelonephritis og akut purulent nephritis." De fleste forfattere af moderne udenlandsk litteratur samt WHO-eksperter i deres seneste klassifikation (ICD-10) betragter den urinogene vej for nyreinfektion som den vigtigste.

Den stigende (urinogene) infektionsvej er blevet bekræftet i eksperimentelle værker hos et stort antal indenlandske og udenlandske forskere. Det blev vist, at bakterier (Proteus, E. Coli og andre mikroorganismer fra familien Enterobacteriaceae) afgav til blæren, proliferere og udbrede op ureter, bækken nå. Det forhold, at bottom-up proces i lumen af ureter blev bevist ved fluorescensmikroskopi i bakterier Teplitz og Zangwill Fra bækken mikroorganismer formere og nå medulla spredning mod renal cortex.

Introduktion til blodbanen af mikroorganismernes kulturer viste overbevisende, at mikroorganismer ikke trænger ind i urinen gennem intakte nyrer, dvs. Fælles stadig blandt læger forestillingen om, at cariøs tand kan være årsag til akut pyelonefritis, holder ikke vand og af denne grund, og for en bred vifte af patogener af akut pyelonefritis og caries.

Fordelagtigt ascending infektionsvej af urinvejene og nyrer svarer til de kliniske fund: højfrekvente ensidige ukomplicerede akutte pyelonephritis kvinder, kommunikation med IC, tilstedeværelsen af P-pili fra E. Coli, hvorigennem det klæber til urothelium celle og genetiske identitet af bakterier isoleret fra kvinder med primær akut pyelonefritis fra urin, afføring og vagina.

De forskellige topiske former for akut renal inflammation karakteriseret ved forskellige måder og dens infektion: for uplink fælles pielita (urinogenny) smittevej, pyelonephritis efter - urinogenny og urinogenno-hematogen, for purulent nefritis - hematogen.

Den hæmatogene pathway for infektion eller renin infektion kan komplicere forløbet af ukompliceret urinogen akut pyelonefritis med udviklingen af bakteriæmi, når selve læsionen i kroppen er den berørte nyre selv. Ifølge data fra den internationale multicentre PEP-undersøgelse er der i akut pyelonefrit diagnosen af urosepsi i forskellige lande fastsat til 24% og ifølge forskerne kun 4%. Det er klart, at Ukraine undervurderer sværhedsgraden af purulent akut pyelonefrit, kompliceret af bakteriæmi, som udenlandske forfattere fortolker som urosepsi.

Risikofaktorer for udvikling af renal absces omfatter tilstedeværelsen af urinvejsinfektioner i historien for urolithiasis, blære-ureterrefluks, neurogen blære dysfunktion, diabetes og graviditet, samt egenskaber af mikroorganismerne selv, som producerer og erhverve gener patogenicitet gener høj virulens og modstand til antibakterielle lægemidler. Placeringen af abcessen afhænger af infektionsvejen. Når hæmatogen spredning af berørt kortikal nyre stof, mens opstigende, sædvanligvis - og hjernebarken.

Forløbet af akut pyelonefrit og risikoen for komplikationer bestemmes af infektionens primære eller sekundære art. Primær (ukompliceret) akut pyelonefritis reagerer godt på antibakteriel terapi og fører ikke til nyreskader. Alvorligt akut pyelonefritis kan føre til rynke af cortex, men den fjerneste effekt af denne komplikation på nyrefunktionen er ukendt. Ved sekundære infektioner i nyrerne er der alvorlige læsioner af renal parenchyma, abscess og paranephritis mulige.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer akut pyelonefritis

Symptomer på akut pyelonefrit kan variere fra sepsis forårsaget af gram-negative bakterier, til tegn på blærebetændelse med uberørt smerte i lændehvirvelområdet.

Symptomer på akut pyelonefritis manifesteres oftest i milde lokale tegn på inflammation. Patientens tilstand er af mellemhøjhed eller alvorlig. De vigtigste symptomer på akut pielonefrtia følgende: utilpashed, svaghed, forhøjet kropstemperatur til 39-40 ° C, kulderystelser, svedeture, smerter i siden eller i lænden, kvalme, opkastning, hovedpine.

Ofte observerede symptomer på blærebetændelse. Kendetegnet ved smerte ved palpation og effleurage i kystnære-vertebrale vinkel på den ramte side, rødmen i ansigtet, takykardi. Patienter med ukompliceret akut pyelonefritis har som regel normalt blodtryk. I patienter med akut pyelonephritis og diabetes mellitus, strukturel eller neurologiske abnormaliteter kan være hypertension. Hos 10-15% af patienterne er mikro- eller makrohematuri mulig. I svære tilfælde det udvikler urosepsis forårsaget af Gram-negative bakterier, nekrose af den renale papiller, akut nyresvigt med oliguri eller anuri, renal byld, paranephritis. Hos 20% af patienterne opdages bakteriæmi.

I sekundær kompliceres af akut pyelonephritis, herunder hospitalsindlagte patienter og patienter med permanente urinkatetre, kliniske symptomer på akut pyelonephritis varierer fra asymptomatiske bakteriuri til tung urosepsis og infektiøs-toksisk shock. Forringelse kan begynde med en kraftig stigning i smerten af lænden eller angreb af nyrekolik grund af overtrædelse af udstrømningen af urin fra nyrebækkenet.

Karakteriseret ved hektisk feber, når hypertermi til 39-40 ° C erstattes af et kritisk fald i kropstemperaturen til subfebrile cifre med kraftig sved og et gradvist fald i smerteintensiteten indtil fuldstændig forsvinden. Men hvis hindringen for udstrømningen af urin ikke elimineres, forværres patientens tilstand igen, smerter i nyrerne øges, og feber med kuldegysninger ses igen. Sværhedsgraden af det kliniske billede af denne urologiske sygdom varierer afhængigt af alder, køn, tidligere tilstand af nyrerne og urinvejen, tilgængeligheden af indlæggelser til nutidens dag osv. Hos ældre og senile patienter, hos svækkede patienter, såvel som i nærværelse af alvorlige samtidige sygdomme mod baggrunden af den immunosuppressive tilstand, slettes kliniske manifestationer af sygdommen eller perverteres.

Hos børn manifesteres symptomerne på akut pyelonefrit i form af forøget kropstemperatur, forekomsten af opkastning, mavesmerter og nogle gange en afføring. Hos spædbørn og småbørn kan symptomerne på akut pyelonefritis slettes og kun repræsenteres af spænding og feber. Moderen kan mærke en ubehagelig lugt af urin og tegn på stress under vandladning. Diagnosen er etableret, hvis pus, hvide blodlegemer og bakterier påvises i analysen af frisk frigivet urin.

Patogener af komplicerede urinvejsinfektioner er mere tilbøjelige til at blive blandet sværere at behandle, mere virulente og resistente over for antibakterielle lægemidler. Hvis hospitalsindlagte patienter pludselig dukkede symptomer på septisk shock (især efter blære kateterisation eller endoskopiske procedurer på urinvejene), selv i fravær af symptomer på en urinvejsinfektion bør mistænkes urosepsis. Med komplicerede (sekundære) infektioner i urinvejen er risikoen for urosepsi, nekrose af nyrepapillerne, nyresygdom og paranephritis særlig høj.

[12], [13], [14], [15]

Diagnosticering akut pyelonefritis

Diagnosen af ukompliceret (ikke-obstruktiv) akut pyelonefrit er bekræftet ved positiv kultur bakteriologisk undersøgelse af urin (mikrobielt tal - over 10 ⁴  cfu / ml) forbundet med pyuria. Dette kliniske syndrom findes faktisk kun hos kvinder, oftest mellem 18 og 40 år. Ca. 50% af patienter med lændepine og / eller feber har bakteriuri fra den nedre urinvej. Omvendt, ofte hos patienter med eller uden symptomer på blærebetændelse, kan kilden til bakteriuri være øvre urinveje. Ca. 75% af patienterne med ukompliceret akut pyelonefrit har en historie med infektion i den nedre urinvej.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinisk diagnose af akut pyelonefritis

Diagnose af akut pyelonefrit er vigtig på grund af sværhedsgraden af patientens tilstand og afslører obstruktion af urinvejen. Nogle gange er det svært at bestemme scenen af den infektiøse inflammatoriske proces i nyrerne, hvilket ikke altid svarer til det kliniske billede af sygdommen. Selv om infektioner i nedre og øvre urinveje er differentieret i henhold til kliniske data, er det umuligt at lokalisere infektion på dem. Selv sådanne tegn som feber og smerte i siden er ikke strenge diagnostiske for akut pyelonefrit, da de findes i infektion i den nedre urinveje (blærebetændelse) og omvendt. Ca. 75% af patienterne med akut pyelonefrit havde tidligere historie med infektion i den nedre urinvej.

Ved fysisk undersøgelse registreres muskelspænding ofte med dyb palpation i ribben-vertebral hjørne. Akut pyelonefrit kan simulere symptomer på gastrointestinale læsioner med mavesmerter, kvalme, opkastning og diarré. Asymptomatisk progression af akut pyelonefritis i dets kroniske forløb i fravær af indlysende symptomer kan forekomme hos patienter med immundefekt.

[21], [22], [23], [24]

Laboratoriediagnostik af akut pyelonefritis

Diagnose af akut pyelonefrit er baseret på en generel analyse af urin og en bakteriologisk undersøgelse af urin på mikrofloraen og følsomhed overfor antibakterielle lægemidler. Hvis mistanken for akut pyelonefrit er nødvendig, skal der ud over de kliniske symptomer anvendes metoder til at klarlægge placeringen af infektion.

I en generel blodprøve detekteres leukocytose sædvanligvis med et skift af leukocytformlen til venstre. Koncentrationen af urinstof og kreatinin i blodserum er normalt inden for det normale område. Patienter med en lang, kompliceret infektion kan have azotæmi og anæmi, hvis begge nyrer er involveret i den inflammatoriske proces. Proteinuri er også muligt både i ukompliceret og med kompliceret akut pyelonefritis. Reduktion af koncentrationsevnen hos nyrerne er det mest konstante tegn på akut pyelonefritis.

Korrekt opsamling af urin til forskning er meget vigtigt. Undgå urinforurening med urinrørets mikroflora kun med suprapubisk urinblærepunktur. På denne måde kan urin opnås hos spædbørn og patienter med rygmarvsskade. I andre tilfælde anvendes det, når det er umuligt at få urin på andre måder.

Til undersøgelsen, tag en gennemsnitlig del af urinen med en uafhængig vandladning. Hos mænd bliver forhuden først fjernet (uomskåret) og penishovedet vaskes med sæbe og vand. De første 10 ml urin - skylles fra urinrøret, så - urin fra blæren. Hos kvinder er sandsynligheden for forurening meget højere.

Ved urinalyse detekteres ikke leukocyturi og bakteriuri hos alle patienter med akut pyelonefritis. I undersøgelsen af urin af patienter med overvejende cortical placering af foci af infektion (apostematozny akut pyelonephritis, renal absces, perinefritichesky absces) eller obstruktiv akut pyelonephritis (i blokerende udtømning af urin fra den ramte nyre) leukocyturia bakteriuri måske ikke.

Ved urinalyse kan erythrocytter indikere tilstedeværelsen af nekrotisk papillitis. Sten i urinvejen, en inflammatorisk proces i blærens hals og så videre.

Når man mistænker for akut pyelonefrit, er en bakteriologisk analyse af urin på mikrofloraen og følsomhed overfor antibiotika obligatorisk. Det anses for at være en diagnostisk signifikant mikrobiel titer på 10 ⁴  CFU / ml til diagnosticering af ukompliceret akut pyelonefrit hos kvinder. I urinkulturen er identifikationen af mikroorganismer kun mulig i en tredjedel af tilfældene. I 20% af tilfældene er koncentrationen af bakterier i urinen under 10 ⁴  cfu / ml.

Patienter udføres også en bakteriologisk analyse af blod på mikrofloraen (resultatet er positivt i 15-20% af tilfældene). Undersøgelsen af mikroorganismernes kultur i blodet, især når en mængde mikroorganismer opdages, indikerer oftere en paranalabscess.

Således er antibakteriel behandling ganske ofte ordineret empirisk, dvs. Baseret på viden om bakteriologiske overvågningsdata i klinikken (afdeling), data om patogenes resistens baseret på kliniske undersøgelser kendt fra litteraturen og egne data.

Instrumentlig diagnose af akut pyelonefritis

Diagnose af akut pyelonefrit indbefatter også strålingsdiagnostiske metoder: ultralydscanning, røntgen- og radionuklidmetoder. Valget af metode, anvendelses rækkefølge og omfanget af undersøgelserne skal være tilstrækkeligt til at etablere en diagnose, bestemme processtadiet, dets komplikationer, identificere den funktionelle tilstand og urodynamikken af den berørte og kontralaterale nyre. Blandt diagnostiske metoder tager ultralydsskanning af nyrerne førstepladsen. Start om nødvendigt studiet med kromoscystoskopi for at opdage obstruktion af urinvejen eller en røntgenundersøgelse af nyrerne og urinvejen.

Ultralyddiagnose af akut pyelonefritis

Ultralydbilledet med akut pyelonefrit varierer afhængigt af processtadiet og tilstedeværelsen eller fraværet af urinvejsobstruktion. Primær (ikke-obstruktiv) akut pyelonefritis i den indledende periode, i den fase af serøs inflammation, kan ledsages af et normalt ultralydbillede, når man undersøger nyrerne. I sekundær (kompliceret, obstruktiv) akut pyelonefritis kan kun tegn på obstruktion af urinveje detekteres i dette stadium af inflammation: forstørrelse af nyrestørrelse, udvidelse af dens calyces og bækken. Når den infektiøse og inflammatoriske proces udvikler sig, øges det interstitiale ødem, ekkogeniteten af nyreparenchymen øges, dets kortikale lag og pyramiderne er bedre differentierede. Med apostematøs nefritis kan ultralydsmønsteret være det samme som i den fase af serøs inflammation. Nyrenes mobilitet er imidlertid ofte faldende eller fraværende, nogle gange taber nyrenes grænser klarhed, de kortikale og cerebrale lag er differentieret, og formløse strukturer med ikke-ensartet ekkogenicitet bliver undertiden afsløret.

Med nyrerkarbunklen er omridset af dets ydre kontur, heterogeniteten af de hypoechoiske strukturer, manglen på differentiering mellem de kortikale og cerebrale lag mulige. Når abscessen dannes, observeres der undertiden hypokoke strukturer for at observere niveauet af væsken og kapslen af abscessen. Med parainfluorescerende udstrømning af den purulente proces ud over fibrøs kapsel af nyren på ekkogrammet ses et billede af en inhomogen struktur med en overvejelse af ekkonegative komponenter. Eksterne konturer af en nyre ujævn, uklart.

Med forskellige forhindringer (sten, strengninger, tumorer, medfødte forhindringer osv.) I den øvre urinveje, dilaterede kopper, bækken og undertiden observeres den øvre tredjedel af urineren. I nærvær af pus forekommer inflammatorisk detritus, inhomogene og homogene ekkositive strukturer i dem. Ultralyd overvågning anvendes i vid udstrækning til den dynamiske observation af udviklingen af akut pyelonefritis.

Radiografisk diagnose af akut pyelonefritis

Tidligere blev ekskretorisk urografi hovedsagelig brugt. Denne undersøgelse viser imidlertid ændringer i kun 25-30% af patienterne. Kun 8% af patienterne med ukompliceret akut pyelonefrit fandt uregelmæssigheder, som påvirker ledelsens taktik.

Røntgen symptomatologi med ikke-obstruktiv akut pyelonefrit i tidlige stadier (serøs inflammation) er dårligt udtrykt. Intravenøs urografi anbefales ikke i de første dage efter indtræden af akut pyelonefrit af følgende årsager:

• nyren er ude af stand til at koncentrere kontrastmediet;
• Det dilaterede segment af det proximale ureter kan forveksles med ureteral obstruktion;
• RVB kan forårsage akut nyresvigt i en dehydreret patient.

Intravenøs urografi er ikke angivet som rutinemæssig undersøgelse hos kvinder med symptomatisk urinvejsinfektion.

Funktionen af nyrerne, urodynamik på ekskretoriske urogrammer, kan ligge inden for normale grænser. Måske en lille stigning i størrelsen af konturerne af nyrerne og begrænser dets mobilitet. Men hvis processen passerer ind i den purulente fase med dannelsen af carbuncles eller abscess, udviklingen af parainfrit, tager det radiografiske billede en karakteristisk ændring.

På review kan urograms se en stigning i størrelsen af nyre konturer, begrænsning eller mangel på dets mobilitet (og udåndingsmålinger), halogen vakuum omkring nyren grund af den ødematøse væv, svulmende knopper konturer af carbuncle eller absces, tilstedeværelse af skygger konkretioner, sløret, glathed konturer psoasmuskulaturen, krumning af rygsøjlen på grund af stivheden af lænde muskler og undertiden nyrerne offset. Ekskretionsorganerne urografi gør det muligt at få vigtige oplysninger om nyrefunktionen, urodynamikken, røntgen anatomi af nyrerne og urinvejene. På grund af inflammation og ødem i det interstitiale væv, er der i 20% af patienterne konstateret stigning i nyre eller dens del. I den nefrografiske fase kan striktion af det kortikale stof ses. Stagnation af urin i tubuli på grund af ødem, og indsnævring af nyreskarene forsinker udskillelsen af kontrastmedium. Når urinvejsobstruktion symptomer afslører blokaden: "dum eller hvid" nyre (renogram), nyre konturer øget mobilitet det er begrænset eller ikke-eksisterende. I delvis urinvejsobstruktion på ekskretoriske urograms kan ses 30-60 minutter koppen forlænget, bækken, ureter til niveauet for obstruktion. Forsinkelsen af RVC i de udvidede hulrum i nyren kan iagttages i lang tid.

Ved akut nekrotiserende papillitis (obstruktion af urinvejene, eller diabetes mellitus) kan se ødelæggelsen af papiller, korroderede sine konturer, deformation reducerer forniksov indtrængning af kontrastmiddel i nyreparenkymet efter type rørformet tilbagesvaling.

Beregnet Tomografi

CT sammen med ultralyds sonografi er den mest specifikke metode til evaluering og lokalisering af nyrabscess og perinefritisk abscess, men metoden er dyr. Ofte kan man se på scanningerne et kileformet tæt område, der forsvinder efter flere uger med succes. Ved akut pyelonefritis smalere arterioler, der forårsager iskæmi hos renal parenchyma.

Områder af iskæmi detekteres med CT med kontrast. På tomogrammer ser de ud som single eller multiple foci med reduceret tæthed. Diffus nyreskade er også mulig. I CT bestemmes forskydningen af nyren og væsken eller gassen i perirenalrummet, der er forbundet med perinephric abscessen. På nuværende tidspunkt er CT en mere følsom metode end ultralyd. Det er indiceret til patienter med obstruktiv akut pyelonefritis, bakteriæmi, paraplegi, diabetes mellitus eller en patient med hypertermi, som ikke stopper i flere dage med lægemiddelbehandling.

Andre røntgenmetoder til diagnosticering af nuklear magnetisk resonansbilleddannelse, angiografiske metoder til akut pyelonefritis - anvendes sjældent og til specielle indikationer. De kan vises senere i differentialdiagnosen af purulente komplikationer manifestationer eller karbunkler, bylder, paranephritis, betændte cyster med tumorer og andre sygdomme, hvis disse metoder ikke tillader en præcis diagnose.

[25], [26], [27]

Radionukliddiagnose af akut pyelonefritis

Disse metoder til forskning til akutdiagnose af akut pyelonefrit er sjældent anvendt. De giver værdifulde oplysninger om funktionen, blodcirkulationen af nyrerne og urodynamikken, men i stadier af dynamisk observation og påvisning af sene komplikationer.

Nyrescintigrafi har samme følsomhed som CT i påvisning af iskæmi på baggrund af akut pyelonefritis. Den radioaktivt mærket 11Tc, der er lokaliseret i cellerne i de proximale tubuli, i det kortikale stof af nyren, gør det muligt at visualisere den fungerende renale parenchyma. Nyrescanning er særlig nyttig til bestemmelse af nyreinddragelse hos børn og hjælper med at differentiere reflux-nefropati fra lokal akut pyelonefrit.

På renogrammer med primær ikke-obstruktiv akut pyelonefritis er de vaskulære og sekretoriske segmenter fladt og forlænget 2-3 gange, udskillelsesfasen er svagt udtrykt eller ikke sporet. I fasen af suppurativ inflammation som følge af kredsløbsforstyrrelser reduceres kontrasten af det vaskulære segment signifikant, det sekretoriske segment er fladt og sænket, og ekskretionssegmentet er svagt udtrykt. Med total nederlag ved purulent nyreproces kan man få en obstruktiv kurvelinje i mangel af obturation af den øvre urinveje. Med sekundær (obstruktiv) akut pyelonefrit på renogrammerne i alle faser af inflammation kan man få en obstruktiv type kurve, det vaskulære segment er lavt. Sekretorien er bremset, og ekskretionssegmentet er fraværende på læsionssiden.

Differential diagnose

Nogle gange kan en patient med akut pyelonefrit klage over smerter i underlivet, snarere end en karakteristisk smerte i siden eller i nyrene. Akut pyelonefrit kan forveksles med akut cholecystitis, appendicitis eller diverticulitis og lejlighedsvis forekomsten af bakteriuri og pyuria. Appendikulære, tubo-ovarie divertikulære abscesser, der støder op til urinblæren eller blæren, kan ledsages af pyurier. Smerter fra at passere stenen gennem urinlederen kan simulere akut pyelonefritis, men patienten har normalt ikke feber eller leukocytose. I urinen opdages der ofte røde blodlegemer uden bakteriuri eller pyuria, medmindre det selvfølgelig har en samtidig urinvejsinfektion.

Behandling akut pyelonefritis

Indikationer for indlæggelse

I fravær af kvalme, opkastning, dehydrering, og symptomer på sepsis (systemisk generaliseret reaktion organisme) akut pyelonefritis behandling på en ambulant basis, men med det forbehold, at patienten vil være i overensstemmelse med lægens recept. I andre tilfælde indlægges patienter med primær pyelitis og akut pyelonefritis (såvel som gravide) på hospital.

Narkotikabehandling af akut pyelonefritis

For alle former for akut pyelonefritis er sengeluder angivet.

Antibakteriel behandling af akut pyelonefritis ordineres af en ambulant i en periode på 2 uger. Guide europæisk Urological Association (2006) anbefalet i akut pyelonephritis mild som første-linje-behandling i regioner med lav hyppighed af vedvarende E. Coli resistens over for fluorquinoloner (<10%) anvendt oral form fluorquinoloner i 7 dage. Hvis en gram positiv mikroorganisme detekteres ved mikroskopi af en Gram-smudsudtræning, kan terapi med inhibitorbeskyttet aminopenicillin anbefales.

I mere alvorlige tilfælde, ukompliceret akut pyelonephritis viser patientens indlæggelse og parenteral behandling af akutte pyelonephritis fluoroquinoloner (tsilrofloksatsin eller levofloxacin), III generations cephalosporiner eller amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami afhængig af tilstanden af patienten og under hensyntagen til de lokale data af modtagelighed for antibiotika. Efter forbedring af en patients tilstand kan gå på indtagelse fluoroquinoloner at fuldføre 1- eller 2-ugers behandling hhv. I regioner med den observerede vækst af E. Coli resistent over for fluorquinoloner såvel som i patienter med kontraindikationer for dem (fx graviditet, amning, barndom) anbefalede orale doseringsformer cephalosporiner af generationer II og III.

I mangel af symptomer på sygdommen er kulturkultur af urin efter behandling ikke vist; til efterfølgende opfølgning er en rutinemæssig urintest med en teststrimmel tilstrækkelig. Hos kvinder med tilbagevendende symptomer på akut pyelonephritis inden for 2 uger efter behandlingen er nødvendigt at gennemføre gentagne urin kultur til definitionen af følsomheden af den valgte patogen for antibiotika og mere forskning for at undgå strukturel beskadigelse fra urinvejene.

Når tilbagevendende infektion antibiotisk behandling af akut pyelonephritis varer op til 6 uger. Hvis feber og smerter i lænden, viser lateral abdomen lagret mere end 72 timer efter start af behandling ukompliceret akut pyelonephritis, gentagen bakteriologiske analyser af urin og blod, samt ultralyd og CT nyrer at eliminere komplicerende faktorer, obstruktion af urinvejene, anatomiske abnormaliteter, renal absces og paranephritis. Efter 2 uger efter behandlingen bakteriologisk urinanalyse gentages. Under forværring af urinvejsinfektioner i baggrunden af urolithiasis, renal ardannelse. Diabetes, nekrose af den renale papiller kræver sædvanligvis 6-ugers antibiotikabehandling, selv om det er muligt at begrænse og en 2-ugers forløb og fortsætte det kun i tilfælde af tilbagevendende infektion.

Alle gravide kvinder med akut pyelonephritis indlagt og til normalisering af kropstemperatur over flere dage brug, parenteral indgivelse af antibiotika (ingibitorzaschischennye betalactamer tsefaloposporiny, aminoglycosider). Derefter kan du gå til modtagelse af antibiotika inde. Behandlingens varighed 2 uger. Efter at have modtaget resultaterne af bakteriologisk analyse af urin, korrigeres behandlingen.

Fluoroquinoloner er kontraindiceret under graviditet. Det skal erindres, at anvendelsen af sulfamethoxazol / trimethoprim med urinvejsinfektioner og akut pyelonephritis ikke anbefales på grund af den høje forekomst af lægemiddelresistente stammer af mikroorganismer - kausale agentia for urinvejsinfektion (mere end 20-30%). Hos gravide forstyrrer sulfonamider binding af bilirubin til albumin og kan provokere hyperbilirubinæmi hos nyfødte. Gentamicin skal indgives med forsigtighed på grund af risikoen for skade på den forkolleariske nerve i fosteret.

Korrekt behandling af akut pyelonefrit fører til en fuldstændig helbredelse uden at efterlade konsekvenser. Hos børn, når dannelsen af nyrerne endnu ikke er afsluttet, kan akut pyelonefrit føre til nefrosclerose og nyresvigt. De farligste komplikationer ved akut pyelonefrit er sepsis og et infektiøst toksisk chok. Det er muligt at danne en bryst af nyrerne, hvor det er nødvendigt at dræne det.

Ved valg et antibakterielt lægemiddel til empirisk behandling af symptomatisk for kompliceret, sekundær akut pyelonephritis bør betragtes som en relativt stort antal potentielle patogener og sværhedsgraden af sygdommen. Hospitalsindlagte patienter med akut pyelonephritis og sepsis først empirisk ordineret bredspektrede antibiotika er aktive over for Pseudomonas aeruginosa, familien Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcillin / clavulanat og amoxicillin / clavulanat + gentamicin eller amikacin; III generations cephalosporiner, aztreonam, ciprofloxacin levofloxacin eller carbapenemer). Efter modtagelse af en bakteriologisk analyse af urin og blod reguleres terapien afhængigt af resultaterne.

Ved sekundær kompliceret akut pyelonefritis fortsættes behandlingen i op til 2-3 uger afhængigt af det kliniske billede af sygdommen. Efter 1-2 uger efter behandlingens afslutning gentages en bakteriologisk analyse af urinen. Ved klinisk udtrykt tilbagevendende infektion er en længere antibiotikabehandling ordineret - op til 6 uger.

Ved behandlingen af den komplicerede eller sekundær akut pyelonephritis bør erindres, at, hvis ikke anatomiske eller funktionelle lidelser i urinvejene vil blive elimineret, klipper, dræning, akut pyelonephritis vil gentage sig. Patienter med permanent dræning i urinvejen vil have en vedvarende bakteriuri og en forværring af urinvejsinfektionen på trods af en vellykket behandling. Risikoen for sådanne infektioner kan reduceres ved at overholde asepsis regler ved brug af lukkede dræningssystemer. Det anbefales stærkt ikke at vaske afløbene for at undgå at skylle biofilmene ind i bækkenbjælken efterfulgt af bakteriemi og nyreinfektion! Intermitterende intermitterende kateterisering af blæren fører mindre ofte til bakteriuri end installationen af permanente katetre. Medicinsprofilakse af urinvejsinfektioner hos patienter med permanente katetre, er dræning ikke effektiv.

[28], [29], [30]

Kirurgisk behandling af akut pyelonefritis

Selvom antibiotika og længde er nødvendige for at styre sepsis infektion, påvisning af nyre absces og perinephric byld, som en prioritet udføre sin dræning. En forbedring i den detaljerede udfald (65%) hos patienter behandlet kun med medicin, sammenlignet med patienter opereret for nyre absces (23%). Kirurgisk behandling eller nefrektomi - de klassiske behandlinger af det angrebne dysfunktionel eller meget smitsom nyre proces, nogle forfattere anser det muligt perkutan aspiration og dræning af absces under ultralyd og CT, men perkutan dræning af byld er kontraindiceret i store, tæt fyldt med pus.

Kirurgisk behandling af akut pyelonefritis purulent udføres som regel for nødindikationer. Kateterisering af urinlægen med dens okklusion er ikke altid en passende metode til dræning af urinvejen. Det er imidlertid indiceret i obstruktiv akut pyelonefrit på grund af strenge af ureter, urinør, tumor osv.

Det kan udføres under patientens forberedelse til kirurgi, såvel som hvis patienten har svære co-morbiditeter, når kirurgisk behandling er umulig. Ansøgning ureterstent (selvhold katetre) til passage af urin opsving i akut pyelonephritis begrænset på grund af den manglende evne til at styre funktionen af stenten og definere renal diurese, samt den mulige refluks af urin ind i nyren. Perkutan punktering nephrostomi kan anvendes ifølge indikationer for obstruktiv akut pyelonefritis. I tilfælde af forringelse af patienten, de første tegn på purulent betændelse i nyrerne, selvom velfungerende nefrostomi, brugt åben kirurgi til at dræne purulent foci (renal absces, perinephric absces).

Før operationen skal patienten informeres om mulige komplikationer, især med nephrectomi, som han skal give sit skriftlige samtykke til.

Det skal huskes, at forsinkelsen i diagnosen nyresabs og perinephric abscess er af stor betydning for sygdommens prognose. Betydningen af differentiel diagnose mellem akut pyelonefrit og nyreabces, perinephric abscess er af fundamental betydning. Der er to faktorer, der kan hjælpe med differentieret diagnose:

• i de fleste patienter med ukompliceret akut pyelonefritis udviklede de kliniske symptomer på sygdommen mindre end 5 dage før optagelse, mens i de fleste patienter med perinephric abscess var klinisk billede af sygdommen mere end 5 dage;
• i patienter med akut pyelonephritis febril kropstemperatur det varer ikke mere end 4 dage efter påbegyndelsen af antibiotisk behandling: patienter og perinephric absces, feber fortsætter i mere end 5 dage, et gennemsnit på ca. 7 dage.

Patienter med kronisk nyresvigt, polycystisk nyresygdom er særligt tilbøjelige til at udvikle sig til en akut urinvejsinfektion i perinephale abscesser.

Før operationen er der i tillæg til EKGet brug af røntgenbilleder af lungerne, pulstilstandene og blodtrykket, information om funktionen af den kontralaterale nyre.

De vigtigste faser og muligheder for at udføre organbesparende operationer er som følger: Efter lumbotomi åbnes parafriske fibre, undersøges for hævelse, tegn på betændelse. Endvidere isoleres bækken og tuberkulose-ureterisk anastomose. Med pedunculitis, narrownural og paruretral sklerose fjernes de ændrede væv. De åbner bækkenet oftere i form af en bageste tværgående intrasyntetisk pyelotomi.

Hvis der er en sten i bækkenet eller i den øverste tredjedel af urineren, fjernes den. Stene, der ligger mere lav i urineren, fjernes ved efterfølgende behandlingsstadier, efter at den inflammatoriske proces aftager, oftest ved DLT. Ved revision knopper fejrer sin stigning, ødem, venøs overbelastning, ophobning af serøs-purulent væske under fiberkapslen, bylder, karbunkler, apostemy, hjerteanfald, paranephritis. Yderligere taktikker afhænger af de identificerede ændringer. Hvis det er nødvendigt at dræne nyrenephrostomi, er det bedre at installere, før du åbner nyrenes fibrøse kapsel. En buet klemme indsættes gennem snittet i bækkenet og nyren parenchyma perforeres gennem midten eller den nederste kop. Nephrostomy drainage er indført i bækkenet, så spidsen er placeret frit i sin lumen og fiks sin parenchyma af nyren sammen med den fibrøse kapsel. Efter suturering af bækkenet bliver nyrerne decapsulated under indikationer (for at fjerne ødemet og iskæmi i nyrevævet, dræne det purulente foci). Stykker af inflammatoriske ændringer i nyreparenchyma henvises til både histologiske og bakteriologiske undersøgelser. I nærværelse af carbuncles udskæres de, nyreabcessen åbner enten eller udskæres med en kapsel. Operationen afsluttes ved en bred dræning af omkredsrummet, excisionszoner af carbuncles, abscesser og paraneurale purulente hulrum. Installer forsikring afløb. Brug ikke aktuelle salver og antibiotika.

Beslutninger om nephrektomi med purulent akut pyelonefrit er vanskelig og kræver en lægehøring. Der er ingen ensartet mening, og der er ingen afvigende undersøgelser af udfaldet af purulent akut pyelonefritis. Der er ingen data om nephrosclerose og krympning af nyrerne efter orgelbesparende operationer. Der er ingen klare kriterier for vurdering af anatomiske og funktionelle lidelser i nyren i akut pyelonefritis for at løse problemet med nephrectomi.

I hvert tilfælde angivelser skal bestemmes nefrektomi strengt individuelt overvejer morfologiske og funktionelle abnormiteter i nyrerne, huld, tilstand af de andre knopper, patientens alder (især hos børn), tilstedeværelse af ledsagende sygdomme, karakter og sværhedsgraden af den inflammatoriske proces, herunder muligheden for sepsis og andre komplikationer i den postoperative periode. Nefrektomi kan være helt vises suppurativ destruktive ændringer i nyren, og med tegn på trombose involvering i purulent proces over 2/3 af nyrevægt ved multiple drain karbunkler, forlænget purulent proces i en låst og en ikke-fungerende nyre.

Indikationer for nefrektomi i purulent akut pyelonephritis kan forekomme hos svækkede patienter på grund af følgesygdomme i den fase af sub- og dekompensation hos ældre mennesker, såvel som urosepsis og efter infektiøs og toksisk shock med ustabile vitale organer. Nogle gange nephrectomi udført under operationen på grund af nogle liv-farlig blødning fra den påvirkede nyre purulent proces. Undertiden en nyre fjernes i det andet trin af de svækkede patienter i den akutte periode af sundhedsmæssige grunde var det kun muligt at udføre dræning af en byld eller perinephric byld af nyren, herunder perkutan punktur nephrostomy. Med den manglende effektivitet af anti-bakteriel, afgiftningsterapi, topisk behandling af postoperative beslutte reoperation - nefrektomi med bred udskæring og dræning af perinephric vævssår.

Det skal bemærkes, at ifølge international undersøgelser er nosokomial akut pyelonefrit hos 24% kompliceret af urosepsi. I tilfælde af mistanke om septiske komplikationer, som omfatter tegn på systemisk inflammatorisk respons i nærværelse af mindst én af en purulent infektion site, er det nødvendigt at løse spørgsmålet om anvendelse af metoder til ekstrakorporal blod rensning og afgiftning.

Vejrudsigt

Ikke-kompliceret akut pyelonefritis behandles sædvanligvis godt med antibiotikabehandling med minimal restskader på nyrerne. Gentagne episoder er sjældne. Hos børn er akutte ændringer i akut pyelonefrit normalt reversible og fører ikke til ny nyresvigt eller tab af nyrefunktion i de fleste tilfælde. Små ar, der er demonstreret med dynamisk nephroscintigrafi, reducerer ikke niveauet af glomerulær filtrering, og der er ingen forskel i nyrefunktion hos børn med resterende ardannelse og uden det. Hos børn med gentagne episoder af akut pyelonefritis og store ar på excretory urogrammer, er et lavere niveau af glomerulær filtration noteret end hos raske børn.

Hos voksne patienter er der sjældent et tilbageværende fald i nyrefunktionen eller ar efter ukompliceret akut pyelonefrit. Scars på nyrerne opstår normalt på grund af reflux-nefropati, som var en patients barndom. Trods den godartede forløb ukompliceret akut pyelonephritis, beskrevet isolerede tilfælde af akut nyresvigt forbundet med denne kliniske form for akut pyelonephritis, om patienterne med kun én nyre eller misbrugte analgetika eller gravid. Alle patienter blev genoprettet uden hæmodialyse.

Septisk syndrom, der er karakteriseret ved hypotension og dissemineret intravaskulær koagulering, er også relativt sjælden hos patienter med akut pyelonefritis. Oftere forekommer det hos patienter med diabetes mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]