Akut pyelonefritis

Selvom akut pyelonefritis defineres som betændelse i nyrerne og nyrebækkenet, er denne diagnose klinisk. Udtrykket "urinvejsinfektion" bruges, når der er en sikkerhed for infektionen, men der ikke er nogen tydelige tegn på direkte nyreskade. Udtrykket "bakteriuri" bruges til at indikere, at bakterier ikke kun er konstant til stede i urinvejene, men aktivt formerer sig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Akut pyelonefritis

Akut pyelonefritis er en akut bakterieinfektion, der manifesterer sig som betændelse i nyrebækkenet og parenkym. Urinvejsinfektioner er oftest forårsaget af bakterier, der lever i tyktarmen. Escherichia coli, som findes i store mængder i afføring, forårsager 80 til 90% af primære urinvejsinfektioner.

Stammer af E. coli isoleret under bakteriologisk undersøgelse af urin findes også på huden omkring urinrørets ydre åbning, i vagina og i endetarmen. Ikke alle stammer af E. coli har virulensfaktorer. Af de mange stammer af E. coli (over 150) er kun nogle uropatogene, især serotyperne 01.02.04.06,07.075.0150.

Hyppige årsager til urinvejsinfektioner omfatter også andre gramnegative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) og grampositive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterier fra Enterobacteriaceae-familien. Anaerobe bakterier, som er til stede i tarmen i meget større mængder, påvirker meget sjældent nyrerne. Det skal også bemærkes, at klamydia og ureaplasma ikke fungerer som årsager til akut pyelonefritis. Sygdomme som atrofisk vaginitis, seksuelt overførte sygdomme (forårsaget af klamydia, gonokokker, herpesvirusinfektion) samt candida- og trichomonas-vaginitis, som også forårsager hyppig vandladning, klassificeres ikke som urinvejsinfektioner.

Blandt de patogene agenser spiller Proteus mirabilis en vigtig rolle. Den producerer urease, som nedbryder urinstof til kuldioxid og ammoniak. Som følge heraf bliver urinen alkalisk, og der dannes triple fosfatsten. De bakterier, der sætter sig i dem, er beskyttet mod antibiotikas virkning. Reproduktionen af Proteus mirabilis fremmer yderligere alkalisering af urinen, udfældning af triple fosfatkrystaller og dannelsen af store koralsten.

Ureaseproducerende mikroorganismer omfatter også:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Blandede urinvejsinfektioner, hvor flere patogener isoleres fra urinen, er sjældne ved primær akut pyelonefritis. Ved kompliceret akut pyelonefritis forårsaget af hospitalserhvervede stammer af mikroorganismer, især hos patienter med forskellige katetre og dræn, sten i urinvejene, efter intestinal plastikkirurgi af blæren, isoleres der dog ofte en blandet infektion.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenese

Udviklingen af akut bakteriel pyelonefritis begynder naturligvis med introduktionen af bakterier i urinvejene. Processen fortsætter derefter afhængigt af faktorer, der er iboende i mikro- og makroorganismerne og deres interaktioner. Tilstanden af de generelle og lokale forsvarsmekanismer bestemmer modtageligheden for urinvejsinfektioner. Den tilsvarende anatomiske læsion i nyren består af et betydeligt antal polymorfonukleære leukocytter i nyrens interstitielle rum og tubuluslumen, undertiden med tilstrækkelig tæthed til at danne en absces. Abscesser kan være multifokale, hvilket tyder på metastatisk spredning fra blodbanen (bakteriæmi), eller mere almindeligt, fremstå som en fokal infektion, der divergerer i nyrepapillen inden for et segment af nyren og danner en kileformet læsion, der strækker sig til nyrebarken (ascendende infektionsvej).

Ved svær akut pyelonefritis (akut lobær nefroni) kan en lokaliseret, fordøjelsesfri udbulning, der involverer en eller flere nyrelobuler, ses på intravenøse urografier, CT-scanninger eller ultralydsscanninger. Læsionen kan være vanskelig at skelne fra en tumor eller absces.

Der er 3 kendte måder, hvorpå patogene mikroorganismer kan trænge ind i urinvejene:

• opstigende (kolonisering af urinrørets ydre åbning med tarmbakterier, hvorfra de trænger ind i urinrøret og blæren);
• hæmatogen (for eksempel spredning af patogenet til nyrerne med dannelsen af en abscess i stafylokokbakterieæmi;
• kontakt (spredning af mikroorganismer fra nærliggende organer, for eksempel med vesicointestinal fistel, dannelse af blæren fra et segment af tarmen).

Bakterier kommer normalt ikke ind i urinvejene gennem glomerulær filtration.

Den mest almindelige rute er opadgående. Gennem den korte kvindelige urinrør trænger uropatogene mikroorganismer, der har koloniseret dens ydre åbning, let ind i blæren, især under samleje, hvilket er grunden til, at urinvejsinfektioner er mere almindelige hos kvinder, der er seksuelt aktive. Hos mænd er risikoen for opadgående infektioner lavere på grund af urinrørets større længde, afstanden fra dens ydre åbning til anus og de antimikrobielle egenskaber ved prostatasekret. Hos spædbørn med uomskåret forhud, hos unge mænd, der er seksuelt aktive, og hos ældre mænd bidrager ophobning af bakterier i forhudens folder, dårlig hygiejne og fækal inkontinens til kolonisering af urinvejene med uropatogene bakterier. Kateterisering af blæren og andre endoskopiske indgreb i urinvejene øger risikoen for infektion hos begge køn. Efter en enkelt kateterisering er risikoen 1-4%; Ved konstant kateterisering og brug af åbne drænsystemer opstår infektion i urin og urinveje uundgåeligt inden for få dage.

Mikroorganismer, herunder mykobakterier og svampe, kan trænge ind i nyrer, blære og prostata ad hæmatogen vej fra det primære infektionsfokus i andre organer (f.eks. nyreabces og paranefritis forårsaget af stafylokokker eller pyogene streptokokker). Direkte spredning af infektion fra tarmen til blæren forekommer ved vesicointestinale fistler (som en komplikation af diverticulitis, tyktarmskræft, Crohns sygdom), mens et stort antal forskellige typer enterobakterier (blandede infektioner), gas (pneumaturi) og afføring ofte findes i urinen.

Indtil videre har det i den indenlandske litteratur været accepteret at betragte den hæmatogene infektionsvej i nyrerne som den primære og næsten eneste infektionsvej i nyrerne. Denne idé er blevet kunstigt skabt siden Moskalovs og andre eksperimentatorers tid, hvor de administrerede patogenet intravenøst til dyr og derved skabte supravesikal obstruktion af urinlederen ved at ligere den. Men selv urologiens klassikere i begyndelsen af det sidste århundrede opdelte tydeligt topiske former for akut infektiøs og inflammatorisk proces i nyrerne i "pyelitis, akut pyelonefritis og purulent nefritis". De fleste forfattere af moderne udenlandsk litteratur, såvel som WHO-eksperter i deres seneste klassifikation (ICD-10), anser den urinogene infektionsvej i nyrerne for at være den primære.

Den opstigende (urinogene) infektionsvej er blevet bekræftet i eksperimentelle arbejder af et stort antal indenlandske og udenlandske forskere. Det er blevet vist, at bakterier (Proteus, E. coli og andre mikroorganismer af Enterobacteriaceae-familien), der introduceres i urinblæren, hurtigt formerer sig og spreder sig op ad urinlederen og når bækkenet. Den opstigende proces i urinlederens lumen blev bevist ved fluorescensmikroskopi på bakterier af Teplitz og Zangwill. Fra bækkenet når mikroorganismerne, der formerer sig, medulla og spreder sig mod nyrebarken.

Indføring af mikroorganismekulturer i blodbanen har overbevisende vist, at mikroorganismer ikke trænger fra blodbanen ind i urinen gennem intakte nyrer, dvs. den alment accepterede opfattelse blandt læger, at en caries tand kan være årsag til akut pyelonefritis, tåler ikke kritik af denne grund og af de forskellige patogener for akut pyelonefritis og caries.

Den overvejende opadgående infektionsvej i urinveje og nyrer er i overensstemmelse med kliniske data: en høj frekvens af ensidig ukompliceret akut pyelonefritis hos kvinder, en forbindelse med blærebetændelse, tilstedeværelsen af P-fimbrier i E. coli, ved hjælp af hvilke den klæber til urotelcellen, og den genetiske identitet af bakterier isoleret fra urin, afføring og vagina hos kvinder med primær akut pyelonefritis.

Forskellige topiske former for akut nyrebetændelse er karakteriseret ved forskellige infektionsveje: ved pyelitis er den stigende (urinogene) infektionsvej almindelig, ved pyelonefritis - urinogen og urinogen-hæmatogen, ved purulent nefritis - hæmatogen.

Hæmatogen infektion eller reinfektion af nyrerne kan komplicere forløbet af ukompliceret urinogen akut pyelonefritis med udviklingen af bakteriæmi, når den berørte nyre selv fungerer som infektionskilde i kroppen. Ifølge den internationale multicenterundersøgelse PEP-studiet diagnosticeres urosepsis ved akut pyelonefritis i 24% af tilfældene i forskellige lande, og ifølge forskere kun i 4%. Tilsyneladende undervurderes sværhedsgraden af purulent akut pyelonefritis kompliceret af bakteriæmi i Ukraine, hvilket udenlandske forfattere fortolker som urosepsis.

Risikofaktorer for udvikling af en nyreabces inkluderer en historie med urinvejsinfektion, urolithiasis, vesicoureteral refluks, neurogen blæredysfunktion, diabetes mellitus og graviditet, samt mikroorganismernes egenskaber, som producerer og erhverver patogenicitetsgener, gener med høj virulens og resistens over for antibakterielle lægemidler. Abcessens lokalisering afhænger af infektionsvejen. Ved hæmatogen spredning påvirkes nyrebarken, og ved ascenderende spredning som regel medulla og cortex.

Forløbet af akut pyelonefritis og risikoen for komplikationer bestemmes af infektionens primære eller sekundære karakter. Primær (ukompliceret) akut pyelonefritis reagerer godt på antibakteriel behandling og forårsager ikke nyreskade. Svær primær akut pyelonefritis kan forårsage kortikal krympning, men den langsigtede indvirkning af denne komplikation på nyrefunktionen er ukendt. Sekundære nyreinfektioner kan forårsage alvorlige læsioner i nyreparenkym, absces og paranefritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Akut pyelonefritis

Symptomer på akut pyelonefritis kan variere fra sepsis forårsaget af gramnegative bakterier til tegn på blærebetændelse med milde smerter i lænderegionen.

Symptomer på akut pyelonefritis manifesterer sig oftest i svagt udtalte lokale tegn på inflammation. Patientens tilstand er moderat eller svær. De vigtigste symptomer på akut pyelonefritis er følgende: utilpashed, generel svaghed, forhøjet kropstemperatur til 39-40 °C, kulderystelser, svedtendens, smerter i siden eller i lænden, kvalme, opkastning, hovedpine.

Symptomer på blærebetændelse observeres ofte. Karakteristisk er smerter ved palpation og perkussion i costovertebralvinklen på den berørte side, ansigtsrødmen og takykardi. Patienter med ukompliceret akut pyelonefritis har normalt normalt blodtryk. Patienter med akut pyelonefritis på baggrund af diabetes mellitus, strukturelle eller neurologiske abnormiteter kan have arteriel hypertension. Mikro- eller makrohæmaturi er mulig hos 10-15% af patienterne. I alvorlige tilfælde udvikles urosepsis forårsaget af gramnegative bakterier, nekrose af nyrepapiller, akut nyresvigt med oliguri eller anuri, nyreabces og paranefritis. Bakteriæmi påvises hos 20% af patienterne.

Ved sekundær kompliceret akut pyelonefritis, herunder hos indlagte patienter og patienter med permanente urinkatetre, spænder de kliniske symptomer på akut pyelonefritis fra asymptomatisk bakteriuri til svær urosepsis og infektiøst toksisk shock. Forværring af tilstanden kan begynde med en kraftig stigning i smerter i lænderegionen eller et anfald af nyrekolik på grund af nedsat urinudstrømning fra nyrebækkenet.

Hektisk feber er typisk, når hypertermi op til 39-40 °C erstattes af et kritisk fald i kropstemperaturen til subfebrile niveauer med kraftig svedtendens og et gradvist fald i smerteintensitet, indtil den er fuldstændig forsvundet. Hvis obstruktionen af urinudstrømningen imidlertid ikke fjernes, forværres patientens tilstand igen, smerter i nyreområdet stiger, og feber med kulderystelser opstår igen. Sværhedsgraden af det kliniske billede af denne urologiske sygdom varierer afhængigt af alder, køn, tidligere tilstand af nyrer og urinveje, tilstedeværelsen af hospitalsindlæggelser før den nuværende indlæggelse osv. Hos ældre og senile patienter, hos svækkede patienter, såvel som i tilfælde af alvorlige samtidige sygdomme på baggrund af en immunsuppressiv tilstand, forsvinder eller forvrænges sygdommens kliniske manifestationer.

Hos børn omfatter symptomer på akut pyelonefritis feber, opkastning, mavesmerter og undertiden løs afføring. Hos spædbørn og små børn kan symptomerne på akut pyelonefritis være vage og kun omfatte ophidselse og feber. Moderen kan bemærke en ubehagelig lugt i urinen og tegn på anstrengelse for at lade vandet. Diagnosen stilles, hvis der findes pus, leukocytter og bakterier i analysen af frisk urin.

De patogener, der forårsager komplicerede urinvejsinfektioner, er ofte blandede, vanskeligere at behandle, mere virulente og resistente over for antibakterielle lægemidler. Hvis en indlagt patient pludselig udvikler tegn på septisk shock (især efter blærekateterisation eller endoskopiske indgreb i urinvejene), selv uden symptomer på urinvejsinfektion, bør urosepsis mistænkes. Ved komplicerede (sekundære) urinvejsinfektioner er risikoen for urosepsis, renal papillær nekrose, renal absces og paranefritis særlig høj.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering Akut pyelonefritis

Diagnosen ukompliceret (ikke-obstruktiv) akut pyelonefritis bekræftes af en positiv urindyrkning (bakterietal over 104 ^CFU /ml) associeret med pyuri. Dette kliniske syndrom er stort set udelukkende hos kvinder, oftest mellem 18 og 40 år. Cirka 50 % af patienter med lændesmerter og/eller feber har bakteriuri i de nedre urinveje. Omvendt kan de øvre urinveje ofte være kilden til bakteriuri hos patienter med eller uden symptomer på blærebetændelse. Cirka 75 % af patienter med ukompliceret akut pyelonefritis har en historie med nedre urinvejsinfektion.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinisk diagnostik af akut pyelonefritis

Diagnose af akut pyelonefritis er vigtig på grund af patientens tilstands sværhedsgrad og påvisning af urinvejsobstruktion. Nogle gange er det vanskeligt at bestemme udviklingsstadiet af den infektiøse og inflammatoriske proces i nyrerne, hvilket ikke altid svarer til sygdommens kliniske billede. Selvom nedre og øvre urinvejsinfektioner er differentierede ved kliniske data, er det umuligt nøjagtigt at bestemme lokaliseringen af infektionen ved dem. Selv tegn som feber og smerter i siden er ikke strengt diagnostiske for akut pyelonefritis, da de forekommer ved nedre urinvejsinfektion (blærebetændelse) og omvendt. Cirka 75% af patienterne med akut pyelonefritis havde en historie med tidligere nedre urinvejsinfektioner.

Fysisk undersøgelse afslører ofte muskelspændinger ved dyb palpation i costovertebralvinklen. Akut pyelonefritis kan simulere gastrointestinale symptomer med mavesmerter, kvalme, opkastning og diarré. Asymptomatisk progression af akut pyelonefritis til kronisk tilstand i fravær af tydelige symptomer kan forekomme hos patienter med immundefekt.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratoriediagnostik af akut pyelonefritis

Diagnosen af akut pyelonefritis stilles på en generel urinanalyse og en bakteriologisk undersøgelse af urinen for mikroflora og følsomhed over for antibakterielle lægemidler. Hvis der er mistanke om akut pyelonefritis, er det ud over kliniske symptomer nødvendigt at anvende metoder til at afklare infektionens lokalisering.

En generel blodprøve afslører normalt leukocytose med en venstreforskydning i antallet af hvide blodlegemer. Koncentrationen af urinstof og kreatinin i blodserum er normalt inden for normale grænser. Patienter med en langvarig kompliceret infektion kan have azotæmi og anæmi, hvis begge nyrer er involveret i den inflammatoriske proces. Proteinuri er også mulig, både ved ukompliceret og kompliceret akut pyelonefritis. Et fald i nyrernes koncentrationsevne er det mest konstante tegn på akut pyelonefritis.

Korrekt urinopsamling til test er af stor betydning. Kontaminering af urin med urinrørets mikroflora kan kun undgås med en suprapubisk punktering af blæren. Denne metode kan bruges til at udtage urin fra spædbørn og patienter med rygmarvsskade. I andre tilfælde bruges den, når det er umuligt at udtage urin på andre måder.

Til undersøgelsen tages en mellemportion urin under uafhængig vandladning. Hos mænd trækkes forhuden først tilbage (hos uomskårne mænd), og penishovedet vaskes med sæbe og vand. De første 10 ml urin udtages fra urinrøret og derefter fra blæren. Hos kvinder er sandsynligheden for kontaminering meget højere.

Leukocyturi og bakteriuri påvises ikke i urinprøver hos alle patienter med akut pyelonefritis. Ved urinundersøgelse hos patienter med overvejende kortikale infektionsfokuspunkter (apostematøs akut pyelonefritis, nyreabces, perinefritisk absces) eller med obstruktiv akut pyelonefritis (når urinstrømmen fra den berørte nyre er blokeret), er leukocyturi og bakteriuri muligvis ikke til stede.

I urinprøver kan erytrocytter indikere tilstedeværelsen af nekrotisk papillitis, sten i urinvejene, en inflammatorisk proces i blærehalsen osv.

Ved mistanke om akut pyelonefritis er en bakteriologisk analyse af urinen for mikroflora og antibiotikafølsomhed obligatorisk. Det er generelt accepteret, at en diagnostisk signifikant mikrobiel titer på 104 ^CFU /ml anvendes til at diagnosticere ukompliceret akut pyelonefritis hos kvinder. Ved en kulturundersøgelse af urin er identifikation af mikroorganismer kun mulig i en tredjedel af tilfældene. I 20% af tilfældene er koncentrationen af bakterier i urinen under 104 ^CFU /ml.

Patienterne gennemgår også en bakteriologisk blodprøve for mikroflora (resultatet er positivt i 15-20% af tilfældene). En undersøgelse af kulturen af mikroorganismer i blodet, især når der detekteres flere mikroorganismer, indikerer oftere en paranephrisk absces.

Antibakteriel behandling ordineres således ret ofte empirisk, dvs. baseret på kendskab til bakteriologiske overvågningsdata i klinikken (afdelingen), data om patogeners resistens, baseret på kliniske studier kendt fra litteraturen og vores egne data.

Instrumentel diagnostik af akut pyelonefritis

Diagnostik af akut pyelonefritis omfatter også strålediagnostiske metoder: ultralydsscanning, røntgen og radionuklidmetoder. Valg af metode, anvendelsesrækkefølge og undersøgelsesvolumen bør være tilstrækkeligt til at stille en diagnose, bestemme processens stadie, dens komplikationer, identificere den funktionelle tilstand og urodynamikken hos de berørte og kontralaterale nyrer. Blandt diagnostiske metoder rangerer ultralydsscanning af nyrerne først. Undersøgelsen kan dog om nødvendigt begynde med kromocystoskopi for at detektere obstruktion af urinvejene eller med en røntgenundersøgelse af nyrer og urinveje.

Ultralyddiagnostik af akut pyelonefritis

Ultralydsbilledet ved akut pyelonefritis ændrer sig afhængigt af processens stadie og tilstedeværelsen eller fraværet af urinvejsobstruktion. Primær (ikke-obstruktiv) akut pyelonefritis i den indledende periode, i fasen med serøs inflammation, kan ledsages af et normalt ultralydsbillede under nyreundersøgelse. Ved sekundær (kompliceret, obstruktiv) akut pyelonefritis kan der i dette stadie af inflammationen kun påvises tegn på urinvejsobstruktion: en forøgelse af nyrens størrelse, udvidelse af dens bægre og bækken. Efterhånden som den infektiøse og inflammatoriske proces skrider frem, og interstitielt ødem øges, øges ekogeniciteten af nyreparenkym, dens cortex og pyramider er bedre differentierede. Ved apostematøs nefritis kan ultralydsbilledet være det samme som i fasen med serøs inflammation. Nyrens mobilitet er dog ofte reduceret eller fraværende, nogle gange bliver nyrens grænser mindre klare, de kortikale og medullære lag er mindre differentierede, og nogle gange afsløres formløse strukturer med heterogen ekogenicitet.

Ved nyrekarbunkel kan dens ydre kontur bule ud, hypoekkoiske strukturer kan være heterogene, og der er ingen differentiering mellem cortex og medulla. Ved abscesdannelse detekteres hypoekkoiske strukturer, nogle gange observeres væskeniveau og absceskapsel. Ved paranefritis, når den purulente proces går ud over nyrens fibrøse kapsel, viser ekkogrammerne et billede af en heterogen struktur med en overvægt af ekkonegative komponenter. Nyrens ydre konturer er ujævne og uklare.

Ved forskellige obstruktioner (sten, strikturer, tumorer, medfødte obstruktioner osv.) i de øvre urinveje observeres udvidelse af bægerbladene, bækkenet og undertiden den øvre tredjedel af urinlederen. I nærvær af pus, inflammatorisk detritus, forekommer heterogene og homogene ekkopositive strukturer i dem. Ultralydovervågning anvendes i vid udstrækning til dynamisk observation af udviklingen af akut pyelonefritis.

Røntgendiagnostik af akut pyelonefritis

Tidligere blev ekskretionsurografi primært anvendt. Denne undersøgelse viser dog kun forandringer hos 25-30% af patienterne. Kun 8% af patienter med ukompliceret akut pyelonefritis viste abnormiteter, der påvirkede behandlingen.

Radiologiske symptomer ved ikke-obstruktiv akut pyelonefritis i de tidlige stadier (serøs inflammation) er svagt udtrykte. Intravenøs urografi anbefales ikke i de første par dage efter akut pyelonefritis af følgende årsager:

• nyren er ikke i stand til at koncentrere kontrastmidlet;
• et udvidet segment af den proximale ureter kan forveksles med ureterobstruktion;
• RVC kan forårsage akut nyresvigt hos en dehydreret patient.

Intravenøs urografi er ikke indiceret som rutinemæssig undersøgelse hos kvinder med symptomatisk urinvejsinfektion.

Nyrefunktion og urodynamik på ekskretionsurogrammer kan være inden for normale grænser. En lille forøgelse af nyrekonturernes størrelse og begrænsning af deres mobilitet er mulig. Men hvis processen går over i en purulent fase med dannelse af karbunkler eller absces, udvikling af paranefritis, antager røntgenbilledet karakteristiske ændringer.

På generelle urografier kan man se en forøgelse af nyrekonturernes størrelse, begrænset eller ingen mobilitet (ved indånding og udånding), en fortyndet halo omkring nyren på grund af ødematøst væv, udbuling af nyrekonturerne på grund af en karbunkel eller byld, tilstedeværelsen af stenskygger, sløring, udglatning af konturerne af den store lændemuskel, krumning af rygsøjlen på grund af stivhed i lændemusklerne og undertiden forskydning af nyren. Udskillelsesurografi giver mulighed for at få vigtig information om nyrefunktion, urodynamik, røntgenanatomi af nyrer og urinveje. På grund af inflammation og ødem i det interstitielle væv har 20% af patienterne en forstørret nyre eller en del af den. I den nefrografiske fase kan man se striation af cortex. Stagnation af urin i tubuli forårsaget af ødem og forsnævring af nyrekarrene forsinker udskillelsen af kontrastmidlet. Ved urinvejsobstruktion afsløres symptomer på blokering: "stille eller hvid" nyre (nephrogram), nyrekonturerne er forstørrede, dens mobilitet er begrænset eller fraværende. Ved delvis urinvejsobstruktion kan man på ekskretionsurogrammer efter 30-60 minutter se dilaterede bægere, nyrebækken og urinleder op til obstruktionsniveauet. Retention af RVC i dilaterede nyrehulrum kan observeres i lang tid.

Ved akut nekrotisk papillitis (med obstruktion af urinvejene eller på baggrund af diabetes mellitus) er det muligt at se ødelæggelsen af papillerne, erosionen af dens konturer, deformationen af fornixbuerne og penetrationen af kontrastmidlet i nyreparenkym ved hjælp af tubulær refluks.

Computertomografi

CT med ultralydssonografi er den mest specifikke metode til vurdering og lokalisering af nyre- og perinefritiske abscesser, men den er dyr. Ofte kan man se et kileformet tæt område på scanninger, som forsvinder efter flere ugers vellykket behandling. Ved akut pyelonefritis forsnævres arteriolerne, hvilket forårsager iskæmi i nyreparenkym.

Iskæmiske områder detekteres med CT med kontrastmiddel. På tomogrammer fremstår de som enkelt- eller flerfoldige foci med lav densitet. Diffus nyreskade er også mulig. CT afslører nyreforskydning og væske eller gas i det perirenale rum forbundet med en perinefrisk absces. I øjeblikket er CT en mere følsom metode end ultralyd. Den er indiceret til patienter med obstruktiv akut pyelonefritis, bakteriæmi, paraplegi, diabetes mellitus eller patienter med hypertermi, der ikke lindres inden for få dage med lægemiddelbehandling.

Andre røntgendiagnostiske metoder - nuklear magnetisk resonansbilleddannelse, angiografiske metoder ved akut pyelonefritis - anvendes sjældent og efter særlige indikationer. De kan indiceres i differentialdiagnosen af sene purulente manifestationer eller komplikationer af karbunkler, abscesser, paranefritis, suppurerende cyster med tumorer og andre sygdomme, hvis de anførte metoder ikke tillader en nøjagtig diagnose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionukliddiagnostik af akut pyelonefritis

Disse forskningsmetoder til akut diagnostik af akut pyelonefritis anvendes sjældent. De giver værdifuld information om nyrernes funktion, blodcirkulation og urodynamik, men i stadierne af dynamisk observation og detektion af sene komplikationer.

Renal scintigrafi har samme følsomhed som CT til at detektere iskæmi i forbindelse med akut pyelonefritis. Radiomærket 11Tc lokaliseres til proximale tubulære celler i nyrebarken, hvilket muliggør visualisering af fungerende nyreparenkym. Nyrescanning er særligt nyttig til at detektere nyrepåvirkning hos børn og hjælper med at differentiere refluksnefropati fra fokal akut pyelonefritis.

Ved renogrammer af primær ikke-obstruktiv akut pyelonefritis er de vaskulære og sekretoriske segmenter fladtrykte og forlængede med 2-3 gange, udskillelsesfasen er svagt udtrykt eller ikke sporbar. I fasen med purulent inflammation, på grund af kredsløbsforstyrrelser, er kontrasten i det vaskulære segment signifikant reduceret, det sekretoriske segment er fladtrykt og bremset, og det udskillelsesmæssige segment er svagt udtrykt. Ved total nyreskade forårsaget af den purulente proces kan der ses en obstruktiv kurve i mangel af obstruktion af de øvre urinveje. Ved sekundær (obstruktiv) akut pyelonefritis kan der ses en obstruktiv kurve på renogrammer i alle stadier af inflammationen, det vaskulære segment er lavt, det sekretoriske segment er bremset, og det udskillelsesmæssige segment er fraværende på den berørte side.

Differential diagnose

En patient med akut pyelonefritis kan lejlighedsvis klage over smerter i nedre del af maven snarere end de karakteristiske flanke- eller nyresmerter. Akut pyelonefritis kan forveksles med akut kolecystitis, blindtarmsbetændelse eller divertikulitis og kan lejlighedsvis have bakteriuri og pyuri. Blindtarms-, tubo-ovarie- eller divertikulærabcesser ved siden af urinlederen eller blæren kan være forbundet med pyuri. Smerter fra at føre en sten gennem urinlederen kan efterligne akut pyelonefritis, men patienten har normalt ikke feber eller leukocytose. Urin viser ofte røde blodlegemer uden bakteriuri eller pyuri, medmindre der er en samtidig urinvejsinfektion.

Behandling Akut pyelonefritis

Indikationer for hospitalsindlæggelse

I mangel af kvalme, opkastning, dehydrering og symptomer på sepsis (systemisk generaliseret reaktion i kroppen) udføres behandling af akut pyelonefritis ambulant, men på betingelse af at patienten følger lægens anvisninger. I andre tilfælde indlægges patienter med primær pyelitis og akut pyelonefritis (såvel som gravide kvinder).

Lægemiddelbehandling af akut pyelonefritis

For alle former for akut pyelonefritis er sengeleje indiceret.

Antibakteriel behandling af akut pyelonefritis ordineres til ambulante patienter i en periode på 2 uger. Retningslinjerne fra Den Europæiske Urologiske Forening (2006) anbefaler at bruge orale fluorquinoloner i 7 dage som førstelinjebehandling ved mild akut pyelonefritis i områder med vedvarende lav forekomst af E. coli-resistens over for fluorquinoloner (<10%). Hvis en grampositiv mikroorganisme detekteres ved mikroskopi af et gramfarvet smear, kan behandling med inhibitorbeskyttede aminopenicilliner anbefales.

I mere alvorlige tilfælde af ukompliceret akut pyelonefritis er indlæggelse af patienten og parenteral behandling af akut pyelonefritis med fluorquinoloner (cilrofloxacin eller levofloxacin), tredjegenerations cefalosporiner eller inhibitorbeskyttede amino/acylaminopenicilliner indiceret, afhængigt af patientens tilstand og under hensyntagen til lokale data om patogenets følsomhed over for antibiotika. Hvis patientens tilstand forbedres, kan orale fluorquinoloner anvendes til at fuldføre et henholdsvis 1- eller 2-ugers behandlingsforløb. I regioner med en observeret stigning i E. coli-resistens over for fluorquinoloner, såvel som hos patienter med kontraindikationer for dem (f.eks. graviditet, amning, barndom), anbefales orale doseringsformer af anden- eller tredjegenerations cefalosporiner.

I mangel af symptomer på sygdommen er en urinprøve efter behandling ikke indiceret; til efterfølgende overvågning er en regelmæssig urinprøve med teststrimler tilstrækkelig. Hos kvinder med tilbagefald af symptomer på akut pyelonefritis inden for 2 uger efter behandling bør der udføres en gentagen urinprøve for at bestemme det isolerede patogens følsomhed over for antibiotika, og yderligere undersøgelser bør udføres for at udelukke strukturelle lidelser i urinvejene.

Ved tilbagevendende infektion fortsættes antibakteriel behandling af akut pyelonefrit i op til 6 uger. Hvis feber og smerter i lænden og den laterale del af maven varer ved i mere end 72 timer efter påbegyndt behandling af ukompliceret akut pyelonefrit, er gentagne bakteriologiske undersøgelser af urin og blod samt ultralyd og CT af nyrerne indiceret for at udelukke komplicerende faktorer: urinvejsobstruktion, anatomiske anomalier, nyreabces og paranefrit. Bakteriologisk analyse af urin gentages 2 uger efter behandling. Ved forværring af urinvejsinfektion på baggrund af urolithiasis, nefrosklerose, diabetes mellitus, nekrose af nyrepapiller er et 6-ugers forløb med antibakteriel behandling normalt nødvendigt, selvom et 2-ugers forløb kan begrænses og kun fortsættes i tilfælde af tilbagevendende infektion.

Alle gravide kvinder med akut pyelonefritis indlægges, og parenterale antibiotika (inhibitorbeskyttede beta-laktamer, cephalosporiner, aminoglykosider) administreres i flere dage, indtil kropstemperaturen normaliseres. Derefter kan orale antibiotika anvendes. Behandlingsvarigheden er 2 uger. Efter at have modtaget resultaterne af den bakteriologiske analyse af urinen justeres behandlingen.

Fluoroquinoloner er kontraindiceret under graviditet. Det skal huskes, at brugen af sulfamethoxazol/trimethoprim ved urinvejsinfektioner og akut pyelonefritis ikke anbefales på grund af den høje forekomst af resistente stammer af mikroorganismer, der forårsager urinvejsinfektioner (over 20-30%). Hos gravide kvinder forstyrrer sulfonamider bindingen af bilirubin til albumin og kan fremkalde hyperbilirubinæmi hos nyfødte. Gentamicin bør ordineres med forsigtighed på grund af risikoen for skade på vestibulokokleærnerven hos fosteret.

Korrekt behandling af akut pyelonefritis fører til fuldstændig helbredelse uden konsekvenser. Hos børn, når nyredannelsen endnu ikke er fuldført, kan akut pyelonefritis føre til nefrosklerose og nyresvigt. De farligste komplikationer ved akut pyelonefritis er sepsis og infektiøst-toksisk shock. Det er muligt at danne en nyreabces, som kræver dræning.

Når man vælger et antibakterielt lægemiddel til empirisk behandling af klinisk udtrykt kompliceret, sekundær akut pyelonefritis, er det nødvendigt at tage hensyn til det relativt store antal mulige patogener og sygdommens sværhedsgrad. Indlagte patienter med akut pyelonefritis og sepsis får i første omgang empirisk ordineret bredspektrede antibiotika, der er aktive mod Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae-familien, Enterococcus spp. (ticarcillin/clavulanat eller amoxicillin/clavulanat + gentamicin eller amikacin; tredjegenerations cefalosporiner, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin eller carbapenemer). Efter bakteriologisk analyse af urin og blod justeres behandlingen afhængigt af resultaterne.

Ved sekundær, kompliceret akut pyelonefritis fortsættes behandlingen i 2-3 uger, afhængigt af sygdommens kliniske billede. 1-2 uger efter behandlingens afslutning gentages en bakteriologisk analyse af urin. I tilfælde af klinisk udtrykt tilbagevendende infektion ordineres længere antibakteriel behandling - op til 6 uger.

Ved behandling af kompliceret eller sekundær akut pyelonefritis er det vigtigt at huske, at akut pyelonefritis vil recidivere, hvis anatomiske eller funktionelle lidelser i urinvejene, sten og drænage ikke elimineres. Patienter med permanent drænage i urinvejene vil have konstant bakteriuri og forværring af urinvejsinfektion, på trods af vellykket behandling. Risikoen for sådanne infektioner kan reduceres ved at overholde aseptiske regler og bruge lukkede drænagesystemer. Det anbefales strengt ikke at skylle drænaget ud for at undgå at skylle biofilm ind i nyrebækkenet med efterfølgende bakteriæmi og reinfektion af nyrerne! Periodisk intermitterende kateterisation af blæren er mindre tilbøjelig til at forårsage bakteriuri end installation af permanente katetre. Lægemiddelprofylakse af urinvejsinfektioner hos patienter med permanente katetre og drænage er ikke effektiv.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurgisk behandling af akut pyelonefritis

Selvom antibakterielle lægemidler er nødvendige for at kontrollere sepsis og spredning af infektion, er dræning det første skridt, når en nyreabces eller perinefrisk absces opdages. En stigning i det detaljerede resultat (65%) observeres hos patienter, der kun behandles med medicin, sammenlignet med patienter, der har gennemgået kirurgi for en nyreabces (23%). Kirurgi eller nefrektomi er klassiske behandlinger for en ikke-fungerende eller alvorligt inficeret nyre; nogle forfattere anser perkutan aspiration og dræning af abscessen under ultralyd og CT-kontrol for mulig; dog er perkutan dræning kontraindiceret ved store abscesser fyldt med tyk pus.

Kirurgisk behandling af akut purulent pyelonefritis udføres normalt ved akutte indikationer. Kateterisering af urinlederen i tilfælde af okklusion er ikke altid en tilstrækkelig metode til dræning af urinvejene. Det er dog indiceret til obstruktiv akut pyelonefritis på grund af en sten, ureterstriktur, tumor osv.

Det kan udføres under patientens forberedelse til operation, såvel som i tilfælde af alvorlige samtidige sygdomme hos patienten, når kirurgisk behandling er umulig. Brugen af ureterstenter (selvretenerende katetre) til at genoprette urinpassagen ved akut pyelonefritis er begrænset på grund af umuligheden af at overvåge stentens funktion og bestemme nyrediurese, samt på grund af mulig refluks af urin til nyrerne. Perkutan punkturnefrostomi kan anvendes i henhold til indikationer for obstruktiv akut pyelonefritis. I tilfælde af forværring af patientens tilstand, de første tegn på purulent inflammation i nyrerne, på trods af den fungerende nefrostomi, anvendes åben kirurgi til at dræne purulente foci (nyreabces, paranephrisk absces).

Før operationen skal patienten informeres om mulige komplikationer, især under nefrektomi, som patienten skal give sit skriftlige samtykke til.

Det er vigtigt at huske, at forsinket diagnose af nyreabces og perinefrisk absces er af stor betydning for sygdommens prognose. Differentialdiagnosen mellem akut pyelonefritis og nyreabces, perinefrisk absces, er af fundamental betydning. Der er to faktorer, der kan hjælpe med differentialdiagnosen:

• Hos de fleste patienter med ukompliceret akut pyelonefritis udviklede de kliniske symptomer på sygdommen sig mindre end 5 dage før indlæggelse, mens det kliniske billede af sygdommen hos de fleste patienter med perinefrisk absces varede mere end 5 dage;
• Hos patienter med akut pyelonefritis varer feberen højst 4 dage efter starten af antibakteriel behandling: og hos patienter med perinefrisk absces varer feberen i mere end 5 dage, i gennemsnit ca. 7 dage.

Patienter med kronisk nyresvigt og polycystisk nyresygdom er særligt modtagelige for progression af akut urinvejsinfektion til perinefriske abscesser.

Før operationen er det, udover EKG, røntgenbillede af thorax, puls og blodtryk, nødvendigt med information om den kontralaterale nyres funktion.

De vigtigste stadier og muligheder for at udføre organbevarende operationer er som følger: Efter lumbotomi åbnes det paranefriske væv, undersøges for ødem og tegn på inflammation. Derefter isoleres nyrebækkenet og ureteropelviske overgang. Ved pedunculitis, pararenal og parauretral sklerose fjernes det ændrede væv. Nyrebækkenet åbnes oftest i form af en posterior transversal intrasinus pyelotomi.

Hvis der er en sten i nyrebækkenet eller i den øvre tredjedel af urinlederen, fjernes den. Sten placeret længere nede i urinlederen fjernes i efterfølgende behandlingsstadier, efter at den inflammatoriske proces er aftaget, oftest ved DLT. Under revision af nyren bemærkes dens forstørrelse, ødem, venøs kongestion, ophobning af serøs-purulent væske under den fibrøse kapsel, abscesser, karbunkler, apostemer, infarkter og paranefritis. Yderligere taktikker afhænger af de opdagede ændringer. Hvis det er nødvendigt at dræne nyren, er det bedre at installere en nefrostomi, før nyrens fibrøse kapsel åbnes. En buet klemme indsættes i bækkenet gennem et snit, og nyreparenkym perforeres gennem den midterste eller nedre kop. Et nefrostomidræn indsættes i bækkenet, så spidsen er placeret frit i dens lumen og fastgør den til nyreparenkymet sammen med den fibrøse kapsel. Efter suturering af nyrebækkenet dekapsuleres nyrerne, hvis det er indiceret (for at lindre ødem og iskæmi i nyrevævet, for at dræne purulente foci). Stykker af det inflammatorisk ændrede nyreparenkym sendes til både histologisk og bakteriologisk undersøgelse. Hvis der er karbunkler til stede, fjernes de, og nyreabsessen enten åbnes eller fjernes med kapslen. Operationen afsluttes med bred drænage af det perirenale rum, områder med excision af karbunkler, abscesser og paranefriske purulente hulrum. Der installeres sikkerhedsdræn. Salver og antibiotika bør ikke anvendes lokalt.

Beslutningen om at udføre nefrektomi ved purulent akut pyelonefritis er vanskelig og kræver konsultation med læger. Der er ingen konsensus og ingen evidensbaserede undersøgelser af resultatet af purulent akut pyelonefritis. Der er ingen data om nefrosklerose og nyresvind efter organbevarende operationer. Der er ingen klare kriterier for vurdering af de anatomiske og funktionelle lidelser i nyrerne ved akut pyelonefritis for at kunne træffe beslutning om nefrektomi.

I hvert enkelt tilfælde bør indikationer for nefrektomi bestemmes strengt individuelt under hensyntagen til morfologiske og funktionelle lidelser i nyrerne, kroppens tilstand, den anden nyres tilstand, patientens alder (især hos børn), tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, arten af den inflammatoriske proces, herunder muligheden for sepsis og andre komplikationer i den postoperative periode. Nefrektomi kan absolut være indiceret i tilfælde af purulent-destruktive forandringer i nyrerne med tegn på trombose og involvering i den purulente proces af mere end 2/3 af nyremassen, med flere konfluente karbunkler, en langvarig purulent proces i en blokeret og ikke-fungerende nyre.

Indikationer for nefrektomi ved purulent akut pyelonefritis kan opstå hos svækkede patienter på grund af samtidige sygdomme i sub- og dekompensationsstadiet, hos ældre og senile patienter, såvel som ved urosepsis og efter infektiøst toksisk shock i vitale organers ustabile tilstand. Nogle gange udføres nefrektomi under operation på grund af livstruende blødning fra en nyre, der er påvirket af en purulent proces. Nogle gange fjernes nyren i andet stadie hos svækkede patienter, hvor det i den akutte periode, ved vitale indikationer, kun var muligt at udføre dræning af en perirenal absces eller en nyreabces, inklusive perkutan punkturnefrostomi. Hvis antibakteriel behandling, afgiftningsbehandling og lokal behandling er ineffektive i den postoperative periode, besluttes det at gentage operationen - nefrektomi med bred excision af det perirenale væv og dræning af såret.

Det skal bemærkes, at nosokomial akut pyelonefritis ifølge internationale undersøgelser er kompliceret af urosepsis hos 24%. Hvis der er mistanke om septiske komplikationer, som inkluderer tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion i nærvær af mindst ét purulent infektionsfokus, er det nødvendigt at beslutte, om der skal anvendes ekstrakorporale metoder til blodrensning og afgiftning.

Vejrudsigt

Ukompliceret akut pyelonefritis responderer normalt godt på antibiotikabehandling med minimal resterende nyreskade. Tilbagevendende episoder er sjældne. Hos børn er de akutte forandringer ved akut pyelonefritis normalt reversible og fører i de fleste tilfælde ikke til ny nyreardannelse eller tab af nyrefunktion. Små ar påvist ved dynamisk nyrescintigrafi reducerer ikke den glomerulære filtrationshastighed, og der er ingen forskel i nyrefunktionen mellem børn med og uden resterende ardannelse. Børn med gentagne episoder af akut pyelonefritis og store ar har lavere glomerulære filtrationshastigheder på ekskretionsurogrammer end raske børn.

Hos voksne patienter er resterende nyrefunktionstab eller ardannelse sjældent efter ukompliceret akut pyelonefritis. Nyreardannelse skyldes normalt refluksnefropati, som patienten havde i barndommen. Trods det godartede forløb af ukompliceret akut pyelonefritis er der beskrevet isolerede tilfælde af akut nyresvigt forbundet med denne kliniske form for akut pyelonefritis, hvad enten det er hos patienter med en enkelt nyre, hos dem, der misbrugte smertestillende midler, eller hos gravide kvinder. Alle patienter kom sig uden brug af hæmodialyse.

Septisk syndrom, karakteriseret ved hypotension og dissemineret intravaskulær koagulation, er også relativt sjældent hos patienter med akut pyelonefritis. Det er mere almindeligt hos patienter med diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]