Uspecifik ulcerativ colitis

Colitis ulcerosa er en kronisk ulcerøs inflammatorisk sygdom i tyktarmsslimhinden, oftest karakteriseret ved blodig diarré. Ekstraintestinale symptomer på uspecifik colitis ulcerosa, især gigt, kan observeres. Den langsigtede risiko for tyktarmskræft er høj. Diagnosen stilles ved koloskopi. Behandling af uspecifik colitis ulcerosa omfatter 5-ASA, glukokortikoider, immunmodulatorer, anticytokiner, antibiotika og undertiden kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvad forårsager colitis ulcerosa?

Årsagerne til uspecifik colitis ulcerosa er ukendte. De formodede ætiologiske faktorer er infektion ( virus, bakterier ), dårlig ernæring (fiberfattig kost). Mange anser sidstnævnte faktor for at være prædisponerende for udviklingen af sygdommen.

Årsager til colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa starter normalt i endetarmen. Sygdommen kan være begrænset til endetarmen (ulcerøs proktitis) eller udvikle sig proksimalt, nogle gange involverende hele tyktarmen. I sjældne tilfælde påvirkes hele tyktarmen på én gang.

Inflammation ved colitis ulcerosa involverer slimhinden og det submukøse lag, og der opretholdes en klar grænse mellem normalt og påvirket væv. Kun i alvorlige tilfælde er det muskulære lag involveret. I de tidlige stadier fremstår slimhinden erytematøs, fint granuleret og sprød, med tab af det normale vaskulære mønster og ofte med uregelmæssige blødningsområder. Store sår i slimhinden med rigeligt purulent ekssudat karakteriserer sygdommens alvorlige forløb. Øer af relativt normal eller hyperplastisk betændt slimhinde (pseudopolypper) stikker ud over zonerne med ulcereret slimhinde. Fistler og abscesser dannes ikke.

Fulminant colitis opstår, når der opstår transmural ulceration, hvilket forårsager lokal ileus og peritonitis. I løbet af en periode på timer til dage mister tyktarmen muskeltonus og begynder at udvide sig.

Toksisk megakolon (eller toksisk dilatation) refererer til en nødsituation, hvor alvorlig transmural inflammation fører til dilatation af tyktarmen og undertiden perforation. Det forekommer oftest, når tyktarmens tværgående diameter overstiger 6 cm under en eksacerbation. Det forekommer normalt spontant under meget alvorlig colitis, men kan udløses af opiater eller antikolinerge antidiarrémidler. Kolonperforation øger dødeligheden betydeligt.

Patogenese af uspecifik ulcerøs colitis

Symptomer på colitis ulcerosa

Blodig diarré af varierende intensitet og varighed veksler med asymptomatiske intervaller. Normalt begynder eksacerbationen akut med hyppig trang til at afføre sig, moderate kramper i underlivet, blod og slim i afføringen. Nogle tilfælde udvikler sig efter infektioner (f.eks. amøbiasis, bakteriel dysenteri).

Hvis ulcerationen er begrænset til rectosigmoid-regionen, kan afføringen være normal, fast og tør, men mellem afføringer kan slim blandet med røde og hvide blodlegemer frigives fra endetarmen. Generelle symptomer på ulcerøs colitis er fraværende eller milde. Hvis ulcerationen progredierer proksimalt, bliver afføringen mere flydende og hyppigere, op til 10 gange om dagen eller mere, med svære spasmodiske smerter og forstyrrende tenesmus, også om natten. Afføringen kan være vandig og indeholde slim og består ofte næsten udelukkende af blod og pus. I alvorlige tilfælde kan patienter miste meget blod inden for få timer, hvilket kræver akut transfusion.

Fulminant colitis viser sig med pludselig svær diarré, feber op til 40 C, mavesmerter, tegn på peritonitis (f.eks. vaginal forstoppelse, peritoneale tegn) og svær toksikæmi.

Systemiske symptomer på colitis ulcerøs er mere karakteristiske for alvorlig sygdom og omfatter utilpashed, feber, anæmi, anoreksi og vægttab. Ekstraintestinale manifestationer (især led- og hudmanifestationer) er altid til stede i nærvær af systemiske symptomer.

Symptomer på colitis ulcerosa

Diagnose af ikke-specifik ulcerøs colitis

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

De første manifestationer af colitis ulcerosa

Diagnosen stilles ved udvikling af typiske symptomer og tegn, især hvis sygdommen ledsages af ekstraintestinale manifestationer eller en historie med lignende anfald. Ulcerøs colitis bør differentieres fra Crohns sygdom og andre årsager til akut colitis (f.eks. infektion; hos ældre patienter iskæmi).

Alle patienter bør få deres afføring undersøgt for enteriske patogener, og Entamoeba histolytica bør udelukkes ved en øjeblikkelig afføringsundersøgelse efter vandladning. Hvis der er mistanke om amøbiasis hos rejsende fra epidemiologiske områder, bør der udføres serologiske titere og biopsi. Hos patienter med en historie med antibiotikabrug eller nylig hospitalsindlæggelse bør afføringen testes for Clostridium difficile-toksin. Patienter i risikozonen bør testes for HIV, gonoré, herpesvirus, klamydia og amøbiasis. Hos patienter, der tager immunsuppressive midler, bør opportunistiske infektioner (f.eks. cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) eller Kaposis sarkom udelukkes. Colitis kan forekomme hos kvinder, der bruger oral prævention; sådan colitis forsvinder normalt spontant efter seponering af hormonbehandling.

Sigmoideoskopi bør udføres; denne test muliggør visuel bekræftelse af colitis og direkte dyrkning til mikroskopisk og bakteriel evaluering, samt biopsi af de berørte områder. Imidlertid kan både visuel inspektion og biopsi være udiagnostiske, fordi lignende læsioner forekommer ved forskellige typer colitis. Alvorlige perianale læsioner, nedsat rektalfunktion, manglende blødning og asymmetrisk eller segmental koloninvolvering tyder på Crohns sygdom snarere end ulcerøs colitis. Koloskopi bør ikke udføres med det samme; det bør gøres, når det er indiceret, hvis inflammationen strækker sig proksimalt uden for sigmoideoskopets rækkevidde.

Laboratorietests bør udføres for at detektere anæmi, hypoalbuminæmi og elektrolytforstyrrelser. Leverfunktionstests kan afsløre forhøjede niveauer af alkalisk fosfatase og γ-glutamyltranspeptidase, hvilket tyder på muligheden for primær skleroserende kolangitis. Perinukleære antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer er relativt specifikke (60-70%) for ulcerøs colitis. Anti-Saccharomyces cerevisiae-antistoffer er relativt specifikke for Crohns sygdom. Disse tests skelner dog ikke klart mellem de to sygdomme og anbefales ikke til rutinemæssig diagnostik.

Radiografiske undersøgelser er ikke diagnostiske, men kan undertiden afsløre abnormiteter. Almindelig abdominal røntgen kan vise slimhindeødem, tab af hævelse og fravær af dannet afføring i den berørte tarm. Barium-enema viser lignende ændringer, men tydeligere, og kan også demonstrere ulceration, men bør ikke udføres i sygdommens akutte fase. En forkortet, stiv tyktarm med atrofisk eller pseudopolypose-slimhinde ses ofte efter flere års sygdom. Radiografisk tommelfingeraftryk og segmental involvering tyder mere på tarmiskæmi eller muligvis Crohns colitis end ulcerøs colitis.

Tilbagevendende symptomer på colitis ulcerosa

Patienter med etableret sygdom og tilbagefald af typiske symptomer bør undersøges, men omfattende undersøgelse er ikke altid nødvendig. Afhængigt af symptomernes varighed og sværhedsgrad kan sigmoideoskopi eller koloskopi og fuldstændig blodtælling udføres. Afføringskulturer for mikroflora, æg og parasitter samt C. difficile-toksintest bør udføres i tilfælde af atypiske træk ved tilbagefald eller forværring af symptomer efter langvarig remission, under en infektionssygdom, efter antibiotikabehandling eller hvis der er klinisk mistanke om sygdom.

Fulminante symptomer på colitis ulcerosa

Patienter kræver yderligere evaluering ved svære akutte eksacerbationer. Der bør udføres røntgenbilleder af liggende og oprejst abdominal tilstand; disse kan afsløre megakolon eller intraluminal gas, der fylder hele den paralytiske tyktarms længde som følge af tab af muskeltonus. Koloskopi og barium-enema bør undgås på grund af risiko for perforation. Der bør udføres en komplet blodtælling, ESR, elektrolytter, protrombintid, APTT, blodgruppe og krydsmatch.

Patienten bør overvåges for peritonitis eller perforation. Et tegn på "ophørende hepatisk sløvhed" ved perkussion kan være det første kliniske tegn på fri perforation, især hos patienter, hvor de abdominale symptomer på ulcerøs colitis kan være sløret ved brug af høje doser glukokortikoider. Abdominale røntgenbilleder bør tages hver 1. eller 2. dag for at overvåge for kolonudvidelse, intraluminal gas og fri luft i bughulen.

Diagnose af ikke-specifik ulcerøs colitis

Behandling af ikke-specifik ulcerøs colitis

Generel behandling af colitis ulcerosa

Undgåelse af rå frugt og grøntsager begrænser traumer på den betændte tyktarmsslimhinde og kan reducere symptomerne. Undgåelse af mælk kan være effektivt, men bør ikke fortsættes, hvis det ikke er effektivt. Loperamid 2,0 mg oralt 2-4 gange dagligt er indiceret til relativt mild diarré; højere orale doser (4 mg om morgenen og 2 mg efter hver afføring) kan være nødvendige til mere alvorlig diarré. Antidiarrémedicin bør anvendes med ekstrem forsigtighed i alvorlige tilfælde, da de kan udløse toksisk dilatation.

Læsioner i venstre flanke af tyktarmen

Til patienter med proktitis eller colitis, der strækker sig proksimalt ikke højere end miltfleksuren, anvendes 5-aminosalicylsyre (5-ASA, mesalamin)-lavementer en eller to gange dagligt, afhængigt af processens sværhedsgrad. Suppositorier er effektive til mere distale læsioner og foretrækkes normalt af patienterne. Glukokortikoid- og budesonidlavementer er mindre effektive, men bør også anvendes, hvis behandling med 5-ASA er ineffektiv og tolereres. Når remission er opnået, nedtrappes dosis langsomt til et vedligeholdelsesniveau.

Teoretisk set kan fortsat oral 5-ASA være effektiv til at reducere sandsynligheden for spredning af sygdommen til den proksimale colon.

Moderate eller udbredte skader

Patienter med inflammation, der strækker sig proksimalt for miltfleksuren eller hele venstre flanke, og som ikke reagerer på topiske midler, bør gives oral 5-ASA ud over 5-ASA-klyster. Højdosis glukokortikoider tilføjes ved mere alvorlige manifestationer; efter 1 til 2 uger reduceres den daglige dosis med ca. 5 til 10 mg hver uge.

Sygdommens alvorlige forløb

Patienter med blodig afføring mere end 10 gange dagligt, takykardi, høj feber og svære mavesmerter bør indlægges for højdosis intravenøs glukokortikoidbehandling. Behandling af ulcerøs colitis med 5-ASA kan fortsættes. Intravenøs væske bør gives ved dehydrering og anæmi. Patienter bør overvåges for udvikling af toksisk megakolon. Parenteral hyperalimentation bruges undertiden som ernæringsmæssig støtte, men det har ingen værdi som primær behandling; patienter, der ikke er intolerante over for fødevarer, bør fodres oralt.

Patienter, der ikke viser behandlingseffekt inden for 3-7 dage, får intravenøs cyclosporin eller kirurgisk behandling. Hvis behandlingen er effektiv, overføres patienterne til oral prednisolon 60 mg én gang dagligt i cirka en uge, og afhængigt af den kliniske effekt kan dosis gradvist reduceres ved overgang til ambulant behandling.

Fulminant colitis

Hvis der udvikles fulminant colitis, eller der er mistanke om toksisk megakolon:

1. alle antidiarrémidler er udelukket;
2. fødeindtagelse er forbudt, og intestinal intubation udføres med et langt rør med periodisk aspiration;
3. Aktiv intravenøs transfusion af væsker og elektrolytter ordineres, inklusive 0,9% NaCl-opløsning og kaliumchlorid; om nødvendigt blodtransfusion;
4. høje doser glukokortikoider administreres intravenøst og
5. antibiotika (f.eks. metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. time og ciprofloxacin 500 mg intravenøst hver 12. time).

Patienten bør vendes i sengen og roteres til maveleje hver 2.-3. time for at omfordele luft i tyktarmen og forhindre progression af udspiling. Indsættelse af en blød rektal sonde kan også være effektiv, men dette bør gøres med ekstrem forsigtighed for at undgå perforation af tyktarmen.

Hvis intensiv behandling ikke resulterer i signifikant forbedring inden for 24 til 48 timer, er kirurgisk behandling nødvendig; ellers kan patienten dø af sepsis på grund af perforation.

Vedligeholdelsesbehandling for colitis ulcerosa

Efter effektiv behandling af en eksacerbation reduceres dosis af glukokortikoider, og afhængigt af den kliniske effekt seponeres behandlingen; de er ineffektive som vedligeholdelsesbehandling. Patienter bør tage 5-ASA oralt eller rektalt, afhængigt af processens lokalisering, da afbrydelse af vedligeholdelsesbehandling ofte fører til et tilbagefald af sygdommen. Intervallerne mellem rektal administration af lægemidlet kan gradvist øges til én gang hver 2.-3. dag.

Patienter, der ikke kan seponere glukokortikoider, bør skifte til azathioprin eller 6-mercaptopurin.

Kirurgisk behandling af uspecifik ulcerøs colitis

Næsten 1/3 af patienter med udbredt colitis ulcerosa kræver i sidste ende kirurgisk behandling. Total kolektomi er en kur: forventet levetid og livskvalitet genoprettes til statistiske normer, sygdommen vender ikke tilbage (i modsætning til Crohns sygdom), og risikoen for tyktarmskræft elimineres.

Akut kolektomi er indiceret ved massiv blødning, fulminant toksisk colitis eller perforation. Subtotal kolektomi med ileostomi og suturering af den rektosigmoide ende af tarmen eller fistelreparation er de sædvanlige procedurer, da de fleste kritisk syge patienter ikke kan tolerere mere omfattende intervention. Den rektosigmoide fistel kan lukkes senere, hvis det er indiceret, eller bruges til at skabe en ileorektal anastomose med en isoleret løkke. Det normale rektalområde bør ikke lades uovervåget på ubestemt tid på grund af risikoen for sygdomsaktivering og malign transformation.

Elektiv kirurgi er indiceret til højgradig mucinøs dysplasi bekræftet af to patologer, åbenlys kræft, klinisk evident striktur af hele tarmen, væksthæmning hos børn eller, oftest, alvorlig kronisk sygdom, der fører til invaliditet eller glukokortikoidafhængighed. Lejlighedsvis er alvorlige ekstraintestinale manifestationer forbundet med colitis (f.eks. pyoderma gangrenosum) også en indikation for kirurgisk behandling. Den foretrukne elektive procedure hos patienter med normal sphincterfunktion er restorativ proktokolektomi med ileorektal anastomose. Denne procedure skaber et bækkent intestinalt reservoir eller en pose fra det distale ileum, som er forbundet med anus. Den intakte sphincter bevarer obturatorfunktionen, typisk med 8 til 10 afføringer om dagen. Poseinflammation er en konsekvens af den inflammatoriske reaktion, der observeres efter denne procedure hos cirka 50% af patienterne. Det menes at skyldes bakteriel overvækst og behandles med antibiotika (f.eks. quinoloner). Probiotika har beskyttende egenskaber. De fleste tilfælde af pouchinflammation reagerer godt på behandling, men 5-10% reagerer ikke på grund af intolerance over for lægemiddelbehandling. Alternative kirurgiske muligheder inkluderer ileostomi med intestinalt reservoir (Koeck) eller, mere almindeligt, en traditionel ileostomi (Brooke).

De fysiske og psykologiske problemer forbundet med enhver form for tyktarmsresektion skal behandles, og det skal sikres, at patienten følger alle anbefalinger og modtager den psykologiske støtte, der er nødvendig før og efter operationen.

Behandling af ikke-specifik ulcerøs colitis

Hvad er prognosen for colitis ulcerosa?

Colitis ulcerosa er normalt kronisk med tilbagevendende eksacerbationer og remissioner. Hos cirka 10% af patienterne udvikler de første anfald af sygdommen sig akut med massiv blødning, perforation eller sepsis og toksæmi. Fuldstændig regeneration efter en enkelt episode observeres hos 10%.

Patienter med lokaliseret ulcerøs proktitis har en mere gunstig prognose. Alvorlige systemiske manifestationer, toksiske komplikationer og neoplastisk degeneration er usandsynlige, og på lang sigt forekommer sygdomsspredning kun hos omkring 20-30% af patienterne. Kirurgisk indgreb er sjældent nødvendigt, og den forventede levetid ligger inden for den statistiske norm. Sygdomsforløbet kan dog være vedvarende og reagere dårligt på behandling. Da den disseminerede form for ulcerøs colitis kan begynde i endetarmen og progrediere proksimalt, kan proktitis desuden ikke betragtes som en lokaliseret proces i mere end 6 måneder. En lokaliseret proces, der progredierer senere, er ofte mere alvorlig og mere intolerant over for behandling.

Tyktarmskræft

Risikoen for at udvikle tyktarmskræft er proportional med sygdommens varighed og omfanget af tyktarmsinvolvering, men ikke nødvendigvis med sygdommens aktivitet. Kræft begynder normalt at manifestere sig 7 år efter sygdommens debut hos patienter med udbredt colitis. Den samlede sandsynlighed for kræft er cirka 3 % 15 år efter sygdommens debut, 5 % efter 20 år og 9 % efter 25 år, med en årlig stigning i kræftrisikoen på cirka 0,5-1 % efter 10 års sygdom. Der er sandsynligvis ingen risiko for kræft blandt patienter, der har haft colitis siden barndommen, på trods af en længere sygdomsvarighed.

Regelmæssig koloskopisk overvågning, helst under remission, er indiceret hos patienter med sygdomsvarighed på mere end 8-10 år (undtagen isoleret proktitis). Endoskopisk biopsi bør udføres hver 10 cm langs hele tyktarmens længde. Enhver grad af etableret dysplasi inden for det colitis-ramte område er tilbøjelig til progression til mere avanceret neoplasi og endda kræft og er en streng indikation for total kolektomi. Hvis dysplasi er strengt begrænset til et enkelt område, bør polyppen fjernes fuldstændigt. Det er vigtigt at differentiere etableret neoplastisk dysplasi fra reaktiv eller sekundær regenerativ atypi ved inflammation. Men hvis dysplasi er klart defineret, er det en risikabel strategi at udsætte kolektomi til fordel for yderligere overvågning. Pseudopolypper har ingen prognostisk værdi, men kan være vanskelige at differentiere fra neoplastiske polypper. Derfor bør enhver mistænkelig polyp excisionsbiopsieres.

Den optimale hyppighed af koloskopisk overvågning er ikke blevet defineret, men nogle forfattere anbefaler screening hvert 2. år i 20 års sygdom og derefter årligt.

Langtidsoverlevelsen efter diagnose af kræft relateret til colitis ulcerøs er cirka 50 %, hvilket er sammenligneligt med kolorektal cancer i den generelle befolkning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]