Særlige forhold ved gynækologisk undersøgelse af børn og unge

Undersøgelse af piger med forskellige gynækologiske sygdomme er opdelt i generel og speciel.

Ved en generel undersøgelse er det nødvendigt at tage højde for, at en række somatiske sygdomme kan være en direkte årsag til skade på reproduktionssystemet. Det tilrådes at udføre den i henhold til den metode, som børnelæger har anvendt, herunder følgende.

1. Anamnese:
   • familie: forældrenes alder og erhverv på tidspunktet for barnets fødsel, sygdomme de har lidt af, tilstedeværelsen af dårlige vaner og erhvervsmæssige farer på tidspunktet for pigens fødsel, moderens menstruationsfunktion, karakteristika for graviditets- og fødselsforløbet;
   • personlig: højde og kropsvægt ved fødslen, almentilstand, levevilkår i barndommen og puberteten, historie med akutte infektionssygdomme, kroniske ekstragenitale sygdomme, kirurgiske indgreb, kontakt med tuberkulosepatienter, arvelige sygdomme;
   • Speciel gynækologisk anamnese: alder for forekomst af sekundære seksuelle karakteristika, alder for menarchens debut, menstruationscyklussens karakteristika, årsager og karakteristika for menstruationscyklusforstyrrelser, behandlingsmetoder og deres virkning.
2. Patientens klager: sygdommens begyndelse, symptomernes rækkefølge, smertens art og lokalisering, tilstedeværelsen af udflåd fra kønsorganerne og dens natur.

Afhængigt af sygdommens art kan anamneseindsamlingsordningen variere.

3. Under en generel undersøgelse lægges der vægt på det generelle udseende, kropsvægt, højde, hudens beskaffenhed og graden af behåring, udvikling af subkutant fedt og mælkekirtler samt graden af seksuel udvikling.

Graden af seksuel udvikling udtrykkes ved formlen

Ma * P * Ax * Me, hvor Ma er mælkekirtlerne; Ax er hår i armhulerne; P er kønshår; Me er menarkens alder.

Der anvendes et firepunktssystem til evaluering:

• MA0R0AX0 - op til 10 år;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 år - mælkekirtlen er repræsenteret af et "brystpunkt", enkelte lige hår i armhulen og på pubis, hævelse af areolaen, som har en konisk form med brystvorten;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 år - moderat aksillær og kønsbehåring, kegleformede brystkirtler med en flad brystvorte;
• Ma3P3Ax3Me3 - udtalt aksillært og kønsbehåring (krøllet hår), afrundede brystkirtler, pigmenteret areola, brystvorten hæver sig over brystvortecirklen (14 år og ældre).

Et morfogram hjælper med at vurdere en piges seksuelle udvikling, som tegnes i henhold til indikatorerne for højde, brystomkreds, summen af bækkenets ydre dimensioner og alder. Dataene fra målingen anvendes på morfogramgitteret. Hos raske piger er morfogrammet repræsenteret af en lige linje.

4. En generel undersøgelse af systemerne afsluttes med palpation af abdomen.

Formålet med en særlig gynækologisk undersøgelse af piger er at bestemme både den fysiologiske og patologiske tilstand af kønsorganerne i forskellige aldersperioder ved hjælp af særlige teknikker og metoder.

1. Undersøgelse af de ydre kønsorganer: hårvækstens art (mandlig eller kvindelig type), strukturen af de ydre kønsorganer og hymen vurderes.

Hyperøstrogenisme er karakteriseret ved en "saftig" hymen, "hævelse" af vulva, labia minora og deres lyserøde farve.

Ved hypoøstrogenisme observeres underudvikling af de ydre kønsorganer og en tynd, bleg, tør slimhinde i vulvaen.

2. Bakterioskopisk og bakteriologisk undersøgelse: Materiale indsamles ved hjælp af generelt anerkendte metoder fra vaginas vestibulum, urinrøret, parauretrale kanaler, Bartholin-kirtlernes udskillelseskanaler og endetarmen ved hjælp af pædiatriske katetre, rillede sonder, Volkmann-skeer og specialpinde.
3. Rektoabdominal undersøgelse, som erstatter vaginal-abdominal undersøgelse hos piger, suppleres med undersøgelse af vagina og den vaginale del af livmoderhalsen ved hjælp af specielle børnespejle.

Under en rektal undersøgelse lægges der vægt på livmoderens placering, dens størrelse, mobilitet, konsistens og tilstedeværelsen af en vinkel mellem kroppen og livmoderhalsen. Ved seksuel infantilisme er vinklen mellem kroppen og livmoderhalsen ikke udtalt, livmoderen er placeret højt, forholdet mellem livmoderhalsen og kroppen er 1:1. Under palpation af vedhængene lægges der vægt på æggestokkenes størrelse og form, deres konsistens, tilstedeværelsen af adhæsioner og tumorlignende formationer af inflammatorisk oprindelse.

For at undgå diagnostiske fejl udføres en rektal undersøgelse efter en rensende enema i nærvær af moderen eller sygeplejersken. Hos børn under 4 år er det bedre at udføre det under inhalationsbedøvelse i knæ-albue-stilling, og hos ældre børn - på en gynækologisk stol.

Yderligere undersøgelsesmetoder omfatter:

Endoskopiske metoder:

1. vaginoskopi - undersøgelse af vagina og livmoderhals ved hjælp af belysningssystemer. Til dette formål anvendes et vaginoskop, et uretroskop af typen "Valentina" og børnespejle med belysning;
2. hysteroskopi - undersøgelse af livmoderhulen og livmoderhalskanalen (cervicoskopi) ved hjælp af optiske instrumenter (hysteroskoper). Gør det muligt at identificere endometriepatologi, misdannelser, ondartede tumorer og overvåge behandlingens effektivitet;
3. laparoskopi - undersøgelse af bækkenorganerne og bughulen med en optisk anordning, der indsættes i bughulen gennem en åbning i den forreste bugvæg. Metoden hjælper med at afklare tumorens lokalisering, den inflammatoriske process art og de indledende former for endometriose.

Instrumentelle metoder:

1. sondering - vaginal sondering bruges ofte hos børn til at detektere og fjerne fremmedlegemer fra vagina;
2. testpunktur - udføres på piger i gynatresia-området, hvis der er mistanke om hæmatokolpos;
3. Diagnostisk curettage af livmoderslimhinden udføres hos piger i henhold til strenge indikationer ( livstruende juvenil blødning, mistanke om en ondartet tumor).
4. udtagning af et aspirat - på grund af den lette passage af livmoderhalskanalen hos piger, udføres udtagning af et aspirat fra livmoderhulen til cytologisk undersøgelse med en Braun-sprøjte uden at udvide den;
5. biopsi - udføres ved mistanke om ondartede tumorer i vagina og livmoderhals ved hjælp af en conchotome.

Funktionelle diagnostiske metoder anvendes i vid udstrækning i pædiatrisk gynækologi til at vurdere menstruationscyklussens art.

1. Basaltemperatur - dens måling udføres hos piger i puberteten for at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af ægløsning.
2. Kolpocytologisk undersøgelse anvendes til at få et indtryk af æggestokkenes hormonelle funktion. Der tages et smear fra den øvre-laterale vaginale hvælving med en spatel, vatpind, børnesonde, pipette osv.

Aldersrelateret kolpocytologi: I den første leveuge udgør overfladiske celler 10%, intermediære celler dominerer, fra den 7. levedag til 7-8 år - basale og parabasale celler, hvilket indikerer lav proliferativ aktivitet af vaginalepitelet på grund af lav østrogenmætning. Fra 8-9 år optræder intermediære og overfladiske celler. I puberteten øges andelen af stærkt differentierede overfladiske celler, hvilket afspejler ændringen i menstruationscyklussens faser.

For at bestemme pigens hormonelle status bestemmes også niveauet af hormoner i blod og urin.

Røntgenundersøgelser bruges til at identificere eller udelukke en række patologiske tilstande i reproduktionssystemet.

1. Pneumopelviografi (røntgenpelviografi, pneumogynækografi) - under pneumoperitoneum er konturerne af de indre kønsorganer tydeligt synlige: størrelsen og formen af livmoderen, æggestokkene, tilstedeværelsen af tumorer, deres lokalisering.
2. Hysterografi er en røntgenundersøgelse af livmoderen og æggeledere med indføring af et vandopløseligt kontrastmiddel i livmoderhulen.
3. Cervikografi er en røntgenundersøgelse af livmoderhalsen med indføring af et kontrastmiddel i livmoderhalskanalen.
4. Hysterografi (metrosalpingografi) og cervikografi giver et klart billede af kønsorganernes indre konturer.
5. Vaginografi - udføres ved mistanke om vaginale misdannelser.
6. Røntgenbillede af kraniet og sella turcica giver os mulighed for at bedømme strukturen af knoglerne i kraniehvælvet, formen og størrelsen af sella turcica, dvs. indirekte størrelsen af hypofysen. Størrelsen af sella turcica sammenlignes med kraniets størrelse.

Ved endokrine sygdomme af central oprindelse, ofte ledsaget af menstruationsforstyrrelser, observeres ændringer i kraniets knogler ( osteoporose eller fortykkelse, depressioner osv.).

Ved medfødt inferioritet af sella turcica er den reduceret i størrelse. Ved hypofysetumorer er den forstørret, eller indgangen til den er udvidet. Fingeraftryk af kraniehvælvingen indikerer hydrocephalus eller tidligere neuroinfektion.

Brugen af røntgenundersøgelsesmetoder hos piger skal, på trods af deres tilstrækkelige informationsindhold, være strengt begrundet.

Ultralydsundersøgelse er en af de mest moderne og udbredte metoder til ikke-invasiv diagnostik. Den er sikker, smertefri, muliggør dynamisk observation og gør det muligt at diagnosticere misdannelser, tumorer og specificere størrelsen af livmoderen og æggestokkene. Metoden har ingen kontraindikationer.

Genetiske metoder bliver stadig vigtigere i undersøgelsen af piger. De forskellige former for gonadal dysgenese er baseret på strukturelle numeriske abnormiteter i kønskromosomsystemet. Hver form for dysgenese er karakteriseret ved en specifik ændring i karyotypen, for eksempel er patienternes karyotype ved Shereshevsky-Turner syndrom 45X0 eller 46XX/45X0; i den slettede form for gonadal dysgenese observeres kromosomale abnormiteter i form af mosaicisme - 46XX/45X0 eller strukturelle abnormiteter i et X-kromosom osv.

Under den genetiske undersøgelse anvendes klinisk-cytogenetiske ( bestemmelse af kønskromatin, karyotype ), genealogiske og biokemiske forskningsmetoder.

Ved undersøgelse af piger anbefales det at studere hæmostasiogrammer, udføre tuberkulinprøver og konsultere relaterede specialister (ØNH-læge, øjenlæge, neurolog, psykiater osv.).

Undersøgelsens omfang bør bestemmes af pigens sygdoms art:

1. Inflammatoriske sygdomme: detaljeret registrering af anamnesedata, især infektiøse, ekstragenitale sygdomme; afklaring af levevilkår, forældres sygdomme, hygiejnefærdigheder, ernæringsmæssige forhold, allergihistorie, stofskifteforstyrrelser, helminthiske invasioner; bakteriologisk og bakterioskopisk undersøgelse af udflåd fra vagina, urinrør, endetarm; identifikation af patogenet og bestemmelse af dets følsomhed over for antibiotika; vaginoskopi.
2. Ungdomsblødning: en omfattende undersøgelse med deltagelse af en børnelæge, hæmatolog, endokrinolog, øre-næse-hals-læge og neurolog. Ved fortolkning af anamnestiske data skal der lægges vægt på den prænatale udviklingsperiode, fødselsforløbets karakteristika, pigens udvikling i alle livets faser, tidligere sygdomme, menstruationens art og mulige bivirkninger i denne periode. Ud over en generel og speciel gynækologisk undersøgelse bør patienter med ungdomsblødning undersøge parametrene for blodkoagulationssystemet; undersøge sammensætningen af vaginale udstrygninger. Ifølge indikationer optages røntgen af thorax, røntgen af kraniet, EEG, EKG, og den funktionelle tilstand af lever, nyrer og endokrine kirtler bestemmes.

For at bestemme menstruationscyklussens natur anvendes konventionelle metoder til funktionel diagnostik, hvor niveauet af hormoner i blod og urin bestemmes. Mængden af hormonudskillelse afhænger af varigheden af menstruationsfunktionen og i mindre grad af pigens alder. Forholdet mellem de vigtigste østrogenfraktioner er sådan, at mere end 50% er østriol; i den første fase af menstruationscyklussen er østron/østradiol-forholdet 3,5, i den anden fase - 2,8. Niveauet af pregnandiol i urin er lavt i de fleste tilfælde (op til 1 mg i den daglige urin), hvilket indikerer anovulatoriske cyklusser. Deres hyppighed hos piger i alderen 12-14 år er 60%, 15 år - 47%, 16-17 år - 43%. Følgelig er dette et fysiologisk fænomen i puberteten. I tilfælde af menstruationscyklusforstyrrelser og mistanke om anatomiske ændringer i æggestokkene anbefales det at anvende ultralydsundersøgelse.

3. Udviklingsanomalier. Ved indsamling af anamnese skal man være opmærksom på den mulige påvirkning af ugunstige faktorer i den prænatale periode (gynatresia), tidligere infektionssygdomme, der kan forårsage forekomsten af erhvervet gynatresia. For at afklare diagnosen kan undersøgelse med et børnespejl, sondering af vagina og livmoder, ultralyd, røntgen af bækkenorganerne, pyelografi, hysterografi og computertomografi anvendes.
4. Tumorer. I tilfælde af tumorer i vagina og livmoderhals er vaginoskopi, cytologisk undersøgelse af vaginalindholdet og biopsi ved hjælp af en conchotome af stor diagnostisk betydning.

Hvis der er mistanke om en livmodertumor, anvendes sondering, undertiden hysterografi og diagnostisk curettage af livmoderslimhinden.

For patienter med mistanke om æggestokkumorer anvendes ultralydsundersøgelse, almindelig fluoroskopi af abdominale organer og røntgenbillede af mave og tarm.

5. Traumer på kønsorganerne. Ud over almindeligt accepterede undersøgelsesmetoder udføres der om nødvendigt vaginoskopi, cystoskopi, uretroskopi, digital rektalundersøgelse eller rektoskopi. Røntgen af bækkenknoglerne udføres, hvis det er indiceret.

Derfor skal der i hvert enkelt tilfælde vælges et individuelt sæt forskningsmetoder, mens det er nødvendigt at gå videre fra det vigtigste - at opnå maksimal information ved hjælp af de enkleste og mest skånsomme undersøgelsesmetoder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]