Endometriose (endometriose sygdom)

Endometriose er en godartet tilstand, hvori fungerende endometrisk væv implanteres uden for livmoderhulen. Symptomer på endometriose afhænger af lokalisering af endometriotiske foci og kan være: dysmenoré, dyspareuni, infertilitet, dysuriske lidelser og smerte under afføring.

Diagnosen af endometriose er etableret på basis af en biopsi opnået ved laparoskopi. Behandling omfatter udnævnelse af antiinflammatoriske lægemidler, lægemidler til at undertrykke æggestokkens funktion og undertrykke væksten af endometrium. I svære tilfælde, hvis et barn ikke er planlagt at blive født, udføres en hysterektomi med fjernelse af æggestokkene.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

I strukturen af gynækologiske sygdomme indtager endometriose det tredje sted efter inflammatoriske sygdomme i kønsorganer og livmodermomenter. Det diagnosticeres hos 2-10% af kvinderne, der først henvendte sig til en gynækolog og 30% af patienterne, der har brug for gynækologiske operationer. Ved anvendelse af laparoskopi afsløres faser af endometriose hos 20-50% af kvinderne, der lider af infertilitet af en ukendt genese.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Årsager endometriose

I øjeblikket er der ingen klart formuleret teori om forekomsten af endometrioid heterotopi. De grundlæggende begreber ved udbrud af endometriose (endometriose):

• Embryonisk ("medfødt" form).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrial (translokation).

De fleste forskere mener, at endometriose udvikler sig som følge af transplantation af levedygtige endometrieceller kastet gennem æggelederne under menstruation i bukhulen. Deres engraftment og vækst af foci af endometriose opstår, når organismernes immunologiske status ændres.

Udviklingen af endometriose (endometriose sygdom) bestemmes af en række patogenetiske faktorer.

Ledende patogenetiske faktorer:

• Hormonale lidelser.
• Dysfunktion af immunsystemet og det perverterede biologiske respons af endometrieceller til kønshormoner.
• Konstitutionelt arvelig (genetisk) disposition.
• Manglende evne til kroppens antioxidantsystem.
• Langvarig spænding af beskyttelsesadaptive reaktioner og reduktion af organismernes uspecifikke resistens.

Yderligere patogenetiske faktorer:

• Overtrædelser af menstruationsfunktion (med udseende af menarche).
• Inflammatoriske sygdomme i de indre genitalier, der fører til anovulering eller mangel på funktionen af den gule krop.
• Dysfunktion i leveren og bugspytkirtlen.
• Retrograd bølge af livmoderkontraktion fra nakke til bund under menstruation.
• Kirurgiske indgreb, herunder kejsersnit og hyppige aborter, operationer på uterus livmoder og vedhæng, livmoderens diagnostiske curettage.
• Langvarig brug af intrauterin præventionsmidler.
• Stressful situationer.
• Forringelse af den økologiske situation.

Efterhånden som sygdommen skrider frem og under behandling, kan patogenetiske faktorers betydning ændre sig.

[16], [17]

Patogenese

Den mest udbredte hypotese er transporten af endometrieceller fra livmoderhulen og implantation af dem i andre organer. Retrograd strøm af menstruationsvæv gennem æggelederne kan lette transporten af endometrieceller intraabdominal; lymfatiske og kredsløbssystemer kan også lette transporten af endometrium til fjerne områder (fx pleuralhulen).

Der er en hypotese af coelomisk metaplasi: transformationen af coelom epitel i kirtlen, der ligner endometrium.

Mikroskopisk består endometriosen af kirtler og stroma, der er identiske med endometrium. Disse væv indeholder østrogener og progesteronreceptorer og vokser således, differentierer og bløder som følge af hormonelle ændringer i menstruationscyklussen.

Endometriose er mere almindelig hos førstegangslægtede hos patienter med endometriose. Det antages, at arvelighed er en risikofaktor for udviklingen af denne sygdom. Øget forekomst af endometriose i have født bemærkes, malorozhavshih samt hos kvinder med en afkortet menstruationscyklus (<27 dage), med tilstedeværelsen af lange menstruation (> 8 dage) og hos patienter med misdannelser mullerian kanal.

Endometriose forekommer hos ca. 10-15% af kvinder i alderen 25-44 år med aktiv menstruation. Den gennemsnitlige alder hos patienter med endometriose er 27 år, men denne sygdom kan også forekomme hos unge.

Ca. 25-50% af infertile kvinder lider af endometriose. Patienter med alvorlige former af sygdommen, tilstedeværelsen af adhæsioner bækken proces og krænkelse af bækken anatomi er høj sandsynlighed for infertilitet, fordi de forværrede arbejdsmekanismer fange ægget og tubal transport. Nogle patienter med minimal manifestationer af endometriose og normal anatomi i bækkenorganerne lider også i infertilitet. Disse patienter kan være nedsat fertilitet på grund af forstyrrelser af lutealfasen af cyklussen eller tilstedeværelsen af luteiniseringssyndrom i den neovulatoriske follikel; Produktionen af peritoneale prostaglandiner øges, eller peritoneal makrofagaktivitet forøges (fører til fagocytose), eller endometriumet reagerer ikke.

Potentielle beskyttende faktorer omfatter flere graviditeter, brug af p-piller mikrodozirovannyh (i kontinuerlig eller batch-tilstand), regelmæssige øvelser (især hvis startet i en alder af 15 og med en varighed på 7 timer om ugen).

Endometriose er normalt begrænset til bukorganernes peritoneale eller serøse overflader, oftest af æggestokkene, brede ledbånd, utero-intestinale rum og sacrokulente ledbånd. Mindre almindelig er endometriose på den serøse overflade af små og tyktarmen, urinledere, blære, vagina, livmoderhalsen, i postoperative ar, pleura og perikardium. Blødning fra peritoneal endometriotisk foki bidrager til udviklingen af den inflammatoriske proces ledsaget af deponering af fibrin, dannelsen af adhæsioner. Alt dette fører til anatomiske krænkelser af bækkenorganerne og bughulen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Symptomer endometriose

Korrekt vurderede klager, detaljeret historie og analyse af objektive undersøgelsesdata hos patienter med endometriose (endometriose) giver lægen mulighed for at lave en foreløbig diagnose og udvikle den korrekte algoritme til differentiel diagnostisk søgning.

Symptomer på endometriose

Klager. Blandt et stort antal klager, der fører hos patienter med endometriose, er:

Smerte. Graden af smertsyndrom afhænger af:

• lokalisering og udbredelse af processen
• grad af ødelæggelse af endometriose af peritoneum i det lille bækken, tarmene, organerne i urinsystemet
• sygdommens varighed

I den indledende periode er smerten cyklisk. Med progression af endometriose forstyrres synligheden af smerte, de bliver permanente og svækkende, deres intensitet stiger. Så bliver bækken smerte kronisk; accentuerer, handicap eller handicap. I sådanne tilfælde bør det overvejes, at patienten udviklede et vedvarende smertesyndrom. Smerte kan være permanent, bestråle til lændehvirvelsøjlen, sacrum, coccyx, anus, crotch. Forholdet mellem smerte syndromets intensitet og sværhedsgraden af endometriose er ikke etableret.

[25]

Menstruationsdysfunktion

Arten af overtrædelser af menstruationsfunktionen afhænger i vid udstrækning af placeringen af endometriosefokus, graden af skader på kønsorganerne og bækkenorganerne. De hyppigste er:

• Progressing algomenorrhea (med intrauterin endometriose læsion efter isthmus, ovarie endometriose, bækken peritoneum, Sacro-uterine ledbånd pozadisheechnom med endometriose læsion adrectal fiber og væggen af rektum).
• Menometrorrhagi (med intrauterin endometriose og adenomyose i kombination med livmodermyom).
• Spotting før og efter menstruation, kontakt spotting: isolation (for endometriose vagina, cervix, cervikalkanalen, endometriose, adenomyose af livmoder og ovarier).
• Uregelmæssig menstruation (med kombinationen af endometriose hos æggestokkene med sclerokistozom).

Overtrædelse af bækkenorganernes funktion

Dysfunktion i blæren eller rektum (hæmaturi, oppustethed, afføring, blodstank i afføringen) med endometriose (endometriose) af disse organer.

Forringet reproduktiv funktion

Infertilitet: primær, sekundær, abort. Det er fastslået, at 30-40% af kvinder med endometriose lider ufrugtbarhed.

Historien om sygdommen. I sygdommens historie er det nødvendigt at finde ud af, hvornår patientens første behandling var til lægen, med hvad det var forbundet med (smerte, menstruationsdysfunktion, infertilitet, nedsat funktion af tilstødende organer), hvilke ændringer blev fundet.

Resultater af instrumentel forskning og behandling. Der skal lægges særlig vægt på brugen af hormonelle lægemidler (navn, brugsvarighed, tolerabilitet), deres virkning på arten af ændringer i menstruationsfunktionen (cyklisk, varighed, ømhed). Anvendelsen af immunomodulatorer, fysiobalneoterapi (type, behandlingsvarighed, virkning) og andre behandlingsmetoder.

Familiehistorie og arvelighed. Overtrædelser af menstruative og generative funktioner i nærmeste familie samt tilstedeværelsen af endometriose i dem tillader os at antage de genetiske betingeligheder af disse sygdomme.

Udsatte sygdomme. Først og fremmest er det nødvendigt at finde ud af de migrerede gynækologiske lidelser (akut og kronisk adnexitis), obstetrisk og gynækologisk kirurgi, hvor producerede livmoderkaviteten åbning (konservativ myomectomy, rekonstruktiv plastikkirurgi for uterine misdannelser, kejsersnit, sutureringshullerne på livmoderen, ektopisk graviditet osv.). Der skal lægges særlig vægt på operationer på livmoderhalsen (diatermisk kirurgisk, kryokirurgisk manipulation). Hvis historien er en indikation af operationer på æggestokkene, er det nødvendigt at præcisere omfanget af interventionen, og resultatet af histologisk undersøgelse af ekstern forberedelse.

Extraleital sygdomme af opmærksomhed fortjener leversygdomme, akutte og kroniske infektionssygdomme (hyppige exacerbationer, der indikerer immunsystemets svigt),

Menstruationsfunktion. Alderen for indtræden af menarche, regelmæssighed, varighed og sygelighed (udseende, lokalisering, varighed, bestråling) er månedlige. Det er nødvendigt at bestemme arten af udledningen fra kønsorganerne før og efter menstruationen. Rigelig og langvarig menstruation, som har karakter af meno- og metrorrhagi, er karakteristisk for adenomyose eller livmodermyom.

Genital funktion. I tilfælde af graviditeter er det nødvendigt at finde ud af deres kursus og udfald, komplikationer under graviditet og fødselslov (arbejdsvanskeligheder, blødning i sammenhængende og tidlige postpartumperioder osv.). Hvis patienten lider af infertilitet, bør dens varighed, resultaterne af undersøgelsen (GAS, laparoskopi osv.) Bestemmes.

Symptomer på endometriose med forskellige implantatsteder

lokalisering	symptomer
Kønsorganer	Dysmenoré Smerter i underlivet og i bækkenområdet Barnløshed Uregelmæssighed af menstruation Smerter i lumbosakralområdet
Mave-tarmkanalen	Tenesmus og rektal blødning forbundet med menstruationscyklussen Diarré, tyktarmsobstruktion
Urinsystem	Hematuri og smerte forbundet med menstruationscyklussen Mus obstruktion
Kirurgisk ar, navle	Smerter og blødninger forbundet med menstruationscyklussen
lunger	Hemoptysis forbundet med menstruationscyklussen

Niveauer

At bestemme stadierne af sygdommen hjælper lægerne med at formulere en behandlingsplan og evaluere svaret på terapien. Ifølge American Society of Reproductive Medicine kan endometriose klassificeres i trin: I - minimal, II - let, III - moderat, IV - alvorlig. Klassificeringen er baseret på antallet, placeringen og dybden af implantationen og tilstedeværelsen af løse eller tætte adhæsioner.

Et andet klassifikationssystem er baseret på tilstedeværelsen af bækkenpine. Graden af smertestærskel vurdering er forskellig, derfor skal eksisterende klassifikationssystemer forbedres.

Symptomer på endometriose (endometriose) afhænger i høj grad af lokalisering af endometrioid heterotopi.

Klassificering af stadium af endometriose (endometriose sygdom) [Zem K]

• Trin I - Foci af endometriose i det lille bækken og på den vaginale del af livmoderhalsen mindre end 5 mm i størrelse. Begge æggeleder mobil og passable.
• Trin II - foci af endometriose i bækkenet mere end 5 mm, blodet i Douglas rum, endometriose foci i blæren peritubal periovarialnye og adhæsioner, stenose eller udtrykkes ampullar forhudsforsnævring.
• Trin III - Foci af endometriose i livmoderen, æggelederne, "chokolade" cyster i æggestokkene, infiltration i området af sacro-uterine ledbånd og brede ledbånd.
• Trin IV - Ekstraitalital endometrioid foci i bukhulen og i blæren (cystoskopi), i lungerne og på huden

Afhængig af lokaliseringen af endometriide heterotopier er der:

• genital endometriose (læsion af kønsorganer: livmoderen, vagina, æggestokke, peritoneum i endetum-uterin og vesikel-uterinrummet, perineum);
• extragenital endometriose (udvikling af patologiske proces i andre organer og systemer: rektum, tillægget, tynd- og tyktarmen, den broksækken, lunge, pleural kavitet, hud, navle, ben, øjne, lymfeknuder, centralnervesystemet, etc.).

Klassifikation af endometriose hos American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Små former: fase I (1-5 point).
• Lysformer: fase II (6-15 point).
• Moderate former: fase III (16-40 point). Flere implantater, endometrioidcyster med en diameter på mindre end 2 cm, et lille antal adhæsioner.
• Svære former: fase IV (mere end 40 point). Endometrioidcyster med en diameter på mere end 2 cm, udtrykkede adhæsioner af æggeleder og æggestokke, obstruktion af æggelederne, tarm og / eller urinvejsskader.

Adenomyose kan være diffus og fokal (nodulær).

Klassificering af adenomyose (indre endometriose) af diffus form (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Trin I - Den patologiske proces er begrænset til livmoderens submucosal membran.
• Trin II - Den patologiske proces passerer til muskellagene.
• Trin III - Spredning af den patologiske proces til hele tykkelsen af livmodermuskelens muskelvæg til dens serøse omslag.
• Trin IV - involvering i den patologiske proces, ud over livmoderen, parietal peritoneum i bækkenet og tilstødende organer.

Klassificering af æggestokkers endometriide cyster

• Stage I - Endometrioidformationer med små punkt på overfladen af æggestokkene, peritoneum i endetarmen-uterinrummet uden dannelse af cystiske hulrum.
• Trin II er en endometrisk cyste af en af æggestokkene med en størrelse på ikke mere end 5-6 cm med små endometriide indeslutninger på bækkenets peritoneum. Mindre klæbende proces i området af livmoderbøjlerne uden intestinal involvering.
• Trin III - endometrioidcyster af begge æggestokke. Endometrioid heterotopi af lille størrelse på livmoderhalsen, æggelederne og på parietal peritoneum i det lille bækken. Udtalte proces i bihulene i livmoderen med delvis inddragelse af tarmene.
• Trin IV - Bilaterale endometriide cyster af store æggestokke (mere end 6 cm) med overgangen af den patologiske proces til naboorganerne - blære, rektum og sigmoid kolon. En udbredt adhæsionsproces.

Klassifikation af endometriose af den retovaginale septum.

• Trin I - Endometriotiske foci er placeret i retovaginalvæv.
• Trin II - Spiring af endometrioidvæv i livmoderhalsen og vaginalen med dannelse af små cyster.
• Trin III - Spredning af den patologiske proces til sacro-uterine ledbåndene og den serøse dækning af endetarmen.
• Trin IV - involvering i den rektale slimhindepatologiske proces, spredningen af processen til peritoneum i endetarmen-uterinrummet med dannelsen af en klæbende proces i området af livmoderbøjlerne.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnosticering endometriose

Diagnosen er baseret på de typiske symptomer på sygdommen. Diagnosen skal bekræftes af biopsi, som udføres med laparoskopi, undertiden ved laparotomi, vaginal undersøgelse, sigmoidoskopi eller cystoskopi. Ved diagnosticering af endometriose i biopsiematerialet skal intrauterin kirtler og stroma bestemmes. Endometriose har følgende makroskopiske tegn: Tilstedeværelsen af transparente, røde, brune, sorte implantater, hvis dimensioner varierer i løbet af menstruationscyklussen; Det mest typiske område af endometriose er bækkenbøjlen, hvor tegnsætningen af røde, blå eller lilla brune korn større end 5 mm bestemmes.

Endometriide passager kan detekteres ved hjælp af ultralyd, passage af barium gennem tarmen, intravenøs urografi, CT og MR, men de opnåede data er ikke konkrete og tilstrækkelige til diagnosen. På det nuværende niveau, der er serologiske markører for endometriose (fx serologisk cancerantigen 125 [> 35 enheder / ml], antiendometrioidnyh antistoffer), som kan hjælpe i diagnose, men disse data kræver yderligere bearbejdning. Kvinder med endometriose skal altid screenes for infertilitet.

Objektiv undersøgelse af patienter

I betragtning af de konjunkturændringer i patienternes tilstand er stigningen i manifestationer af endometriose (endometriose sygdom) i anden fase af menstruationscyklusen tilrådeligt at foretage en objektiv undersøgelse af patienter i denne periode.

Inspektion. Vækst, kropsvægt, kropstype og forfatning. Farvning af huden. Tilstedeværelse og tilstand af ar på den fremre abdominalvæg, tilstand af navlestrengen. Formen og graden af udvikling af brystkirtler.

Gynækologisk undersøgelse til påvisning af endometriide heterotopier anbefales at udføres i anden fase af menstruationscyklussen 3-5 dage før de forventede månedlige perioder. Undersøgelsen begynder med undersøgelse af perineum (ar, infiltrater, sårdannelse mv.).

Ved undersøgelse af vagina skal der tages hensyn til området af den bageste fornix (polyposis overvækst, infiltration). Ved undersøgelse af cervix kan detekteres områder mistænkelige for endometriose (eller fin-cystiske nodulære vækster, klart synlige før eller under menstruation). På palpering af livmoderen er bestemt af sin form, størrelse, mobilitet, smerter, bør vurdere tilstanden af den næs (infiltration, smerter i nederlag hans endometrioid sygdom) og posterior vaginal fornix (infiltration af endometriose). Når palpering af livmoderbøjlerne er deres størrelse, mobilitet, ømhed, konsistens bestemt. Tilstanden af sacro-uterine ledbånd er vurderet (fortykket, anstrengt, smertefuldt, når det påvirkes af endometriotisk heterotopi).

Gynækologisk undersøgelse er en af de vigtigste metoder til diagnosticering af endometriose.

• Det er nødvendigt at omhyggeligt undersøge vulva, vagina og livmoderhalsen for at detektere tegn på endometriose. Når man undersøger den vaginale del af livmoderhalsen, er endometrielle foci af forskellig størrelse og form synlige (fra små til små cyster til 0,7-0,8 cm i diameter, med forskellige farver).
• I livmoderen er der en fortykning, udvidelse, ømhed, i den bageste vaginale hvælving - infiltrering af væv, klæbende forandringer. Når palpation bestemmes af fortykkelse, spænding og ømhed af sacro-uterine ligamenterne.
• Ved nodal adenomyose er livmoderen normal størrelse eller lidt forstørret med tætte smertefulde knuder i bunden, kroppen eller hjørnerne. Før menstruation og under det øges nodens størrelse noget, livmoderen blødgør, og ømhed stiger kraftigt. Med diffus adenomyose når livmoderens størrelse 5-8 ugers graviditet og meget mere. Et tydeligt forhold mellem livmoderens størrelse og faser af menstruationscyklussen er noteret.
• Med endometriose af æggestokkene er smertefulde, immobile, tætte, forstørrede æggestokke eller et konglomerat af livmoderbøjlerne håndgribelige fra en eller begge sider. Dimensioner og ømhed af konglomeratet af livmoderbøjlerne varierer afhængigt af faser af cyklussen. Endometriske cyster defineret som smertefuld tumordannelse æggeformet varierende størrelse (gennemsnit 6,8 cm) tugoelasticheskoy konsistens limitedly bevægeligt anbragt lateralt og posteriort fra livmoderen.
• Endometriose rectovaginal skillevæg i vaginal (rektal eller vaginal-) studier er indstillet ved detektering af smertefulde tætte dannelse med ujævn overflade, størrelse på 0,8-1 cm eller mere (op til 4-5 cm) på bagsiden af den uterine isthmus. Knuden er omgivet af tæt smertefuld infiltration, der strækker sig til den forreste væg i endetarmen og den bageste vaginale hvælving.

Colposcopy. Det bruges til alle patienter. I dette studie kan foci af ektometriose på livmoderhalsen identificeres.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Test af funktionel diagnostik

Til endometriose sygdom er en monofasisk (ingen ægløsning) kurve med rektal temperatur eller en langsom temperaturstigning i fase II karakteristisk, hvilket tyder på, at funktionen af corpus luteum er utilstrækkelig. Det er også muligt at have en tofase kurve, der angiver ægløsning.

Strålingsmetoder for forskning

Røntgen metoder. Hysterosalpingografi er mere hensigtsmæssig i I-fase i menstruationscyklussen. Selv om adenomyose er karakteriseret ved tilstedeværelsen af tilstødende væv, er dette tegn ikke permanent. Excretory urography afslører involvering af urinvejene (urinblære, blære) i processen.

Irrigoskopi udføres, hvis der er en mistanke om endometriose spredning til de nedre dele af tyktarmen. I dette tilfælde bestemmes indsnævring af tarmens lumen eller dens deformation. Fyldningsfejl har jævne og klare konturer.

Røntgenundersøgelse af brystet udføres med mistanke om brystformerne af endometriose (lunger, pleura, membran). Radiografisk undersøgelse af lændehvirvelsøjlen udføres under differentiel diagnose.

Ultralydundersøgelse. Metoden gør det muligt at fastslå forekomsten af endometriide cyster i æggestokkene. Karakteristisk ujævn konsistens af indholdet af cysten, et nært forhold til livmoderen. Den posterior endometriose præsenteres i form af et homogent tæt infiltrat, dagen før eller under menstruation - cellulær struktur. Selv om adenomyose er karakteriseret ved et lavt niveau af myometriumstrukturen, er denne karakteristika ikke konstant.

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Metoderne bidrager til bestemmelsen af ikke blot de eksplicitte lokaliseringer af heterotopier, men også af mindre foci af læsionen af den seksuelle sfære. MR er en af de mest nøjagtige metoder til etablering af lokalisering af foci af endometriose (endometriose sygdom) ved forskellen i tætheden af de undersøgte væv.

Invasive metoder til diagnose af endometriose (endometriose)

Laparoskopi. Metoden er den mest informative til diagnosticering af genital endometriose. "Små former" af endometriose defineres som øjne med en diameter på 1-5 mm, der stiger over overfladen af peritoneumet, lyse rødt, mørkebrun i farve. Den hyppigst forekommende lokalisering af endometrioid heterotopi er peritoneum, som dækker sacro-uterin-ledbåndene og det rektal-uterine hulrum. Endometrioid cyster er defineret som afrundede formationer med et tykt kapsel, mørkebrune indhold, med omfattende pigge. Rørernes permeabilitet bestemmes ved indføring af et farvestof gennem livmoderen.

Hysteroskopi. Hvis der er mistanke om endometriose i livmoderen (adenomyose), udføres hysteroskopi i fase I i cyklen. I dette tilfælde kan mundingen af de endometriide passager på baggrund af en tynd slimhinde ses afrundet, ovalt og spaltet, mørkt rødt eller blåt, hvorfra blodet strømmer.

Histomorfologiske undersøgelser

Enhver del af det fjernede organ udsættes for undersøgelsen for at verificere og detektere patomorfologiske undersøgelser, der er karakteristiske for endometriose.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af genital endometriose udføres med:

• myoma af livmoderen;
• kronisk endometritis;
• hyperplastiske processer af endometrium;
• ovarie tumorer;
• metroflebitom;
• ondartede neoplasmer af kønsorganerne
• tubo-ovarieformationer af inflammatorisk etiologi.

Behandling endometriose

Målet med endometriosebehandling er fjernelse af endometriosefokus, lindring af kliniske symptomer, genoprettelse af reproduktiv funktion.

Indikationer for indlæggelse

• Svært smerte syndrom, ikke stoppe indførelsen af stoffer.
• Ruptur af endometrioid cysten.
• Metrorrhagi forbundet med adenomyose.
• Planlagt kirurgisk behandling.

Med de fremherskende former for sygdommen og den høje risiko for gentagelse er en moderne tilgang til behandling af patienter med endometriose kombinationen af en kirurgisk metode og hormonbehandling.

Ved valg af en metode til behandling af endometriose bør følgende faktorer overvejes:

• alder;
• holdning til reproduktiv funktion
• oschesmatisk tilstand og overførte sygdomme;
• personlighedskarakteristika, psykosomatisk status (profil);
• lokalisering, prævalens og sværhedsgrad (anatomiske og morfologiske ændringer, såsom inflammatoriske, cicatricial adhæsioner, endometriehyperplasi, destruktive ændringer i æggestokkene, og livmoder osv).

De vigtigste metoder til behandling af endometriose er:

1. Kirurgisk behandling.
2. Konservativ behandling, herunder hormonal og hjælpe (syndrom) terapi.
3. Kombineret behandling (kirurgisk og konservativ).

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling for endometriose bestemmes af dets kliniske form og stadium af den patologiske proces.

Indikation for operationen:

• Endometrioidcyster (endometriomer).
• Intern endometriose (adenomyose i livmoderen), ledsaget af kraftig blødning og anemisering.
• Ineffektivitet af hormonbehandling, intolerance overfor hormonelle lægemidler.
• Endometriose af postoperative ar, navle, perineum.
• Fortsat stenose i tarmens eller urinernes lumen på trods af fjernelse eller reduktion af smerte under indflydelse af konservativ behandling.
• Kombination af endometriose med anomalier af kønsorganerne (endometriose af tilbehørshornet).
• Kombination af livmoderfibre, underlagt kirurgisk behandling, med nogle lokaliseringer af endometriose (livmodermuskel, zadachachechnogo osv.).
• Endometriose (endometrisk sygdom) hos patienter cancer, som blev gennemført om den kirurgiske, strålebehandling og / eller kemoterapi (ovariecancer, thyroidcancer, mavecancer, coloncancer og andre.); lidt anderledes end brystets karcinom. Med denne lokalisering kan zoladex anvendes til behandling af endometriose.
• Kombination af endometriose og infertilitet, når graviditet ikke forekommer inden for 2 år. Operationen udføres i et besparelsesvolumen.
• Tilstedeværelsen af somatisk patologi, med undtagelse af muligheden for langvarig hormonbehandling (kolelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicose, hypertensive sygdom med en krise nuværende).
• Kombination af endometriose med nephroptose, der kræver kirurgisk korrektion eller Allen-Masters syndrom.

Endometriose af det moderate og svære kursus behandles mest effektivt med ablation eller udskæring af så mange endometriose-steder som muligt, medens det reproduktive potentiale forbliver. Indikationerne for kirurgi er begrænsede tilgængelighed vækster endometrioiza betydelige sammenvoksninger i bækken området, tubal okklusion, tilstedeværelsen af invaliderende smerter i bækkenet og ønsket om at holde patientens reproduktive funktion.

Endometriose behandles også med mikrokirurgiske metoder for at forebygge vedhæftning. Laparoskopi bruges til at fjerne læsioner; Peritoneal eller ovarie endometrioid heterotopi kan fjernes ved elektrocautery eller fordampning og excision med en laser. Efter denne behandling genoprettes fertiliteten i 40-70% og omvendt proportional med sværhedsgraden af endometriose. Hvis resektion ikke er færdig, kan udnævnelsen af orale præventionsmidler eller GnRH-agonister øge fertilitetshastigheden. Laparoskopisk resektion af sacro-uterine ledbånd med elektrocautery eller laser excision kan reducere bækken smerter. Nogle patienter skal udføre presecral nevrektomi.

Hysterektomi udføres til patienter, der har endometriose og bækkensmerter invaliderende karakter, og patienter, som opfyldte funktionen af forplantning. Efter fjernelse af livmoderen og begge æggestokke i den postoperative periode kan tildeles østrogen eller, hvis du spare en betydelig mængde af endometrie væv, udnævnelsen af østrogen kan udsættes i 46 måneder; Under dette interval er undertrykkende lægemidler nødvendige. Sammenholdt med østrogener kan have en forlænget progestin (fx medroxyprogesteronacetat 2,5 mg oralt en gang dagligt 1), fordi ren østrogen kan føre til hyperplasi og proliferation af resterende endometrialnoi væv og endometriecancer.

Konservativ (hormonal og hjælpe) behandling

Målet med hormonbehandling er udviklingen af atrofiske ændringer i vævet af endometrioid heterotopi. Dog eliminerer hormonbehandling ikke det morfologiske substrat af endometriose, men har en indirekte virkning på den; Dette forklarer symptomatisk og klinisk virkning af terapi.

Valget af stoffer og metoder til deres anvendelse afhænger af patientens alder, lokaliteten og omfanget af endometriose, tolerancen af lægemidler, tilstedeværelsen af samtidig gynækologisk og somatisk patologi.

Gonadotropinfrigivende hormonagonister:

• buserelin som depotformer / m til 3,75 mg 1 gang pr 28 dage buserelin eller som en spray i en dosis på 150 mikrogram i hvert næsebor 3 gange om dagen fra den 2. Dag i menstruationscyklus;
• goserelin n / a 3,6 mg en gang hver 28 dage
• tryptorelin (i form af depotformer) IM i 3,75 mg en gang om 28 dage; Gonadotropinfrigivende hormonagonister er de valgte lægemidler til behandling af endometriose. Varigheden af behandlingen er 3-6 måneder.

Når de væsentlige bivirkninger forbundet med udviklingen af hypoøstrogene virkninger (hedeture, svedeture, hjertebanken, nervøsitet, urogenitale lidelser etc.), vist i besiddelse af en tilbagevenden terapi præparater til hormonerstatningsterapi (fx tibolon 1 tablet per dag i kontinuerlig drift i 3-6 måneder).

• Dalteprin natrium administreres oralt til 1 kapsel (100 eller 200 mg) 3 eller 4 gange dagligt (daglig dosis 400-800 mg) i 3-6 måneder, mindre end 12 måneder.
• Gestrinon administreres oralt 2,5 mg to gange om ugen i 6 måneder.
• COCs er ordineret fra den 1. Til 21. Dag i menstruationscyklussen eller kontinuerligt, kurset er 6-12 måneder.

Progestogener:

• medroxyprogesteronacetat oralt 30 mg / dag eller IM 150 mg af det deponerede stof hver anden uge i 6-9 måneder;
• dydrogesteron oralt 10-20-30 mg / dag i 6-9 måneder.

Til hormonbehandling af endometriose anvendes i øjeblikket følgende grupper af lægemidler:

• kombinerede østrogen-gestagen præparater (ensilage marvelon, etc.);
• progestiner (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagenser (gestrion);
• antigonadotropiner (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-østrogener (tamoxifen, zzyzonium);
• anabolske steroider (non-working, retabolil).

Når man vælger et lægemiddel, skal metoden til hormonbehandling tage højde for:

• Patientens alder. I den aktive reproduktive alder (op til 35 år) skal fordelene gives til progestiner, derefter kombinerede østrogen-progestinlægemidler, anabolske steroider; brugen af androgener bør være minimal. I en alder af over 35 år er det i mangel af kontraindikationer tilladt at anvende en række forskellige lægemidler.
• Samtidige symptomer og syndromer: hyperpolymenorré, viril syndrom, overvægtige.
• Tilplantningssystemets tilstand: Samtidige sygdomme (fx brystkirtler), hvor kontraindikationer til receptpligtig medicin kan forekomme.
• Profession. De gestageniske egenskaber hos progestiner kan forårsage stemmeændringer (højttalere, sanger, skuespillerinder, lærere osv.).
• Baggrundshormonprofil: niveauet af gonadotropiner og kønsteroider i blodserumet eller deres metabolitter i urinen.
• Terapiperioden: før det kirurgiske stadium og i den postoperative periode.
• Aktivitet af manifestationen af kliniske former for endometriose.
• Den nødvendige indgivelsesmåde (kontinuerligt eller cyklisk) af lægemidler (til hormonelle præventionsmidler og gestagenser).

Tilstedeværelsen eller fraværet af kontraindikationer til brugen af hormonelle lægemidler ved konservativ behandling, som er:

• Polyvalent allergi.
• Overfølsomhed over for specifikke lægemidler.
• Trombose, tromboemboliske processer, kronisk thrombophlebitis, hyperkoagulerbart syndrom.
• Graviditet, amning.
• Kombination af endometriose med livmodermoment *.
• Sygdomme hos mundkirtlen **.
• Porfyri.
• Leverets sygdomme (cirrose, akut og kronisk hepatitis, Rotorsyndrom, Dubin-Johnsons syndrom, kolestatisk gulsot).
• Sygdomme i blodet (leukopeni, trombocytopeni, hypercalcæmi).
• Blødning uklar ætiologi fra kønsorganerne.

* Undtagelse for monofasiske østrogen-progestogenlægemidler.

** Undtagelse for gestagens.

• Herpes, gulsot af gravide kvinder i anamnese, otosclerose, alvorlig kløe. .
• Uterin cervikal dysplasi og cervikale kanal.
• Tumorer af livmoderbøjlerne.
• Nyresygdom i fase med dekompensation af deres funktion (herunder urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertensive sygdomme (fase II-B).
• Sygdomme i synets organer (glaukom).
• Økologiske sygdomme i centralnervesystemet og manisk-depressive tilstande (alvorlig depression).
• Maligne tumorer af enhver lokalisering.

Udførelse af hormonbehandling er rettet mod at skabe effekten af "imaginær graviditet" eller "terapeutisk amenorré". Udbrud af graviditet ved behandling af endometriose er en indikation for afskaffelsen af hormonelle lægemidler og gennemførelse af foranstaltninger til bevarelse. Under hormonbehandling bør forebyggelse af lever, fordøjelseskanalen og nyreskade udføres. Kontrol test mindst 1 gang om 3 måneder.

Kriterierne for effektiviteten af terapien er:

• dynamikken i kliniske manifestationer af endometriose;
• Resultater af histologisk undersøgelse.

Endometriose behandles med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Differentieret behandling bør udføres individuelt under hensyntagen til patientens alder, symptomerne på sygdommen, ønsket om at opretholde reproduktiv funktion. De valgte lægemidler er midlerne til at undertrykke ovariefunktion, vækst og aktivitet af endometriose. Effektiv konservativ kirurgisk resektion af så mange endometrioidspirer som muligt; sparsomme operationer udføres og forberedelser foreskrives. I alvorlige tilfælde er præparater til at undertrykke ovariefunktion og undertrykke væksten af endometrisk væv orale præventionsmidler, der anvendes i kontinuerlig tilstand, agonister af GnRH og danazol. GnRH-agonister undertrykker midlertidigt produktionen af østrogener, men behandlingen bør ikke vare mere end 6 måneder, fordi længere brug kan føre til tab af knoglemasse. Hvis behandlingen fortsætter i mere end 4-6 måneder, føjes til denne terapi daglige anvendelse af lavdosis orale præventionsmidler. Danazol er et syntetisk androgen og antigonadotropin, hæmmer ægløsning. Imidlertid begrænser androgene bivirkninger af lægemidlet dets anvendelse. Efter administration af danazol eller GnRH agonister administreres orale præventionsmidler cyklisk eller kontinuerligt; de kan også bremse sygdommens progression og give en antikonceptionsvirkning for kvinder, der ikke ønsker at blive gravid i fremtiden. Efter farmakoterapi af patienter, der lider af endometriose, genoprettes fertiliteten i 40-60%. Hvorvidt den reproduktive funktion forbedres ved behandling af minimal eller mild endometriose, er uklar.

[37], [38], [39]

Auxiliary (syndromisk) behandling

Gennemførelse af syndrombehandling af endometriose tager sigte på at reducere smerte, blodtab osv. Og omfatter brugen af midler:

• ikke-steroide antiinflammatoriske (prostaglandinhæmmere);
• immunkorrektion (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioxidantterapier (GBO, tocopherolacetat, etc.);
• desensibiliserende terapi (natriumthiosulfat);
• korrektion af psykosomatiske og neurotiske lidelser (radon, jodbrombad);
• behandling af samtidige sygdomme.

[40], [41], [42], [43]

Kombineret behandling

Tanken om, at endometriosepatienter er underlagt overvejende radikal kirurgisk behandling, der har eksisteret i årtier, er blevet erstattet af en tendens til kombineret behandling af dette kontingent af patienter. Denne taktik indebærer den operative behandling (ifølge indikationer) på principperne om minimering af kirurgisk traume i kombination med hormonel korrektion og forskellige former for hjælpebehandling.

Hovedrollen i kombineret terapi af genital endometriose tilhører kirurgisk behandling. På det første stadium endokirurgiske indgriben, laparoskopi og giver mulighed for en objektiv udvælgelse af patienter til laparotomi i de tidligere stadier af læsioner tilstødende organer, fjerne de værst ramte områder, gør kryoterapi seng infiltrere fjernbetjening og små foci af endometriose.

Efter udførelse af operationen til endometriose (især organbeskyttelse, ikke-radikal, såvel som i en fælles proces og kombineret form) er adjuvans hormonmodulerende terapi indikeret i 6-12 måneder. Udvælgelse af hormoner og behandlingens varighed efter operation bør udføres for hver patient er differentieret i henhold til graden af sygdomsforekomst, samtidig somatiske patologier af immunsystemet.

[44], [45], [46]

Rehabilitering

• Gennemførelse af generel genoprettende terapi (fysioterapi øvelser, multivitaminer, calcium præparater).
• Det overvældende flertal af patienterne efter operationen skal udføres i 6-12 måneder. Anti-tilbagefaldsterapi, især når de udføres i et besparelsesvolumen. Behandling udføres med obligatorisk inklusion af hormonelle lægemidler og immunomodulatorer. Sidstnævnte er specielt nødvendig efter omfattende operationer til almindelig genital og ekstragenital endometriose, når det sekundære immunsystem underskud udtrykkes signifikant. Hormonal terapi er indiceret efter bilateral ovariektomi, hvis den radikale fjernelse af ekstragenital endometriose mislykkedes. Det er fastslået, at hormonbehandling, der udpeges umiddelbart efter operationen, signifikant forbedrer resultaterne af behandlingen og reducerer hyppigheden af tilbagefald af sygdommen. Klinisk genopretning sker 8 gange oftere i tilfælde af hormonbehandling umiddelbart efter kirurgisk fjernelse af endometriose.
• Formål og adfærd behandling af anti-progestiner (djufaston, norkolut, ikke-ovlon et al.) Anbefales efter eksponering faktorer, der bidrager til sygdom eksacerbation (abort diatermohirurgicheskie manipulation af livmoderhalsen, forværring af inflammatoriske sygdomme, etc.).
• Fysiske faktorer uden væsentlig termisk komponent (iontoforese, ultralyd, magnitofory, Diadynamic strømme etc.) Er tildelt med det formål at løse og antiinflammatorisk terapi, profylakse "klæbende sygdom."
• Efter fjernelse af endometriose kirurgisk eller undertrykkelse af deres aktivitet hormonpræparater at eliminere neuropsykiatrisk manifestationer, adhæsioner og arvæv infiltrationer og for normachizatsii funktion af mavetarmkanalen er hensigtsmæssigt at anvende udvej faktorer (radon og iod-brom vand).
• Behandling af udtalte neurologiske manifestationer hos patienter med endometriose sygdom tillader ikke kun at eliminere læsionerne i det perifere nervesystem, men også for at forhindre udviklingen af neurotiske tilstande. Terapi bør være målrettet i betragtning af de identificerede neurologiske syndromer. Anvendelsen af fysiske og udvejsfaktorer, beroligende midler, analgetika, psykoterapi, akupunktur tillader hurtigere eliminering af neurologiske lidelser.

Vejrudsigt

Succesen med kirurgisk indgreb for at genoprette reproduktionsfunktionen afhænger af forekomsten af endometriose: Effektiviteten af behandlingen i fase I af sygdommen er 60%, med den fremherskende endometriose - 30%. Tilbagefald af sygdommen inden for 5 år efter kirurgisk behandling udvikles hos 19% af patienterne.

Ved brug af hormonbehandling bemærker 70-90% af kvinderne en reduktion i smerte og et fald i intensiteten af menstruationsblødning. Hyppigheden af gentagelse af endometriose et år efter behandlingsforløbet er 15-60%, graden af graviditet er 20-70% afhængig af gruppen af stoffer.