Endometriose (endometrioide sygdomme)

Endometriose er en godartet tilstand, hvor fungerende endometrievæv er implanteret uden for livmoderhulen. Symptomer på endometriose afhænger af placeringen af de endometriotiske læsioner og kan omfatte dysmenoré, dyspareuni, infertilitet, dysuriske lidelser og smerter under afføring.

Diagnosen endometriose stilles på baggrund af en biopsi taget ved laparoskopi. Behandlingen omfatter ordination af antiinflammatoriske lægemidler, lægemidler til at undertrykke ovariefunktionen og undertrykke endometrievæksten. I alvorlige tilfælde af sygdommen, hvis fødslen af et barn ikke er planlagt, udføres en hysterektomi med fjernelse af æggestokkene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Inden for gynækologiske sygdomme rangerer endometriose som nummer tre efter inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne og livmoderfibromer. Det diagnosticeres hos 2-10% af kvinder, der først konsulterer en gynækolog, og hos 30% af patienter, der har brug for gynækologiske operationer. Ved laparoskopi påvises foci af endometriose hos 20-50% af kvinder, der lider af infertilitet af uklar genese.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Årsager endometriose

Der er i øjeblikket ingen klart formuleret teori om oprindelsen af endometrioide heterotropier. Hovedbegreberne bag oprindelsen af endometriose (endometrioid sygdom):

• Embryonal ("medfødt" form).
• Metaplastisk.
• Endometrial (translokation).

De fleste forskere mener, at endometriose udvikler sig som følge af transplantation af levedygtige endometrieceller, der føres gennem æggelederne under menstruation, ind i bughulen. Deres indpodning og vækst af endometriosefokus sker, når kroppens immunologiske status ændrer sig.

Udviklingen af endometriose (endometrioid sygdom) bestemmes af en række patogenetiske faktorer.

Ledende patogenetiske faktorer:

• Hormonelle forstyrrelser.
• Dysfunktion af immunsystemet og pervers biologisk reaktion af endometrieceller på kønshormoner.
• Konstitutionel-arvelig (genetisk) prædisposition.
• Mangel på kroppens antioxidantsystem.
• Langvarig stress af beskyttende-adaptive reaktioner og et fald i kroppens uspecifikke modstand.

Yderligere patogenetiske faktorer:

• Menstruationsdysfunktion (fra menarchens begyndelse).
• Inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, der fører til anovulation eller utilstrækkelig funktion af corpus luteum.
• Lever- og bugspytkirtelforstyrrelser.
• Retrograd bølge af livmoderkontraktioner fra livmoderhalsen til fundus under menstruation.
• Kirurgiske indgreb, herunder kejsersnit og hyppige aborter, operationer på livmoderen og livmodervedhæng, diagnostisk curettage af livmoderen.
• Langvarig brug af intrauterin prævention.
• Stressfulde situationer.
• Forværring af miljøsituationen.

Efterhånden som sygdommen skrider frem og under behandlingen, kan betydningen af patogenetiske faktorer ændre sig.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenese

Den mest accepterede hypotese er, at endometrieceller transporteres fra livmoderhulen og implanteres i andre organer. Retrograd strømning af menstruationsvæv gennem æggelederne kan fremme intraabdominal transport af endometrieceller; lymfe- og kredsløbssystemet kan også fremme transport af endometriet til fjerne steder (f.eks. pleurahulen).

Der er en hypotese om cølomisk metaplasi: transformationen af det cølomiske epitel til kirtler, der ligner endometriet.

Mikroskopisk set består endometriose af kirtler og stroma, der er identiske med endometriet. Disse væv indeholder østrogener og progesteronreceptorer og vokser, differentierer og bløder derfor som reaktion på hormonelle ændringer i løbet af menstruationscyklussen.

Endometriose er mere almindelig hos førstegradsslægtninge til patienter med endometriose. Arvelighed menes at være en risikofaktor for udvikling af sygdommen. En øget forekomst af endometriose observeres hos kvinder, der har haft nulliparitet, få børn, forkortede menstruationscyklusser (<27 dage), forlængede menstruationer (>8 dage) og Müllerske kanalanomalier.

Endometriose forekommer hos cirka 10-15% af kvinder i alderen 25-44 år med aktiv menstruation. Gennemsnitsalderen for patienter med endometriose er 27 år, men sygdommen kan også forekomme hos teenagere.

Omtrent 25-50 % af infertile kvinder har endometriose. Patienter med alvorlige former for sygdommen, med bækkenadhæsioner og unormal bækkenanatomi, er mere tilbøjelige til at være infertile, fordi mekanismerne for ægopfangning og transport i æggeledere er forringede. Nogle patienter med minimale manifestationer af endometriose og normal bækkenanatomi lider også af infertilitet. Disse patienter kan have nedsat fertilitet på grund af unormal lutealfase i cyklussen eller tilstedeværelsen af luteiniseringssyndrom i en uovuleret follikel; øget produktion af peritoneale prostaglandiner eller øget peritoneal makrofagaktivitet (som fører til fagocytose), eller endometriet er ikke-receptivt.

Potentielle beskyttende faktorer omfatter flerfoldsgraviditeter, brug af mikrodosis-p-piller (kontinuerlige eller cykliske) og regelmæssig motion (især hvis det startes før 15-årsalderen og i 7 timer om ugen).

Endometriose er normalt begrænset til de peritoneale eller serøse overflader af abdominale organer, oftest æggestokkene, de brede ledbånd, det uterorektale rum og de uterosakrale ledbånd. Mindre almindelig er endometriose på den serøse overflade af tyndtarmen og tyktarmen, urinlederne, blæren, vaginaen, livmoderhalsen, i området omkring postoperative ar, pleura og perikardiet. Blødning fra peritoneale endometrioide foci bidrager til udviklingen af en inflammatorisk proces, ledsaget af fibrinaflejring og adhæsionsdannelse. Alt dette fører til anatomiske lidelser i bækkenorganerne og bughulen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomer endometriose

Korrekt vurderede klager, en detaljeret anamnese og analyse af objektive undersøgelsesdata hos patienter med endometriose (endometrioid sygdom) gør det muligt for lægen at stille en foreløbig diagnose og udvikle den korrekte algoritme til differentialdiagnostisk søgning.

Karakteristika for endometriosesymptomer

Klager. Blandt det store antal klager er de hyppigste hos patienter med endometriose:

Smerte. Sværhedsgraden af smertesyndromet afhænger af:

• lokalisering og udbredelse af processen;
• graden af endometriose, der påvirker bækkenperitoneum, tarmene og urinvejene;
• sygdommens varighed.

I den indledende periode er smerten cyklisk. Efterhånden som endometriosen skrider frem, forstyrres smertens cykliske natur, den bliver konstant og invaliderende, og dens intensitet øges. Derefter bliver bækkensmerterne kroniske; asteni øges, og arbejdsevnen nedsættes eller mistes. I sådanne tilfælde bør det overvejes, at patienten har udviklet vedvarende smertesyndrom. Smerten kan være konstant og udstråle til lændehvirvelsøjlen, korsbenet, halebenet, anus og mellemkødet. Sammenhængen mellem smertesyndromets intensitet og sværhedsgraden af endometriosen er ikke blevet fastslået.

[ 25 ]

Menstruationsdysfunktion

Arten af menstruationsdysfunktion afhænger i høj grad af placeringen af endometriosefokus, graden af skade på kønsorganerne og bækkenorganerne. De mest almindelige er:

• Progressiv algomenoré (med intrauterin endometriose med skade på isthmus, endometriose af æggestokkene, bækkenperitoneum, sacrouterine ledbånd, retrocervikal endometriose med skade på pararektalvævet og endetarmens væg).
• Menometrorrhagi (med intrauterin endometriose og adenomyose i kombination med livmoderfibromer).
• Blødning før og efter menstruation, kontaktblodig udflåd (ved endometriose i vagina, livmoderhals, livmoderhalskanal, endometriose i æggestokkene og adenomyose i livmoderen).
• Uregelmæssig menstruation (med en kombination af ovarieendometriose og sklerocystisk sygdom).

Dysfunktion i bækkenorganerne

Dysfunktion af blæren eller endetarmen (hæmaturi, oppustethed, forstoppelse, blod i afføringen), når disse organer er påvirket af endometriose (endometrioid sygdom).

Reproduktiv dysfunktion

Infertilitet: primær, sekundær, spontan abort. Det er blevet fastslået, at 30-40% af kvinder med endometriose lider af infertilitet.

Sygdommens historie. I sygdommens historie er det nødvendigt at finde ud af, hvornår patienten først besøgte lægen, hvad det var forbundet med (smerter, menstruationsforstyrrelser, infertilitet, dysfunktion af tilstødende organer), og hvilke ændringer der blev opdaget.

Resultater af instrumentel undersøgelse og behandling. Der skal lægges særlig vægt på brugen af hormonelle lægemidler (navn, brugsvarighed, tolerance), deres effekt på arten af ændringer i menstruationsfunktionen (cyklus, varighed, smerte). Brugen af immunmodulatorer, fysiobalneoterapi (type, behandlingsvarighed, effekt) og andre behandlingsmetoder.

Familiehistorie og arvelighed. Menstruations- og reproduktive dysfunktioner hos nære slægtninge, samt tilstedeværelsen af endometriose hos dem, tyder på et genetisk grundlag for disse sygdomme.

Tidligere sygdomme. Først og fremmest er det nødvendigt at finde ud af om tidligere gynækologiske sygdomme (akut og kronisk adnexitis), obstetriske og gynækologiske operationer, hvor livmoderhulen er blevet åbnet (konservativ myomektomi, rekonstruktiv og plastisk kirurgi for livmodermisdannelser, kejsersnit, suturering af perforationer på livmoderen, graviditet uden for livmoderen osv.). Der bør lægges særlig vægt på operationer på livmoderhalsen (diatermokirurgiske, kryokirurgiske manipulationer). Hvis anamnesen indikerer en tidligere operation på æggestokkene, bør omfanget af interventionen og resultatet af den histologiske undersøgelse af den udtagne prøve afklares.

Af de ekstragenitale sygdomme fortjener leversygdomme, akutte og kroniske infektionssygdomme (deres hyppige forværringer, der indikerer immunsystemets svigt) opmærksomhed.

Menstruationsfunktion. Menstruationens alder, regelmæssighed, varighed og smerte (tidspunkt for debut, lokalisering, varighed, bestråling). Det er nødvendigt at bestemme arten af udflåd fra kønsorganerne før og efter menstruation. Kraftig og langvarig menstruation, der har karakter af meno- og metrorrhagi, er karakteristisk for adenomyose eller livmoderfibromer.

Reproduktiv funktion. Hvis der er graviditeter, er det nødvendigt at finde ud af deres forløb og udfald, komplikationer under graviditet og fødsel (svaghed i fødslen, blødning i efterfødslen og tidlige perioder efter fødslen osv.). Hvis patienten lider af infertilitet, er det nødvendigt at finde ud af dens varighed, resultaterne af den udførte undersøgelse (HSG, laparoskopi osv.).

Symptomer på endometriose med forskellig lokalisering af implantater

Lokalisering	Symptomer
Kønsorganer	Dysmenoré Smerter i underlivet og bækkenområdet Infertilitet Uregelmæssig menstruation Smerter i lumbosakralregionen
Mave-tarmkanalen	Tenesmus og rektal blødning forbundet med menstruationscyklussen Diarré, tyktarmsobstruktion
Urinvejene	Hæmaturi og smerter forbundet med menstruationscyklussen Ureterobstruktion
Kirurgiske ar, navle	Smerter og blødninger forbundet med menstruationscyklussen
Lunger	Hæmoptyse forbundet med menstruationscyklussen

Niveauer

Stadieinddeling af sygdommen hjælper læger med at formulere en behandlingsplan og vurdere respons på behandlingen. Ifølge American Society for Reproductive Medicine kan endometriose klassificeres i stadier: I - minimal, II - mild, III - moderat, IV - svær. Klassificeringen er baseret på antallet, placeringen og dybden af penetrationen samt tilstedeværelsen af løse eller tætte adhæsioner.

Et andet klassifikationssystem er baseret på tilstedeværelsen af bækkensmerter. Graden af smertetærskelvurdering varierer, så eksisterende klassifikationssystemer skal revideres.

Symptomer på endometriose (endometrioid sygdom) afhænger i høj grad af lokaliseringen af endometrioid heterotopi.

Klassificering af stadieinddeling af endometriose (endometrioid sygdom) [Zemm K]

• Stadie I - Endometriosefokus i bækkenet og på den vaginale del af livmoderhalsen, der måler mindre end 5 mm. Begge æggeledere er mobile og pasable.
• Stadie II - Endometriosefokus i bækkenet mere end 5 mm, blod i Douglas-posen, endometriosefokus i blæreområdet, peritubale og periovarielle adhæsioner, svær ampullær stenose eller phimose.
• Stadium III - Endometriosefokus i livmoderen, æggeledere, "chokolade"-cyster i æggestokkene, infiltration i området omkring uterosakralbåndene og de brede bånd.
• Stadium IV - Ekstragenitale endometrioide læsioner i bughulen og i blæren (cystoskopi), i lungerne og på huden

Afhængigt af lokaliseringen af endometrioid heterotopi skelnes følgende:

• genital endometriose (læsioner i kønsorganerne: livmoder, vagina, æggestokke, peritoneum i det recto-uterine og vesico-uterine rum, perineum);
• ekstragenital endometriose (udvikling af den patologiske proces i andre organer og systemer: endetarm, blindtarm, tyndtarm og tyktarm, hernialsek, lunger, pleurahulrum, hud, navle, lemmer, øjne, lymfeknuder, centralnervesystem osv.).

American Fertility Societys klassificering af endometriose (R-AFS, 1985).

• Mindre former: stadium I (1-5 point).
• Milde former: stadium II (6-15 point).
• Moderate former: stadium III (16-40 point). Flere implantater, endometrioide cyster mindre end 2 cm i diameter, et lille antal adhæsioner.
• Svære former: stadium IV (mere end 40 point). Endometrioide cyster med en diameter på mere end 2 cm, udtalte adhæsioner af æggeleder og æggestokke, obstruktion af æggelederne, skader på tarmene og/eller urinvejene.

Adenomyose kan være diffus og fokal (nodulær).

Klassificering af adenomyose (intern endometriose) af den diffuse form (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fase I - den patologiske proces er begrænset til den submukosale membran i livmoderkroppen.
• Fase II - den patologiske proces bevæger sig til muskellagene.
• Trin III - spredningen af den patologiske proces gennem hele tykkelsen af livmoderens muskelvæg til dens serøse dæksel.
• Fase IV - involvering i den patologiske proces, udover livmoderen, af parietal peritoneum i det lille bækken og tilstødende organer.

Klassificering af endometrioide ovariecyster

• Fase I - små, præcise endometrioide formationer på overfladen af æggestokkene, peritoneum i det rektal-uterine rum uden dannelse af cystiske hulrum.
• Stadie II - endometrioid cyste i en af æggestokkene, højst 5-6 cm i størrelse, med små endometrioide indeslutninger i bækkenets peritoneum. Mindre adhæsioner i området omkring livmodervedhængene uden involvering af tarmen.
• Stadie III - endometrioide cyster i begge æggestokke. Små endometrioide heterotropier på det serøse lag af livmoderen, æggelederne og på den parietale peritoneum i det lille bækken. Udtrykte adhæsioner i området omkring livmodervedhængene med delvis involvering af tarmen.
• Stadie IV - store bilaterale endometrioide ovariecyster (mere end 6 cm) med den patologiske proces, der spreder sig til tilstødende organer - blæren, endetarmen og sigmoid colon. Udbredte adhæsioner.

Klassificering af endometriose af det rektovaginale septum.

• Stadie I - endometrioide læsioner er placeret i det rektovaginale væv.
• Fase II - væksten af endometrioidvæv i livmoderhalsen og vaginalvæggen med dannelsen af små cyster.
• Trin III - spredningen af den patologiske proces til de uterosakrale ledbånd og den serøse membran i endetarmen.
• Fase IV - involvering af den rektale slimhinde i den patologiske proces, spredning af processen til peritoneum i det rektal-uterine rum med dannelsen af en adhæsionsproces i området med livmodervedhængene.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering endometriose

Diagnosen stilles ud fra typiske symptomer på sygdommen. Diagnosen skal bekræftes ved biopsi, som udføres under laparoskopi, undertiden ved laparotomi, vaginal undersøgelse, sigmoideoskopi eller cystoskopi. Ved diagnosticering af endometriose skal biopsimaterialet identificere de intrauterine kirtler og stroma. Endometriose har følgende makroskopiske tegn: tilstedeværelsen af gennemsigtige, røde, brune, sorte implantater, hvis størrelse ændrer sig i løbet af menstruationscyklussen; det mest typiske område for endometriose er bækkenperitoneum, hvor der bestemmes tegn på røde, blå eller lilla-brune korn større end 5 mm.

Endometriosekanaler kan detekteres ved ultralyd, bariumpassage gennem tarmen, intravenøs urografi, CT, MR, men de opnåede data er ikke specifikke og tilstrækkelige til diagnose. På det nuværende niveau udføres serologiske undersøgelser af endometriosemarkører (f.eks. serologisk kræftantigen 125 [> 35 enheder/ml], anti-endometrioide antistoffer), som kan hjælpe med diagnosen, men disse data kræver yderligere bearbejdning. Kvinder med endometriose skal undersøges for infertilitet.

Objektiv undersøgelse af patienter

I betragtning af de cykliske ændringer i patienternes tilstand og stigningen i manifestationer af endometriose (endometrioid sygdom) i anden fase af menstruationscyklussen, er det tilrådeligt at foretage en objektiv undersøgelse af patienterne i denne periode.

Inspektion. Højde, kropsvægt, kropstype og konstitution. Hudfarve. Tilstedeværelse og tilstand af ar på den forreste bugvæg, navlestrengsringens tilstand. Form og udviklingsgrad af mælkekirtlerne.

Det tilrådes at udføre en gynækologisk undersøgelse for at opdage endometrioide heterotropier i anden fase af menstruationscyklussen, 3-5 dage før den forventede menstruation. Undersøgelsen begynder med en undersøgelse af perineum (ar, infiltrater, sår osv.).

Ved undersøgelse af vagina skal man være opmærksom på området omkring den bageste fornix (polypvækster, infiltration). Ved undersøgelse af livmoderhalsen kan der påvises områder, der er mistænkte for endometriose (nodulære eller små cystiske vækster, tydeligt synlige på tærsklen til eller under menstruation). Ved palpering af livmoderen bestemmes dens form, størrelse, mobilitet og ømhed; tilstanden af isthmus (infiltration, ømhed ved endometrioid sygdom) og den bageste fornix i vagina (infiltration ved endometriose) bør vurderes. Ved palpering af området omkring livmodervedhængene bestemmes deres størrelse, mobilitet, ømhed og konsistens. Tilstanden af de uterosakrale ligamenter vurderes (fortykkede, spændte, smertefulde ved endometrioid heterotropi).

Gynækologisk undersøgelse er en af de vigtigste metoder til at diagnosticere endometriose.

• Det er nødvendigt at undersøge vulva, vagina og livmoderhals omhyggeligt for at opdage tegn på endometriose. Ved undersøgelse af den vaginale del af livmoderhalsen er endometrioide læsioner i forskellige størrelser og former (fra små prikker til cystiske hulrum med en diameter på 0,7-0,8 cm, i forskellige farver) synlige.
• I livmodertangen registreres kompaktering, ekspansion og ømhed; i vaginas bageste fornix registreres vævsinfiltration og adhæsionsændringer. Palpation afslører fortykkelse, spænding og ømhed i sacrouterinligamenterne.
• Ved nodulær adenomyose er livmoderen normal i størrelse eller let forstørret med tætte, smertefulde lymfeknuder i fundus, krop eller hjørner. Før og under menstruation øges lymfeknudernes størrelse en smule, livmoderen blødgøres, og smerten stiger kraftigt. Ved diffus adenomyose når livmoderstørrelsen 5-8 uger af graviditeten og mere. Der ses en klar afhængighed af livmoderstørrelsen af menstruationscyklussens faser.
• Ved ovarieendometriose palperes smertefulde, immobile, tætte, forstørrede æggestokke eller et konglomerat af livmodervedhæng på den ene eller begge sider. Størrelsen og ømheden af konglomeratet af livmodervedhæng ændrer sig afhængigt af cyklussens faser. Endometrioide cyster defineres som smertefulde tumorlignende formationer af oval form, af varierende størrelse (i gennemsnit 6-8 cm), med en hård-elastisk konsistens, begrænset mobilitet, placeret på siden og bag livmoderen.
• Endometriose af den rektovaginale septum diagnosticeres under en vaginal (eller vaginal-rektal) undersøgelse, når en tæt, smertefuld formation med en ujævn overflade, 0,8-1 cm eller mere (op til 4-5 cm) i størrelse, detekteres på den bageste overflade af livmodertangen. Knuden er omgivet af tæt, smertefuld infiltration, der strækker sig til endetarmens forvæg og den bageste fornix af vagina.

Kolposkopi. Dette udføres på alle patienter. Denne undersøgelse kan afsløre foci af ektopi på livmoderhalsen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funktionelle diagnostiske tests

Endometrioid sygdom er karakteriseret ved en monofasisk kurve (manglende ægløsning) af rektaltemperaturen eller en langsom temperaturstigning i fase II, hvilket indikerer utilstrækkelig corpus luteum-funktion. Det er også muligt at have en bifasisk kurve, der indikerer ægløsning.

Metoder til strålingsforskning

Røntgenmetoder. Det tilrådes at udføre hysterosalpingografi i den første fase af menstruationscyklussen. Tilstedeværelsen af konturvæv er karakteristisk for adenomyose, men dette symptom er ikke konstant. Udskillelsesurografi giver os mulighed for at identificere urinvejenes (ureter, blære) involvering i processen.

Irrigoskopi udføres, når der er mistanke om endometriose, der spreder sig til de nedre dele af tyktarmen. I dette tilfælde konstateres en forsnævring af tarmlumen eller dens deformation. Fyldningsdefekter har glatte og klare konturer.

Røntgenundersøgelse af brystorganerne udføres ved mistanke om thoraxformer af endometriose (lunger, pleura, diafragma). Røntgenundersøgelse af lændehvirvelsøjlen udføres under differentialdiagnostik.

Ultralydsundersøgelse. Metoden gør det muligt at fastslå tilstedeværelsen af endometrioide ovariecyster. Den ujævne konsistens af cysteindholdet og den tætte forbindelse til livmoderen er karakteristisk. Retrocervikal endometriose fremstår som et homogent tæt infiltrat, på tærsklen til eller under menstruation – en cellulær struktur. Adenomyose er karakteriseret ved en sparsom myometriumstruktur, men dette tegn er inkonstant.

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Metoderne hjælper med at bestemme ikke kun tydelige lokaliseringer af heterotropier, men også mindre læsioner i kønsområdet. MR er en af de mest præcise metoder til at fastslå lokaliseringen af endometriosefoci (endometrioid sygdom) ved forskellen i tætheden af det undersøgte væv.

Invasive metoder til diagnostik af endometriose (endometrioid sygdom)

Laparoskopi. Denne metode er den mest informative til diagnosticering af genital endometriose. "Små former" af endometriose defineres som øjne med en diameter på 1-5 mm, der hæver sig over overfladen af peritoneum, lyserøde, mørkebrune i farven. Den mest almindelige lokalisering af endometrioid heterotropi er peritoneum, der dækker sacrouterine ligamenter og rectouterine pose. Endometrioide cyster defineres som afrundede formationer med en tyk kapsel, mørkebrunt indhold, med omfattende adhæsioner. Rørenes gennemtrængelighed bestemmes ved at indføre et farvestof gennem livmoderen.

Hysteroskopi. Hvis der er mistanke om endometriose i livmoderen (adenomyose), udføres hysteroskopi i den første fase af cyklussen. I dette tilfælde kan man på baggrund af en tynd slimhinde se mundingen af endometrioide passager med en rund, oval og spalteformet form, mørkerød eller blålig i farven, hvorfra blodet strømmer.

Histomorfologiske undersøgelser

Enhver del af det fjernede organ undersøges for at verificere og detektere patomorfologiske undersøgelser, der er karakteristiske for endometriose.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af genital endometriose udføres med:

• livmoderfibromer;
• kronisk endometritis;
• hyperplastiske processer i endometriet;
• æggestokkumorer;
• metroflebitis;
• ondartede neoplasmer i kønsorganerne;
• tubo-ovarieformationer af inflammatorisk ætiologi.

Behandling endometriose

Målet med behandling af endometriose er at fjerne endometriosefokus, lindre kliniske symptomer og genoprette reproduktiv funktion.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

• Svært smertesyndrom, der ikke kan lindres ved administration af medicin.
• Bristning af endometrioid cyste.
• Metrorrhagi forbundet med adenomyose.
• Planlagt kirurgisk behandling.

Ved udbredte former af sygdommen og høj risiko for tilbagefald er den moderne tilgang til behandling af patienter med endometriose en kombination af kirurgi og hormonbehandling.

Når man vælger en behandlingsmetode for endometriose, skal følgende faktorer tages i betragtning:

• alder;
• holdning til reproduktiv funktion;
• generel somatisk tilstand og tidligere sygdomme;
• personlighedstræk, psykosomatisk status (profil);
• lokalisering, prævalens og sværhedsgrad af forløbet (anatomiske og morfologiske ændringer, såsom: inflammatoriske, ardannelses-adhæsive processer, endometriehyperplasi, destruktive ændringer i æggestokkene og livmoderen osv.).

De vigtigste metoder til behandling af endometriose er:

1. Kirurgisk behandling.
2. Konservativ behandling, herunder hormonel og adjuverende (syndromisk) behandling.
3. Kombineret behandling (kirurgisk og konservativ).

Kirurgisk behandling

Omfanget af kirurgisk behandling af endometriose bestemmes af dens kliniske form og spredningsstadiet af den patologiske proces.

Indikationer for kirurgi:

• Endometrioide cyster (endometriomer).
• Intern endometriose (adenomyose i livmoderen), ledsaget af kraftig blødning og anæmi.
• Ineffektivitet af hormonbehandling, intolerance over for hormonelle lægemidler.
• Endometriose af postoperative ar, navle, perineum.
• Fortsat stenose af tarmlumen eller urinlederne, på trods af eliminering eller reduktion af smerter under påvirkning af konservativ behandling.
• Kombination af endometriose med kønsorgansanomalier (endometriose af det accessoriske horn).
• En kombination af livmoderfibromer, der skal behandles kirurgisk, med nogle lokaliseringer af endometriose (livmoderis, retrocervikal osv.).
• Endometriose (endometrioid sygdom) hos patienter, der har haft kræft, som har fået udført kirurgi, strålebehandling og/eller kemoterapi (æggestokkræft, skjoldbruskkirtelkræft, mavekræft, tyktarmskræft osv.); situationen er noget anderledes ved brystkræft. I denne lokalisering kan Zoladex anvendes til behandling af endometriose.
• Kombination af endometrioid sygdom og infertilitet, når graviditet ikke indtræffer inden for 2 år. Operationen udføres med et sparsomt volumen.
• Tilstedeværelsen af somatisk patologi, der udelukker muligheden for langvarig hormonbehandling (kolelithiasis, urolithiasis, thyreotoksikose, hypertension med kriseforløb).
• Kombination af endometriose med nefroptose, der kræver kirurgisk korrektion, eller Allen-Masters syndrom.

Moderat og svær endometriose behandles mest effektivt med ablation eller excision af så mange områder af endometriose som muligt, samtidig med at reproduktionspotentialet bevares. Indikationer for kirurgisk behandling er tilstedeværelsen af begrænsede endometriosevækster, betydelige adhæsioner i bækkenområdet, obstruktion af æggelederne, tilstedeværelsen af invaliderende smerter i bækkenet og patientens ønske om at bevare reproduktiv funktion.

Endometriose behandles også med mikrokirurgi for at forhindre adhæsioner. Laparoskopi bruges til at fjerne læsioner; peritoneale eller ovarieendometriotiske heterotropier kan fjernes ved elektrokauterisation eller fordampning og laserexcision. Efter denne behandling er fertiliteten genoprettet hos 40-70% og er omvendt proportional med sværhedsgraden af endometriose. Hvis resektionen er ufuldstændig, kan orale præventionsmidler eller GnRH-agonister øge fertilitetsraten. Laparoskopisk resektion af de uterosakrale ligamenter med elektrokauterisation eller laserexcision kan reducere bækkensmerter. Nogle patienter kræver præsakral neurektomi.

Hysterektomi udføres hos patienter med endometriose og invaliderende bækkensmerter, og hos patienter, der har opfyldt den fødedygtige funktion. Efter fjernelse af livmoderen og begge æggestokke kan østrogener administreres postoperativt, eller hvis en betydelig mængde endometriotisk væv forbliver, kan østrogener udskydes i 46 måneder; suppressive lægemidler er nødvendige i dette interval. Et forlænget progesteron (f.eks. medroxyprogesteronacetat 2,5 mg oralt én gang dagligt) kan administreres sammen med østrogener, fordi rent østrogen kan føre til proliferation og hyperplasi af resterende endometrievæv og til endometriecancer.

Konservativ (hormonel og adjuverende) behandling

Målet med hormonbehandling er udviklingen af atrofiske forandringer i vævet i endometrioide heterotropier. Hormonbehandling eliminerer dog ikke det morfologiske substrat for endometriose, men har en indirekte effekt på det; dette forklarer den symptomatiske og kliniske effekt af behandlingen.

Valget af lægemidler og deres anvendelsesmetode afhænger af patientens alder, endometrioses placering og omfang, lægemiddeltolerance og tilstedeværelsen af samtidig gynækologisk og somatisk patologi.

Gonadotropinfrigivende hormonagonister:

• buserelin i form af depot dannes intramuskulært med 3,75 mg en gang hver 28. dag eller buserelin i form af en spray med en dosis på 150 mcg i hvert næsebor 3 gange dagligt fra den 2. dag i menstruationscyklussen;
• goserelin subkutant 3,6 mg én gang hver 28. dag;
• triptorelin (som depotformer) intramuskulært med 3,75 mg én gang hver 28. dag; Gonadotropinfrigivende hormonagonister er det foretrukne lægemiddel til behandling af endometriose. Behandlingsvarigheden er 3-6 måneder.

Hvis der opstår alvorlige bivirkninger forbundet med udviklingen af en hypoøstrogen effekt (hedeture, øget svedtendens, hjertebanken, nervøsitet, urogenitale lidelser osv.), er genoptagelsesbehandling med hormonbehandling (f.eks. tibolon, 1 tablet dagligt kontinuerligt i 3-6 måneder) indiceret.

• Dalteperinnatrium ordineres oralt, 1 kapsel (100 eller 200 mg) 3 eller 4 gange dagligt (daglig dosis 400-800 mg) i 3-6 måneder, sjældnere i 12 måneder.
• Gestrinon ordineres oralt med 2,5 mg 2 gange om ugen i 6 måneder.
• Kombinationspræparater (COC'er) ordineres fra den 1. til den 21. dag i menstruationscyklussen eller kontinuerligt i et forløb på 6-12 måneder.

Gestagener:

• medroxyprogesteronacetat oralt 30 mg/dag eller intramuskulært 150 mg af depotstoffet én gang hver 2. uge i 6-9 måneder;
• dydrogesteron oralt 10-20-30 mg/dag i 6-9 måneder.

Følgende grupper af lægemidler anvendes i øjeblikket til hormonbehandling af endometriose:

• kombinerede østrogen-gestagen-lægemidler (silest marvelon osv.);
• progestiner (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagener (gestagen);
• antigonadotropiner (danazol, danogen);
• GnRH-agonister (zoladex, buserelin, decapeptyl);
• antiøstrogener (tamoxifen, zitosonium);
• anabolske steroider (nerabol, retabolil).

Når man vælger et lægemiddel og en metode til hormonbehandling, er det nødvendigt at overveje:

• Patientens alder. I den aktive reproduktive alder (op til 35 år) bør progestiner foretrækkes, derefter kombinerede østrogen-progestin-lægemidler, anabolske steroider; brugen af androgener bør være minimal. I en alder af over 35 år er det tilladt at bruge en række forskellige lægemidler i mangel af kontraindikationer.
• Associerede symptomer og syndromer: hyperpolymenoré, virilismesyndrom, overvægt.
• Tilstand i reproduktionssystemet: samtidige sygdomme (f.eks. brystkirtler), som kan kontraindicere brugen af lægemidler.
• Profession. Progestiners gestagenegenskaber kan forårsage stemmeændringer (speakere, sangere, skuespillerinder, lærere osv.).
• Hormonel baggrundsprofil: niveauer af gonadotropiner og kønshormoner i blodserum eller deres metabolitter i urinen.
• Terapiperiode: før den kirurgiske fase og i den postoperative periode.
• Aktiviteten af manifestationen af kliniske former for endometriose.
• Det nødvendige administrationsregime (kontinuerligt eller cyklisk) for lægemidler (til hormonelle præventionsmidler og gestagener).

Tilstedeværelsen eller fraværet af kontraindikationer for brugen af hormonelle lægemidler i konservativ terapi, som er:

• Polyvalent allergi.
• Overfølsomhed over for specifikke lægemidler.
• Trombose, tromboemboliske processer, kronisk tromboflebitis, hyperkoagulationssyndrom.
• Graviditet, amning.
• Kombination af endometriose med livmoderfibromer*.
• Sygdomme i mælkekirtlerne**.
• Porfyri.
• Leversygdomme (cirrose, akut og kronisk hepatitis, Rotor syndrom, Dubin-Johnson syndrom, kolestatisk gulsot).
• Blodsygdomme (leukopeni, trombocytopeni, hypercalcæmi).
• Blødning af ukendt ætiologi fra kønsorganerne.

*Undtagelse for monofasiske østrogen-progestogen-præparater.

** Undtagelse for gestagener.

• Herpes, tidligere gulsot under graviditet, otosklerose, kraftig kløe.
• Dysplasi af epitelet i livmoderhalsen og livmoderhalskanalen.
• Tumorer i livmodervedhængene.
• Nyresygdomme i stadiet af dekompensation af deres funktion (herunder urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertension (stadie II-B).
• Sygdomme i de visuelle organer (glaukom).
• Organiske sygdomme i centralnervesystemet og maniodepressive tilstande (svær depression).
• Maligne tumorer af enhver lokalisering.

Hormonbehandling har til formål at skabe effekten af "imaginær graviditet" eller "terapeutisk amenoré". Graviditetsstart under behandling af endometriose er en indikation for seponering af hormonelle lægemidler og implementering af foranstaltninger, der sigter mod at bevare dem. Under hormonbehandling bør forebyggelse af lever-, mave-tarm- og nyreskader udføres. Kontrolundersøgelser bør udføres mindst én gang hver 3. måned.

Kriterierne for terapiens effektivitet er:

• dynamikken i de kliniske manifestationer af endometriose;
• resultater af histologisk undersøgelse.

Behandling af endometriose begynder med ordination af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Differentieret behandling bør udføres individuelt under hensyntagen til patientens alder, sygdommens symptomer og ønsket om at bevare reproduktiv funktion. De foretrukne lægemidler er midler til at undertrykke ovariefunktionen, væksten og aktiviteten af endometriose. Konservativ kirurgisk resektion af så mange endometrioide vækster som muligt er effektiv; skånsomme operationer udføres, og der ordineres lægemidler. I alvorlige tilfælde er orale præventionsmidler, der anvendes kontinuerligt, GnRH-agonister og danazol lægemidler til at undertrykke ovariefunktionen og undertrykke væksten af endometrievæv. GnRH-agonister undertrykker midlertidigt østrogenproduktionen, men behandlingen bør ikke vare mere end 6 måneder, da længere brug kan føre til knogletab. Hvis behandlingen varer mere end 4-6 måneder, tilføjes daglig brug af lavdosis-p-piller til denne behandling. Danazol er et syntetisk androgen og antigonadotropin, der hæmmer ægløsning. Lægemidlets androgene bivirkninger begrænser dog dets anvendelse. Orale præventionsmidler gives cyklisk eller kontinuerligt efter danazol eller GnRH-agonister; de kan også bremse sygdomsprogressionen og give præventionsbeskyttelse for kvinder, der ikke ønsker at blive gravide i fremtiden. Fertilitetsraterne hos kvinder med endometriose genoprettes hos 40-60% efter lægemiddelbehandling. Om fertiliteten forbedres ved behandling af minimal eller mild endometriose er uklart.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuverende (syndromisk) behandling

Syndrombehandling af endometrioid sygdom har til formål at reducere smerte, blodtab osv. og omfatter brugen af følgende:

• ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (prostaglandinhæmmere);
• immunkorrektion (levomisol, thymogen, cycloferon);
• antioxidantbehandling (HBO, tocopherolacetat osv.);
• desensibiliserende terapi (natriumthiosulfat);
• korrektion af psykosomatiske og neurotiske lidelser (radon, jod-brombade);
• behandling af samtidige sygdomme.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinationsbehandling

Ideen om, at patienter med endometriose overvejende er underlagt radikal kirurgisk behandling, som har eksisteret i årtier, er blevet erstattet af en tendens til kombineret behandling for denne patientgruppe. Denne taktik involverer kirurgisk behandling (som indiceret) baseret på principperne om at minimere kirurgisk traume i kombination med hormonel korrektion og forskellige typer adjuverende behandling.

Den ledende rolle i den kombinerede terapi af genital endometriose tilhører kirurgisk behandling. I den første fase udføres endokirurgiske indgreb, og laparoskopi muliggør en objektiv udvælgelse af patienter til laparotomi i tidligere stadier af skader på tilstødende organer, fjernelse af de mest berørte områder, kryodestruktion af det fjernede infiltrat og små foci af endometriose.

Efter endometrioseoperationer (især organbevarende, ikke-radikal, samt i tilfælde af udbredt proces og kombineret form) er adjuverende hormonmodulerende behandling indiceret i 6-12 måneder. Valget af hormonelle lægemidler og behandlingsvarigheden efter operationen bør differentieres for hver patient under hensyntagen til sygdommens prævalensgrad, samtidig somatisk patologi og immunsystemets tilstand.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitering

• Udførelse af generel styrketræning (fysioterapi, multivitaminer, calciumtilskud).
• Langt de fleste patienter kræver 6-12 måneders anti-tilbagefaldsbehandling efter operationen, især når det udføres i sparsomt omfang. Behandlingen udføres med obligatorisk inklusion af hormonelle lægemidler og immunmodulatorer. Sidstnævnte er især nødvendige efter omfattende operationer for udbredt genital og ekstragenital endometriose, når den sekundære immunforsvarssvigt udtrykkes betydeligt. Hormonbehandling er også indiceret efter bilateral ooforektomi, hvis det ikke var muligt at udføre radikal fjernelse af ekstragenital endometriose. Det er blevet fastslået, at hormonbehandling ordineret umiddelbart efter operationen forbedrer behandlingsresultaterne betydeligt og reducerer hyppigheden af tilbagefald af sygdommen. Klinisk bedring forekommer 8 gange oftere i tilfælde af hormonbehandling umiddelbart efter kirurgisk fjernelse af endometriose.
• Det anbefales at ordinere og udføre et anti-tilbagefaldsbehandlingsforløb med progestiner (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon osv.) efter eksponering for faktorer, der bidrager til en forværring af sygdommen (aborter, diatermokirurgiske manipulationer på livmoderhalsen, forværring af inflammatoriske sygdomme osv.).
• Fysiske faktorer uden en betydelig termisk komponent (lægemiddelelektroforese, ultralyd, magnetoforer, diadynamiske strømme osv.) ordineres med det formål at udføre resorption og antiinflammatorisk behandling og forebygge "adhæsionssygdom".
• Efter kirurgisk fjernelse af endometriosefokus eller undertrykkelse af deres aktivitet med hormonelle lægemidler, anbefales det at anvende udvejsfaktorer (radon og jod-bromvand) for at eliminere psykoneurologiske manifestationer, ardannelses- og infiltrative vævsændringer samt normalisere funktionen af mave-tarmkanalen.
• Behandling af udtalte neurologiske manifestationer hos patienter med endometrioid sygdom gør det ikke kun muligt at eliminere læsioner i det perifere nervesystem, men også at forhindre udviklingen af neuroselignende tilstande. Terapien bør målrettes under hensyntagen til de identificerede neurologiske syndromer. Brugen af fysiske og terapeutiske faktorer, beroligende midler, smertestillende midler, psykoterapi og akupunktur muliggør hurtigere eliminering af neurologiske lidelser.

Vejrudsigt

Succesen med kirurgisk indgreb for at genoprette reproduktiv funktion afhænger af forekomsten af endometriose: effektiviteten af behandlingen i sygdommens stadium I er 60%, med udbredt endometriose - 30%. Tilbagefald af sygdommen inden for 5 år efter kirurgisk behandling udvikles hos 19% af patienterne.

Ved brug af hormonbehandling rapporterer 70-90% af kvinder smertelindring og et fald i intensiteten af menstruationslignende blødninger. Recidivraten for endometriose et år efter et behandlingsforløb er 15-60%, graviditetsraten er 20-70% afhængigt af lægemiddelgruppen.