Tuberkulin-diagnose hos børn

Tuberkulindiagnostik er et sæt diagnostiske tests til bestemmelse af kroppens specifikke sensibilisering over for MBT ved hjælp af tuberkulin. Siden tuberkulin blev skabt og frem til i dag har tuberkulindiagnostik ikke mistet sin betydning og er fortsat en vigtig metode til undersøgelse af børn, unge og unge. Når man støder på mykobakterier (infektion eller BCG-vaccination), reagerer kroppen med en bestemt immunologisk reaktion og bliver følsom over for den efterfølgende introduktion af antigener fra mykobakterier, dvs. sensibilisering over for dem. Denne følsomhed, som er forsinket (dvs. den specifikke reaktion manifesterer sig efter en vis tid - 24-72 timer), kaldes forsinket hypersensitivitet. Tuberkulin har høj specificitet og virker selv i meget store fortyndinger. Intradermal administration af tuberkulin til en person, hvis krop tidligere er blevet sensibiliseret enten ved spontan infektion eller som følge af BCG-vaccination, forårsager en specifik reaktion, der har diagnostisk værdi.

Tuberkulin er et præparat udvundet fra kulturfiltrater eller mikrobielle legemer af MBT. Tuberkulin er et ufuldstændigt antigen-hapten, dvs. når det administreres, sensibiliserer det ikke den menneskelige krop, men forårsager kun en specifik forsinket hypersensitivitetsrespons. Tuberkulin PPD-L-præparater administreres til den menneskelige krop kutant, intradermalt og subkutant. Administrationsvejen afhænger af typen af tuberkulintest. Hvis den menneskelige krop er præsensibiliseret over for MBT (ved spontan infektion eller som følge af BCG-vaccination), udvikles en specifik responsreaktion som reaktion på administration af tuberkulin. Den begynder at udvikle sig 6-8 timer efter administration af tuberkulin i form af et inflammatorisk infiltrat af varierende sværhedsgrad, hvis cellulære basis er lymfocytter, monocytter, makrofager, epiteloidceller og kæmpeceller. Udløsermekanismen for den forsinkede hypersensitivitetsreaktion er interaktionen mellem antigenet (tuberkulin) og receptorer på overfladen af effektorlymfocytter, hvilket resulterer i frigivelsen af mediatorer af cellulær immunitet, der involverer makrofager i processen med antigendestruktion. Nogle celler dør og frigiver proteolytiske enzymer, der har en skadelig virkning på vævene. Andre celler akkumuleres omkring fokuspunkterne for specifik skade. Den inflammatoriske reaktion forekommer ikke kun på stedet for tuberkulinapplikation, men også omkring tuberkuløse fokuspunkter. Når sensibiliserede celler ødelægges, frigives aktive stoffer med pyrogene egenskaber. Udviklingstidspunktet og morfologien af reaktioner med enhver metode til tuberkulinapplikation adskiller sig ikke fundamentalt fra dem ved intradermal administration. Toppen af den forsinkede hypersensitivitetsreaktion indtræffer efter 48-72 timer, hvor dens uspecifikke komponent er reduceret til et minimum, og den specifikke når et maksimum.

Indikationer for proceduren

Tuberkulindiagnostik er opdelt i masse og individuel.

Massetuberkulindiagnostik anvendes til massescreening af befolkningen for tuberkulose. Til massetuberkulindiagnostik anvendes kun én tuberkulintest - Mantoux-testen med 2 tuberkulinenheder.

Mantoux-testen med 2 TE udføres på alle børn og unge, der er vaccineret med BCG, uanset det tidligere resultat, én gang om året. Barnet bør få den første Mantoux-test i en alder af 12 måneder. For børn, der ikke er vaccineret med BCG, udføres Mantoux-testen fra 6 måneders alderen én gang hver sjette måned, indtil barnet får BCG-vaccinationen, derefter efter den almindeligt accepterede metode én gang om året.

Individuel tuberkulindiagnostik bruges til at udføre individuelle undersøgelser. Målene med individuel tuberkulindiagnostik er som følger:

• differentialdiagnose af postvaccinations- og infektiøse allergier (forsinket overfølsomhed);
• diagnostik og differentialdiagnostik af tuberkulose og andre sygdomme;
• bestemmelse af tærsklen for individuel følsomhed over for tuberkulin;
• bestemmelse af tuberkuloseprocessens aktivitet;
• evaluering af behandlingseffektivitet.

Derudover er der grupper af børn og unge, der er underlagt Mantoux-testen med 2 TE 2 gange om året i det generelle sundhedsnetværk:

• patienter med diabetes mellitus, mavesår og sår på tolvfingertarmen, blodsygdomme, systemiske sygdomme, HIV-inficerede patienter, der modtager langvarig hormonbehandling (mere end 1 måned);
• patienter med kroniske ikke-specifikke sygdomme (lungebetændelse, bronkitis, tonsillitis), subfebril temperatur af ukendt ætiologi;
• ikke vaccineret mod tuberkulose, uanset barnets alder;
• Børn og unge fra sociale risikogrupper, der er placeret i specialiserede institutioner (herberger, centre, modtage- og distributionscentre), og som ikke har medicinsk dokumentation, undersøges ved hjælp af Mantoux-testen med 2 TE ved optagelse på institutionen, derefter 2 gange om året i 2 år.

Kontraindikationer for Mantoux-testen med 2 TE

• hudsygdomme, akutte og kroniske infektions- og somatiske sygdomme (herunder epilepsi) under eksacerbation;
• allergiske tilstande, gigt i akutte og subakutte faser, bronkial astma, særpræg med udtalte hudmanifestationer under eksacerbation;
• Det er ikke tilladt at udføre tuberkulintest i børnegrupper, hvor der er erklæret karantæne for børneinfektioner;
• Mantoux-testen administreres ikke inden for 1 måned efter andre forebyggende vaccinationer (DPT, mæslingsvaccinationer osv.).

Mantoux-testen udføres 1 måned efter, at de kliniske symptomer er forsvundet, eller umiddelbart efter at karantænen er ophævet.

For at identificere kontraindikationer foretager lægen (sygeplejersken) en undersøgelse af medicinsk dokumentation, en spørgeskemaundersøgelse og en undersøgelse af de personer, der skal underkastes testen, før testen udføres.

Resultaterne af massetuberkulindiagnostik i dynamik giver os mulighed for at identificere følgende grupper blandt børn og unge:

• børn og unge, der ikke er smittet med MBT - børn og unge, der har årlige negative Mantoux-test med 2 TE, børn og unge, der har PVA;
• børn og unge smittet med MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuel tuberkulindiagnostik

Ved individuel tuberkulindiagnostik anvendes forskellige tuberkulintests med kutan, intradermal og subkutan administration af tuberkulin. Til forskellige tuberkulintests anvendes bakterielle allergener: både renset tuberkulin i standardfortynding (renset tuberkuloseallergen til kutan, subkutan og intradermal brug i standardfortynding) og renset tørt tuberkulin (renset tuberkuloseallergen til kutan, subkutan og intradermal brug, tørt). Renset tuberkulin i standardfortynding kan anvendes på tuberkuloseklinikker, børneklinikker, somatiske og infektionshospitaler. Renset tørt tuberkulin må kun anvendes på tuberkuloseinstitutioner (tuberkuloseapotek, tuberkulosehospital og sanatorium).

Evaluering af tuberkulinreaktion

Intensiteten af tuberkulinreaktionen afhænger af mange faktorer (specifik sensibilisering af organismen, dens reaktivitet osv.). Hos praktisk talt raske børn inficeret med MBT er tuberkulinreaktionerne normalt mindre udtalte end hos patienter med aktive former for tuberkulose. Hos børn med tuberkulose er følsomheden over for tuberkulin højere end hos voksne med tuberkulose. Ved alvorlige former for tuberkulose (meningitis, miliær tuberkulose, kaseøs lungebetændelse) ses ofte lav følsomhed over for tuberkulin på grund af udtalt undertrykkelse af organismens reaktivitet. Nogle former for tuberkulose (øjen- og hudtuberkulose) ledsages derimod ofte af høj følsomhed over for tuberkulin.

Som reaktion på indsprøjtning af tuberkulin udvikles en lokal, generel og/eller fokal reaktion i kroppen hos en tidligere sensibiliseret person.

• En lokal reaktion dannes på stedet for tuberkulinadministration og kan manifestere sig som hyperæmi, papler (infiltrater), vesikler, bullae, lymfangitis og nekrose. En lokal reaktion har diagnostisk værdi i tilfælde af kutan og intradermal administration af tuberkulin.
• Den generelle reaktion er karakteriseret ved generelle ændringer i menneskekroppen og kan manifestere sig i form af forværring af helbredet, forhøjet kropstemperatur, hovedpine, ledsmerter, ændringer i blodprøver (monocytopeni, dysproteinæmi, let acceleration af ESR osv.). Den generelle reaktion udvikles oftest ved subkutan administration af tuberkulin.
• Fokal reaktion udvikles hos patienter i fokus for en specifik læsion - ved tuberkulosefokus på forskellige lokalisationer. Fokal reaktion manifesterer sig klinisk (ved lungetuberkulose kan der forekomme hæmoptyse, øget hoste, øget mængde sputum, brystsmerter, øget katarralfænomen; ved ekstrapulmonal tuberkulose - øgede inflammatoriske forandringer i tuberkuloselæsionszonen) og radiologisk (øget perifokal inflammation omkring tuberkulosefokus). Fokal reaktion er mere udtalt ved subkutan administration af tuberkulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluering af tuberkulindiagnostiske resultater

Testresultaterne kan vurderes som følger:

• negativ reaktion - fuldstændig fravær af infiltrat (papule) og hyperæmi, tilstedeværelsen af en prikreaktion på 0-1 mm er acceptabel;
• tvivlsom reaktion - infiltrat (papule) der måler 2-4 mm eller tilstedeværelsen af hyperæmi af enhver størrelse uden infiltrat;
• En positiv reaktion er et infiltrat (papule) på 5 mm eller mere, dette inkluderer tilstedeværelsen af vesikler, lymfangitis og såning (adskillige papler af enhver størrelse dannes omkring papulen på stedet for tuberkulininjektion).

Blandt de positive reaktioner kan fremhæves følgende:

• svagt positiv - papulestørrelse 5-9 mm;
• medium intensitet - papulestørrelse 10-14 mm;
• udtalt - papulestørrelse 15-16 mm;
• hyperergisk - hos børn og unge er papulstørrelsen 17 mm og derover, hos voksne - 21 mm og derover. Hyperergiske reaktioner omfatter også vesikulær-nekrotiske reaktioner, tilstedeværelsen af lymfangitis og cyster, uanset papulens størrelse.

Positive resultater af Mantoux-testen med 2 TE betragtes som postvaccinationsallergi i følgende tilfælde:

• der blev observeret en sammenhæng mellem positive og tvivlsomme reaktioner på 2 TE med tidligere BCG-vaccination eller revaccination (dvs. positive eller tvivlsomme reaktioner optræder i de første 2 år efter BCG-vaccination eller revaccination);
• Der er en sammenhæng mellem størrelsen af reaktioner (papuler) på tuberkulin og størrelsen af BCG-tegnet (ar) efter vaccination: en papel på op til 7 mm svarer til ar fra BCG op til 9 mm, og op til 11 mm - til ar på mere end 9 mm;
• Den største reaktion på Mantoux-testen observeres i de første to år efter vaccination eller revaccination med BCG; i de følgende 5-7 år aftager følsomheden over for tuberkulin efter vaccination.

Reaktionen på 2 TE PPD-L anses for at være resultatet af en infektiøs allergi (forsinket overfølsomhed) i følgende tilfælde:

• overgang fra en negativ reaktion på 2 TE af tuberkulin til en positiv, ikke forbundet med vaccination eller revaccination med BCG; stigning i papulens størrelse med 6 mm eller mere efter en tidligere postvaccinationsallergi - den tidlige periode med primær tuberkuloseinfektion, dvs. en vending;
• en kraftig stigning i følsomhed over for tuberkulin (med 6 mm eller mere) inden for 1 år (hos tuberkulinpositive børn og unge efter en tidligere infektiøs allergi);
• gradvis, over flere år, stigning i følsomhed over for tuberkulin med dannelse af reaktioner på 2 TE af moderat intensitet eller alvorlige reaktioner;
• 5-7 år efter vaccination eller revaccination med BCG, vedvarende (i 3 år eller mere) følsomhed over for tuberkulin på samme niveau uden tendens til at aftage - monoton følsomhed over for tuberkulin,
• falmning af følsomhed over for tuberkulin efter en tidligere infektiøs allergi (normalt hos børn og unge, der tidligere er observeret af en fisiopædiater og som har modtaget et fuldt forebyggende behandlingsforløb).

En undersøgelse af resultaterne af tuberkulindiagnostik udført på børn og unge viste en afhængighed af intensiteten af responserne på 2-TE PPD-L af mange faktorer, hvilket også bør tages i betragtning ved undersøgelse af patienter.

Det er kendt, at intensiteten af reaktionen på 2 TE afhænger af hyppigheden og mangfoldigheden af revaccinationer mod tuberkulose. Hver efterfølgende revaccination medfører en øget følsomhed over for tuberkulin. Til gengæld fører et fald i hyppigheden af BCG-revaccinationer til et fald i antallet af positive resultater for Mantoux-testen med 2 gange, hyperergisk - med 7 gange. Således hjælper annulleringen af revaccinationer med at identificere det sande infektionsniveau hos børn og unge med MBT, hvilket igen muliggør fuld dækning af unge med BCG-revaccination inden for den krævede tidsramme. Det er muligt, at det er tilrådeligt kun at udføre én revaccination under epidemiologisk gunstige forhold - i en alder af 14 år, og to under epidemiologisk ugunstige forhold - i 7 og 14 år. Det er blevet vist, at den gennemsnitlige papelstørrelse for 2 TE med en drejning er 12,3 ± 2,6 mm. Ifølge EB Mewe (1982) overstiger størrelsen af papulen pr. 2 TE PPD-L hos uvaccinerede, raske børn ikke 10 mm.

Intensiteten af forsinkede overfølsomhedsreaktioner over for 2-TE påvirkes af en række faktorer. Mange forfattere har bekræftet afhængigheden af Mantoux-reaktionens intensitet på størrelsen af BCG-mærket efter vaccination. Jo større arret efter vaccination er, desto højere er følsomheden over for tuberkulin. Hyppigheden af positive reaktioner stiger med alderen. Børn født med en kropsvægt på 4 kg eller mere har en højere følsomhed over for tuberkulin, og amning i mere end 11 måneder medfører også høje reaktioner på 2-TE (muligvis på grund af det lave jernindhold i mælk). Helminthiske invasioner, fødevareallergier og akutte luftvejssygdomme øger følsomheden over for tuberkulin. Ved høj følsomhed over for tuberkulin påvises blodgruppe II (A) oftere, hvilket korrelerer med en prædisposition for den ekssudative type morfologiske reaktioner hos patienter med lungetuberkulose med samme blodgruppe.

Ved eksogen superinfektion, hypertyreose, allergier, viral hepatitis, influenza, fedme, samtidige infektionssygdomme, kroniske infektionsfokus, mod baggrund af indførelsen af visse proteinpræparater, indtagelse af thyroidin, forstærkes tuberkulinreaktionerne.

En undersøgelse af tuberkulinfølsomhed hos småbørn og førskolebørn viste et fald i hyppigheden af negative reaktioner hos børn i alderen 3 og 7 år. Disse perioder falder sammen med vaccinationer mod børneinfektioner (DPT, DPT-M, ADS-M, mæslinge-, fåresygevacciner). Øget følsomhed over for tuberkulin observeres, når Mantoux-testen administreres med 2 TE inden for 1 dag til 10 måneder efter ovennævnte vaccinationer. Tidligere negative reaktioner bliver tvivlsomme og positive, og efter 1-2 år bliver de negative igen. Derfor planlægges tuberkulindiagnostik enten før forebyggende vaccinationer mod børneinfektioner eller tidligst 1 måned efter vaccinationer. Når Mantoux-testen administreres før forebyggende vaccinationer mod børneinfektioner, kan de administreres på dagen for registrering af reaktionen på Mantoux-testen, hvis størrelsen af tuberkulinresponset ikke kræver specialistintervention.

[ 9 ], [ 10 ]